CC BY
19
М. А. Затолокина, Е. С. Мишина
Курский государственный медицинский университет, кафедра гистологии, эмбриологии, цитологии
К ВОПРОСУ О МИКРОСТРУКТУРНЫХ ОСОБЕННОСТЯХ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ В ОБЛАСТИ СРЕДНЕЙ ТРЕТИ ПЛЕЧА
УДК: 591.483:591.471.372
Проведенное комплексное изучение срединного, локтевого и медиального кожного нерва предплечья в области средней трети плеча выявило качественно-количественные составляющие проводникового и стромального компонентов периферических нервов. Получено морфологическое подтверждение наличия билатеральной асимметрии и общего параневрия для изученных нервов.
Ключевые слова: срединный нерв, локтевой нерв, параневрий, периневрий, эндоневрий, миелиновые и безмиелиновые волокна, вторичные нервные пучки.
M. A. Zatolokina, E. S. Mishina
REVISITING THE MICROSTRUCTURAL FEATURES OF THE PERIPHERAL NERVES OF THE BRACHIAL PLEXUS IN THE MEDIUM THIRD OF THE SHOULDER
A comprehensive histological study of the median, ulnar and medial cutaneous nerves of the forearm in the middle third of the shoulder was performed. Qualitative and quantitative components of the conductor and stromal components of the peripheral nerves were identified. The morphological evidence of the presence of bilateral asymmetry and general paraneurium of the studied nerves was provided.
Key words: median nerve, ulnar nerve, paraneurium, perineurium, endoneurium, myelinated and unmyelinated fibers, secondary nerve bundles.
В настоящее время в связи с ростом дорожно-транспортного травматизма, наличием зон военных конфликтов и стихийных бедствий, наблюдается увеличение количества случаев повреждений крупных магистральных нервных стволов. Как правило, они классифицируются как тяжелые повреждения периферической нервной системы, приводящие к длительной утрате трудоспособности [1, 6, 7]. Наиболее часто таким повреждениям подвержены лица мужского пола средних лет [3]. Данные возрастные периоды характеризуются, как периоды наиболее активной жизнедеятельности, поэтому эффективное лечение таких пациентов имеет, не только большое медицинское, но и социальное значение [2, 4]. Появившиеся возможности для проведения микрохирургических операций на нервных стволах предъявляют все новые и новые требования, не только к технике операций, но и к высокому теоретическому уровню знаний о внутри-ствольной структуре периферических нервов верхней конечности [5, 8]. Сложность данной проблемы и объяснимое стремление исследователей к научно обоснованной интерпретации выявленных фактов порождает множество дис-кутабельных заключений. В связи с этим весьма уместным будет высказывание Б. И. Лаврентьева (1946), который оценил проблему о строении периферических нервов как «блестящий пример исключительной неразберихи во взглядах» [4].
Все это и обусловило наш интерес к более детальному изучению некоторых периферических нервов плечевого сплетения в указанные возрастные периоды человека.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Провести гистологическое изучение микроструктурных особенностей некоторых периферических нервов плечевого сплетения в области средней трети плеча у лиц мужского пола средних лет.
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
Материалом для исследования послужили правые и левые срединный, локтевой и медиальный кожные нервы предплечья, полученные от 30 трупов людей мужского пола среднего возраста (под средним возрастом понимался период жизни человека от 36 до 60 лет, согласно возрастной периодизации, принятой на симпозиуме в 1965 г.), причина смерти которых не была связана с заболеванием или травмой нервной системы. Для изготовления гистологических препаратов участки указанных периферических нервов брали в области средней трети плеча, фиксировали в 10%-м растворе нейтрального формалина и заливали в парафин по стандартной методике. Затем изготавливали гистологические срезы, толщиной 7-8 мкм, окрашивали гематоксилином и эозином, по Маллори, по методу Вейгерта-Паля. Для морфометрического анализа использовали микроскоп Leica-CME с окулярной фотонасадкой DCM-510 и программу анализа изображений «ImagеJ». На поперечных срезах периферических нервов определяли количество вторичных нервных пучков, площадь их поперечного сечения, толщину периневрия, эндоневрия, миелиновой оболочки, подсчитывали количество миелиновых и безмиелиновых нервных волокон.
Полученные данные обрабатывали вариационно-статистическими методами. Достоверность различий определяли с помощью непараметрического критерия Вилкоксона-Манна-Уитни. Все вычисления выполнялись с помощью аналитического пакета приложения Excel Office 2010.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
На медиальной поверхности в области средней трети плеча на поперечных срезах сосудисто-нервного пучка было выявлено, что все периферические нервы, а именно - nervus medianus, ulnaris и nervus cutaneous antebrachii medialis имеют многопучковое строение и расположены в рыхлой волокнистой соединительной ткани эпиневрия совместно с крупными магистральными сосудами. В окружающем нервные стволы внутреннем эпиневрии коллагеновые и эластические волокна рыхлой волокнистой соединительной ткани располагаются хаотично. Клеточный компонент представлен клетками фибробластического ряда, лаброцитами, гистиоцитами, лимфоцитами, единичными нейтрофи-лами и адипоцитами. В окружающей все три нервных ствола параневральной соединительнотканной клетчатке в большом количестве присутствует белая жировая ткань, образующая дольки. Ярко оксифильные коллагеновые волокна большей степени зрелости и толщины расположены более упорядоченно, преимущественно продольно. Между волокон находятся клетки фибробластического ряда, чаще фиброциты, единичные лимфоциты и тканевые базофилы, расположенные иногда в виде скоплений вдоль мелких кровеносных сосудов или жировых долек. В некоторых полях зрения встречаются мелкие нервные стволики, образованные несколькими (4-6) миелиновыми и безмиелиновыми волокнами чаще малого и среднего диаметра, а также кровеносные сосуды разного диаметра в основном венозного русла. Весь параневральный комплекс является как бы «посредником» между эпинев-рием нервных стволов и структурами, окружающими сосудисто-нервные пучки. Параневрий создает оптимальные условия для топографической стабильности периферических нервов
и оптимизирует их смещаемость. Самый крупный на поперечном разрезе периферический нерв -срединный. Он образован в среднем 13,0 ± 0,26 (на правой конечности) и 11,0 ± 0,13 (на левой) вторичными нервными пучками, которые покрыты общим соединительнотканным футляром или первичным периневрием. Интересно отметить, что в центре нерва располагаются нервные пучки преимущественно меньшего диаметра, чем на периферии. На левой конечности самые крупные вторичные пучки сегментированы тонкими соединительнотканными перегородками периневрия толщиной (0,6 ± 0,02) мкм, на третичные пучки на правой конечности подобного не наблюдалось. Площадь поперечного сечения вторичных пучков на обеих конечностях не имела достоверных отличий и составила в среднем (0,36 ± 0,02) мм2. Каждый вторичный нервный пучок покрыт собственным периневрием, состоящим из нескольких слоев плоских клеток, между которыми располагались единичные фибробла-сты и пучки коллагеновых волокон. Коллагеновые волокна периневрия расположены достаточно плотно и ориентированы преимущественно в концентрическом направлении (рис. 1а). Толщина периневрия была достоверно (р < 0,05) больше на правой конечности и составила (18,85 ± 1,83) мкм, чем слева - (12,61 ± 1,88) мкм. В толще периневрия встречаются мелкие кровеносные сосуды в основном артериального русла и отдельные нервные пучки маленького диаметра. Миелиновые и безмиелиновые волокна, образующие вторичные нервные пучки, расположены достаточно рыхло. В расположенной между ними рыхлой волокнистой соединительной ткани эндоневрия присутствуют продольно ориентированные клетки фибробластического ряда и мелкие кровеносные сосуды в количестве 2-3 в стандартном поле зрения. Ширина эндоневрия на левой конечности составила (1,47 ± 0,41) мкм, на правой - (1,79 ± 0,53) мкм.
Преимущественное большинство (около 52 %) составляют волокна среднего диаметра. Толщина миелина в мякотных нервных волокнах (на их долю приходится более 80 %) колеблется от (4,36 ± 0,11) мкм слева до (5,25 ± 0,88) мкм справа (рис. 16).
Рис. 1. Микрофотография срединного нерва. Ув. ><400: а - слои периневрия. Окр. гематоксилином и эозином; б - миелиновые и безмиелиновые волокна. Окр. по методу Вейгерта-Паля
Локтевой нерв на поперечном разрезе был чуть меньшего диаметра, чем срединный и имел также кабельный тип строения. Он был образован 7 вторичными пучками справа и 6 пучками слева. Площадь их поперечного сечения составила (0,75 ± 0,03) мм2 и (0,58 ± 0,04) мм2 соответственно. Периневрий, окружающий вторичные пучки, был достоверно (р < 0,05) меньше в 1,2 раза слева и в 1,6 раза справа, чем периневрий вторичных пучков срединного нерва. В нервных пучках преобладали толстые миелиновые волокна (51-52 %), ширина эндоневрия между которыми была больше на правой конечности.
Медиальный кожный нерв предплечья состоял из 5 вторичных пучков, площадь поперечного сечения которых преобладала на правой конечности, а значения толщины периневрия
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, проведенное топографо-гистологическое изучение сосудисто-нервных пучков периферических нервов на поперечных срезах в области средней трети плеча медиальной поверхности дополняет данные о морфо-функциональных особенностях периферических нервов.
Проведенный количественный и качественный анализ стромального и проводникового компонентов нервных стволов позволил не только подтвердить имеющиеся данные, но и получить новые результаты и выявить определенные закономерности. Было получено морфологическое подтверждение наличия общего пара-неврального соединительнотканного футляра, в котором в области средней трети плеча располагаются срединный, локтевой и медиальный кожный нерв предплечья. Параневрий обеспечивает регуляторные механизмы указанных периферических нервов и высокие компенсаторно-приспособительные возможности. Морфологически подтверждено наличие билатеральной асимметрии в строении периферических нервов плечевого сплетения.
были больше на 33 % на левой. Нервные пучки образованы преимущественно миелиновыми волокнами среднего типа, толщина миелина в которых составила на левой конечности (3,16 ± 0,69) мкм, на правой конечности - (3,08 ± 0,62) мкм. Диаметр осевого цилиндра миелиновых нервных волокон был больше на левой конечности. Нервные волокна располагались достаточно компактно, и прослойки рыхлой волокнистой соединительной ткани эндоневрия, были достоверно (р < 0,05) меньшими, чем в срединном и лучевом нервах. На правой конечности толщина эндоневрия составила (0,73 ± 0,02) мкм, на левой - (0,89 ± 0,03) мкм. Наглядно изменения толщины пери- и эндоневрия в локтевом и медиальном кожном нерве предплечья представлены на диаграмме (рис. 2).
Полученные данные могут быть использованы в нейрохирургической практике при разработке рациональных доступов к стволам периферических нервов.
ЛИТЕРАТУРА_
1. Варсегова Т. Н. Структурная реорганизация нерва при удлинении конечности высокодробной автоматической дистракцией: автореф. дис. ... канд. биол. наук. - Астрахань, 2007. - 22 с.
2. Гусейнова Г. А. // Астраханский медицинский журнал. - 2007. - № 2. - С. 61-62.
3. Турсунова Ю. П. // Морфология. - 2009. -№ 3. - C. 13.
4. Турсунова Ю. П. // Медицинская наука и образование Урала. - 2010. - C. 71-74.
5. Feasby T. E. // Neurol. Clin. - 1999. - № 10. -P. 651-670.
6. Jabaley M. E., Wallace W. H, Heckler F. R. // J. Hand Surg. - 2004. - Vol. 5, № 1. - P. 384-392.
7. Landi A., Copelan, S. A., Wynn Parry C. B. // J. Bone Joint Surg. - 2005. - № 6. - P. 492.
8. Neimkin R. J., Smith R. J. // J. Hand Surg. - 2001. -№ 8. - P. 938.
правый локтевой левый локтевой правый левый
нерв нерв мед.кож.нерв мед.кожн.нерв
Рис. 2. Значения толщины (в мкм) периневрия (черный цвет) и эндоневрия (заштрихован) в пучках локтевого и медиального кожного нерва предплечья
