CC BY
283
15
© В.В. Кунгурова, С.В. Хасанянова, 2015 УДК 340.6
В.В. Кунгурова, С.В. Хасанянова
К ВОПРОСУ О МЕГАКАРИОЦИТОЗЕ В СОСУДАХ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВИДАХ НАСТУПЛЕНИЯ СМЕРТИ (по данным судебно-гистологических исследований)
Кафедра судебной медицины (зав. кафедрой - проф. В.И. Витер)
ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» МЗ РФ
Мегкариоцитоз в сосудах микроциркуляции внутренних органов (лёгкие, печень, почка) можно отнести к общепатологическим реакциям. Он не может расцениваться исключительно как признак шоковой реакции, т.к. встречается не только при травматическом и ожоговом шоке, но и при других критических и патофизиологических состояниях.
Ключевые слова: мегакариоцитоз, шок, диагностика шока, морфологические признаки шока.
ABOUT MEGAKARYOCYTES IN MICROCIRCULATION BLOODS IN THE DIFFERENT CASES OF DEATH (on the base of hystological examination)
V.V. Kungurova, S.V. Khasanyanova
Megakaryocytes in microcirculation of internal organs (lung, liver, kidney) are of type of general pathological reactions. This symptom can’t be defined to shock reaction, because it appears not at traumatic or burn shocks only, but at others critical health status and others pathophysiological health conditions.
Key words: megakaryocytes, diagnosis of shock, morphological signs of shock.
Морфологические изменения лёгких при посмертной диагностике ожогового и травматического шока, описанные А.Р. Вазиной (1987), предполагают комплексную оценку нескольких признаков: отёк лёгких, сладжи и тромбы, жировая эмболия, увеличенное количество лейкоцитов и мегакариоцитоз в сосудах лёгких, альвеолярные макрофаги. Предложенные критерии служат основанием для подсчёта коэффициента шока. Обнаружение указанных признаков не вызывает затруднений, кроме, пожалуй, диагностики мегакариоцитоза. По данным автора мегакари-оциты могут присутствовать в сосудах лёгких с частотой 1 клетка в 29± полях зрения при увеличении объектива микроскопа х25. Мегакариоцитоз диагностируется в том случае, если одна клетка встречается не реже, чем в 5-6 полях зрения. При выраженном мегакариоцитозе 1 клетка может встречаться практически в каждом поле зрения.
Вазина А.Р. указывает, что предложенные ею диагностические признаки шока, кроме мегакариоцитов, обнаруживаются в лёгких у погибших уже через 10-15 минут после травмы, обусловившей развитие шока, в то время как мегакариоцитоз отмечается при длительности жизни 8-10 часов после действия шокогенного фактора.
На присутствие мегакариоцитов в сосудах микроциркуляторного русла в лёгких при сепсисе обращают внимание В.П. Белянин и М.Г. Рыбакова [2]. О.Д. Мишнев, А.И. Щеголев, О.А. Трусов [3] отмечают увеличение количества мегакариоцитов в капиллярах органов, особенно в лёгких, как при септикопиемии, так и при септицемии. В последнем случае, говоря о мегакариоцитозе как о признаке, сопровождающем ДВС-синдром.
По данным Л.И. Бурячковской [1] в норме мегакарио-циты редко покидают костный мозг, там они продуцируют кровяные пластинки, которые затем попадают в кровоток. Но единичные мегакриоциты могут выходить в кровоток и, затем, попадая в капилляры альвеол лёгких, производить там тромбоциты. В условиях патологии (инфекции, гепатит, кровопотеря, онкологические заболевания и др.) в десятки раз возрастает количество циркулирующих мегакариоцитов в крови. Причем по данным зарубежных авторов [7, 8] они могут явиться причиной развития нарушений мозгового кровообращения и легочных тромбоэмболий. О «мегакариоцитарной эмболии» сосудов лёгких при различных нарушениях в системе крови и кро-
вообращения, в частности при кровопотере, указывает И.В.Тимофеев [6].
При гистологическом исследовании судебно-медицинского материала мы наблюдали мегакариоцитоз не только в микрососудах лёгких, но и в других органах (печень, почка, сердце) (Рис. 2, 3). Распределение мегака-риоцитов в разных полях зрения было неравномерным, в некоторых случаях при исследовании препаратов лёгкого в одном поле зрения выявлялось до 4-7 мегакариоцитов при увеличении микроскопа х400 (Рис. 1).
Часто мегакариоциты обнаруживаются в микрососудах лёгкого при пневмониях (Рис. 4, 11-13). Нами были зафиксированы случаи мегакариоцитоза при остром инфаркте миокарда (Рис. 5-9), циррозе печени и кровотечении из расширенных вен пищевода (Рис. 10), действии холодового фактора (Рис. 14, 15).
Возможной причиной того, что мегакариоцитоз чаще встречается в сосудах малого круга кровообращения является то, что именно в сосудах этого типа протекает один из «экстренных» вариантов тромбоцитогенеза, когда происходит «разделение» мегакариоцита на 6-7 тромбо-цитарных пластинок.
По-видимому, обнаружение мегакариоцитов в сосудах лёгких при различных критических состояниях -явление вполне закономерное.
Практически обязательным компонентом при развивающейся полиорганной недостаточности в ответ на действие шокогенного фактора является острое повреждение лёгких (ОПЛ) и крайнее его проявление - респираторный дистресс-синдром (РДС).
ОПЛ возникает на основе диффузного повреждения эндотелия легочных капилляров под воздействием экзо- и эндогенных факторов. Следовательно, ОПЛ может быть следствием как непосредственной альтерации легочной паренхимы (торакальная травма с повреждением лёгких, аспирация желудочного содержимого, инфекционные заболевания лёгких, утопление и т.п.), так и опосредованного повреждения лёгких (сепсис, гиповолемический шок, массивная гемоперфузия, острый панкреатит, перитонит и т.д.) [4].
Критериями морфологической диагностики синдрома острого легочного повреждения является следующий комплекс неспецифических морфологических признаков:
16
Рис. 1. Полнокровие капилляров межальвеолярных перегородок, мегакариоциты в просветах капилляров (до 4 в п/зр), макрофаги в альвеолах лёгкого при ожоговом шоке. х400. Окр. гематоксилин-эозин.
Рис. 4. Мегакариоцит в просвете синусоида печени при серозно-гнойной пневмонии. х400. Окр. гематоксилин-эозин.
Э
Рис. 7. Полнокровие межальвеолярных перегородок, гемосидерофаги в просветах альвеол, мегакариоцитоз в микрососудах, очаговый интраальвеолярный отёк с формированием тонких «гиалиновых» мембран в лёгком при остром инфаркте миокарда. х100. Окр. гематоксилин-эозин.
Рис. 10. Мегакариоцит в красной пульпе селезёнки при циррозе печени и кровотечении из расширенных вен пищевода. х400. Окр. гематоксилин-эозин.
Рис. 2. Мегакариоцит в просвете синусоида печени при ожоговом шоке. х400. Окр. гематоксилин-эозин.
Рис. 5. Мегакариоцит в просвете капилляра клубочка почки при остром инфаркте миокарда. х100. Окр. гематоксилин-эозин.
Рис. 8. Мегакариоциты в просветах капилляров межальвеолярных перегородок лёгкого при остром инфаркте миокарда. х400. Окр. гематоксилин-эозин.
Рис. 11. Мегакариоцит в просвете микрососуда межальвеолярной перегородки лёгкого при пневмонии. х1000. Окр. гематоксилин-эозин.
Рис. 3. Мегакариоцит в просвете венулы в миокарде при ожоговом шоке. х400. Окр. гематоксилин-эозин.
Рис. 6. Мегакариоцит в просвете капилляра клубочка почки при остром инфаркте миокарда. х400. Окр. гематоксилин-эозин.
Рис. 9. Мегакариоциты в просветах капилляров межальвеолярных перегородок лёгкого при остром инфаркте миокарда. х1000. Окр. гематоксилин-эозин.
Рис. 12. Воспалительная инфильтрация межальвеолярных перегородок, мегака-риобласт в просвете венулы в лёгком при пневмонии. х400. Окр. гематоксилин-эозин.
17
Рис. 13. Мегакариобласт в просвете микрососуда межальвеолярной перегородки лёгкого при пневмонии. х1000. Окр. гематоксилин-эозин.
Рис. 14. Мутные, набухшие гепатоциты, «многолопастный» мегакариоцит в просвете синусоида печени при действии холодового фактора. х400. Окр. гематоксилин-эозин.
Рис. 15. Мегакариоцит в составе почечного клубочка при действии холодового фактора. х400. Окр. гематоксилин-эозин.
нейтрофиль-но-лейкоци-тарная реакция микроциркулятороного русла, интерстициальный отёк, очаговые гемодинамические ателектазы, мегакариоцитоз микроциркуляторного русла и расстройства микроциркуляции с наличием сладжей и (или) тромбов в просвете сосудов [5]. Критериями морфологический диагностики
респираторного дистресс-синдрома взрослых - мегака-риоцитоз сосудов микроциркуляции, альвеолярный и, в меньшей степени, интерстициальный отёк, скопления
Рис. 16. Респираторный дистресс-синдром при геморрагическим шоке: полнокровие и воспалительная инфильтрация межальвеолярных перегородок, интерстициальный и интраальвеолярный отёк, образование «гиалиновых» мембран, выстилающих контуры альвеол, гемосидерофаги в просветах альвеол, эритростазы и лейкостазы в сосудах, мегакариоциты в просветах капилляров. х100. Окр. гематоксилин-эозин.
макрофагов в просвете альвеол, нейтрофильно-лейко-цитарная реакция микроциркуляторного русла, тромбы в сосудах микроциркуляции, «гиалиновые мембраны» и очаговая пневмония.
Спирин А.В. [5], изучая патоморфологию РДС в случаях материнской смертности отмечает мегакарио-цитоз микроциркуляторного русла лёгких как ведущий морфологический признак при относительно небольшой встречаемости феномена гиалиновых мембран.
Действительно, по нашим данным, мегакариоцитоз в сосудах малого круга кровообращения нередко сочетаются с проявлениями респираторного дистресс-синдрома (Рис. 7, 8, 9, 16).
Таким образом, такой известный морфологический признак шока как мегакариоцитоз в сосудах микроциркуляции лёгких можно отнести не к специфическим, а к общепатологическим, т.е. однотипным реакциям организма. Он не может расцениваться исключительно как признак шоковой реакции, т.к. встречается не только при травматическом и ожоговом шоке, но и при других критических и патофизиологических состояниях, причем не только в сосудах лёгкого, но и в сосудах большого круга кровообращения (печень, почки, сердце).
Литература:
1. Бурячковская Л.И. Гетерогенность тромбоцитов человека и животных. Связь морфологических особенностей с функциональным
состоянием: Дис. ... д.б.н. - Москва, 2008. - 217 с.
2. Белянин В.Л., Рыбакова М.Г. Сепсис. Патологическая анатомия. - СПб.: ГУЗГПАБ, 2004. - 56 с.
3. Мишнев О.Д., Щеголев А.И., Трусов О.А. Патологоанатомическая диагностика шока. Методические рекомендации. - Москва,
2004. -19 с.
4. Никонов В.В., Павленко А.Ю., Белецкий А.В. Синдром полиорганной недостаточности: «шоковое лёгкое» //Медицина неотлож-
ных состояний. 7-8 (38-39) 2011 (http://www.mif-ua.com/archive/article/23760).
5. Спирин А.В. Патоморфология респираторного дистресс-синдрома, ассоциированного с беременностью: автореф. дисс. канд. мед. наук. - Челябинск, 2008, 24 с.
6. Тимофеев И.В. Патология лечения (руководство для врачей). - СПб.: Северо-Запад, 1999. - 656 с.
7. Bowles B., Lee J., Gang C. Coronary artery bypass performed without the use of cardiopulmanory bypass is associated with reduced
cerebral microemboli and improved clinical results // Chest. 2001. V. 119. - P.25-30.
8. Mark D., Newman M. Protecting the brain in coronary artery bypass graft surgery. JAMA // 2002. V 287. - № 11. - Р. 1623-1629.
