CC BY
31
© Коллектив авторов, 2005
Н.В. Скрипченко, К.И. Конев, Ю.А. Росин, Н.Ф. Пульман, Г.П. Иванова,
М.В. Иванова
К ВОПРОСУ О ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОМ ЛЕЧЕНИИ СЕРОЗНЫХ
МЕНИНГИТОВ У ДЕТЕЙ
ФГУ Научно-исследовательский институт детских инфекций МЗиСР РФ, г. Санкт-Петербург
В статье дан подробный клинико-лабораторный анализ течения и исходов серозных менингитов (СМ) у 207 детей. Определена тактика дифференцированной терапии СМ. Доказана эффективность включения в комплексную терапию СМ, протекающих с плеоцитозом выше 300 клеток в 1 мкл, нестероидного противовоспалительного препарата Нурофен, активным компонентом которого является ибупрофен. Выявлено благоприятное влияние препарата как на течение заболевания в остром периоде, так и на течение саногенетических процессов в период ранней и поздней реабилитации.
Article presents detail analysis of clinical and laboratory presentations, course and outcomes of serous meningitis (SM) in 207 children. Authors proved expediency of non-steroid anti-inflammatory drug Nurofen, which active component is ibuprofen, in complex therapy of SM with pleocytosis more than 300 cells/uL . Authors showed favorable influence of Nurofen both upon clinical presentations in acute period and upon course of sanogenous processes in period of early and subsequent rehabilitation.
Несмотря на отсутствие летальных исходов при серозных менингитах (СМ), качество жизни реконвалесцентов после перенесенного заболевания значительно ухудшается из-за развития функциональных и органических нарушений со стороны нервной системы. О тяжести интратекального воспаления при СМ свидетельствует степень плео-цитоза. Наличие у детей высокого плеоцитоза, как правило, выше 300 клеток в 1 мкл, коррелирует с ростом неблагоприятных исходов в катамне-зе при отсутствии активного диспансерного наблюдения [1, 2]. Исследования последних лет показали, что на течение и исход нейроинфекций влияют не только степень микробной инвазии, особенности клеточного и гуморального иммунитета организма, но и состояние мозгового кровообращения, степень дисциркуляторных расстройств и интратекальной ишемии [3—5]. Возможно, церебральные ангиодистонические нарушения связаны как с воздействием микроорганизмов на вегетативные структуры, иннервирующие сосуды, так и с активацией синтеза клетками ЦНС (астроцитами, микроглией), иммунокомпетентны-ми клетками крови регуляторных пептидов — цитокинов, среди которых наиболее значимым при внутримозговом инфекционном процессе является фактор некроза опухоли а (ФНОа) [1, 6]. Провоспалительный монокин ФНОа, с одной стороны, является примирующим фактором, повышающим чувствительность астроцитов к воздей-
ствию антигена, провоцирует локальные воспалительные реакции и эндотелиальную дисфункцию, а с другой — оказывает прямой защитный эффект на клетки нервной системы благодаря своей антивирусной активности [7, 8]. СМ у детей характеризуются преобладанием общемозговых и ме-нингеальных симптомов, выраженность которых отражает степень воспалительных и гемоликворо-динамических нарушений. Избыточный объем цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) в желудочках мозга и субарахноидальном пространстве возникает не только в результате раздражения сосудистых сплетений и гиперпродукции ликвора, но и за счет увеличения артериального давления (АД), нарушения венозного оттока, интратекального нарастания вазогенного белка и натрия из-за повышенной проницаемости гематоэнцефалического барьера (ГЭБ) [9—12]. Именно эти патогенетические механизмы обусловливают необходимость применения при СМ дегидратационных, ноотропных и сосудистых препаратов. Кроме того, патофизиологической сущностью серозного воспаления при СМ является также высвобождение арахидоновой кислоты, которая запускает активное образование проста-гландинов, лейкотриенов и других медиаторов воспаления. Это обосновывает целесообразность применения нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), которые блокируют активность циклооксигеназ, участвующих в превращении ара-хидоновой кислоты [3, 6, 13].
38
Целью данного исследования явилась оценка эффективности дифференцированного применения НПВС в комплексной терапии СМ.
Материалы и методы исследования
В отделении нейроинфекций НИИ детских инфекций находились на лечении 207 больных СМ в возрасте от года до 16 лет, которые затем состояли на диспансерном учете в поликлинике института. За последние 10 лет в структуре нейроинфекций СМ составили 20,4%.
Этиологию СМ подтверждали стандартными методами в вирусологической и/или бактериологической лаборатории института, а также в других профильных лабораториях г. Санкт-Петербург. Всем больным в остром периоде проводили клинико-неврологический мониторинг, включающий оценку выраженности и продолжительности симптомов интоксикации, менингеальных, общемозговых и очаговых неврологических симптомов. С целью диагностики менингита всем больным проводили люмбаль-ную пункцию. Анализ ЦСЖ осуществляли в клинической лаборатории института с подсчетом числа и морфологии клеток в камере Горяева под световым микроскопом с увеличением в 90 раз. Уровень белка в ЦСЖ определяли методом Меулеманса. Измерение степени ликворного давления (ЛД) проводили с помощью градуированной изогнутой стеклянной трубки с диаметром внутреннего отверстия 1 мм (Фридман А.П., 1971), которую сразу после люмбальной пункции присоединяли к игле. ЛД измеряли в мм водн. ст. по величине вертикального «подъема» ЦСЖ в градуированной стеклянной трубке. Пересчет мм водн. ст. в мм рт. ст. осуществляли общепринятым методом: 1 мм водн. ст. = 9,81 Па, 1 мм рт. ст. = 133 Па. За норму ЛД принимали 3—7 мм рт. ст., повышение I степени — 7— 15 мм рт. ст., II степени — 15—20 мм рт. ст., III степени
— выше 21 мм рт. ст. (Fishman R.A., 1980). Всем больным проводили мониторинг АД непосредственно перед люм-бальной пункцией. Для суждения о степени гипоксии ЦНС проводили расчет мозгового перфузионного давления по формуле [81: АД — ЛД, где АД = АД + АД / 3,
1 1 * L J ' 'ср ' " " ' 'ср ' 'диаст ' 'пульсовое ' '
АД = АД — АД , где АД — среднее АД; АД
пульсовое сист диаст ср диаст
— диастолическое АД; АДсист — систолическое АД; АДпуль-
— пульсовое АД. За норму принимали значение
совое
мозгового перфузионного давления выше 70 мм рт. ст.
С целью исследования мозгового кровотока проводили ультразвуковую транскраниальную допплерографию сосудов головного мозга непосредственно перед люмбаль-ной пункцией, затем через 2 недели и через 3 недели. Всем больным проводили электроэнцефалографию (ЭЭГ) перед выпиской из стационара и через 1, 3 и 6 месяцев.
Среднетяжелое течение СМ диагностировали при наличии слабовыраженных общемозговых (умеренная головная боль, рвота до 7 раз в сутки) и менингеальных симптомов, продолжительностью до 5—7 дней, отсутствии очаговой неврологической симптоматики и эпилептиформных приступов, плеоцитоза не более 500 клеток в 1 мкл. Тяжелое течение заболевания расценивали при наличии выраженных общемозговых (сильная головная боль, рвота более 10 раз в сутки, выраженная светобоязнь) и менинге-альных симптомов продолжительностью более 5—7 дней, очаговых симптомов или эпилептиформных приступов и плеоцитоза более 500 клеток в 1 мкл.
Благодаря проведенному исследованию Коне-евым К.И. [2] определены дифференцированные показания для применения дегидратационных, сосудистых препаратов и НПВС в лечении СМ у детей. Учитывая наличие, по данным допплерографии, гемодинамических расстройств у больных СМ при повышении ЛД свыше 15 мм рт. ст. и при ЛД до 7 мм рт. ст., а также их отсутствие при ЛД в диапазоне от 7 до 15 мм рт. ст. обосновано дифференцированное применение дегидратационных препаратов только при повышении ЛД свыше 15 мм рт. ст. Учитывая, что при СМ имеют место гемодина-мические нарушения при ЛД более 15 мм рт. ст., а при плеоцитозе более 300 кл/мкл повышается экспрессия ФНОа, что коррелирует с гемодинами-ческими нарушениями, обосновано назначение сосудистых препаратов при повышении ЛД свыше
15 мм рт. ст. и уровне плеоцитоза более 300 кл/мкл. Исходя из результатов исследования экспрессии ФНОа в ЦСЖ в зависимости от плеоцитоза и мозгового перфузионного давления, указывающих на то, что наличие высокого уровня плеоцитоза (свыше 300 кл/мкл) коррелирует с повышением экспрессии ФНОа в ЦСЖ (214,7±97,9 пг/мл), что, в свою очередь, ведет к снижению мозгового перфу-зионного давления (ниже 70 мм рт. ст.), а итогом которого является гипоксия и ишемия головного мозга, повышение проницаемости ГЭБ, активация синтеза биологически активных веществ, простаг-ландинов. В связи с чем предложено дифференцированное назначение НПВС.
В качестве НПВС применяли препарат Нуро-фен®, активным компонентом которого является ибуп-рофен. Препарат выпускается в двух лекарственных формах — в суспензии, назначение которой разрешено с 6 месяцев (в 5 мл суспензии 100 мг ибупрофе-на), и в таблетках, разрешенных к применению детям с 7 лет (в 1 таблетке 200 мг ибупрофена). Для оценки эффективности Нурофена® в терапии СМ у детей было отобрано 85 пациентов в возрасте от 4 до
16 лет, у которых СМ протекал с плеоцитозом более 300 кл/мкл. Все больные были разделены на 2 группы, достоверно сопоставимые по возрасту, тяжести течения и этиологии заболевания. В контрольной группе (40 больных) использовали традиционную терапию, включающую дегидратационные, ноотроп-ные и сосудистые средства, нейровитамины. В основной группе (45 больных) дополнительно применяли Нурофен® с первых дней заболевания и в течение 2 недель как в суспензии детям до 7 лет, так и в таблетках пациентам более старшего возраста, в дозе по 100—200 мг 3 раза в день.
Результаты и их обсуждение
Благодаря проведенному исследованию установлено, что в структуре СМ преобладали дети старше 8 лет (134 больных — 64,9%) по сравнению с детьми дошкольниками и раннего возраста (73 больных — 35,1%). Заболевание встречалось пре-
40
имущественно у мальчиков (129 больных — 62,3%) и имело как среднетяжелое (160 больных — 77,3%), так и тяжелое (47 больных — 22,7%) течение, которое отличалось выраженными общемозговыми и менингеальными симптомами, наличием в 2/3 случаев очаговых неврологических проявлений.
При анализе этиологической структуры выявлен широкий полиморфизм инфекционных возбудителей, вызывающих СМ у детей. Вирусная природа заболевания имела место в 74% случаев (153 больных), а бактериальная — только в 3,4% наблюдений (7 детей). Среди вирусов преобладали энтеро-вирусы (ЭВ) — у 61,8% (128 больных), причем доминировали ЭВ серогруппы ECHO (6, 7, 14, 15, 17, 22, 24, 30) — у 81,2% (104 больных) по сравнению с ЭВ 68—71 серотипов — у 11% (14 детей) и Коксаки В5 — у 8% (10 больных). Среди ЭВ ECHO самым распространенным серотипом был ECHO 30 — у 46% (48 детей). У наблюдаемых больных СМ этиологически значимыми также были вирусы клещевого энцефалита (КЭ) — у 4,8% (10 больных), эпидемического паротита (ЭП) — у 1,5% (3 детей), лимфоцитарного хориоменингита (ЛХМ) — у 1,9% (4 детей), герпес-вирусы (ГВ) — у 3,9% (8 детей). Среди бактериальных возбудителей СМ у детей определялись иерсинии — у 1,5% (3 детей), боррелии - 0,5% (один ребенок). Следует отметить, что у 22,8% детей (47 больных) этиологию СМ не удалось выявить, однако эти случаи заболевания наблюдались в период сезонного подъема ЭВ-инфек-ции и 65% больных поступили из очага ЭВ-менин-гита (контакт в семье, школе, детском саду), в связи с чем можно полагать, что эти случаи заболевания также были вызваны ЭВ.
Проведенный анализ этиологии СМ в зависимости от возраста показал, что СМ ЭВ-этиологии в 50,8% наблюдений (65 детей) встречаются в возрасте от 8 до 13 лет, тогда как СМ, обусловленные ГВ, регистрируются только в возрасте 4—7 лет. СМ, вызванные вирусом КЭ, у 75% детей (9 больных) встречаются в возрасте старше 13 лет.
Среди 207 больных у 92,8% (192 ребенка) заболевание протекало в виде менингита, у 7,2% пациентов (15 детей) — в виде менингоэнцефалита. В ходе исследования установлено, что тяжесть СМ зависела от этиологии инфекционного процесса.
Так, СМ ЭВ-этиологии имели в 81,3% случаев среднетяжелое течение, а в 18,8% случаев - тяжелое, которое характеризовалось наличием очаговых неврологических симптомов в виде нарушения функции черепных нервов и пирамидной недостаточности. При СМ, обусловленных вирусом КЭ, также преобладало среднетяжелое течение (70%), только в 30% случаев заболевание протекало тяжело с вовлечением в патологический процесс вещества головного мозга. У больного с клещевой микст-инфекцией имело место тяжелое течение менингоэнцефалита с обнаружением на МРТ воспалительных очагов, накапливающих контрастное
вещество в таламусе, с выраженными общемозговыми симптомами, бредово-галлюцинаторными нарушениями, пароксизмальными приступами, гемипа-резом. При СМ, вызванных боррелиями, заболевание характеризовалась сочетанием неврита лицевого нерва с полиневритическими сенсорными нарушениями, то есть по типу синдрома Баннварта. При паротитном менингите имело место в 66,7% случаев тяжелое течение СМ с выраженным плеоцитозом до 1185±319 клеток в 1 мкл, санацией ликвора в среднем в течение 20,2±0,1 дней, с сохранением менингеальных симптомов в среднем 6,1±0,7 дней. При менингитах, обусловленных вирусом ветряной оспы и микобактерией туберкулеза, заболевание протекало в виде менингоэнцефалита, причем при ветряночной этиологии — преимущественно с мозжечковыми и корковыми нарушениями (алалией, судорогами, комой). СМ, вызванные вирусом ЛХМ, простого и опоясывающего герпеса во всех случаях протекали тяжело с выраженными менингеальны-ми и общемозговыми симптомами продолжительностью в среднем до 7,2±0,6 дней, с высоким плеоцитозом до 1000 клеток в 1 мкл.
Анализ ликворологических изменений при СМ в зависимости от этиологии заболевания позволил выявить специфические особенности. Так, установлено, что при СМ ЭВ-этиологин плеоцитоз составлял в среднем 156±14,2 клеток в 1 мкл с преобладанием лимфоцитов (72,3±6,3%) при нормальном содержании белка, сахара, хлоридов. Тогда как при СМ, обусловленных вирусом КЭ, на фоне аналогичного плеоцитоза имел место смешанный характер плеоцитоза с повышением белка до 0,6±0,04 г/л (табл. 1).
При заболевании, вызванном вирусом ветряной оспы, содержание белка было нормальным. Тогда как при СМ, обусловленных микобактерией туберкулеза, иерсинией, белок был повышен значительно до 1,5±0,2 г/л. Повышение ЛД свыше 21 мм рт. ст. отмечалось при паротитном, герпесзостерном, герпетическом менингитах, тогда как при ЭВ, ветря-ночном и других менингитах ЛД было повышенным до 15 мм рт. ст. или нормальным.
Изучение гемодинамических нарушений с помощью транскраниальной допплерографии показало, что при нормальном (3—7 мм рт. ст.) ЛД или умеренном его повышении (до 15 мм рт. ст.) средняя скорость кровотока в магистральных сосудах головного мозга практически не изменялась. При повышении ЛД свыше 15 мм рт. ст. наблюдалось умеренное снижение кровотока в бассейне задней мозговой артерии (42,8±3,1см/с), а увеличение ЛД свыше 20 мм рт. ст. сопровождалось умеренным повышением средней скорости кровотока в передней (82,1±5,1 см/с) и средней (117,4±9,5 см/с) мозговых артериях и снижением во внутренней сонной (48,4±5,4 см/с) и задней мозговой (39,1±3,6 см/с) артериях с явлениями ангиоспаз-ма. Индекс сопротивления возрастал при увеличе-
41
Таблица 1
Характеристика ликворологических изменений в зависимости от этиологии СМ
Этиология СМ
я и ц к е ф н и ы п с вирус простого герпеса 2-го типа
Параметры В Э вирус КЭ тс к и м я а в е и е л к вирус ЭП герпесзостер о й о н я р т е в с у р и в вирус ЛХМ боррелии иерсинии неустановленная норма
п=128 п=10 п=1 п=3 п=2 п=4 п=2 п=4 п=1 п=3 п=47
Плеоцитоз, кл/мкл 156,7± 14,2 152,1± 96,1 710 956,3± 82* 27,4± 2,5 101,2± 9,1 352,3± 23,1 186,2± 14,2 84 700,2± 5,2* 501,2± 15,6 >5
Лимфоциты, % 72,3± 6,3 54,1± 6,6* 57 75,2± 5,2 51,5± 4,8* 52,6± 6,3* 53,1± 4,9* 95,8± 5,3 81 72,7± 2,4 62,8± 5,1 100
Нейтрофилы, % 27,4± 2,4 45,4± 5,2 43 29,2± 2,4 52,4± 3,1 47,6± 5,2 48,9± 2,1 5,4± 0,4 19 61,4± 2,3 48,8± 3,4 0
Белок, г/л 0,33± 0,04 0,6± 0,04* 0,54 2,1± 0,3 0,8± 0,07* 0,2± 0,04 0,9± 0,05 0,3± 0,02 0,25 0,9± 0,04* 0,3± 0,05 0,2— 0,4
Сахар, ммоль/л 3,1± 0,06 2,8± 0,04 4,2 3,2± 0,4 2,5± 0,01 2,7± 0,02 2,4± 0,02 2,9± 0,02 2,8 2,6± 0,2 2,9± 0,02 2— 3,2
Хлориды, ммоль/л 106,2± 1,7 108,3± 1,1 101 108,4± 5,2 104,5± 3,2 106,2± 1,5 103,4± 3,2 107,6± 1,4 108 104,5± 9,1 108,7± 2,1 102— 115
ЛД, мм рт. ст. 14,2± 0,7 21,6± 2,5* 9 23± 1,8* 26± 2,2 9± 0,8 27± 2,1 17± 0,2 12 21± 2,1 15,2± 0,9 3—7
* p <0,05 при сравнении показателей у больных СМ ЭВ-этиологии.
нии ЛД до 20 мм рт. ст. во внутренней сонной артерии (0,74±0,03), что при нормальном значении средней скорости кровотока свидетельствует о повышении циркуляторного сопротивления в каро-тидном бассейне. При повышении ЛД свыше 20 мм рт. ст. индекс сопротивления нарастал не только во внутренней сонной артерии, но и в средней мозговой артерии (0,69±0,02) и задней мозговой артерии (0,68±0,02).
В результате сравнительного анализа клини-ко-ликворологических и инструментальных данных у детей основной и контрольной групп установлены существенные различия. Так, у всех больных, получавших препарат Нурофен®, вне зависимости от степени ЛД, достоверно сокращалась продолжительность общеинфекционных, общемозговых и очаговых симптомов, а также пребывания пациентов в стационаре (табл. 2). Следует отметить более быстрое купирование интратекальных воспалительных процессов, что проявлялось достоверно меньшей продолжительностью менинге-альных симптомов и быстрой санацией ЦСЖ. Обра-
щает на себя внимание, что в основной группе при применении Нурофена® частота остаточных проявлений к моменту выписки снижалась в 2 раза и более, вероятно, за счет более быстрого купирования воспалительного процесса.
Благодаря проведению сравнительного анализа воспалительных изменений в крови и ЦСЖ через 14—18 дней от начала заболевания доказано, что в основной группе имела место достоверно более быстрая нормализация показателей периферической крови и ЦСЖ (табл. 3).
Вероятно, назначение Нурофена® в комплексной терапии обусловливает купирование воспалительного процесса как системного, так и интрате-кального, что положительно влияет на течение заболевания.
В результате катамнестического наблюдения за пациентами обеих групп выявлено, что частота резидуальных проявлений в основной группе была достоверно меньше (табл. 4). Причем характерным было не только снижение их частоты, но и изменение структуры. Так, в основной группе преимуще-
42
Таблица 2
Характеристика продолжительности основных клинических синдромов на фоне традиционной терапии и при включении в комплексную терапию препарата Нурофен®
Синдромы Продолжительность, сутки
основная группа (п=45) контрольная группа (п=40)
ЛД >15 мм рт. ст. (п=25) ЛД <15 мм рт. ст. (п=20) ЛД >15 мм рт. ст. (п=27) ЛД <15 мм рт. ст. (п=13)
Общеинфекционный 3,3±0,8* 3,5±0,7* 5,8±0,9 4,6±0,8
Общемозговой 2,4±0,7* 2,1±0,5* 3,9±1,3 3,4±0,9
Менингеальный 2,8±0,9* 2,6±0,9* 4,1±1,2 3,1±1,3
Очаговый 5,6±0,8* 5,5±0,9* 9,2±1,4 11,3±1,6
Плеоцитоз при-контрольной люмбальной пункции через 2 недели, кл/1 мкл 4,6±0,9* 4,8±0,6* 24,7±4,8 21,4±4,1
Койко-день 18,1±2,1* 17,4±1,9* 23,7±5,8 24,5±8,3
Остаточные проявления (п/%) 7/28* 11/55* 21/78 13/100
* Здесь и в табл. 3—7: р<0,05 при сравнении показателей у детей контрольной группы.
Таблица 3
Таблица 4
Характеристика изменений гемограммы и ЦСЖ на фоне традиционной терапии и при включении в комплексную терапию препарата Нурофен®
Показатели Острый период Через 2 недели
основная группа (п=45) контрольная группа (п=40) основная группа (п=45) контрольная группа (п=40)
Лейкоциты , •109/л 11,2±3,5 11,4±4,7 7,5±1,8 7,6±2,1
Нейтрофи-лы, % 65,8±9,8 64,7±9,4 41,8±8,1* 63,1±9,4
Плеоцитоз, кл/мкл 352,4± 62,4 349,8± 46,8 4,7±0,8* 23,6±3,7
Характеристика и частота резидуальных проявлений СМ у детей основной и контрольной групп
Резидуальные проявления, синдромы п/(%)
основная группа(п=45) контрольная группа(п=40)
Церебрастенический 14/31* 4/10
Астеноневротический 7/15,6* 8/20
Диэнцефальный 1/2,2* 16/40
Гипертензионный 2/4,4* 6/15
Энцефалопатия 1/2,2* 7/18
Эпилепсия 0* 2/5
Итого 18/40* 34/85
ственно определялись функциональные нарушения ЦНС, тогда как в контрольной — органические, в том числе и эпилепсия.
Анализ показал, что в основной группе отмечалось снижение частоты резидуальных проявлений по мере увеличения сроков реконвалесценции, тогда как в контрольной, напротив, возрастание частоты (табл. 5). Не исключено, что быстрое купирование воспалительного процесса в острый период заболевания является благоприятной морфологической основой нормализации интратекаль-
ного нейрометаболизма, что предотвращает формирование неврологического дефицита.
В результате оценки гемодинамических параметров в зависимости от терапевтической тактики у 37 больных СМ установлено, что значимыми гемо-динамическими показателями для терапевтического мониторинга были средняя скорость кровотока и индекс циркуляторного сопротивления по задней мозговой и внутренней сонной артерии (табл. 6).
43
Таблица 5
Частота резидуальных проявлений СМ у детей в динамике катамнестического наблюдения в зависимости от терапевтической тактики
Группы детей Сроки катамнестического наблюдения
через 1 год через 2 года через 3 года
Контрольная 45% 50% 8,9%
Основная 35,6% 15,6%* 2,2%*
Выявлено, что в основной группе при ЛД больше 15 мм рт. ст. (15 детей) показатели церебральной гемодинамики нормализовались в течение
2 недель. Тогда как в контрольной группе у детей, у которых ЛД превышало 15 мм рт. ст. (5 больных), при повторном допплерографическом исследовании кровоток в бассейнах внутренней сонной и задней мозговой артерий на 2-й неделе заболевания оставался достоверно сниженным (51,1±8,6 и 44,1 + 7,1 см/с соответственно). При проведении допплерографии в резидуальном периоде, через
3 месяца после выписки из стационара, обращало на себя внимание нарастание индекса циркулятор-ного сопротивления в магистральных сосудах в контрольной группе, что в клинической картине коррелировало с наличием симптоматики астеноневро-тического (8 детей), гипертензионного (6 детей) и диэнцефального (16 детей) синдромов, энцефалопатии (7 детей).
Следует отметить, что в 96% случаев переносимость Нурофена® была хорошей, только у одного пациента отмечались тошнота и боль в желудке. Осложнений при приеме препарата не было.
При изучении показателей ЭЭГ у 207 больных СМ в зависимости от проведенной терапии в динамике заболевания через 1 месяц, 3 месяца и 1 год после выписки из стационара выявлено положительное влияние применения НПВС на биоэлектрическую активность головного мозга (табл. 7). Уже через месяц после выписки из стационара у пациентов основной группы отмечалась положительная динамика показателей ЭЭГ, которая проявлялась в большей организации коркового ритма, сглаживании частотной асинхронности волновых процессов, уменьшении включения острых потенциалов в структуру коркового ритма, уменьшении числа билатеральных синхронных и генерализованных вспышек, указывающих на дисфункцию подкорковых и срединно-стволовых образований мозга, уменьшении пароксизмальных нарушений. Тогда как в эти же сроки наблюдения в контрольной группе преобладала нерегулярность а-ритма, повышенный индекс медленных волн, что свидетельствовало о нарастании метаболических нарушений в динамике периода реконвалесценции. Помимо этого в контрольной группе выявлено увеличение частоты па-роксизмальных нарушений через 6 месяцев после выписки из стационара, которые не проявлялись клинически в ближайший период реконвалесцен-ции, однако через год у одного ребенка определялась фокальная активность на ЭЭГ, которая клинически проявлялась Джексоновскими приступами.
Таблица 6
Показатели транскраниальной допплерографии при СМ у детей в зависимости
от терапевтической тактики
Группы детей п Плеоци- тоз, кл/мкл Ликворное давление, мм рт. ст. п Внутренняя сонная артерия Задняя мозговая артерия
средняя линейная скорость кровотока, см/с индекс цирку- ляторного сопротивления средняя линейная скорость кровотока, см/с индекс циркуля- торного сопротивления
1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
Основная 45 > 300 > 15 15 49,5± 7,6 66,4± 7,3* 66,3± 5,4 0,64± 0,04 0,55± 0,01* 0,54± 0,02* 43,1± 6,2 56,2± 6,3* 57,1± 5,1 0,59± 0,02 0,55± 0,02* 0,55± 0,01*
< 15 12 66,7± 16,4 67,1± 9,6 65,1+ 3,1 0,54± 0,03 0,54± 0,01 0,55± 0,01* 57,1± 9,2 56,8± 8,1 54,7± 5,3 0,53± 0,03 0,54± 0,03 0,56± 0,01
Контрольная 40 > 300 > 15 5 47,9± 6,7 52,2± 7,1 66,8± 6,3 0,66± 0,07 0,72± 0,09 0,69± 0,07 43,9± 6,1 43,7± 5,2 54,6± 4,5 0,6± 0,02 0,73± 0,08 0,71± 0,07
< 15 5 64,8± 9,5 68,2± 10,1 67,6± 6,7 0,54± 0,02 0,55± 0,01 0,69± 0,07 56,2± 5,1 57,6± 4,1 53,1± 4,7 0,54± 0,02 0,55± 0,02 0,67± 0,06
1 — острый период, 2 — через 2 недели от начала заболевания, 3 — через 3 месяца после выписки из стационара.
44
Таблица 7
Показатели ЭЭГ у больных СМ основной и контрольной групп через 1 мес, 3 мес и 1 год после выписки из стационара
Показатели ЭЭГ
фоновая запись (п/%)
после гипервентиляционной пробы (п/%)
Группы детей дисфункция мезодиэнце-фальных структур дисфункция медиобазаль-ных структур пароксизмальная активность фокальная активность дисфункция мезодиэнце-фальных структур
1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
Основная (п=45) 10/ 22,2 3/ 6,7* 2/ 4,4* 11/ 24 3/ 6,7* 1/ 2,2* 3/6,7 1/ 2,2* 1/ 2,2* 2/4,4 0* 0* 2/ 4,4 1/ 2,2* 0*
Контрольная (п=40) 12/ 30 10/ 25 12/ 30 11/ 28 8/28 4/ 18 3/7,5 5/ 12,5 9/ 22,5 1/2,5 3/ 7,5 7/ 17,5 4/ 10 6/ 15,0 5/ 12,5
1 — через 1 месяц, 2 — через 3 месяца, 3 — через 1 год после выписки из станционара.
Заключение в комплексную терапию, начиная с острого пери-
СМ у детей являются распространенными ней- ода заб°левания и в течение не менее 2 недель
роинфекционными заболеваниями, исходы кото- необходим° включать НПВС. Высокоэффектив-
рых определяются как ранней диагностикой, так ным при см у детей является препарат Нурофен®
и адекватностью проводимого лечения. Терапевти- (ибУпрoфен), к°торый °казывает положительное
ческая тактика при СМ у детей должна быть влияние на купирование интратекального воспа-
дифференцированной с учетом выраженности плео- лительного процесса, способствуя тем самым дос-
цитоза, степени гемодинамических и ликвороди- товерно ускоренному регрессу клинических симп-
намических нарушений. У детей при СМ, протека- томов заболевания и санации ЦСЖ, а также
ющих с плеоцитозом выше 300 клеток в 1 мкл, снижению частоты резидуальных проявлений.
ЛИТЕРАТУРА
См. online-версию журнала http://www.pediatriajournal.ru № 6/2005, приложение № 5.
© Коллектив авторов, 2005
Г.А. Самсыгина1, Т.А. Высоцкая1, Г.О. Бронин1, Аль-Сельви Набиха Ахмед Сейф2
ЛЕЧЕНИЕ СЕРПОВИДНО-КЛЕТОЧНОЙ АНЕМИИ У ДЕТЕЙ
В РЕСПУБЛИКЕ ЙЕМЕН
'Российский государственный медицинский университет, Москва; 2Гематологический центр им. Мухаммеда Ад-Дурра, Тээз, Республика Йемен
Работа проводилась в Гематологическом центре им. Мухаммеда Ад-Дурра, г. Тээз, Республика Йемен (РЙ). В исследование было включено 138 детей, больных серповидно-клеточной анемией (СКА). В статье рассматриваются проблемы лечения СКА в РЙ. Основные принципы терапии СКА были адаптированы авторами к местным условиям. Отдельную группу составили 25 детей в возрасте от 8 до 14 лет, у которых течение СКА отличалось тяжелыми проявлениями (вазо-окклюзионные кризы более 3 раз в год, тяжелая гемолитическая анемия), они получили длительный курс гидроксимочевины в постоянной дозе 10—12 мг/кг массы тела в сутки. Спустя 5—6 месяцев это привело к уменьшению степени тяжести клинических проявлений СКА. У всех пациентов на фоне
Литература
1. Конев К.И. Роль ликворологических и гемодинамических нарушений в генезе серозных менингитов у детей: Автореф. дисс.... канд. мед. наук. СПб., 2004. — 22 с.
2. Конев К.И., Скрипченко Н.В., Росин Ю.А. и др. // Детские инфекции.— 2004.— №3(8).— С. 11-15.
3. Макаров А.Ю. Клиническая ликворология.— Л., 1984.— 215 с.
4. Серозные менингиты энтеровирусной этиологии. Методические рекомендации. — СПб., 2000.— 32 с.
5. Фридман А. П. Основы ликворологии.— Л., 1971.— 647 с.
6. Скрипченко Н.В. Вирусные менингиты // Вирусные энцефалиты и менингиты у детей.— М., 2004.— С. 332-396.
7. Azuma H., Tsuda N., Sasaki K. // Ann. Emerg. Med.— 1998.— Vol. 2.— P. 292-293.
8. Bale J.F.J., Murph J.R. // Pediatr. Clin. North Am.— 1992.— Vol. 39.— P. 669-690.
9. Дадиомова М.А., Пратусевич Р.М. Острые серозные менингиты и энцефалиты у детей.— Л., 1974.— 189 с.
10. Зайцев И.А. // Неврология и психиатрия.— 1990.— №19.— С.53-56.
11. Миллер Дж.Д. // Неотложная неврологическая помощь в детском возрасте. / Под ред. Дж. М. Пеллока, Э.К.Майера: Пер. с англ.— М., 1988.— С. 82-100.
12. Auer L.M., Ishiyama N. // Intracranial Pressure, VI.— Berlin, 1986.— P. 399-403.
13. Шаповал А.Н. Асептический менингит.— Л., 1971.— 221 с.
