CC BY
77
ОНКОГЕМАТОЛОГИЯ 2 ’2 0 0 9
К ВОПРОСУ О ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ЛИМФОМЫ ХОДЖКИНА И АНАПЛАСТИЧЕСКОЙ ___________КРУПНОКЛЕТОЧНОЙ ЛИМФОМЫ Т-ФЕНОТИПА________________________________________
А.А. Семенова1, И.В. Поддубная1, Н.А. Пробатова2, Е.А. Османов2, Е.Н. Сорокин2
1Кафедра онкологии ГОУ ДПО РМАПО; 2ГУ РОНЦ РАМН им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва
Контакты: Анастасия Александровна Семёнова 89015121170@mail.ru
Лимфома Ходжкина (ЛХ) отличается от анапластической крупноклеточной лимфомы (АККЛ), «ходжкиноподобного» варианта, большим представительством начальных стадий заболевания (46%), поражением медиастинальных лимфатических узлов (69%), отсутствием мягкотканых компонентов, малым числом случаев с вовлечением в процесс более одного экстранодального органа (15%); отсутствием ЛЕК-белка (100%) и В-иммунофенотипом (РАХ5+) опухолевых клеток. Морфологические особенности: выраженная пиронинофилия цитоплазмы при окраске по Броше в опухолевых клетках при системной АККЛ Т-/0-фенотипа, что редко наблюдается при ЛХ; крупные опухолевые клетки при системной АККЛ Т-/0-фенотипа имеют полиморфные ядра с мелкими ядрышками по сравнению с более округлыми клетками с крупными ядрышками при ЛХ; внутрисинусный характер роста, наблюдаемый почти в половине случаев при системной АККЛ Т-/0-фенотипа, не встречается при ЛХ; фиброз в опухолевой ткани в единичных наблюдениях при системной АККЛ Т-/0-фенотипа, в то время как при ЛХ грубый фиброз и склероз капсулы — частый морфологический признак.
Ключевые слова: анапластическая крупноклеточная лимфома, лимфома Ходжкина, диагностические критерии, иммунофенотипические особенности, клиническое течение, прогностические группы
TO THE ISSUE OF DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF HODGKIN LYMPHOMA AND T-PHENOTYPE ANAPLASTIC LARGE-CELL LYMPHOMA
(ALCL)
A.A. Semenova1, I.V. Poddubnay1, N.A. Probatova2, E.A. Osmanov2, E.N. Sorokin2
1Russian Academy for Postgraduate Medical Education, Moscow
2N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
Hodgkin lymphoma differs from anaplastic largecell lymphoma (ALCL) («Hodgkin-like» variant) by more frequent early stage diseases revealing (46%), mediastinal lymph nodes involvement (69%), softtissue components absence, small number of cases with more than one extranodal organ involvement (15%), ALK-protein absence (100%) and tumor cell B-immunophenotype (PAX 5+). Morphological features: the expressedpironinophilia in tumor cells cytoplasm by Broshe staining in systemic ALCL (T-/0phenotype), that is rare observed in Hodgkin lymphoma; large tumor cells in systemic ALCL (_-/0 phenotype) have more polymorphic nucleuses with small nucleoluses in comparison with more spherical cells with large nucleoluses in Hodgkin lymphona; intrasinus growth observed almost in a half of cases in systemic ALCL (T-/0 phenotype) does not revealed in Hodgkin lymphoma; tumor tissue fibrosis is a rare observation in systemic ALCL (T-/0 phenotype), while fibrosis and capsule sclerosis are frequent morphological signs in Hodgkin lymphoma.
Введение
Развитие молекулярной биологии и иммунологических методов исследования предоставляет большие возможности для расширения представлений о природе различных лимфопролиферативных заболеваний. Фундаментальные исследования и внедрение в клиническую практику современных методов диагностики ставит перед современной наукой задачи формирования новых алгоритмов и диагностических критериев, позволяющих по-новому осмыслить и уточнить клинико-морфологические особенности различных опухолей лимфоидного гистогенеза. Актуальность этой проблемы объясняется разнообразием клинических проявлений и морфоиммунологических характеристик болезней. Изучение гетерогенной нозологической формы анапластической крупноклеточной лимфо-мы — АККЛ Т-фенотипа, лежащей в основе нашего исследования, выявило ряд диагностических проблем. Морфологическое и, нередко, иммунофе-нотипическое сходство затрудняет дифференциальную диагностику АККЛ Т-фенотипа и лимфо-
мы Ходжкина (ЛХ). Наиболее часто создает трудности при постановке диагноза вариант нодуляр-ного склероза II цитологического типа (N8 II) ЛХ с синцитиальным типом роста. Это объясняется наличием атипичных опухолевых клеток, иногда образующих широкие опухолевые пласты (синцити-подобный рост), в то время как обнаружение классических клеток Ходжкина и Рид — Штернберга затруднительно. Иммунофенотипирование опухолевых клеток при ЛХ не всегда дает однозначный ответ. Экспрессия антигена CD15 является специфичной, но далеко не во всех случаях положительной (по данным некоторых источников — до 86% случаев) [1]. Таким образом, нестандартные иммунологические особенности, в частности, отсутствие экспрессии CD15 маркера, а также наличие атипичных опухолевых клеток ЛХ, создают трудности в дифференциальной диагностике с АККЛ.
Случаи с описанной морфологией довольно часто обозначаются как «ходжкиноподобный» вариант АККЛ и выделены в качестве самостоятельного варианта в REAL-классификации (1994 г.) [2].
Их следует диагностировать как АККЛ только либо при наличии выраженности экспрессии ALK-белка в опухолевых клетках, либо при исключении их В-клеточной природы, так как в настоящее время установлено, что большая часть так называемых АLК-негативных «ходжкиноподобных» АККЛ являются ЛХ с обильным числом опухолевых клеток [3, 4].
«Ходжкиноподобный» вариант АККЛ чаще встречается у лиц молодого возраста и, в отличие от АLK-позитивных случаев системных АККЛ, имеет ряд клинических особенностей: это, как правило, ранние стадии заболевания — стадия НА и в 60% наблюдений — вовлеченность медиастинальных лимфатических узлов (ЛУ). Эти клинические результаты и отсутствие экспрессии ALK-белка (более чем в 85%) дают возможность предположить, что большинство ранее классифицированных как «ходжкиноподобный» вариант АККЛ-случаев являются формой агрессивно протекающей ЛХ.
Цель исследования
С учетом данных об иммуноморфологической природе опухолевых клеток и клиническом течении заболевания определить возможные дифференциально-диагностические критерии АККЛ и ЛХ. Материалы и методы
В исследование включены 55 пациентов с первичным диагнозом АККЛ. Опыт диагностики АККЛ Т-фенотипа обусловил необходимость расширения диагностической панели у 13 больных, которые характеризовались морфологическим сходством с «ходжкиноподобным» вариантом. Проведение дополнительных иммуногистохимиче-ских исследований биоптатов пораженных ЛУ подтвердило, что все эти случаи являются ЛХ, и позволило выделить отличительные морфологические и иммунологические дифференциальные признаки данных нозологических форм.
Для выявления клинических особенностей течения заболевания у больных ЛХ и определения диагностических критериев дифференциальной диагностики с АККЛ мы провели сравнительный анализ клинических данных в 3 группах: больные с подтвержденным диагнозом ALK-позитивной (п=23) и ALK-негативной (п=19) АККЛ Т-фенотипа, наблюдавшиеся в ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН в период с 1997 по 2007 г., и 13 пациентов с выделенной нами ЛХ, морфологически схожей с АLК-нега-тивной «ходжкиноподобной» АККЛ (см. таблицу). Результаты
Морфологически для варианта нодулярного склероза ЛХ с синцитиальным типом роста был характерен компактный рост крупных опухолевых клеток, которые тесно прилежали друг к другу. Во всех наблюдениях встречалось разрастание грубо- и тонковолокнистых фиброзных тяжей. Среди диагностических клеток Рид—Штейнберга и Ходжкина, а также гигантских многоядерных клеток со структурой
ядра типа «морулы», «венка», «гантели» можно было встретить крупные атипичные опухолевые клетки с одним ядром. Ядра преимущественно были крупными округло-овальной и полиморфной формы. Ядрышки — в большинстве своем крупные (рис. 1, а).
Ободок цитоплазмы опухолевых клеток был широким. При окраске по Браше цитоплазма опухолевых клеток в большинстве случаев не окрашивалась пиронином. Капсула ЛУ была утолщена и склерозирована.
Иммунологически опухолевые клетки экспрессировали CD30 во всех случаях, а экспрессия CDlS-антигена имела место в 9 (69%) из 13 наблюдений (рис. 1, б). Для того чтобы установить В-кле-точную природу опухоли с целью дифференциации ЛХ и АККЛ Т-фенотипа, прежде всего в тех наблюдениях, где не выявлена экспрессия CD 15 (n=4), мы использовали антитела к антигену PAX5 (BSAP)- В-транскрипционному фактору, участвующему в регуляции генов, вовлеченных в В-клеточ-ную дифференцировку. Во всех этих наблюдениях опухолевые клетки экспрессировали PAX5, что подтверждало их В-клеточную природу и, таким образом, исключало из категории АККЛ Т-фено-типа (рис. 1, в). У всех 4 пациентов с ЛХ отмечена негативная реакция на наличие ALK-белка.
Анализируя выделенную нами группу из 13 больных ЛХ (6 мужчин и 7 женщин), следует отметить, что средний возраст пациентов составил 33 (от 16 до 71) года, медиана 27 лет, только 2 пациента были старше 50 лет (рис. 2). Клинически ALK-позитивная системная АККЛ возникала у более молодых пациентов, средний возраст составил 30,8 года, только 1 больной был старше 60 лет. Соотношение встречаемости заболевания у мужчин и женщин смещено в сторону явного превалирования лиц женского пола (1/2,3), однако во втором-тре-тьем десятилетии это соотношение меняется на противоположное. Группа ALK-негативных пациентов с АККЛ характеризовалась более поздним сроком возникновения заболевания по сравнению с первыми 2 группами, средний возраст больных составил 41 год, 16% (а при ЛХ — 14%) пациентов были старше 60 лет. Зафиксировано явное преобладание заболеваемости у мужчин (2,2/1).
Клинические характеристики представлены в таблице.
Характерным клиническим проявлением ЛХ была лимфаденопатия, отмечавшаяся у 100% больных. У 6 (46%) человек она носила изолированный характер: в 2 случаях имело место изолированное поражение ЛУ средостения — с массивным опухолевым компонентом (медиастинально-торакаль-ный индекс — МТИ >1/3 — bulky); по 1 наблюдению изолированного вовлечения внутрибрюшинных ЛУ (максимальный размер опухолевой массы превышал 10 см — bulky) и генерализованной лимфаде-
ОНКОГЕМАТОЛОГИЯ 2 ’2 0 0 9
ОНКОГЕМАТОЛОГИЯ 2 ’2 0 0 9
Клиническая характеристика пациентов
Анализируемый признак ЛХ АККЛ
ALK- негативная р ALK- позитивная р
Общее число больных 13 19 — 23
Соотношение М/Ж 1/1,2 2,2/1 0,0З 1/2,3 1
Средний возраст, годы 33 41 30,8
<60 11 (8З) 16 (84) 1 22 (96) 1
>60 2 (ІЗ) 3 (16) 1 (4)
Локализация поражения на момент постановки диагноза: изолированная лимфаденопатия 6 (46) 4 (21) 0,2 13 (З7) 0,7
изолированное эктранодальное 0 4 (21) 0,1 1 (4) 1
генерализованное 7 ^4) 11(З8) 0,4 9 (39) 1
Лимфаденопатия:
ЛУ выше диафрагмы 3 7 1 9 1
периферические ЛУ ниже диафрагмы 0 3 0,2 4 0,2
ЛУ средостения 9 1 0 2 0
забрюшинные ЛУ 1 0 1 2 1
генерализованное поражение ЛУ 1 З 0,3 7 0,2
Экстранодальные поражения: мягкие ткани 0 8 0,01 4 0,2
кости 2 4 1 4 1
легкие 2 4 1 3 1
кожа 0 2 1 1 1
селезенка 2 2 1 1 1
Вовлечение >1 экстранодальной зоны 2 (ІЗ) 9 (47) 0,2 З (22) 0,2
Поражение костного мозга 2 (15) 2 (10,5) 0,5 1 (4) 1
Стадия:
I 1 (8) 2 (10) 6 (26)
II 6 (46) 4 (22) 1 6 (26) 0,2
III 1 (8) 2 (10) 0
IV З (38) 11(З8) 11 (48)
Статус по шкале EСOG:
0-1 10 (77) 12 (63) ІЗ (6З)
2-4 3 (23) 7 (37) 8 (ЗЗ)
Уровень ЛДГ:
Норма 8 (62) 7 (37) 0,4 10 (47) 0,4
Выше нормы З (38) 12 (63) 13^7)
Прогностические группы:
благоприятная (низкий и низкий/промежуточный риск) 1 (8) 11(З8) 0,7 22 (96) 0
промежуточная (промежуточный/высокий риск) 3 (23) З (26) 1 (4)
неблагоприятная (высокий риск) 9 (69) 3 (16) 0
Наличие большой массы опухоли (bulky) 5 (38) 4 (21) 1 4 (17) 1
Наличие симптомов интоксикации 10 (77) 12 (63) 1 13 (56,5) 1
Уровень гемоглобина: норма 4 (31) 7 (37) 1 17 (78) 1
ниже нормы 9 (69) 12 (63) З (22)
Уровень общего белка: норма 10 (77) 16 (84) 1 19 (83) 1
ниже нормы 3 (23) 3 (16) 4 (17)
Уровень альбумина: норма 11 (8З) ІЗ (79) 1 17 (78) 1
ниже нормы 2 (ІЗ) 4 (21) З (22)
Примечание. Представлено число больных (в скобках — процент).
нопатии. Вовлечение ЛУ выше диафрагмы было у 2 сочеталось с одномоментным массивным пораже-
пациентов; обращает на себя внимание то, что оно нием медиастинальных ЛУ.
40 -
35
30
25
Ж
I 20
15
10
5
0
40
Суммируя весь спектр локализаций поражения ЛУ, необходимо отметить, что вовлечение медиастинальных групп ЛУ выявлено у большинства больных ЛХ (и=9, 69%), в 5 (38%) наблюдениях поражение представляло собой массивное вовлечение ЛУ средостения (рис. 3).
Лимфаденопатия диагностирована также у большинства больных АЬК-позитивной системной АККЛ (п=22, 96%) и у 15 (79%) пациентов в ALK-негативной группе. При сравнении с больными ЛХ частота встречаемости изолированной лимфаде-нопатии в группе ALK-позитивных пациентов была практически равной — 59% (п=13), а в группе АЬК-негативных — в 2 раза меньше — 21%.
При анализе особенностей локализации поражения ЛУ в 3 группах установлено, что отличительной чертой ЛХ явилось преобладание поражения ЛУ средостения (69%) в отличие от ALK-позитивной группы (4,3%) и ALK-негативной (10,5%) АККЛ.
Экстранодальные поражения встречались у половины анализируемых пациентов ЛХ (п=7, 54%). Ни в одном из описанных случаев они не носили изолированный характер. При ALK-позитивной системной АККЛ частота развития экстра-нодальных поражений составила только 43% (из них 4% — изолированные экстранодаль-ные поражения), что практически в 2 раза меньше по сравнению с группой ALK-негативной системной АККЛ — 79% случаев (21% — изолированные поражения).
У 5 пациентов с ЛХ поражение представляло собой вовлечение одной экстранодаль-ной зоны в сочетании с одномоментным поражением различных групп ЛУ:
— вовлечение легочной ткани с генерализованной лимфаденопатией — 2 случая;
- - -Л£5 ’
^ в |л- ^ ‘ * ^
:о - *
Рис. 1. ЛХ: а - нодулярный склероз (ИБ 2). Крупные атипичные одно- и многоядерные клетки с полиморфными ядрами. Окраска гематоксилин-эозином, х 400; б - экспрессия опухолевыми клетками антигена СБ 30, х 400; в - ядра опухолевых клеток экспрессируют РАХ5. Реакция менее интенсивная в ядрах опухолевых клеток по сравнению с ядрами В-лимфоцитов, х 400
I ЛХ
I ЛЬХ-позитивная АККЛ ALK-негативная АККЛ
16-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70- 79
Возраст, годы
Рис. 2. Распределение больных по возрасту в зависимости от диагноза
— поражение перикарда с массивным поражением ЛУ средостения — 2 наблюдения;
ОНКОГЕМАТОЛОГИЯ 2 ’2 0 0 9
ОНКОГЕМАТОЛОГИЯ 2 ’2 0 0 9
Периферические ЛУ выше диафрагмы ЛУ средостения Внутрибрюшинные ЛУ Генерализованное поражение ЛУ
60
50
40
§ 30
'О 1 20
10
Рис. 3. Спектр первичных поражений ЛУ у больных ЛХ
58
46
22
34
й 10 Йо!
ЛХ
ALK-позитивная АККЛ ALK-негативная АККЛ
III
Стадия
Рис. 4. Распределение пациентов по стадиям заболевания в зависимости от диагноза
100 90 Ж 80
* 70 І 60 І 50
1 40
! 30
* 20 10
0
96
—23 26
ШИ
■ ЛХ
■ ALK-позитивная АККЛ
■ ALK-негативная АККЛ
Благопри- Промежу- Неблаго- Прогноз ятный точный приятный
Рис. 5. Распределение больных согласно прогностическим группам
2
7
2
9
0
— поражение костей таза с поражением ЛУ средостения и шеи — 1 случай.
Только у 2 (15%) пациентов с ЛХ отмечено вовлечение в процесс более 1 экстранодальной зоны: в 1 случае — 4 зон (селезенка, печень, кости таза, костный мозг), во 2-м — 2 зон (селезенка и костный мозг). В группе АЬК-позитивной системной АККЛ поражение более одной экстранодальной зоны наблюдалось несколько чаще — в 22% случаев (п=5), а у пациентов с ALK-негативной системной АККЛ — в 47% (п=9). Наиболее часто при ALK-позитивной лимфоме были поражены кости — 17% (п=4) и мягкие ткани — 17% (п=4). Характерной экстранодальной локализацией при АЬК-негативной системной АККЛ было поражение мягких тканей — 42% (п=8) и легких — 21% (п=4). Наличие присущего АККЛ
мягкотканого компонента не диагностировано ни у одного больного ЛХ.
С помощью обычного гистологического исследования обнаружено поражение костного мозга только в 4,5% случаев АЬК-позитивной, 10,5% — ALК-негативной системной АККЛ и у 15% пациентов с ЛХ.
При определении стадий -ности заболевания оказалось, что 7 (54%) пациентов с ЛХ имели ранние стадии заболевания: I стадия — 1 больной, II стадия — 6. Распространенные стадии были выявлены в 46% случаев (п=6): III стадия — у 1 пациента, IV стадия — у 5, что идентично показателям в группе ALK-позитивной системной АККЛ, где ранние стадии заболевания (I и II) отмечены у 52% больных и значительно отличаются от группы ALK-негативных АККЛ, где III и IV стадии заболевания диагностированы в 68% случаев (рис. 4).
Наличие симптомов интоксикации служило характерным признаком клинического течения болезни у пациентов с ЛХ и сопровождало ее у 77% больных (п=10), что было выше по сравнению с 2 анализируемыми группами (ALK-позитивные — 63%, ALK-негативные — 56,5%).
Таким образом, с учетом перечисленных факторов были определены 3 прогностические группы больных ЛХ. Интересен тот факт, что больные с установленным диагнозом ЛХ, изначально имеющие диагноз АККЛ, преимущественно составили группу неблагоприятного прогноза. Так, только 1 (8%) пациентка была отнесена в группу благоприятного прогноза, 3 (23%) — в группу промежуточного прогноза, а 9 (69%) — составили группу неблагоприятного прогноза (рис. 5). Больные системной АККЛ в зависимости от прогноза распределились следующим образом: благоприятный прогноз ЛХ соответствовал низкому и низкому/промежуточному риску по Международному прогностическому индексу (МПИ), промежуточный прогноз — промежуточному/высокому риску, а неблагоприятный прогноз — высокому риску. В группу благоприятного прогноза были отнесены 22 (96%) АЬК-позитивных и 11 (58%) АЬК-нега-
тивных больных, группу неблагоприятного прогноза составили только 3 (16%) АЬК-негативных пациента с системной АККЛ. Полученные нами результаты значительно расходятся с данными по распределению больных ЛХ по прогностическим группам. Таким образом, можно сделать вывод об агрессивном течении заболевания и значительно худшем прогнозе пациентов с ЛХ.
Для выявления различий особенностей клинических и лабораторных характеристик был проведен сравнительный анализ признаков (критерий Фишера) в 3 группах: больные с подтвержденным диагнозом АЬК-позитивной (п=23) и ALK-негативной (п=19) АККЛ и 13 пациентов с ЛХ морфологически схожей с АLК-негативной «ходжкино-подобной» АККЛ (см. таблицу).
Заключение
Мы провели анализ клинико-морфологических характеристик 13 больных ЛХ с изначально ошибочно поставленным диагнозом АККЛ и выявили особенности, которые могут позволить своевременно диагностировать ЛХ. Морфологические исследования опухолевых клеток ЛХ легли в основу следующих выводов:
— выраженная пиронинофилия цитоплазмы при окраске по Браше, определяемая в опухолевых клетках при системной АККЛ Т-/0-фенотипа, редко наблюдается при ЛХ;
— крупные опухолевые клетки при системной АККЛ Т-/0-фенотипа имеют полиморфные ядра с мелкими ядрышками по сравнению с более округлыми клетками с крупными ядрышками при ЛХ;
— внутрисинусный характер роста, наблюдаемый почти в половине случаев при системной АККЛ Т-/0-фенотипа, при ЛХ не встречается;
— фиброз в опухолевой ткани присутствовал в единичных наблюдениях при системной АККЛ
Т-/0-фенотипа, в то время как при ЛХ грубый фиброз и склероз капсулы — частый морфологический признак.
Молекулярно-генетические и иммунологические характеристики определяют важные факторы, имеющие принципиальное значение при дифференциальной диагностике: полное (100%) отсутствие ALK-белка и В-иммунофенотип (РАХ 5+) опухолевых клеток ЛХ. Установлены клинические особенности течения заболевания у пациентов с ЛХ: большое представительство начальных стадий заболевания (46%), поражение меди-астинальных ЛУ (69%), отсутствие мягкотканых компонентов, малое число случаев с вовлечением в процесс более одного экстранодального органа (15%).
При исследовании частоты встречаемости анализируемых признаков в 3 группах выявлено, что для больных ЛХ, имеющих морфологически сходные черты с «ходжкиноподобным вариантом» АККЛ, во всех описанных случаях характерно полное отсутствие экспрессии ALK-белка (^=0,0000); отсутствие поражений мягких тканей (^=0,01) и высокая частота вовлечения в процесс медиастинальных ЛУ (^=0,000). Следует отметить, что прогноз был достоверно хуже в группе пациентов с ЛХ, чем у ALK-позитивной категории больных АККЛ (^=0,000). Особое внимание обращает на себя тот факт, что группу пациентов с ошибочным инициальным диагнозом АККЛ составляют больные с агрессивно протекающим течением ЛХ. Совокупность данных морфологического исследования, проведение дополнительных иммуногистохимических реакций, а также особенности клинического течения заболевания помогли установить правильный диагноз в каждом конкретном случае.
Литература
1. Тумян Г.С. Клиническая и иммуно-морфологическая характеристика лим-фомы Xоджкина. Автореф. дис. ... докт мед. наук. М., 2004. с. 15.
2. Harris N.L., Jaffe E.S., Stein H. et al. A revised European-American classification
of lymphoid neoplasms: a proposal from the International Lymphoma Study Group. Blood 1994; 84:1361-92.
3. Kadin M.E. Anaplastic large cell lymphoma and its morphological variants. Cancer Surv 1997;30:77-86.
4. Stein H. Primary systemic anaplastic large cell lymphoma (ALCL). In: Human Lymphoma: Clinical Implications of the REAL Classification. Ed. by D.Y. Mason and N.L. Harris). Berlin: Springer-Verlag, 1999.
ОНКОГЕМАТОЛОГИЯ 2 ’2 0 0 9
