CC BY
33
роме того, послеродовые инфекционно-воспали-тельные заболевания нередко являются причиной материнской инвалидизации (20%), а также смертности (45,7%) и не имеют тенденции к снижению, поддерживая высокий уровень значимости данной проблемы [1,4,7,9,13,16,17]. Частота эндометрита после самопроизвольных физиологических родов достигает 1-5%, после патологически протекающих — 15-20%.
В последнее время терапия послеродовых эндометритов рассматривается с позиций лечения инфицированных ран [10] и включает в себя своевременную хирургическую обработку раны и адекватную антибактериальную терапию. Хирургическая обработка «акушерской раны» при послеродовом эндометрите включает в себя либо кюретаж стенок матки, либо вакуум-аспирацию содержимого, либо аспирационно-промывное дренирование матки.
Однако эти методы травматичны и могут вызвать различные осложнения, что делает актуальным разработку новых менее травматичных и высокоэффективных методов лечения послеродовых эндометритов. С этой точки зрения перспективным является примене-
ние «ферментативного кюретажа» матки [8] с использованием отечественных иммобилизованных протеоли-тических ферментов.
Профезим представляет собой суспензию комплекса фермент-полимер, где в качестве матрицы (полимерного носителя) использована аминоэтилцеллюлоза. Выбор аминоцеллюлозы определялся доступностью этой матрицы и отсутствием у нее раздражающих раневую поверхность и иных токсических свойств. А.С. Коган и соавт. (1983), Е.Г. Григорьев и соавт. (1996) показали, что профезим обладает стойким продолжительным (более 5 суток) протеолитическим и фибриноли-тическим действием. При использовании профезима в иммобилизованной лекарственной форме нет прямой зависимости эффекта от дозы, так как протеолиз осуществляют частицы препарата, непосредственно контактирующие с денатурированным белковым субстратом. Для оптимальности специфического действия про-теолитических ферментов необходима влажная среда [5,6]. Активность препарата 6-11 ПЕ/мл. Препарат «Профезим» не всасывается в кровь, не влияет на ее свертывающую систему, не обладает антимитотическим и цитотоксическим действием, не вызывает аллергических реакций [12].
Экспериментальными и клиническими исследованиями установлено, что иммобилизованные протеина-зы способствуют интенсификации процессов некроли-за и значительно ускоряют процесс очищения мягких тканей, гнойных полостей и мезотелиальных покровов от инфицированного фибрина и гнойно-некротических масс. При этом отмечена высокая эффективность местной энзимотерапии, что объясняется способностью ферментов осуществлять пролонгированный лизис де-витализированных тканей, фибрина и разжижать гнойный экссудат.
Учитывая некролитический эффект, проявляющийся в ускоренном очищении гнойных ран, стимуляции развития грануляций и эпителизации раневой поверхности, профезим при лечении эндометритов после родов применяется с целью «ферментативного кюретажа» стенок матки [8], что позволяет отказаться от инструментального (выскабливание, вакуум-аспирация) опорожнения полости матки при эндометрите.
Материалы и методы
Лечение проведено 185 женщинам с эндометритом после родов. Больные были разделены на 3 группы, в зависимости от способа лечения.
В первую группу вошла 51 (27,6%) больная, которым проводилось рутинное лечение, включающее в себя антибактериальную, дезинтоксикационную, инфузионную, иммуннокорригирующую и утеротоническую терапию. Во второй группе (65 больных) рутинное лечение начиналось с инструментального опорожнения матки (выскабливание или вакуум-аспирация). В третьей группе (69 больных) проводилось комплексное лечение с использованием пролонгированного протеолитического энзима — профезима. Курс лечения 3-4 процедуры. Препарат вводился внутри-маточно 1 раз в сутки в дозе, рассчитанной индивидуально для каждой больной по разработанной нами формуле, так как после родов полость сократившейся матки можно представить в виде наложенных друг на друга 2-х треугольников, верхний треугольник — передняя стенка матки, нижний треугольник — задняя стенка матки. Основания треугольников находятся в области дна, а верхушка в области внутреннего зева матки. Поскольку площадь треугольника равна SA = 1/2 Lxh, где L — ширина основания треугольника, а h — высота треугольника. Отсюда, площадь внутренней поверхности матки будет равняться Sм = Lxh.
После эхографического измерения размеров полости
матки у каждой больной вычисляли площадь внутренней поверхности матки. Препарат вводился из расчета 1 мл взвеси на 10 см2 раневой поверхности с гнойно-некротическим процессом (Инструкции по применению «Профезима», одобренной фармакологическим комитетом МЗ СССР от 25 ноября 1986 года. Регистрационный номер 86/ 1091/1). Погрешности в вычислении площади полости матки нивелируются тем, что при эндометрите после родов не вся поверхность эндометрия представляет собой инфицированную рану. Также известно, что заполнение толстым слоем фермента не усиливает лечебного действия его (Инструкция по применению «Профезима», 1986). Клиническая эффективность рассмотренных методов лечения послеродового эндометрита представлена в таблице 1.
Расчет медицинской эффективности производился исходя из допущения, что при положительном результате от внедрения нового метода конечный запланированный результат лечения наступит быстрее, чем это предусмотрено в стандартах клинико-статистических групп.
Медицинская эффективность внедрения анализируется по критериям: улучшению исходов лечения; улучшению качества диагностики; снижению показателя осложнений; снижению сроков длительности лечения; уменьшению сроков дней утраты трудоспособности; снижению средней длительности реабилитационного периода; повышению уровня и качества знаний медицинского персонала.
Нами рассчитана экономическая эффективность предложенного метода лечения послеродовых эндометритов с применением профезима по формулам (В.З. Кучеренко, 1994; ТН. Толмачев, Б.И. Литвик, 1992).
Годовой экономический эффект: Э = (ЭО-ЕНхЗуд)хС2, где ЕН — нормативный показатель эффективности. В национальном хозяйстве принят Е=0,15; З — удельные затраты (затраты, деленные на число больных, лечившихся предложенным методом).
Коэффициент экономической эффективности Эгод
Кэ = --— = 3,59
Затраты
Внедрение предлагаемого способа лечения позволило сократить среднюю продолжительность пребывания родильниц в стационаре с 20 до 15 дней.
Достоверность различий в длительности пребывания в стационаре родильниц 2 и 3 групп рассчитана с помощью критерия Стьюдента:
М,
20 - 15
5
t = ■
V
= 2,6
М12 + М22
V 1,8
! + 0,82
V 3,
24 + 0,64
Результаты и обсуждение
Клиническая эффективность лечения послеродового эндометрита с применением профезима выше, чем
лечение рутинным методом (табл. 1). Так, нормализация температуры тела и исчезновение болезненности матки ускоряются практически в 1,5 раза. Инволюция матки и «смыкание» полости матки завершаются также в ускоренном темпе. На 39,7% быстрее нормализуется характер лохий. Результатом предложенного метода лечения явилось снижение на 25,8% количества кой-ко-дней, по сравнению с больными, получавшими рутинное лечение. Эффективность лечения с использованием профезима повысилась на 17,5% по сравнению с комплексным методом, включающим инструментальное опорожнение матки, и на 32,7% — по сравнению с рутинным методом лечения. Нами прослежены отдаленные результаты лечения через 1,5 года у 55 (84,6%) женщин второй группы. При выяснении характера становления менструальной функции после родов у женщин данной группы выяснено, что у 38 (69,1%) женщин менструации восстановились через 1-3, у 9 (16,4%) — через 4, у 4 (7,3%) — через 5-6 месяцев после прекращения лактации. У 4 (7,3%) первородящих женщин молодого возраста менструации не восстановились через 1,5 года после прекращения лактации. Следует отметить, что у всех этих женщин, при гистологическом исследовании соскобов эндометрия после родов, обнаружены обрывки миометрия. Кроме этого, у молодых женщин, перенесших послеродовый эндометрит, выявлены изменения менструальной функции. Так, у 10 (18,2%) женщин менструации стали болезненными, у 7 (12,7%) — имеющими нерегулярный характер, у 11 (20,0%) наблюдалась гиперполименорея, а у 2 (3,6%) — гипоменорея. У 2 (3,6%) женщин после перенесенного послеродового эндометрита отмечены самопроизвольные выкидыши в раннем сроке беременности. При изучении состояния здоровья женщин через 1 год после выписки из больницы выяснено, что 32 (49,2%) женщин в течение 1-3 месяцев беспокоили боли внизу живота, субфебрильная температура тела и выделение сукровичных белей. Из них только 8 (25%) женщин обратились за медицинской помощью к врачу. У всех диагностирован вялотекущий послеродовый эндометрит. Из
Таблица 1
Клиническая эффективность лечения послеродовых эндометритов
N. Клиника Нормализа- Болезнен- Инволюция Нормали- «Смыкание» Койко- Эффектив-
ция 1° тела, ность матки, зация полости день ность лече-
Группы N. сутки матки, сутки лохий, матки, ния, %х
больных N^ сутки сутки сутки
1 группа 3,4±0,32 5,80,74 9,3+1,1 8,8+0,9 6,2+0,84 20,61,8 64,9
(n=51)
2 группа На следую- 3,8±0,9 3,4±0,84 4,60,71 2,4+0,56 8,6+0,57 80,1
(n=65) щий день после выскабливания
3 группа 2,1±0,4 3,10,18 5,2+0,78 5,4+0,62 4,6+1,1 15,30,8 97,6
(n=69)
p* 0,018 <0,001 0,002 0,002 0,279 0,004 <0,001
p** - 0,434 0,118 0,395 0,082 <0,001 0,003
p*** - 0,101 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 0,104
Примечание: р* — уровень значимости различий между 1 и 3 группами; р** — 2 и 3 группами; р*** — 1 и 2 группами; х — различия оценивались по критерию z.
них 5 (62,5%) женщин были госпитализированы, а 3 (37,5%) продолжали лечение амбулаторно. Остальные 24 (75%) женщины, по семейным обстоятельствам, занимались самолечением, несмотря на то, что у них в течение от 2-х недель до 2-х месяцев сохранялась повышенная температура тела от 37,2°С.
Отдаленные результаты через 1,5 года изучены при обследовании 52 больных 3-й группы (комплексном лечении с применением профезима). Выяснено, что после выписки из родильного дома или гинекологического отделения женщины не предъявляли никаких жалоб и к врачу по месту жительства не обращались. При изучении характера менструальной функции после лактационной аменореи выяснено, что длительность менструального цикла изменилась у 7 (13,5%) женщин. Менструации стали более обильными и продолжительными, чем до родов, у 3(5,45%) и нерегулярными — у 2 (3,6%) женщин. Болезненные менструации выявлены у 4 (7,27%) женщин, беременность наступила у 8 (14,5%). Из них у 2-х женщин она закончилась срочными родами, а 6 — сделали медицинский аборт.
Существующие на сегодняшний день активные хирургические методы лечения имеют как положительные, так и отрицательные стороны. Травмирование нервно-мышечного аппарата матки способствует нарушению генеративной функции женщин. Исходя из этого, включение в комплексное лечение послеродовых эндометритов ферментативного кюретажа, лишенного этих недостатков, стенок матки пролонгированными протео-литическими ферментами (профезим) весьма перспективно, так как повышает эффективность лечения и уменьшает число осложнений. Полученные нами данные отличаются, в лучшую сторону, от данных других исследователей, применявших комплексную терапию послеродовых эндометритов с хирургической эвакуацией содержимого полости послеродовой матки. В предлагаемом нами методе лечения инструментальное опорожнение матки заменяется на лишенный упомянутых недостатков метод «ферментативного кюретажа» стенок матки.
Метод лечения позволил отказаться: а) от выскабливания стенок послеродовой матки при наличии ос-
Таблица 2
Данные для расчета экономической эффективности метода лечения с применением профезима
татков плацентарной ткани и тем самым исключить травмирование нервно-мышечного аппарата матки; б) полностью отказаться от травмирующих женщин операций экстирпации послеродовой матки, так как генерализация инфекции не отмечена ни в одном случае; в) сократить на 25,8% пребывание больных в гинекологическом стационаре; г) повышает эффективность лечения эндометритов после родов на 32,7% по сравнению с рутинным методом лечения.
Предложенный метод лечения дает не только благоприятный медицинский эффект, но и большую экономическую выгоду.
Экономическая эффективность предложенного метода лечения определена на основании данных, которые приведены в таблице 2.
На основании данных таблицы нами рассчитаны:
- Удельная экономия (на 1 случай) от снижения затрат на врачебное посещение
ЭА= 325 (6-2)= 1300руб.
- Определение удельной экономии от сокращения продолжительности пребывания в стационаре:
Эх = 438 (20-15) = 2190руб.
- Определение удельной экономии от сокращения потерь национального дохода в результате снижения временной нетрудоспособности:
Эд = 190 [(20+6)-(15+2)] = 1710руб.
- Определение удельной экономии от снижения потерь от временной нетрудоспособности:
ЭБ = 89(26-17) = 801руб.
- Общая удельная экономия:
ЭО = 1300+2190+1710+801 = 6001руб.
- Средняя годовая экономия в расчете на объем внедрения нового метода:
Эгод = 6001*69 = 414069руб.
- Размер единовременных затрат на разработку и внедрение нового метода лечения:
З= 115185.
- Годовой экономический эффект:
Э = (6001 - 0,15 115185 ) х 69 = 403691,4 руб. 69
- Определение коэффициента экономической эффективности
414,069 Кэ = = 3,59.
Показатель
Рутинный Предложенный
Число больных 51 69
Средняя продолжительность пребывания в стационаре, койко-дней 20 15
Средняя стоимость одного койко-дня, руб. 438 438
Среднее число посещений женской консультации после родов 6 2
Средняя стоимость одного посещения женской консультации, руб. 325 325
Средний размер национального дохода, создаваемого одним рабочим в день, руб. 190 190
Средний размер дневного пособия ВУТ, руб. 89 89
Затраты на разработку и внедрение нового метода лечения, руб. 115185
Планируемый годовой объем внедрения, число больных 69
Способ лечения
115185
- Также нами рассчитан коэффициент интегральной эффективности медицинской помощи (Ки = КМ х КС хКЗ, где КМ - коэффициент медицинской эффективности, КС — коэффициент социальной эффективности, КЗ — коэффициент соотношения затрат). С этой целью проведена экспертная оценка результатов лечения у 69 родильниц. Тактика медицинской помощи определена как правильная у всех родильниц. Планируемый результат достигнут у 67 человек. У всех родильниц (69) проведено анкетирование, удовлетворенность полученным лечением отметили 60 человек. Нормативная стоимость лечения соста-
