CC BY
152https://doi.Org/10.20340/vmi-rvz.2022.3.CLIN.5
УДК 616.8-009.25-071
К ВОПРОСУ О ДИФФЕРЕНЦИАЦИИ АТАКСИЙ (АНАЛИТИЧЕСКОЕ ОБОЗРЕНИЕ)
Т.В. Мироненко1, М.О. Мироненко1'2, С.А. Федорковский1
|3
1 Медицинский университет «Реавиз», Москва 2Клиника Реабилитации в Хамовниках, Москва 3000 «Медицинский дом», Москва
Резюме. На основании анализа многочисленных исследований авторы обобщили современные представления о проблеме мозжечковых атаксий. Последовательно освещены вопросы, связанные с причиной развития координаторных расстройств, патофизиологические механизмы их возникновения в зависимости от триггер-ных факторов. Систематизированы особенности клинического течения приобретенных и врожденных атаксий, представлены их дифференциально-диагностические различия. Освещены методы диагностики мозжечковых атаксий, показана диагностическая информативность лабораторных, генетических, инструментальных методов исследования. Рассмотрены главные направления медикаментозных и немедикаментозных методов лечения мозжечковых атаксий, приведена их эффективность. Сформулированы главные принципы реабилитации данного контингента пациентов.
Ключевые слова: мозжечковые атаксии, клиника, диагностика, лечение.
Для цитирования: Мироненко Т.В., Мироненко М.О., Федорковский С.А. К вопросу о дифференциации атаксий (аналитическое обозрение). Вестник медицинского института «РЕАВИЗ». Реабилитация, Врач и Здоровье. 2022;12(3):87-99. https://doi.Org/10.20340/vmi-rvz.2022.3.CLIN.5
Abstract. Based on the analysis of numerous studies, the authors summarized the current understanding of the problem of cerebellar ataxia. Issues related to the cause of the development of coordinating disorders, pathophysiological mechanisms of their occurrence, depending on trigger factors, are consistently covered. The features of the clinical course of acquired and congenital ataxias are systematized, their differential diagnostic differences are presented. Methods for diagnosing cerebellar ataxia are highlighted, diagnostic Information content of laboratory, genetic, Instrumental research methods is shown. The main directions of drug and non-drug methods of treatment of cerebellar ataxia are considered, their effectiveness Is given. The main principles of rehabilitation of this group of patients are formulated.
Keywords: cerebellar ataxia, clinic, diagnostic, treatment.
Cite as: Myronenko T.V., Myronenko M.O., Fedorkovsky S.A. To the question of differentiation of ataxias (analytical review). Bulletin of the Medical Institute "REAVIZ". Rehabilitation, Doctor and Health. 2022;12(3):87-99. https://doi.Org/10.20340/vmi-rvz.2022.3.CLIN.5
TO THE QUESTION OF DIFFERENTIATION OF ATAXIAS (ANALYTICAL REVIEW)
T.V. Myronenko1, M.O. Myronenko1,2, S.A. Fedorkovsky3
1 Medical University"Reavlz," Moscow Rehabilitation Clinic in Khamovnlki, Moscow 3LLC "Medical House", Moscow
Атаксия представляет собой синдром двигательных расстройств, проявляющийся изменением координации, соразмерности движений конечностей, туловища при отсутствии в них параличей. Это наиболее часто встречаемый вид неврологических расстройств, наблюдаемых в клинической практике.
Механизм возникновения атаксии сложен и объясняется не только патоморфизмом структурных изменений непосредственно в мозжечке, но и в других, связанных с ним анатомически, отделах нервной системы - проводящие пути головного и спинного мозга, периферические нервы, составляющие вестибулярного анализатора (височные доли, ствол, система заднего продольного пучка, лабиринт и др.). Поэтому атаксии рассматриваются как срыв регулирующих, интегрирующих, синхронизирующих влияний со стороны координа-торной сферы, расстройство мозжечкового уровня двигательного контроля [1, 2].
Данный клинический синдром является гетерогенным по происхождению, поскольку его возникновению способствуют многочисленные факторы риска. Нарушение функционирования координаторной системы возможно на разных этапах развития человека, уже при рождении, в процессе его жизнедеятельности, после перенесенных инфекций, интоксикаций, травм, инфекций и других экзогенных и эндогенных воздействий.
Этиология приобретенных мозжечковых атаксий разнообразна. К поражению мозжечка приводят такие заболевания как острая черепно-мозговая травма, вирусные энцефалиты (герпесвирусная инфекция, КОВИД- инфекция), менингиты, раковая болезнь, опухоли, абсцессы, локализованные в задней черепной ямке, интоксикации алкогольные, лекарственные (фенитоин, барбитураты, кара-бамазепин, цитостатики, препараты лития, амиодарон, прокаинамид, бензодиазепины), гепатиты А, В, интермиттирующая обструкция желудочковой системы мозга (обструктивная
гидроцефалия), вестибулярная мигрень и т.д.
Особое место среди приобретенных атаксий занимают паранеопластические мозжечковые дегенерации, наблюдаемые при мелко-кпеточном раке легкого, лимфоме Ходжкина, раке яичников и молочной железы, раке простаты, хондросаркоме [5]. Данный вид атаксий рассматривается как аутоиммунный, связанный с синтезом антител к опухолевым клеткам, продуктам их метаболизма, деструкции мозговой ткани. Любопытно, что симптомы паранеопластических атаксий не всегда регрессируют после удаления опухоли. Можно предположить негативное влияние развившегося аутоиммунного церебеллита на продолжительность координаторных расстройств в послеоперационном периоде.
В этой связи обоснован интерес многих исследователей к группе аутоиммунных атаксий, описанных также при гипотиреозе, сахарном диабете, целиакии. Их возникновение обусловлено продукцией антител к глутамат-декарбоксилазе, глиадину, ретикулину, тканевой трансглютаминазе, гормонам щитовидной железы [6-8].
Спорадическое поражение мозжечка нередко является врожденным, генно-детерми-нированным, обусловленным комплексом структурных, дегенеративных изменений в его отделах. Группа так называемых наследственных атаксий имеет аутосомно-доминантный и аутосомно-рецессивный типы наследования, их распространенность составляет 3-10 случаев на 100 ООО населения. В основе развития наследственных атаксий лежит дефектность генов, кодирующих обмен кальция, калия, железа, других микроэлементов, аминокислот, липидов в клеточных мембранах нейронов, эндотелии сосудов, приводящих к формированию очагов ишемических, некротических изменений, демиелинизации в области червя мозжечка, нейронах коры полушарий, клетках Пуркинье, веревчатых телах [9, 10].
При вторичных (приобретенных) мозжечковых атаксиях под влиянием экзогенных и эндогенных воздействий возникает комплекс гемо-ликвородинамических расстройств, связанных с поражением сосудов, васкуляризи-рующих мозжечок, его мозгового вещества, ядерного аппарата, IV желудочка, наружных и внутренних ликворных пространств. Кроме того, имеет место и негативное влияние триг-герных факторов непосредственно на метаболизм в нервной ткани, энергетический потенциал нейронов, процессы ремиелиниза-ции, нейротрансмиссии в них [11, 12].
Так, после перенесенного COVID-19, среди многочисленных неврологических осложнений возникает и мозжечковый синдром. Его происхождение предопределено избирательным поражением базальных ганглиев, нигро-стриарной системы, мозжечка как вирусной инфекцией, так и развившимся васкулитом, некротизирующей формой геморрагической энцефалопатии [13, 14].
Таблица 1. Этиология приобретенных атаксий Table 1. Etiology of acquired ataxias
Классификационные построения мозжечковых атаксий разнообразны. В постановке данного диагноза используется классификация МКБ-10, а также учитываются этиологический фактор, степень выраженности коор-динаторных расстройств. Так, наследственные атаксии имеют рубрификацию в 11.8, наследственные атаксии неуточненные -1.9, невропатия в сочетании с наследственной атаксией кодируется как в 60.2, в 80.4 - атаксия и церебральный паралич, И 26 - нарушение походки и подвижности, И 27.0 - атаксия неуточненная [15].
Кроме того, среди наследственных атаксий выделяют аутосомно-доминантные, ауто-сомно-рецессивные, Х-сцепленные рецессивные формы, спорадические формы атаксий с неустановленным или неизвестным механизмом передачи (табл. 1).
Инфекционные Неинфекционные
КОВИД-инфекция Наследственные болезни метаболизма
Паразитарное поражение мозжечка МЕЬАЭ-синдром
Менингиты, энцефалиты, менингоэнцефалиты Черепно-мозговые травмы
Абсцессы мозжечка Мозговые инсульты, ТИА
Эхиноккокоз мозжечка Детский церебральный паралич
Токсоплазмоз Рассеянный склероз
Сифилитические гуммы мозжечка Хронический алкоголизм
Туберкуломы мозжечка Патология щитовидной железы
Церебеллит Дефицит витамина В12
Ассоциированная с ВИЧ Опухоли головного мозга
Прионовые инфекции Профессиональные отравления
Ревматизм Глютеновая мозжечковая дегенерация
Токсоплазмоз Эндокринная церебеллярная дегенерация
Герпесвирусная инфекция Паранеопластические мозжечковые дегенерации
Энтеровирусы Аутоиммунные мозжечковые атаксии
Ротавирусы Рассеянный склероз
К метаболическим Х-сцепленным атаксиям относят адренолейкодистрофию, Х-сцеплен-ную сидеробластную анемию с атаксией [16].
В группе митохондриальных атаксий выделяют митохондриапьную энцефаломиопатию с лактатацидозом и инсультоподобными эпизодами, миоклонус - эпилепсию с разорванными красными волокнами, синдром Кернса-Сейера, нейропатию-атаксию-пигментный ретинит [17].
В зависимости от клинической формы атаксии различают спинальные, спино-цере-беллярные, церебеллярные формы. В зависимости от продолжительности координаторных расстройств атаксии подразделяются на острые и хронические. Существует также классификация атаксий по анатомическому принципу с выделением атаксии сенситивной, лабиринтной, вестибулярной, лобной, височной.
Клиническая симтоматология мозжечковых атаксий характеризуется базисными признаками, связанными с поражением мозжечка. К числу последних отнесены туловищная и конечностная атаксия, изменение мышечного тонуса, асинергия движений, дисдиадохокинезия, нарушение речи, нистагм. Для поражения мозжечка также характерны интенционный и/или постуральный тремор, расстройство этапности выполнения целенаправленных движений.
Дисфункция мозжечка нередко проявляется и такими немоторными симптомами как повышенная утомляемость, снижение памяти, замедленность мышления, нарушение исполнительных, зрительно-пространственных функций, вспыльчивость, несдержанность. Указанные клинические симптомы свидетельствуют об участии мозжечка в осуществлении когнитивной и эмоциональной деятельности. Можно предположить роль поражения проводящих путей типа корково-понто-церебелляр-ных (tr.tr. 1гог^о-ро^о-сегеЬе11ап8, temporo-раг^о-ро^о-сегеЬеНапз) в возникновении отмеченных выше неврологических расстройств [18].
По мнению других исследователей, психическая дисфункция при поражении мозжечка связана не только с патологией проводящих путей мозжечка и полушарий большого мозга, но и моторных центров префронталь-ных зон преимущественно левого полушария
Наряду с указанными базисными симптомами прогрессирующей мозжечковой недостаточности, в клинике атаксий наблюдаются и другие признаки, характеризующие поражение других отделов координаторной системы. К числу последних могут быть отнесены глазодвигательные расстройства, амблиопия, снижение слуха, пирамидная недостаточность, выпадение глубоких видов чувствительности, пароксизмальные состояния [20].
Для мозжечковых атаксий специфичны различные варианты глазодвигательных расстройств - затруднение плавного слежения глазных яблок во всех направлениях, изолированное нарушение вертикальных саккад, появление гипер-, гипометрических саккад, рикошетный нистагм. Патофизиологические механизмы отмеченных окуломоторных расстройств обусловлены деструктивными изменениями в системе заднего продольного пучка на уровне флоккулуса, парафлоккуляр-ной зоны, ретикулярной формации, ядер шатра мозжечка, окуломоторной области червя мозжечка [21].
При мозжечковых атаксиях нередки сопутствующие поражения внутренних органов и систем или экстраневральные расстройства со стороны кожи и ее придатков, опорно-двигательного аппарата, глаз, сердца, наличие симптома дисплазии соединительной ткани, врожденные пороки развития (аномалия Денди - Уокера) [22]. Как правило, сопутствующие атаксиям экстраневральные расстройства дополняют клиническую картину врожденных церебеллярных дегенераций и характеризуют наличие множественных дисонтоге-нетических стигм, также поддерживаемых генетическими мутациями.
Так, атаксия Фридрейха связана с мутациями гена, вызывающего аномальное повторение в ДНК последовательности GAA в гене FXN на длинном плече 9-й хромосомы, который кодирует митохондриальный белок фратаксин, контролирущий выведение ионов железа из околомитохондриальных пространств [23]. При отсутствии фратаксина избыток железа активирует перекисное окисление липидов в митохондриях и приводит к их повреждению [24].
В свою очередь, при спино-церебелляр-ных дегенерациях идентифицированы 43 различных локуса, 10 из которых содержат повторную последовательность расширенной ДНК, а при некоторых их формах, напротив, уменьшено число CAG повторов, кодирующих аминокислоту глутамин, что также негативно сказывается на синтезе белка в митохондриях [25]. Спиноцеребеллярная дегенерация 1 типа характеризуется повторным расширением тринуклеотида CAG в пределах кодирующей области гена Ataxinl, накопление последнего патогномонично для мозжечковых дегенера-
Клиническая диагностика мозжечковых атаксий направлена на выявление доминирующих признаков поражения мозжечка, их стойкость и прогредиентность течения независимо от проводимой терапии.
Не менее важным и сложным в диагностическом процессе является анализ и интерпретация так называемых симптомов «по соседству» - лобная астазия (трудности при попытке сесть или встать), абазия (невозможность самостоятельно ходить), ритмический тремор, захватывающий голову и туловище (титубация), тандемная ходьба, глухота, сенситивная атаксия и др., помогающих уточнить локализацию патологического процесса и возможный характер поражения координа-торной системы [27, 40].
Особое место в клинической диагностике мозжечковых расстройств занимает так называемая эпизодическая атаксия, относимая к
каналопатиям, связанная с генетическим дефектом ионных каналов (кальциевых, калиевых). Отличительными клиническими признаками последней являются: пароксизмаль-ность течения, проблемы с балансом тела и координацией, частые мышечные спазмы в области туловища и конечностей, нистагм, наличие побочных жалоб сосудистого происхождения - головокружение, мигрень, шум в ушах. Заболевание дебютирует в подростковом возрасте. Продолжительность приступов головокружений варьирует от нескольких минут до нескольких часов. Позитивным в течении эпизодической атаксии является то, что качество жизни пациентов при данном заболевании не страдает [28].
Атаксия вследствие дефицита витамина Е связана с генетическим дефектом, расположенным на длинном плече 8-й хромосомы. По своему клиническому течению она напоминает атаксию Фридрейха. Отличием является редкая частота экстраневральных нарушений [29].
Х-сцепленная рецессивная атаксия или синдром FXTAS (fragile x-assosiated tremor/ataxia syndrome) - дегенеративное заболевание, проявляющееся с возрастом. Ген заболевания FMR1 содержит в своей 5-й хромосоме область тандемной последовательности тринуклеотидных повторов CGG. У пациентов в возрасте 50-70 лет возникают изменения на данном уровне хромосомы, что способствует манифестации заболевания. Ведущими клиническими проявлениями атаксии являются прогрессирующий интенционный тремор, дисмет-рия, дизартрия, паркинсонизм, недержание мочи и кала, признаки полиневропатии [30].
К редким формам врожденных атаксий можно отнести мозжечковую атаксию с экто-дермальной дисплазией, которая сопровождается гиподонтией, редкими волосами, нарушением координации, сохранным интеллектом и раннюю мозжечковую атаксию Хардина с прогрессирующим мозжечковым и пира-
мидным синдромами, дизартрией, глазодвигательными расстройствами на фоне неизмененных сухожильных рефлексов [20].
Кроме того, выделяют аутосомно-рецес-сивную врожденную мозжечковую атаксию, связанную с дефицитом GRID2 (субъединицы дельта-2 ионотропного рецептора глутамата), клинически характеризующуюся задержкой двигательного, речевого и когнитивного развития в сочетании с мозжечковой дисфункцией (табл. 2).
Аутосомно-рецессивная врожденная мозжечковая атаксия, обусловленная дефицитом MGZUR1 (субъединица метаботропного рецептора глутамата"!), сопровождается аналогичными клиническими симптомами в виде задержки психо-моторного развития, олигофренией, тяжелой атаксией, пирамидными и окуломоторными расстройствами [31].
Такое редкое заболевание, как болезнь Рефсума, вызывает к себе неоднозначное отношение, имеет аутосомно-рецессивный тип
Таблица 2. Классификация наследственных атаксий Table 2. Classification of hereditary ataxias
наследования и связано с нарушением метаболизма липидов (а-окисление фитана или фитановой кислоты). Клиническими признаками болезни Рефсума является прогрессирующая атаксия, которая сочетается с полиневропатией, концентрическим сужением полей зрения, атрофией дисков зрительных нервов, наличием глазодвигательных расстройств (птоз, офтальмоплегия), нистагма, снижения слуха, обоняния. У пациентов с болезнью Рефсума регистрируют повышенное количество белка в спино-мозговой жидкости, высокий уровень меди, церулоплазмина в сыворотке крови, а также фитиновой кислоты, трансаминаз. На ЭКГ присутствуют изменения, характерные для миодистрофии. Болезнь Рефсума имеет медленно прогрессирующее течение [28].
Учитывая полиморфизм сопутствующих экстраневральных нарушений, наблюдаемый при мозжечковых атаксиях, диапазон диагностических мероприятий должен быть крайне широк (табл. 3).
С аутосомно-рецессивным типом С аутосомно-доминантным типом
наследования наследования
Атаксия Фридрейха Спино-церебеллярные дегенерации (5 клинических типов)
Атаксия-телеангиоэктазия Луи-Бар Болезнь Мачадо - Джозефа
Абеталипопротеинемия Болезнь Руси - Леви
Атаксия с изолированным дефицитом Гипертрофический интерстициальный неврит
витамина Е Дежерина - Сотта
Церебротендинозный ксантоматоз Дентато-рубрально-паллидарная атрофия (DRPL7\)
Болезнь Рефсума Эпизодическая мозжечковая атаксия
Атаксия с глазодвигательной апраксией Оливо-понто-церебеллярная дегенерация тип I Менделя
Оливо-понто-церебеллярная дегенерация тип III
Оливо-понто-церебеллярная дегенерация Оливо-понто-церебеллярная дегенерация
тип II Фиклера- Винклера тип IV Шута - Хайкмана
Оливо-понто-церебеллярная дегенерация тип V
Таблица 3. Дифференциальная диагностика наследственных атаксий Table 3. Differential diagnosis of hereditary ataxia
Нозологическая форма заболевания расстройства черепных нервов Когнитивная Соматический статус
Атаксия Фридрейха Вялые парапарезы, сенситивная атаксия Снижение зрения и слуха Снижение ция стоп, кардио-миопатия, сахарный диабет
Болезнь Джозефа Ранний детский возраст Атаксия, паркинсонизм Офтальмоплегия, подергивания мышц лица психического развития ченные глаза»
лярная дегенерация Возможен в детстве Пирамидная недостаточность, полиневропатия, синдром беспокойных ног Дизартрия, медленное движение глаз Снижение интеллекта Недержание мочи
Атаксия теле-ангиоэктазия в детстве длг Сниженние интеллекта Телеангиоэктазии, иммунодефицит, возможны лейкозы, лимфома
ШегГеГ" Ранний детский возраст Вялые парапарезы Страбизм,нистагм, фибриллярные потенциалы на ЭМГ психического развития формация позвоночника, врожденная катаракта, анкилозы суставов, КФК|
дегенерация 1 тип Менделя Спастические парапарезы, гиперкинезы,полиневропатия, мозжечковый синдром расстройства
ВТиИнклФераеРа" 20-80 лет Вялые парапарезы, полиневропатия Не характерны Редко Редко
III тип Детский или молодой возраст Пирамидные парапарезы, сегментарные сенсорные расстройства, мозжечковый синдром Снижено зрение Атрофия сетчатки
Хайкмана 17-30 лет Нижняя параплегия, выпадение глубоких видов чувствительности, мозжечковый синдром Бульварный синдром
V тип 7-45 лет мозжечковый синдром плегия Деменция Редко
Болезнь Выраженный болевой синдром,полиневропатия, мозжечковый синдром Атрофия ДЗН, аносмия, снижение слуха, наружная офтальмоплегия, концентрическое сужение поля зрения Изменения ЭКГ
Болезнь Первый год жизни Задержка статического и моторного развития Редко психического развития Микроцефалия
лярная атаксия Мари тип 1 ^ Атактический синдром, интенционный тремор атрофия дисков ЗН Снижен интеллект
Атаксия Баттена Первый год жизни Задержка статического и моторного развития, Страбизм эпилепсия стигмы
СЦАтипП возраст Мозжечковые симптомы, экстрапирамидный синдром Дистрофия сетчатки Деменция Возможны
СЦАтипП Только мозжечковые симптомы Нет Нет Не характерны
Весьма сложно своевременно установить и такую форму врожденных атаксий как болезнь Руси - Леви с аутосомно-доминантным типом наследования. Она возникает в раннем детском возрасте и проявляется нарушением походки, дискоординацией движений. Для болезни Руси также характерны прогрессирующая атрофия мышц голеней, костная деформация стоп, кифосколиоз. Специфичным для данного заболевания является отсутствие фотореакций, вялые нижние парапарезы, сопровождающиеся расстройством болевой и про-приоцептивной чувствительности. Встречаются пирамидные знаки в виде двустороннего симптома Бабинского, сходящееся косоглазие, врожденная катаракта, слабоумие [32].
Гипертрофический интерстициальный неврит Дежерина - Сотта также имеет определенные диагностические сложности, так как его ведущими клиническими симптомами, подобно предыдущим заболеваниям, являются сочетание атаксии с полиневропатией. Для данного заболевания характерен ауто-сомно-доминантный тип наследования.
Ведущими клиническими проявлениями неврита Дежерина - Сота являются, наряду с атаксией, локальные боли, расстройства чувствительности, гипертрофия нервных стволов, определяемая пальпаторно, их болезненность. Присутствуют и другие симптомы полиневропатии - мышечная слабость преимущественно в дистальных отделах конечностей, снижение сухожильных рефлексов, наличие пигментных пятен на коже, эквиноварусная деформация стоп, кифосколиоз [33]. Приведенные выше заболевания убедительно доказывают положение о том, что полиневропатии весьма часто сопровождаются выраженным нарушением координации движений, в основе которых лежит выпадение проприцептитвной чувствительности, приводящее к дефекту функционирования координаторной системы в целом и мозжечка в частности.
Важное место в диагностике наследственных мозжечковых атаксий играют моле-кулярно-генетические методы с проведением генетического секвенирования нового поколения значимых изменений в кодирующих регионах генов, включенных в панель «нейроде-генеративного заболевания» [29].
Однако в ряде ситуаций, при наличии клинической симптоматики мозжечковой дегенерации, параклинические методы оказываются малоинформативными, а при генетическом исследовании - отсутствуют значимые изменения в кодирующих регионах генов, что отнюдь не исключает данное заболевание и требует дальнейшего наблюдения и соответствующего лечения.
Диагностический процесс мозжечковых атаксий включает в себя использование современных неинвазивных методов нейровизу-ализации (МРТ, МР-трактография, МР-мор-фометрия, MP-спектроскопия), нейрофизиологических методик (ЭЭГ, ЭКГ, ЭХО-кардио-скопия, электронейромиография, ЭМГ, исследование сомато-сенсорных вызванных потенциалов), проведение видеофлюороскопии, нейросонографии.
С помощью МРТ головного мозга визуализируют атрофические изменения в мозжечке, черве мозжечка, базальных отделах мозга, которые, как правило, наблюдаются при наследственных дегенерациях мозжечка. Так, при спастической атаксии Шарлевуа -Сагенэ отличительными структурными особенностями являются такие признаки, как «исчерченность» зрительных бугров, линейные гипоинтенсивные изменения в области Варолиева моста [34].
Не менее важным считается и проведение дифференциальной диагностики мозжечковых атаксий с сосудистыми атаксиями, особенно когда данное заболевание дебютирует в более позднем возрасте у лиц с хронической ишемией мозга, либо острыми церебральными сосудистыми синдромами. Нередко перенесенные мозговые инсульты в
вертебро-базилярном сосудистом бассейне оставляют после себя стойкий вестибуло-атактический синдром. В подобных случаях мозжечковая атаксия сочетается с разнообразными пирамидными (геми-, тетрапарезы), сенсорными, бульбарными (дисфагия, дизартрия) расстройствами, возможными альтернирующими синдромами, нарушением зрения коркового типа.
Следует отметить, что развитие мозжечковой атаксии возможно также на фоне перенесенного мозгового инсульта в контрлатеральном каротидном бассейне. Появление ве-стибуло-мозжечкового синдрома в данном случае объясняется состоянием перекрестного мозжечкового диашиза и ишемическим поражением корково-понто-церебеллярных проводящих путей [35].
Лакунарные инсульты в области внутренней капсулы или вентральных отделах Варо-лиева моста проявляются атактическим геми-парезом, более выраженным в нижней конечности [36].
Не утратила своей актуальности лабораторная диагностика мозжечковых атаксий, включающая биохимические (содержание в сыворотке крови витаминов Е, В12, гормонов щитовидной железы, железа, электролитов, липидный профиль), иммунологические (содержание в крови, ликворе нейроспецифиче-ских белков, олтгоклональных антител) методы исследования, анализ спино-мозговой жидкости.
Ряд авторов предложили выделять основные три линии лабораторных исследований. К анализам I линии отнесены клинический анализ крови, определение уровня почечных и печеночных ферментов в сыворотке крови, белковые фракции, маркеры инфекционных болезней.
К анализам II отнесены определение ферментов - креатинкиназа, лактат, пируват, а-фетопротеина, ревматоидного фактора, концентрации меди, церулоплазмина. Наконец, анализы III линии включают исследование
концентрации кетоновых тел сыворотки крови, аминокислот плазмы, лизосомальных
Лечение мозжечковых атаксий представляет собою сложный процесс, который предусматривает применение этиологической терапии (антибиотики, противовирусные средства, дезинтоксикация, глюкокортикостероиды, ци-тостатические препараты, плазмаферез, в/в введение человеческого иммуноглобулина) [37].
Патогенетическая терапия мозжечковых атаксий базируется на использовании препаратов, корригирующих метаболические расстройства (актовегин, милдронат, рибоксин, цитофлавин, коэнзим 0-10, ацетил-Д1_-лей-цин), процессы нейротрансмиссии (нейроми-дин, калимин, глиатилин, физостигмин), реми-елинизации (келтикан, нуклео-ЦМФ, эссенци-але, фосфатидилхолин) [38].
Обосновано использование лекарственных средств, обладающих нейротрофическим (кортексин, церебролизин, семакс, ноопепт), противоапоптозным действием (ПК-мерц, не-омидантан, рилузол, идебенон).
Согласно американским рекомендациям по лечению мозжечковых моторных дисфункций и атаксий к числу препаратов с доказанной эффективностью отнесены рилузол в дозе 100 мг в сутки и вальпроевая кислота в дозировке 1200 мг [38].
Особое место в лечении координаторных расстройств занимает витаминотерапия (витамины В1, В12, Е), использование вазоактив-ных (трентал, вазонит, кавинтон, фезам), ан-титромбоцитарных (курантил) средств, вестибулярных супрессантов (димен гидиринат, прометазин), противорвотных (домперидон, метоклопрамид), блокаторов НЗ-гистамино-вых рецепторов [39].
К симптоматической терапии мозжечковых атаксий отнесены миорелаксанты, анти-оксиданты, противосудорожные средства, неселективные р-адреноблокаторы (для уменьшения выраженности тремора). Целесооб-
разно применение ацетазоламида при эпизодических атаксиях. При хронических атаксиях рекомендован прием буспирона, 5-гидрок-ситриптофана, тиреотропин-рилизинг-фак-тора, прегабалина, вигабатрина [39].
Важны и немедикаментозные методы лечения атаксий. С успехом используются озо-нотерапия, рефлексотерапия с введением лекарственных препаратов в биологически активные точки, светотерапия, транскраниальная магнитная стимуляция, УФО крови.
Транскраниальная магнитная стимуляция направленно воздействует магнитным полем на заданные отделы головного мозга, усиливает их функциональную активность, активирует «спящие зоны», процессы импринтинга в участках поврежденной мозговой ткани, уменьшает патологические влияния из пораженных отделов мозга [40].
Светотерапия направлена на активацию репаративных процессов в мозговой ткани, улучшение кровотока в системе микроциркуляции.
Всем пациентам с остро развившейся атаксией, рекомендовано после проведения МРТ головного мозга, подтверждающего выраженность ликворно-гипертензионного синдрома, выполнение вентрикулярного дренирования и/или декомпрессионной трепанации задней черепной ямки [41].
Реабилитация пациентов с мозжечковыми атаксиями предусматривает также широкое назначение лечебной гимнастики с использованием гимнастических приемов, направленных на улучшение координации движений, проприоцептивного нервно-мышечного облегчения, упражнений Френкеля, эрготерапии, тренинга баланса на ста-билометрической платформе. Проводится последовательное выполнение пассивных, пассивно-активных тренировок для верхних и нижних конечностей с кардио-респираторной тренировкой на велоэргометре, используется реабилитационно-роботизированный комплекс типа Armeo [42].
Литература/References
1 Белопастов В.В., Журавлева Е.Н., Нугманова Н.П., Абдрашитова А.Т. Постковидные неврологические синдромы. Клиническая практика. 2021 ;12(2):69-82 [Beloplastov V.V., Guravlev E.N., Nugmanova N.P., Abdrashl-tova А.Т. Post COVID Neurological Syndromes. Clinical Practice. 2021 ;12(2):69-82. (In Russ)].
2 Габдуллина 3.P., Диниулова Л.Д., Султанова Г.И., Хузина Г.Р. Симптоматическая (вторичная) поздняя приобретенная мозжечковая дегенерация, ассоциированная с гипотиреозом: клинико-нейровизуализацион-ная характеристика. Современная медицина. 2019;1 (13):79-82. [GabdullnaZ.R., DlnlulovaL.D., Sultanova G.I., HuzinaG.R. Symptoms late acquired cerebellar degeneration, which associated with hypothyreoidlsm: clinical-neurovizual characteristic. Contemporary medicine. 2019;1(13):79-82. (in Russ)].
3 Ганиева M.T., Рабоева Ш.Р., Исаева М.Б. Клинико-молекулярная диагностика наследственных атаксий. Здравоохранение Таджикистана. 2021 ;1:31 -35. [Ganleva М.Т., Raboeva Sh.R., Isaeva M.B. Clinical-molecular diagnostic of heredital ataxias. Zdravoochraneniye Tadgikistana. 2021 ;1:31 -35. (in Russ)].
4 Герасимова О.В., Орехов И.Н., Михайлова И.И., Орлова В.А. Нейропсихологические синдромы, связанные с патологией мозжечка при шизофрении / psyclinic-ctyter.ru>articles.2018;5:32-36. [Gerasimova O.V., Ore-shov I.N., Mychaylova 1.1., Orlova V.F. Neuropsychlcs syndrome, which connect with cererbellar pathology at shyzofrenlya/psyclinic-ctyter.ru>artlcles.2018;5:32-36 (In Russ)].
5 Гусева О.В., Жукова Н.Г., Выхорцев А.Н. Коррекция двигательных расстройств специальными физическими упражнениями у больных с поздней мозжечковой атаксией. Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2019;119;5:39-43. [Guseva O.V., Zhukova N.G., Vykhortsev A.N. Korrektsiya the motor disorders with special phyzical exercises at patients with late cerebellar ataxia. Journal neurology and psychiatry by S.S. Korsakov. 2019;119;5:39-43 (in Russ)].
6 Дамулин И.В. Падения и мозжечковые атаксии. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2015;7(2):86-92 [Damulin I.V. Fall dawn and cerebellar ataxia. Neurology, neuropsychiatry, psychosomatic. 2015;7(2):86-92 (in Russ)].
7 Дамулин И.В., Тардов М.В. Трудный пациент. 2020;18(10):17-22. [Damulin I.V., Tardov M.V. Difficult Patient.
8 Диагностика и реабилитация пациентов с атаксиями. Клинические рекомендации / под ред. проф. Д.В. Скворцова 2017:25. [Diagnostic and rehabilitation at patients with ataxia/edited by D.V. Skvortcov. 2017:25
9 Долгова С.Г., Котов А.С., Матюк Ю.В. Острая мозжечковая атаксия у молодой женщины: энцефалопатия Вернике? Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2015;7(4):71-77. [Dolgova S.G., KotovA.S., Matuk U.V. Acute cerebellar ataxia at young women: encephalopathy Vernike? Neurology, Neuropsychiatry, Psychoso-
10 Ермолаева А.И., Баранова Г.А. Экстрапирамидная система, координация движений и их расстройства: учебное пособие. Пенза, 2015. 31 с. [Ermolaeva A.I., Baranova G.A. Extrapyramidal system, coordination movements and there disorders. Textbook. Penza, 2015. 31 p. (in Russ)].
11 Исакова E.B., Романова M.B., Котов С.В. Дифференциальная диагностика симптома «головокружение» у больных с церебральным инсультом . Российский медицинский журнал. 2014;10:707-709. [Isakova E.V., Romanova M.V., Kotov S.V. Differential Diagnostic the symptom "vertigo" at patients with cerebral stroke. Pussian
12 Калашникова Л.А. Роль мозжечка в организации высших психических функций. Журн. неврологии и психиатрии. 2001 ;4:55-60. [Kalashnikova L.A. Role of cerebellar in organization the higher psychics function. Journal
13Клюшкин C.A., Иллариошкин C.H. Алгоритм диагностики наследственных атаксий. Нервные болезни. 2012;1:7-12. [Klushkin S.A., lllarioshkin S.N. Algorithm of diagnostic the sporadic ataxia. Nervous Diseases.
14 Кпюшников C.A. Глазодвигательные нарушения в диагностике и дифференциальной диагностике нейро-дегенеративных заболеваний. Вестник Российской военно-медицинской академии. 2018, приложе-ние;3(63):57-59. [Klushnikov S.A. Oculomotor disorders in diagnostic and differential diagnostic of neurodegenerative diseases. Messender of Russian military-medical Academy. 2018, appendix;3(63):57-59 (in Russ)].
15 Копошинская С.В., Светозарский С.Н., Густов А.В. Иммунные атаксии (обзор литературы). Неврологический журнал. 2014;6:43-48. [Koposhinskaya S.V., Svetozarskiy S.N., Gustov A.V. Immune Ataxia (Literature review. Neurological Journal. 2014;6:43-48) (in Russ)].
16 Михайлин E.C., Иванова Л.А., Пакин B.C., Глотов A.C. Попытка верификации диагноза у несовершеннолетней беременной с подозрением на наследственную мозжечковую атаксию Пьера-Мари. Международн. журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2017;10(1 ):48-51. [Michaylin E.S., IvanovaL.A., Pakin V.S., Glotov A.S. Try verification the diagnosis at minor pregnant with suspicion on hereditary cerebellar ataxia. International Journal of applied and fundamental investigation. 2017;10(1):48-51 (in Russ)].
17 Наследственные атаксии и параплегии / C.H. Иллариошкин и др. М: «МЕДпресс-информ», 2006:416. [Sporadic ataxia and paraplegia. S.N. lllarioshkin et al. Moscow: "MEDpress",2006:416 (in Russ)].
18 Нужный Е.П., Абрамычева Н.Ю., Кпюшников C.A. Алгоритм диагностики аутосомно-рецессивных атаксий. Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2019;119(9):74-82. [Nyjney Е.Р., Abramycheva N.U., Klushnikov S.A. Algorithm diagnostic of autosomal-recesslve ataxia. Journal Neurology and Psychiatry by S.S. Korsakov. 2019;119(9):74-82. (in Russ)].
19 Одинак M.M., Литвиненко И.В., Емелин А.Ю. Паренхиматозная кортикальная мозжечковая атрофия: обсуждение клинического наблюдения. Вестник Российской Военно-медицинской академии. 2014;2(46):18-21. [Odinak М.М., Litvinenko I.V., Emelyn A.U. Parenchimal cortical cerebellar ataxia: discussion of clinical observation. Vestnik of Russion military-medical academy. 2014;2(46):18-21 (in Russ)].
20 Общая неврология [Электронный ресурс] A.C. Никифоров, Е.А. Гусев. 2-е издание исправл. и дополнен. М.: ГЭОТАР. Медиа, 2015. [General Neurology. A.S. Nikiforov, Е.А. Gusev 2 edition. Moscow: GAOTAR, MEDIA,2015. (in Russ)].
21 Руденская Г.Е., Кадникова B.A., Рыжкова О.П. и др. Спастическая атаксия Шарлевуа-Сагенэ: l российское наблюдение и обзор литературы. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2020;120(2):85-91. [RudenckayaG.E., KadnikovaV.A., RegkovaO.P. Spastical Ataxia by Sharlevua-Sagena: I russian observation and literature rewieve. Journal neurology and psychiatry de S.S. Korsakov. 2020;120(2):85-91 (in Russ)].
22 Руденская Г.Е. Наследственные нейро-метаболические болезни юношеского и взрослого возраста. Гэотар-Медиа, 2018:132. [Rudenskaya G.E. Hereditary neuro-metabolic diseases In infant and old age. Gaeotar-Media, 2018:132. (In Russ)].
23 Шван Л.А., Пацюра A.A., Нуртазина А.Ж., Кабдолла P.M. Особенности диагностики аномалии Денди-Уо-кера в детском возрасте. Международн. студенческий научный вестник. 2019;3:75-79. [Shvann L.A., Pas-curaA.A., Nurtazlna A.G., Kabdolla R.M. Peculiarity of diagnostic the Dendy-Woker anomaly In infant. International students scientific messender. 2019;3:75-79 (In Russ)].
24 Ястребцова И.П. Нарушения постурального баланса при церебральном инсульте : монография. Н. Новгород: Мадин, 2015:384. [Yastrebtcova I.P. Disorders of postural balance at ischemic stroke : monografiya. N. Novgorod:000"Madin", 2015:384. (in Russ.)].
25 Adult onset sporadic ataxias: a diagnostic challenge / O.G.P. Barsottlni, M.V.C. de Albuquerque, N.P. Braga, J.L. Pedroso Arq. NeuroPsychiatr. 2014;72;3:232-240.
26 Ahmad H., RequenaT., Trejo J. Clinical and Functional Characterization of a Missence ELF2 Variant In a CANVAS Family Front Genet 2018;9:85. https://d0i.0rg/l 0.3389/fgene.2018.00085PMID:29628936.
27 Bouhlal Y. Autosomal recessive ataxia caused by three distinct gene defects in a single consanguineous family. Journal of Neurogenetics.2008;22:139-148.
28 Cellini E.A. A family with Spinocerebellar ataxia type 8 expansion and vitamin E deficiency ataxia. Archives of neurology;2002;59:19521953.
29 Collins A. Clinical Neurogenetics. Neurologic Clinics, 2013;31(4):1095-1120.
30 Cortese A., Tozza S., Yan W.Y. Cerebellar ataxia syndrome due to RFC1 repeat expansion. Brain, 2020; 143(2):480-90. https://doi.Org/10.1093/brain/awz448:PMID:32040566.
31 Demarquay G. Clinical presentation of Immune - mediated cerebellar-ataxia / G. Demarquay, J. Honnorat. Rev.
32 El Euch-Fayache G. Molecular< clinical and peripheral neuropathy study of Tunisian patients with ataxia with Vita-
33 Fadakarnet al. The first case of acute cerebellltis associated with corona virus disease: a clinical case and literature review. Cerebellum. 2020;19(6)911-914. https://doi.org/10.1007lS12311-020-01177-9. PMC 7393247. PMID 32737799
34 Hector A., Gonzalez-Usigle: Directory. MSD, 2020. https://www.aan.com/Guidelines/home/GetGuidellneContent 1893
35 Klockgether T. Update on degenerative ataxias. Current Opinion in Neurology. 2011 ;24:339-345.
36 Maclver C., Morgan D., Peall K.J. Molecular basis of movement disorders. Clinical Molecular Medcine. 2020:461 -485. https://d0l.0rg/10.1016/b978-0-12-8093-56-6.00027-7
37 Pandolfo M.: Friedreich ataxia. Arch. Neurol. 2003;65(10):1296-1303. Neurology, ru/slmptomy-i-zabolevaniya/ataksya. Научный центр неврологии. Официальный сайт.
38 Paucar М. Expanding the ataxia with oculomotor apraxla type 4. Neurology Genetics. 2016;2;11:49.
39 Pllllod J. New practical definition for the diagnosis of autosomal recessive spastic ataxia of Charlevoix- Saguenay. Annals of Neurology. 2015;78:871-886.
40 Song B.W., Morrison P.J. Spinocerebellar ataxias. Handbook of Clinical neurology. 2018:143-174. https://d0i.0rg/l 0.1016/b978-0-444-64189-2.00010-x
41 Zeslewicz ТА, Wilmot G, Kuo SH Comprehensive systematic review summery: Treatment of cerebellar motor dysfunctions and ataxia. Report of the Guideline Development, Dlssamination and Implementation Subcommitee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2018;90(10):464-471. https://dol.org/10.1212/WNL 000 000 000 000 5055.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Competing interests. The authors declare no competing interests.
Финансирование. Исследование проводилось без спонсорской поддержки. Funding. This research received no external funding.
Авторская справка
Мироненко Татьяна доктор медицинских наук, профессор кафедры клинической медицины, Медицин Васильевна ский университет «Реавиз», Москва, Россия
ORCID 0000-0002-7103-502Х
Вклад 34 % - разработка концепции исследования
Мироненко Мирослава Олеговна
кандидат медицинских наук, заведующая лечебно-консультативным отделением, Клиника Реабилитации в Хамовниках, Медицинский университет «Реавиз», Москва, Россия
Федорковский Александрович
ОВСЮ 0000-0002-8628-0351
Вклад 33 % - анализ данных литературы
кандидат медицинских наук, врач-невролог, ООО «Медицинский дом», Москва, Россия
ORCID 0000-0002-7326-0597
Вклад 33 % - подготовка выводов, заключения
Одобрена после рецензирования 16.05.2022 Принята в печать 28.05.2022
Received April, 13th 2022
Approwed after reviewing May, 16th 2022
