CC BY
41
УДК 616.748.54-018.38-001-08
И.Е. МИКУСЕВ1, Г.И. МИКУСЕВ3, Р.Ф. ХАБИБУЛЛИН2
1Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138 2Городская клиническая больница №7, 420132, г. Казань, ул. Чуйкова, д. 54 3Казанская государственная медицинская академия — филиал РМАНПО МЗ РФ 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36
К вопросу о лечении повреждения ахиллова сухожилия
Микусев Иван Егорович — доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник, тел. (843) 231-20-40, e-mail: rkb-nauka@ramler.ru
Микусев Глеб Иванович — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры травматологии и ортопедии, тел. (843) 231-20-40, e-mail: rkb-nauka@ramler.ru
Хабибуллин Рафис Фоатович — кандидат медицинских наук, врач-травматолог, тел. (843) 231-20-40
В работе представлен новый способ (патент РФ №2615285, 2017) хирургического восстановления поврежденного ахиллова сухожилия. Лечится такое повреждение только оперативно, при этом операция заключается в соединении разорванных концов сухожилия одним из видов сухожильного шва. Наибольшую сложность представляет лечение застарелых разрывов ахиллова сухожилия. Анализ отдаленных результатов лечения с применением стандартных подходов, которые не всегда были удовлетворительными, привел авторов к мысли разработать новый способ восстановления ахиллова сухожилия при застарелых разрывах. В работе представлено описание разработанного авторами метода.
Ключевые слова: ахиллово сухожилие, хирургическое восстановление.
DOI: 10.32000/2072-1757-2018-16-7-35-38
(Для цитирования: Микусев И.Е., Микусев Г.И., Хабибуллин Р.Ф. К вопросу о лечении повреждения ахиллова сухожилия. Практическая медицина. 2018. Том 16, № 7 (часть 1), C. 35-38)
I.E. MIKUSEV1, G.I. MIKUSEV3, R.F. KHABIBULLIN2
Republican Clinical Hospital of the Ministry of Healthcare of the Republic of Tatarstan, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064
2Municipal Clinical Hospital №7, 54 Chuykov Str., Kazan, Russian Federation, 420132 3KSMA - Branch Campus of the RMACPE MOH Russia, 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
On treating lesions of Achilles tendon
Mikusev I.E. — D. Sc. (medicine), Professor, Chief Researcher, tel. (843) 231-20-40, e-mail: rkb-nauka@ramler.ru
Mikusev G.I. — PhD (medicine), Assistant of the Traumatology and Orthopedics Department, tel. (843) 231-20-40, e-mail: rkb-nauka@ramler.ru Khabibullin R.F. — PhD (medicine), traumatologist, tel. (843) 231-20-40
The article presents the new method (patent of the Russian Federation №2615285, 2017) of surgical restoration of a damaged Achilles tendon. This lesion can be treated only surgically. The operation consists of joining the torn ends of the tendon with a tendon seam. Treating of the old breakages of Achilles tendon is most complicated. Analysis of the remote results of treatment with standard approaches, which were not always satisfactory, led to developing a new technique for restoring the old breakages of Achilles tendon. The article presents the description of the technique. Key words: Achilles tendon, surgical restoration.
(For citation: Mikusev I.E., Mikusev G.I., Khabibullin R.F. On treating lesions of Achilles tendon. Practical Medicine. 2018. Vol. 16, no. 7 (part 1), P. 35-38)
INNOVATIVE TECHNOLOGIES IN MEDICINE I PART 1
Хорошо известно, что по частоте повреждений связочно-сухожильного аппарата на первом месте по частоте стоят повреждения с разрывами ахиллова сухожилия, реже — повреждения проксимального и дистального сухожилий двуглавой мышцы плеча, значительно реже — разрывы сухожилий коротких ротаторов плеча и собственной связки надколенника.
Диагностика повреждений закрытого (подкожного) разрыва ахиллова сухожилия представляет некоторые трудности, как в остром периоде, так и на отдаленном сроках наблюдения. Необходимо четко представлять, что в результате сильного (неожиданного) перенапряжения или удара по напряженному сухожилию происходит его подкожное (закрытое) повреждение.
Когда первичный отек спадает (обычно к концу первой недели после травмы) четко проявляется западение над местом разрыва сухожилия. Оно особенно заметно в том случае, когда больной стоит на стуле на коленях и, при этом, видны оба ахиллова сухожилия. При первичном клиническом обследовании всегда выявляется положительный симптом пальца, который состоит в следующем. Тыльной стороной указательного пальца правой руки проводят сверху от икроножной мышцы вниз по ахиллову
Рисунок 1.
Выделение поврежденного ахиллова сухожилия и образовавшегося регенерата. Обозначения: 1 — мышечно-сухожильная часть икроножной мышцы, 2 — дистальный конец сухожилия, 3 — регенерат, образовавшийся между концами сухожилия Figure 1.
Extracting the damaged Achilles tendon and the formed regenerate: 1 — muscle-tendon part of gastrocnemius muscle, 2 — distal end of the tendon, 3 — regenerate formed between the ends of the tendon
сухожилию к пяточному бугру. В месте разрыва сухожилия палец четко проваливается [1].
Лечение такого повреждения — только оперативное, оно заключается в соединении разорванных концов сухожилия одним из видов сухожильного шва.
При подготовке к операции больной укладывается на живот, пятка, при этом, должна «смотреть» строго вверх. Чтобы качественно обескровить операционное поле, накладываем манжету на нижнюю треть бедра. Гипсовую лонгету мы рекомендуем приготовить перед операцией. Она должна захватывать среднюю треть бедра (сверху) и доходить до кончиков пальцев в положении сгибания в коленном суставе (1б0о) и в положении эквинуса стопы. Обычно лонгета накладывается на срок до 6 недель. Через 3 недели после операции коленный сустав освобождается от лонгеты. Желательно провести физимеханотерапевтическое лечение коленного сустава. Кожные швы, обычно, удаляются на 14-15 день после операции.
Наибольшую сложность представляет лечение застарелых разрывов ахиллова сухожилия, потому что прошло несколько месяцев после травмы и между концами поврежденного сухожилия уже образовался регенерат до 10 см и более [1]. Чаще всего, во время операции по лечению застарелого разрыва сухожилия рубцовый регенерат иссекают полностью, что приводит к тому, что между концами сухожилия возникает диастаз. Для устранения этого дистаза концы сухожилия необходимо сблизить с тем, чтобы соединить центральный его конец с дистальным, и устранить ретракцию икроножной мышцы. При диастазе между концами сухожилия 10 см и более сблизить концы сухожилия практически не удается, вследствие чего возникает вопрос о
Рисунок 2.
Армирование регенерата лигатурой (4) Figure 2.
Arming the regenerate with a ligature (4)
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ / ЧАСТЬ 1
пластике дефекта ахиллова сухожилия. По способу Чернавского [2], который широко применяется в таких случаях, создают расщепление одного из фрагментов сухожилия (чаще проксимального) таким образом, чтоб сохранялась связь с материнской основой на одном из концов, осуществляют захлестывание расщепленного лоскута сухожилия в сторону другого фрагмента, фрагменты сшивают друг с другом.
К недостаткам такого подхода можно отнести тот факт, что при развороте отщепленного лоскута в месте соединения его с остатком сухожилия формируется перегиб, неровность контура по длине сухожилия. Это, впоследствии, создает неблагоприятные условия, как для скольжения (функции) сухожилия, так и для его трофики.
Анализ результатов лечения с применением такого подхода, его отдаленных результатов, которые не всегда были удовлетворительными, привел нас к мысли разработать новый способ восстановления ахиллова сухожилия при застарелых их разрывах.
Способ был защищен патентом РФ №2615285 [4]. Предложенным способом прооперированы 13 больных с положительными результатами.
Предлагаемый способ восстановления ахиллова сухожилия при их застарелых разрывах на практике используется следующим образом.
Больной укладывается на операционный стол на живот. Стопа выводится в эквинусное положение. На бедро накладывается манжета. Осуществляется проводниковая анестезия или общее обезболивание.
Делается полуовальный разрез по наружному краю ахиллова сухожилия в направлении пяточной области. От области мышечно-сухожильной части сухожилия до места его прикрепления к пяточной кости в дистальном отделе сухожилие послойно выделяется. Не нарушая целостности регенерата и его соединения с концами поврежденного сухожилия, проводят выделение сухожилия на всем его протяжении (рис. 1). Начиная от неповрежденного конца центрального конца сухожилия (стопа находится в
Рисунок 3.
Сближение концов регенерата посредством тяги за концы лигатуры. Обозначения: 5 — регенерат, длина которого уменьшена до требуемого размера, 6 — фиксация регенерата к дистальному концу сухожилия Figure 3.
Approximating the ends of regenerate by pulling the ends of ligature: 5 — the regenerate, whose length is shortened up to the needed, 6 — fastening the regenerate to the distal end of the tendon
Рисунок 4.
Укрытие регенерата трансплантатом (7), выделенным (отщепленным) из центрального конца ахиллова сухожилия. Фиксация регенерата узловатыми швами Figure 4.
Covering of the regenerate with a transplant (7), extracted (chipped) from the central part of Achilles tendon. Fastening the regenerate with nodulose seams
INNOVATIVE TECHNOLOGIES IN MEDICINE I PART 1
эквинусном положении) регенерат армируют лигатурой (рис. 2). При этом лигатура проводится через неповрежденный центральный конец сухожилия, продольно через толщу регенерата на всю его длину, до дистального конца неповрежденного сухожилия. Затем производят сближение концов регенерата, укорачивая его тягой за концы лигатуры до необходимой длины (рис. 3). Концы лигатуры фиксируют на дистальном конце сухожилия.
После этого центральный конец ахиллова сухожилия во фронтальной плоскости расщепляют П-образным разрезом, выделяя тонкий (до 5 мм) трансплантат на ножке. Полученный расщепленный лоскут перекидывают на дистальный конец и пришивают узловатыми швами к регенерату и дис-тальному концу ахиллова сухожилия (рис. 4).
Операционная рана ушивается. Накладывается заранее подготовленная гипсовая лонгета. Лонгету накладывают до средней трети бедра в положении сгибания в коленном суставе на 1б00 и эквинуса стопы, на 3 недели. Через 3 недели коленный сустав освобождают и проводят физиомеханотера-пию.
Такой подход, обладает следующими положительными моментами. Когда в ходе операции, выделяется сухожилие, сохраняя целостность регенерата и его связь с концами сухожилия, то обеспечивается при этом сохранение собственной ткани регенерата, что позволяет получить более полноценную структуру восстанавливаемого ахиллова сухожилия. Когда в ходе операции армируем регенерат лигатурой через его толщу на всю длину, то это увеличивает прочность сухожилия, которое восстанавливается в процессе лечения.
Стопе необходимо предать до операции эквинус-ное положение для того, чтобы концы поврежденного сухожилия предварительно сблизились.
Тягой за концы лигатуры, проведенные через неповрежденные концы сухожилия, мы сближаем концы регенерата для восстановления длины сухо-
жилия до размера, необходимого для полноценной функции стопы.
Трансплантатом, полученным при расщеплении центрального конца ахиллова сухожилия, мы прикрываем его восстанавливаемую часть, обеспечиваем защиту сухожилия с минимальной травмой его центрального конца, уменьшаем вероятности осложнений из-за некрозов краев кожной раны и отторжения сухожилия и шовного материала [1].
Как было указано выше, выделение ахиллова сухожилия, не нарушая целостности регенерата и его связи с концами сухожилия обеспечивает сохранение собственной ткани для получения более полноценной структуры поврежденного ахиллова сухожилия, а укрытие регенерата расщепленным трансплантатом на ножке обеспечивает защиту восстановленного сухожилия при уменьшении вероятности осложнений из-за некрозов краев кожной раны и отторжения сухожилия и шовного материала.
Выводы
1. После установленного диагноза при открытых и закрытых повреждениях ахиллова сухожилия во всех случаях лечение только оперативное — соединение концов одним из видов сухожильного шва.
2. При застарелых повреждениях ахиллова сухожилия оптимальным вариантом является предложенный нами способ восстановления его с сохранением рубцового регенерата с укрытием его расщепленным трансплантатом на ножке.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ключевский В.В. Хирургия повреждений. — Изд. 2-ое. — Рыбинск, 2004. — С. 522-525.
2. Чернавский В.А. Аутопластическое замещение дефекта ахиллова сухожилия при его разрыве // Хирургия. — 1953. — №2. — С. 86-87.
3. Умханов Х.А. Атлас некоторых ортопедо-хирургических вмешательств. — Назрань: Пилигрим, 2009. — С. 53.
4. Микусев И.Е. Способ восстановления ахиллова сухожилия. Патент РФ №2615285. 2017, бюл. №10.
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ / ЧАСТЬ 1
