К вопросу о критериях малигнизации ангиомиолипом почек при магнитно-резонансной томографии Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ОНКОЛОГИЯ

rati'w

к вопросу о критериях

малигнизации ангиомиолипом почек

при магнитно-резонансной томографии

Д. Я. Иозефи, М. А. Винидченко

ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» МЗиСР РФ

Аннотация. Среди неразрешенных вопросов в неинвазив-ной диагностике ангиомиолипом почки остается вопрос о существовании МР-признаков малигнизации. Наше исследование объединило публикуемый в отечественной и зарубежной литературе современный опыт по диагностике больных ангио-миолипомой почки и опыт отделения МРТ и ФУЗ РНИОИ. Нами проанализированы методы диагностики данной категории больных, в том числе опыт применения гистотип-специфической

inversion-recovery последовательности для принятия решения о тактике лечения в подобных случаях. Наличие любых МР-признаков, способных указать на злокачественный потенциал ангиомиолипомы, следует рассматривать как показание к ма-лоинвазивному хирургическому вмешательству.

Ключевые слова: визуализация, ангиомиолипома почки, МРТ, КТ.

TO THE QUESTION OF CRITERIA FOR MALIGNANCY OF RENAL ANGIOMYOLIPOMAIN

MAGNETIC RESONANCE IMAGING

D. Iozefi, M. Vinidchenko

Rostov cancer research institute

Annotation. Among multiple unresolved questions in nonivasive diagnostics of Renal angiomyolipomas there is a question on existence of MR-signs of malignancy. Our research has united materials about modern experience on diagnostics of patient with kidneys' angiomyolipoma published in the domestic and foreign literature and the experience of MRI division of our research institute.

Ангиомиолипома (АМЛ) — наиболее распространенная доброкачественная опухоль почки. По данным современных исследований, АМЛ почки чаще бывает солитарной. В нашем отделении солитарные опухоли также наблюдались у большинства больных (65%), чаще наблюдались в возрасте 30—50 лет, с большей частотой встречались у женщин. В типичных случаях АМЛ — макроскопически солидная, обильно васкуляризированная опухоль. Морфологически образование сформировано из причудливого сочетания гладкомышечной, жировой ткани, эпителиоидных клеток и извитых крупнокалиберных сосудов. Трехфазный характер опухоли приводит к спектру визуализационных паттернов, наиболее часто выделяют классические и бедные жировым компонентом (fat-poor) АМЛ. В этой гетерогенной группе неоплазм собраны опухоли с разнообразным строением и клиническим поведением, наиболее сложные для идентификации при рентгеновской компьютерной (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ). Распределение жира в опухоли может быть фокальным, мелкодисперсным, диффузным.

Существует особый вариант, называемый эпителио-идной АМЛ, состоящий из компактных клеток эпители-оидного типа с часто встречающейся ядерной атипией, митозами, некрозами, микроскопическими кровоизлияниями, не только имитирующий почечно-клеточный рак, но и проявляющий местнодеструктивный и инвазивный характер роста, а в ряде случаев способный к метаста-зированию. До четверти пациентов с АМЛ имеют внепо-чечный компонент образований, который может иметь

We have analyzed methods of diagnostics of the given category of patients, including experience of application Hystology-specific inversion-recovery sequences for making clinical decisions on tactics of treatment in similar cases. Availability of any MR-signs, capable to specify malignant potential of angiomyolipoma is necessary to consider as the indication to minimal aggressive surgical intervention.

Keywords: visualization, renal angiomyolipoma, MRI, CT.

как связанный с деформацией окружающих тканей, так и инфильтративный генез. Описаны случаи вовлечения магистральных венозных сосудов эпителиоидной АМЛ. Приблизительно треть пациентов с эпителиоидным вариантом АМЛ демонстрируют визуализационный паттерн местнораспространенного процесса или отдаленное метастазирование, при этом проявляется типичная тенденция более крупных опухолей к более агрессивному распространению.

МР-МОРФОЛОгИЧЕСкИЕ ОСОБЕННОСТИ

и признаки малигнизации АМЛ

Из цитологических и морфологических исследований известно, что степень цитологической атипии, наличие кровоизлияний, некроза и высокой митотической активности может указывать на злокачественный потенциал АМЛ. С другой стороны, наличие поражения лимфоузлов и даже опухолевой эмболии в почечных венах со значимой долей вероятности может соответствовать множественной неоднородности цитобиологии, нежели истинной злокачественности. Окончательное доказательство злокачественности требует демонстрации отдаленных метастазов. В то же время онколог не может рисковать генерализацией процесса на фоне наблюдения за патологией, условно расцененной как доброкачественная. Так, в ряде исследований и наблюдений до 26% АМЛ были злокачественными, и наблюдение показало местный рецидив или отдаленные метастазы; встречаются даже случаи озлокачествления АМЛ в лейомиосаркому.

В настоящее время становится возможным интраско-пически оценить состав, соотношение воды, жира, диф-фузионно-перфузионные характеристики, описать ин-траренальный компонент опухоли, а также установить наличие распространения за пределы капсулы почки, прецизионно планировать характер органосохраняю-щего хирургического вмешательства и его технические особенности. Возможности современной неинвазивной диагностики и дальнейшего наблюдения АМЛ значительно расширились, и соответственно возросла частота их выявления, что в условиях отсутствия единых взглядов на тактику лечения этих больных делает проблематику актуальной.

Интерес исследователей — морфологов, онкологов, урологов и рентгенологов — обусловлен также природой этой опухоли и, в частности, ее структурным полиморфизмом. При КТ предположение о наличии АМЛ возникает при наблюдении объемного образования почки либо паранефральной области, кровоснабжаемого со стороны почки, без кальцинатов. При этом описаны случаи почечно-клеточного рака, содержащего липиды, за счет поглощения последних макрофагами, и холестериновых телец в некрозе. Особенно усложняется идентификация злокачественной опухоли при вовлечении последней жировой ткани почечного синуса.

МРТ не уступает, а в ряде случаев превосходит КТ в нахождении адипоцитов в опухолевой ткани, на этом базируется диагностика АМЛ. Принципиально возможно дифференцировать жир в адипоците от цитоплазмати-ческих липидов макрофагов. Так, частотная селекция (FS) преимущественно подавляет сигнал от жировой ткани. Присутствие в том же вокселе клеток с большим количеством воды или других клеточных типов, содержащих цитоплазматические липиды, снижает этот эффект FS подавления сигнала. С другой стороны, подавление за счет химического сдвига происходит во всех содержащих жир средах. Также используется эффект подавления сигнала в противофазе, при котором возникает потеря сигнала на границе образования и почечной паренхимы, артефакт «индийских чернил», типичный для АМЛ. Таким образом, опухоли почки, демонстрирующие падение сигнала от жирового компонента при подавлении методом химического сдвига, но сохраняющие гиперинтенсивный сигнал в FS, могут быть как светлоклеточными раковыми опухолями, так и бедными жировым компонентом АМЛ. Контрастирование АМЛ не приводит к решению дифференциально-диагностической проблемы; учитывая наличие патологических сосудов в почечно-клеточной карциноме и димпласти-ческой сосудистой сети в АМЛ, контрастный паттерн МР-визуализации может совпадать.

Важным элементом клинического осмысления пациента является вероятность сочетания почечной АМЛ с туберозным склерозом (ТС). На этот комплекс патологий приходится до 20% всех больных почечной АМЛ. Такие случаи представляют дополнительные сложности наблюдения и сопоставления визуальных данных за счет множественности поражения, доказанной угрозы кровотечения и, что особенно важно, высокого риска развития рака почки. Учитывая отсутствие однозначно и четко сформулированных МР-визуализационных пре-диктивных критериев риска малигнизации, необходимо выработать особенно дифференцированный подход

к таким АМЛ. Клиническое установление диагноза «ту-берозный склероз» в общелечебной сети без привлечения невролога и дерматолога затруднено, классическая триада симптомов (своеобразное изменение кожи лица, деменция, судорожные припадки), предложенная H. Vogt в 1908 году, манифестируется не всегда, и часто выявление АМЛ у таких больных предшествует формированию клинических проявлений факоматоза. Поражения почек при этом аутосомно-доминантном генетическом заболевании включают в себя различные проявления: АМЛ, кисты, рак почки, онкоцитому, периренальные кисты и поликистозные почки, которые могут сочетаться, дополнительно усложняя визуализацию.

Другой патологией, сопровождающейся АМЛ, является лимфоангиоматоз. Эта патология чаще всего поражает легкие, с формированием в них кистозных деструктивных поражений, при этом АМЛ почек также обычно имеет кистозный компонент. Клинико-томографически подобный процесс имитирует опухоль почки с гематогенным метастазированием в легкие.

Общепринятая стратегия визуализации при подозрении на объемное образование почки, в частности АМЛ, подтвержденном результатами УЗИ, заключается в выполнении КТ, учитывая особенности жирового компонента опухоли (низкие значения в единицах Хаусфилда), однако, учитывая отсутствие дозовой нагрузки, все чаще рекомендуют МРТ как следующий и заключительный этап интроскопического исследования пациента. Высказывалась точка зрения, что на практике надежность выявления АМЛ почки типичного строения с помощью МРТ дает основание для прекращения диагностического поиска и клинико-радиологического наблюдения за пациентом, за исключением случаев больших опухолей, дальнейшее развитие которых может осложниться кровотечением. Однако опыт, накопленный в отделении МРТ и ФУЗ РНИОИ, эмпирические данные совместного обсуждения с онкоурологами и наблюдения пациентов, ретроспективный анализ медицинской документации пациентов, обратившихся в институт, указывают на несколько иной подход к пациентам с АМЛ.

Аналогично общеизвестным критериям настороженности пигментных новообразований кожи, сформулированы критерии настороженности в отношении малиг-низации в АМЛ. Признаками вероятности малигнизации следует считать:

• наличие структурной неоднородности образования;

• прерывистость капсулы либо псевдокапсулы;

• неравномерность распределения жирового компонента или присутствие участков опухоли без такового в FATSAT, STIR

и гистотип-специфической inversion-recovery последовательностях, при оценке сигнала в DUAL Echo-последовательности, или резкая неравномерность при МР-спектроскопии или в DWI;

• экстраорганное распространение опухоли, изменения в лимфатических коллекторах

и паранефральной клетчатке, паравазальное распространение;

• признаки интратуморального некроза, геморрагического компонента;

• размеры опухоли более 7 см;

Рис. 1. МР-картина эпителиоидной ангиомиолипомы нижнего полюса правой почки, подозрительной в отношении участков малигнизации; образование представлено в аксиальной проекции в Т2 и при подавлении сигнала от жира, и в корональной проекции в Т2.

• дополнительные источники кровоснабжения (не со стороны почечной артерии), указывающие на активный неоангиогенез;

• наличие в гистотип-специфической inversion-recovery последовательности изоинтенсивной наблюдаемой опухоли ткани в лимфоузлах, контрлатеральной почке, легких и других структурах, типичных для логистики лимфогематогенного метастазирования злокачественных опухолей почек.

Во многих дискутабельных диагностических случаях при нетипичной МР-картине в FATSAT, DUAL Echo, DWI (рис. 1) пункционная биопсия опухоли почки может прояснить ее природу, однако множественные ангиомио-липомы с нетипично низким содержанием жира могут иметь небольшие размеры и имитировать вторичное поражение паренхимы почки, затрудняя принятие решения о биопсии. Существуют противоречивые данные об эффективности этого метода при ангиомиолипоме почки, учитывая отсутствие общепринятых цитологических критериев постановки диагноза «ангиомиолипома». Информативность повышается в сочетании с маркерами АМЛ (НМВ-45), однако не исключается возможность дефектов забора биопсийного материала. Как и при многих других склонных к малигнизации процессах, решающее значение в постановке диагноза имеет иммуногистохи-мия (ИГХ). На фоне триумфальных достижений молекулярной биологии и молекулярной онкологии изучены роли ИГХ-маркеров АМЛ: а-гладкомышечного актина, десмина, НМВ-45, протеина S-100, рецепторов прогестерона и эстрогена в опухоли. В то же время не полностью изучена диагностическая ценность данных маркеров, учитывая нередко встречающееся нетипичное строение ввиду отсутствия одного из ее компонентов.

В последние годы изучаются генетические аспекты АМЛ и ТС. Выделены и клонированы 2 гена, вызывающие ТС: TSC1 и TSC2. Продуктами экспрессии указанных генов являются белки гамартин и туберин; вероятно, гены туберозного склероза являются генами-супрессо-рами для развития АМЛ. Потеря одного из аллелей гена за счет мутации, или делеции, генов ТС результирует в утрате гетерозиготности какого-то из генов ТС, которая обязательно имеет место в АМЛ почки у больных ТС.

На сегодняшний день существуют различные виды лечения АМЛ и традиционный подход к их применению.

Хирургическое лечение (энуклеация, резекция почки или нефрэктомия) показано больным с крупными опухолями, когда существует риск забрюшинного кровотечения за счет нарушения целостности капсулы АМЛ. Альтернативным показанием к лечению считается наличие клинических проявлений (боль, объемный эффект) или интенсивный рост опухоли. Больным с бессимптомными и мелкими опухолями чаще всего рекомендуют динамическое наблюдение. Но, учитывая реально существующий феномен малигнизации, как правильно и взвешенно оценить риски, сопряженные с выжидательно-наблюдательной тактикой, и как уберечь пациента от принятия возможных неправильных решений?

Особенно неочевидным и неразработанным является подход к лечению больных с множественными АМЛ. При АМЛ следует рекомендовать и всесторонне рассматривать щадящий малоинвазивный, органосох-раняющий подход, однако при отсутствии возможности сформировать функционально полноценный орган и тотально абластично резецировать образование при наличии сохранной контрлатеральной почки оптимальной тактикой остается нефрэктомия. Внедрение новых технологий, таких как криоабляция опухолей почек, дополнительно расширяет спектр лечебных воздействий для лечения новообразований почек. Метод крио-абляции позиционируется как альтернативный классическому, но, по всей видимости, необходимо время и больший опыт в проведении этих процедур, для того чтобы определить преимущества и «подводные камни» метода, включая экономический аспект. Ближайший аналог криодеструкции — радиочастотная термоабляция; метод обладает сопоставимой эффективностью и надежностью.

Принципиально новым и перспективным методом профилактики кровотечения у больных почечной АМЛ является ангиоэмболизация почечных сосудов, питающих АМЛ, однако отсутствие опыта многолетнего наблюдения пациентов этой категории ограничивает его применение. Ценной особенностью суперселективной эмболизации сосуда является сохранение функциональной паренхимы почки и возможность избежать хирургического вмешательства и наркоза; тем не менее, пока не изучена его эффективность, и метод не стал рутинным.

Несмотря на традиционное восприятие АМЛ как процесса, не несущего непосредственной угрозы жизни и безопасности пациента, следует учитывать биологические аспекты опухолевого роста ткани, непрерывно подвергающейся вероятности критических мутаций, нарастающей с течением времени за счет увеличения количества клеток в ней и ухудшения ее перфузии, дистрофии, уменьшения иммунного надзора над слабо кровоснабжаемыми участками. Ответственность за состояние своего здоровья требует взвешенного подхода к такой патологии, прежде всего, со стороны самого пациента и, естественно, со стороны наблюдающего его специалиста. Учитывая прекрасные клинические, функциональные, эстетические результаты лапароскопических резекций почек, высокую абластичность, крайне низкий показатель рецидивов, а главное, морфологическую и иммуногистохимическую верификацию удаленного материала, при наличии любых перечисленных критериев вероятной малигнизации

при МРТ-исследовании мы считаем целесообразным рекомендовать хирургическое лечение. Нельзя игнорировать и психологический эффект малоинвазивного вмешательства, при котором пациент обретает большую уверенность в себе, избавившись от мысли о постоянно присутствующей в жизненно важном органе опухоли. И этот эффект значимо улучшает психологическую картину мира в сравнении с самоощущениями пациента после биопсии (легкое разочарование от пережитой инвазивной процедуры, не приводящей к однозначному избавлению от образования).

Таким образом, на сегодняшний день в неинвазивной диагностике АМЛ сохраняется комплекс актуальных неразрешенных вопросов, однако проанализированные собственные результаты, отечественные и международные данные указывают на существование признаков вероятной малигнизации АМЛ, позволяющих уверенно рекомендовать малоинвазивные вмешательства с морфологической верификацией.

ЛИТЕРАТУРА

1. Домбровский В. И. Магнитно-резонансная томография в диагностике опухолей и других заболеваний почек (МРТ — патоморфо-логическое сопоставление): Атлас. — М.: Видар-М, 2003. — 288 с.

2. Домбровский В. И. Магнитно-резонансная томография в диагностике некоторых заболеваний почек: МРТ — патоморфологиче-ское сопоставление // Мед. визуал. — 2001. — №3. — С. 58—70.

3. Матвеев Б. П. Клиническая онкоурология. — М.: Вердана, 2003. — С. 7—24.

4. Матвеев В. Б. Клиника, диагностика и лечение доброкачественных опухолей почки // Автореф. дисс. ... к.м.н. — М., 1994.

5. Мирошников В. М. Ангиомиолипоматоз почки, осложнившийся спонтанным разрывом опухолевых узлов // Урол. и нефрол. — 1993. — №1. — С. 44—46.

6. Bharwani N., Christmas T., Jameson C. et al. Epithelioid angiomyolipoma: imaging appearances // Br. J. Radiol. — 2009. — 82:e249-e252. doi: 10.1259/bjr/27259024.

7. Brierly R., Thomas P., Harrison N. et al. Evaluation of fine needle aspiration cytology for renal masses. // BJU Int. — 2000. — Vol. 85. — P. 14—18.

8. Bissler J., Kingswood J. Renal angiomyolipoma // Kidney Int. — 2004. — 66: 924—934.

9. Eble J., Sauter G., Epstein J., Sesterhenn I. World Health Organization classification of tumors: pathology and genetics. Tumors of the urinary system and male genital organs. — Lyon: IARC Press, 2004.

10. Lawatsch E., Langenstroer P., Byrd G. et al. Intermediate results of laparoscopic cryoablation in 59 patients at the Medical College of Wisconsin // J. Urol. — 2006. — Vol. 175. — №4. — P. 1225—1229.

11. Niida Y., Stemmer-Rachamimov A., Logrip M. et al. Survey of somatic mutations in tuberous sclerosis complex (TSC) hamartomas suggests different genetic mechanisms for pathogenesis of TSC lesions // Am. J. Hum. Genet. — 2001. — 69: 493—503.

12. Lendvay T., Marshall F. The tuberosis sclerosis and its highly variable manifestations // West. J. Med. — 2003. — 169: 1635—1642.

13. Maizlin Z., Gottlieb P., Corat-Simon Y. et al. Various appearances of multiple angiomyolipomas in the same kidney in a patient without tuberous sclerosis // J. Ultrasound. Med. — 2002. — 21: 211—213.

14. Hegarty N., Gill I., Desai M. et al. Probe-ablative nephron-sparing surgery: cryoablation versus radiofrequency ablation // Urology. — 2006. — Vol. 68. — №1. — P. 7—13.

15. Tsai C., Wu W., Li C. et al. Epithelioid angiomyolipoma of the kidney mimicking renal cell carcinoma: a clinicopathologic analysis of cases and literature review // Kaohsiung J. Med. Sci. — 2009. — 25: 133—140. — doi: 10.1016/S1607—551X(09)70052-X.

АВТОРСКАЯ СПРАВКА

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Ростовский научно-исследовательский Онкологический институт» Министерства здравоохранения Российской Федерации, отделение магнитно-резонансной томографии и ультразвуковой хирургии опухолей

Адрес организации: 344037, г. Ростов-на-Дону, 14-я Линия, 63, тел. (863)3003060

Иозефи Дмитрий Ярославич — заведующий отделением, врач-рентгенолог

Винидченко Михаил Александрович — врач-рентгенолог, к.м.н., e-mail: [email protected]

ООО «МЕДИЦИНСКИЕ РЕНТГЕНОВСКИЕ ТРУБКИ»

* ■

О Трубки и излучатели производства ^ для использования совместно с оборудованием европейских производителей радиологических систем О Трубки ^ для перезарядки в кожухи ^

Трубки ^ для перезарядки в кожухи других европейских производителей Трубки и излучатели ^ для производителей медицинского оборудования Трубки и излучатели ^ для производителей

■ 'Ц

систем контроля багажа и других устройств обеспечения безопасности Консультации и разработка рекомендаций по вопросам применения и взаимозаменяемости рентгеновских трубок и кожухов в радиологических системах.

Адрес: 107497, г. Москва, ул. Байкальская, д. 1/3, стр. 1, тел./факс.: (499) 504-4211, e-mail: [email protected]