CC BY
216
- Каждый человек должен делать все от него зависящее для достижения оптимального уровня стоматологического здоровья.
- Кариес зубов и заболевания пародонта можно предупреждать.
- Коммунальные методы профилактики должны поддерживаться индивидуальными усилиями, которые в некоторых ситуациях намного эффективнее.
- Стоматологический персонал должен участвовать в обеспечении мероприятий по укреплению общего здоровья человека.
- Число специалистов стоматологического профиля, их распределение в стране должно соответствовать нуждам населения в достижении оптимального уровня стоматологического статуса.
- Обучение стоматологического персонала должно продолжаться в течение всей служебной карьеры [9,10].
В настоящее время актуальность проведения профилактических мероприятий у детей, особенно кариеса зубов, многократно возросла. Это связано с тем, что нарушена система стоматологической диспансеризации организованного детского контингента населения. Далеко не все дошкольные детские учреждения и школы могут обеспечить стоматологические кабинеты дорогостоящим оборудованием. В связи с этим создается большая очередность в детских стоматологических поликлиниках. Эти проблемы видимо необходимо решать на муниципальном уровне.
Без сомнения различные системы стоматологических мероприятий должны существовать и должны постоянно совершенствоваться. В то же время, без внедрения в практику программ массовой профилактики, поддерживаемых государством, невозможно добиться снижения уровня частоты встречаемости стоматологических заболеваний. Это подтверждается наглядно опытом ряда западных стран.
ЛИТЕРАТУРА
1. Агапитов А.Е. Первичная медицинская профилактика.
- Иркутск: РИО ИГМАПО, 2010. - 140 с.
2. Виноградова Т.Ф. Диспансеризация детей у стоматолога. - М.: Медицина, 1978. - 184 с.
3. Леонтьев В.К., Пахомов Г.Н. Профилактика стоматологических заболеваний. - М., 2006. - 416 с.
4. Леонтьев В.К. Резистентность зубов к кариесу и проблемы профилактики // Стоматология сегодня. - 2013. - №8.
- С.54-55.
5. Леус П.А. Профилактическая коммунальная стоматология. - М.: Медицинская книга, 2008. - 443 с.
6. Масис Г. Симпозиум «Резистентность в проблеме профилактики кариеса зубов у детей» // Стоматология детского возраста и профилактика. - 2013. - №3. - С.71-72.
7. Farbatlanten der Zahnmedizin 16. Prophylaxe und Praeventiczahnmedizin, by J.-F. Roulet, S. Zimer. - Stuttgart, Germany. - 2003. - 368 s.
8. Paediatric dentistry third edition / Welbury P.P., Diggal M.C., Hosey M.-T. - Oxford University Press. 2005. - 456 p.
9. WHO. Health Promotion Evaluation. Recommendations to policy makers. Copenhagen: WHO, 1998. - 37 p.
10. WHO. Draft policy on "Health for all in the 21st Century" - some reflections. Health Millions. - Geneva, 1998. - 24 p.
REFERENCES
1. Agapitov A.E. Primary care prevention. - Irkutsk: RIO IGMAPO, 2010. - 140 p. (in Russian)
2. Vinogradova T.F. Clinical examination of children at the dentist. - Moscow: Medicina, 1978. - 184 p. (in Russian)
3. Leontiev V.K., Pakhomov G.N. Prevention of dental diseases. - Moscow, 2006. - 416 p. (in Russian)
4. Leontiev V.K. Resistance of dental caries prevention and problem // Stomatologia segodnya. - 2013. - №8. - P.54-55. (in Russian)
5. Leus P.A. Preventive dentistry utility. - Moscow: Medicinskaya kniga, 2008. - 443 p. (in Russian)
6. Masis G. Symposium «Resistance to the problem of prevention of dental caries in children» // Stomatologia detskogo vozrasta I profilaktika. - 2013. - №3. - P.71-72. (in Russian)
7. Farbatlanten der Zahnmedizin 16. Prophylaxe und Praeventiczahnmedizin, by J.-F. Roulet, S. Zimer. - Stuttgart, Germany. - 2003. - 368 s.
8. Paediatric dentistry third edition / Welbury P.P., Diggal M.C., Hosey M.-T. - Oxford University Press. 2005. - 456 p.
9. WHO. Health Promotion Evaluation. Recommendations to policy makers. Copenhagen: WHO, 1998. - 37 p.
10. WHO. Draft policy on "Health for all in the 21st Century" - some reflections. Health Millions. - Geneva, 1998. - 24 p.
Информация об авторе:
Яновский Лев Михайлович - профессор кафедры стоматологии детского возраста, д.м.н., 664007, г. Иркутск, а/я 46, тел. (3952) 293406.
Information About the Author:
Yanovsky Lev - Professor of pediatric dentistry, PhD, MD, 664007, Irkutsk, post box 46, tel. (3952) 293406.
© МАЙБОРОДА А.А. - 2014 УДК: 616.89-008.441.13
К ВОПРОСУ О ДИАГНОСТИКЕ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Аскольд Александрович Майборода (Иркутский государственный медицинский университет, ректор - д.м.н., проф. И.В. Малов)
Резюме. В лекции обобщены современные представления о диагностике онкологических заболеваний. Отмечается, что международная практика признает высокую эффективность скрининговых программ для выявления рака шейки матки и среднюю эффективность скрининговых программ для выявления рака толстой и прямой кишок. Широкое применение перечисленных программ продиктовано их хорошей эффективностью, простотой исполнения и частотой встречаемости данной нозологии среди онкологических заболеваний. Цитогенетические тесты оказались очень эффективными для практического применения и позволили создать целый блок типичных хромосомных транслокаций, определяющих злокачественные образования у человека. Молекулярная генетика разработала целый ряд технологических приемов, следствием которых является возможность секвенировать ампли-фицированный сегмент, а информация о последовательности ДНК позволяет идентифицировать мутантный ген в каждом конкретном случае и даже определить однонуклеотидную мутацию в исследуемом гене. Объединенные возможности молекулярной генетики и цитогенетики (метод флюоресцентной гибридизации) позволяют быстро диагностировать наличие аномального числа хромосом и идентифицировать конкретные хромосомные пере-
стройки. Труднодоступные раки представляют особые трудности для прямого тестирования опухолевых клеток. Многочисленные попытки решить эту проблему путем анализа опухолевых антигенов закончились неудачно. Опухолеассоциированные антигены мало пригодны для диагностики рака. Возможно их применение для мониторинга течения и эффективности лечения уже диагностированного онкозаболевания. Очевидно, что невирусные формы рака продуцируют белки, которые не несут структурных изменений. Вирус-индуцированные опухоли продуцируют вирусные белки, обладающие антигенными свойствами.
Ключевые слова: диагностика онкологических заболеваний, рак, лейкоз, молекулярная генетика, типы опухолей, флюоресцентная гибридизация, цитогенетический метод.
ON THE DIAGNOSIS OF CANCER
A.A. Majboroda (Irkutsk State Medical University, Russia)
Summary. The lecture presents the modern conceptions about the diagnosis of cancer. Notes that international practice recognizes high effectiveness of screening programs for cervical cancer and high effectiveness of screening programs for cancer of the colon and rectum. Widespread use of these programs is dictated by their good performance, ease of execution and the incidence of this nosology of cancer. Cytogenetic tests were very effective in practical applications and helped to create a block of typical chromosomal translocations defining malignancies in humans. Molecular genetics has developed a number of technological methods, the result of which is the ability to sequence the amplified segment, and information about the DNA sequence allows us to identify the mutated gene in each case, and even identify a single nucleotide mutation in the gene under study. The combined capabilities of molecular genetics and cytogenetics (fluorescent hybridization method) allow to diagnose rapidly the presence of an abnormal number of chromosomes and to identify specific chromosomal rearrangements. Cancers with difficult access present particular difficulties for direct testing of tumor cells. Numerous attempts to solve this problem by analyzing the tumor antigens were unsuccessful. Tumor-associated antigens are not very suitable for the diagnosis of cancer. It is possible to use them to monitor the course and efficiency of treatment of already diagnosed cancer. Obviously, nonviral cancers produce proteins which do not cause structural changes. Virus-induced tumors produce viral proteins having antigenic properties.
Key words: diagnosis of cancer, cancer, leukemia, molecular genetics, tumor types, fluorescent hybridization, cytogenetic technique.
Современное здравоохранение в практической деятельности, для выявления онкологических заболеваний использует довольно широкий арсенал приемов и методов. Логика их применения продиктована практическими потребностями и включает скрининговые обследования и индивидуальную верификацию типа опухоли.
Приоритетной задачей клинической онкологии является ранняя диагностика онкологических заболеваний. Хочется подчеркнуть, что именно ранняя диагностика ранних стадий заболевания является перспективной мечтой современных онкологов. Трудности ранней диагностики очевидны. Достаточно вспомнить о том, что первичную раковую клетку обнаружить практически невозможно, а к моменту обнаружения типичная раковая опухоль состоит из миллиарда клеток. Когда удается обнаружить опухоль морфологически, вероятность метастазирования практически абсолютная, а последствия очевидны, ибо основная смертность от рака вызвана миграцией раковых клеток от места первичной опухоли в другие органы. Лишь 10% общей смертности от онкологических заболеваний приходится на долю первичных опухолей.
Скрининговые обследования. Современное здравоохранение использует скрининговые программы для выявления разных онкологических заболеваний. Рекомендации к применению скрининговых программ основаны на показателях снижения летальности, подтвержденных международной практикой. Доказана эффективность следующих скри-нинговых программ:
Скрининговые обследования для выявления рака шейки матки. Скрининговые обследования (мазок по Папаниколау) приводят к раннему выявлению заболевания и снижению летальности от рака шейки матки в возрасте от 25 до 60 лет на 80%.
Рекомендуемый интервал между проводимыми исследованиями - 5 лет.
Скрининговые обследования для выявления рака молочной железы. Скрининг с помощью маммографии приводит к снижению летальности от рака молочной железы у женщин в возрасте 50-70 лет на 30%. Очевидно, что чем моложе возраст обследуемых женщин, тем эффективнее скрининг. Не существует достаточных доказательств эффективности скрининговых обследований для женщин моложе 50 лет.
Рекомендуемый интервал между проводимыми исследованиями - 2 года. Чувствительность скринингового обследования с помощью маммографии, проводимой через 1 год, колеблется от 83 до 95%.
Скрининговые обследования для выявления рака толстой и прямой кишки. Скрининг путем исследования кала на скрытую кровь и сигмоскопия приводит к снижению летальности, но не существует достаточных данных для рекомендаций проведения скрининга в определенной возрастной группе и определения интервалов между обследованиями.
Существуют скрининговые программы для выявления рака легких, желудка, поджелудочной железы и др., но эффективность ни одной из них в отношении влияния на летальность или не подтверждена, или не изучалась. В частности, скрининг для выявления рака легкого путем рентгенографии органов грудной клетки или цитологического исследования не приводит к снижению летальности от рака легкого.
Индивидуальная верификация типа опухоли
Индивидуальная медицина предъявляет более высокие требования к информативности методических приемов для диагностики раковых заболеваний и требует большой последовательной работы. Очевидно, что первичный диагноз основан на клинических находках, после которых обязательным является семейный анамнез, иммунное и иммунногисто-химическое выявление белков, ДНК-анализ клеток опухоли - это минимальный набор приемов на пути от первичного диагноза до точной идентификации гена, ответственного за ту или иную форму рака.
Раковые болезни поражают разные ткани в разных органах, поэтому клинические проявления разнообразны, но поддаются некоторой унификации в пределах отдельных нозологических групп. Частота клинических находок определяется доступностью материала и техническими возможностями визуализации внутренних и наружных органов. Поэтому для группы опухолей из клеток кроветворной ткани (гемо-бластозы) и опухолей кишечника (колоректальный рак и другие опухоли кишечника), неоплазий женских репродуктивных органов (молочной железы, матки, шейки матки и яичников) разработаны типичные клинические признаки, которые позволяют сузить диапазон поиска для постановки первичного диагноза. Семейная же история рака позволяет поставить ранний, а значит, своевременный диагноз пробан-ду. Однако окончательный диагноз возможен только после ДНК анализа.
Рак - это генетическое заболевание, поэтому важно идентифицировать мутации в хромосомах и в генах, для подтверждения клинического диагноза и возможностей прена-тальной диагностики в семье больного. Существенной осо-
бенностью заболевания является то обстоятельство, что рак - генетическое заболевание соматических клеток, мутации возникают (in situ) в одном месте, порой недоступном для биопсии. Именно по этим причинам первоначальные и многочисленные исследования прогрессии опухолей выполнены при лейкозах. Доступность лейкоцитов и относительная простота их культивирования и кариотипирования стандартными методами определили такую возможность. Транслокации при хроническом миелолейкозе, лимфоме Беркитта, фолликулярной р-клеточной лимфоме и других формах лейкозов продемонстрировали превращение протоонкогена в онкоген хромосомной аберрацией - обычной транслокацией.
Типичные хромосомные транслокации при отдельных злокачественных новообразованиях у человека представлены в таблице 1.
Таблица 1
Типичные хромосомные транслокации
Новообразование Хромосомная транслокация Процент случаев
1. Лимфома Беркитта t(8;14) (g24;g32) 80%
t(8;22) (g24;g11) 15%
t(2;8) (g11;g24) 5%
2. Хронический миелолейкоз t(9;22) (g34;g11) 90-95%
3. Острый миелолейкоз t(9;22) (g34;g11) 5%
4. Хронический лимфолейкоз t(11;14) (g13;g32) 10-30%
5. Фолликулярная лимфома t(14;18) (g32;g21) «10%
Перечисленные в таблице 1 хромосомные транслокации являются довольно надежными онкоцитомаркерами для диагностики указанных новообразований.
Уместно напомнить, что материалом для исследования являются легкодоступные клетки - лейкоциты крови. Лейкоциты стимулируют к делению, а затем останавливают деление на стадии метафазы. Метафазные хромосомы окрашивают тем или иным методом, в зависимости от конкретной диагностической процедуры.
Клиническими показаниями для анализа хромосом цито-генетическим методом являются все опухоли, ассоциированные с одной или более хромосомными аномалиями. В то же время точечные мутации, амплификация генов и внутрих-ромосомные транслокации доступны только молекулярной генетике.
Молекулярной генетике в процессе своего становления пришлось преодолеть два препятствия:
1. Необходимость получения для анализа достаточных количеств генных последовательностей ДНК и РНК.
2. Необходимость отделения интересующей последовательности от других сегментов ДНК или молекулы РНК, присутствующих в клетки. Проблемы получения ДНК или РНК в достаточных количествах и нужной чистоты были решены технологическими революциями - молекулярным клонированием и полимеразной цепной реакцией - ПЦР (рис. 1).
Выделить достаточное количество интересующей ДНК последовательности можно методом молекулярного клонирования или ПЦР. Это альтернативные методы.
При молекулярном клонировании интересующую последовательность ДНК вводят в бактериальную клетку, а затем выращивают ее в культуре, где микроорганизм воспроизводит вместе со своей собственной ДНК исследуемую ДНК последовательность. Каждая бактериальная клетка в колонии содержит введенный сегмент ДНК, который назвали клоном, отсюда весь процесс получения больших количеств ДНК назван молекулярным клонированием.
ПЦР - ферментативное увеличение или амплифиция фрагмента ДНК, расположенного между двумя праймера-ми. ПЦР может генерировать достаточные для анализа мутаций количества специфических генов из образцов ДНК. Амплифицированный сегмент затем можно легко секвени-ровать (определить нуклеотидную последовательность) или протестировать на предмет обнаружения мутаций. ПЦР можно использовать при анализе небольших количеств РНК - амплификация продуктов обратной транскрипции.
ПЦР - самая чувствительная, самая быстрая, недорогая и нетребовательная к образцам пациентов методика. Анализ можно выполнить даже из нескольких клеток щечного эпи-
телия, взятого после полоскания полости рта; из единственной клетки, взятой у 3-дневного эмбриона, содержащего четыре или восемь клеток; из капли сухой крови и др. ПЦР не требует материала с большим количеством ДНК.
Амплифицированный сегмент затем секвенируют. Без информации о последовательности ДНК невозможно определить последовательность аминокислот, закодированную геном, невозможно обнаружить конкретную мутацию.
Лучший зонд для обнаружения однонуклеотидной мутации (небольшой делеции или инсерции) - синтетический олигонуклеотид. Олигонуклеотидный зонд может быть синтезирован в точном соответствии с нормальной последовательностью ДНК гена [аллель специфический олигонуклеотид (АСО)] или в точном соответствии с последовательностью мутантного гена. Нормальный АСО-зонд гибридизируется только с нормальной комплементарной последовательностью и никогда с последовательностью, в которой есть хотя бы одно несовпадение с зондом. АСО-зонд, комплементарный к последовательности мутантного гена, гибридизируется только с ним, а не с нормальным геном. На основании результатов перекрестной гибридизации определяют однонуклеотидную мутацию в исследуемом гене.
Для выявления последовательности гена можно провести Саузерн-блоттинг, что позволяет выявить большие молекулярные дефекты, не выявляющиеся при хромосомном анализе - делеции, внутрихромосомные транслокации. Но Саузерн-блоттинг не может обнаружить большинства одно-нуклеотидных мутаций или небольших делеций.
Методы молекулярной цитогенетики
В ходе развития молекулярной генетики и цитогенетики, объединение их возможностей резко расширило диапазон и точность обычного хромосомного анализа, и как следствие разработок методов флюоресцентной гибридизации (Fish) и сравнительной геномной гибридизации (CGH).
В ходе Fish используют ДНК-зонды, специфичные для отдельных хромосом, районов хромосом и генов, позволяющие быстро диагностировать наличие аномального числа хромосом в клиническом материале и идентифицировать конкретные хромосомные перестройки.
Наиболее важным приложением технологии Fish является использование различных флюорохромов для одновременного обнаружения одного, двух и более зондов. Разработаны методики, позволяющие различать 24 цвета зондов одновременно. Эта техника известна как спектральное кариотипирование (SKY).
Наиболее частыми, приводящими к развитию рака, являются небольшие делеции и дупликации, невидимые в обычных метафазных препаратах хромосом. Такие мелкие мутации в большом числе сегментов ДНК могут быть выявлены с помощью другой флюоресцентной техники - сравнительной геномной гибридизации (CGH). В частности методика матричной CGH, является технологией высокого разрешения.
CGH-метод особенно полезен для обнаружения изменений дозы генов в опухолевых тканях по сравнению с нормальными тканями того же больного.
Успехи практического применения перечисленных техник в процессах диагностики и понимания молекулярных основ онкогенеза хорошо иллюстрируют результаты, полученные при изучении лейкозов и, в частности, хронического миелолейкоза. Транслокация, открытая цитогенетиками, позволила прицельно использовать, в частности t(9;22), для молекулярно-генетических исследований, в результате которых были определены гены ABL, находящиеся в сегменте 9 g34 и кодирующие нерецепторную тирозинкиназу и ген BCR в 22 gll, кодирующий фосфопротеин. В дальнейшем было показано, что экспрессия белка Abl не приводит к трансформации клеток в отличие от химерного белка Всг-Abl. В филадельфийской хромосоме гены BCR и ABL соединяются голова в хвост. Объединенный ген BCR-ABL в транслокационной хромосоме 22 генерирует белок, изменяющийся по величине в зависимости от длины пептида Bcr, который присоединяется к N-концу. Эта информация позволила создать метод флюоресцентной гибридизации для обнаружения в интерфазных и метафазных клетках транслокации (9;22) при хроническом миелолейкозе (рис. 2).
Выяснение молекулярной основы хронического миелолейкоза позволило разработать специфический ингибитор тирозинкиназы Всг-Abl - иманитиба. Это лекарство - основ-
Таблица 2
Протоонкогены, задествованные при различных формах лейкозов
Новообразование Хромосомная транслокация Процент случаев Активированный протоонкоген
1. Лимфома Беркитта t(8;14) (g24;g32) 80% MYC
t(8;22) (g24;g11) 15%
t(2;8) (g11;g24) 5%
2. Хронический миелолейкоз t(9;22) (g34;g11) 90-95% ABL-BCR
3. Острый миелолейкоз t(9;22) (g34;g11) 5% ABL-BCR
4. Хронический лимфолейкоз t(11;14) (g13;g32) 10-30% BCL-1
5. Фолликулярная лимфома t(14;18) (g32;g21) «10% BCL-2
ной препарат при лечении хронического миелолеикоза.
Сравните две таблицы (табл. 1 и 2), которые являются еще одной иллюстраци-
Таким образом, у людей с риском развития той или иной формы рака, в соматических клетках находится мутантный ген
в гетерозиготном состоянии. Очевидно, что пресимптоматическое обнаружение мутант-ного гена в значительной степени решает проблему ранней диагностики среди людей группы риска.
На роль мутантных генов, находящихся в гетерозиготном состоянии в соматических клетках, претендуют большинство генов-супрессоров опухолевого роста. Некоторые из наиболее значимых по частоте проявления представлены в таблице 3.
Ген- супрессор Новообразования при инактивации гена Хромосомные регионы с регулярной потерей гетерозиготности при конкретных опухолях
АРС Опухоли толстой кишки: наследственный семейный аденоматозный полипоз 5д
TbR-II Раки толстой кишки 3р22
RB 1 Наследственная ретинобластома; рак груди; остеосаркома и меланома 13д;14
ТР 53 Наследственный синдром Ли-Фраумени. Спорадические опухоли яичников, молочной железы, мочевого пузыря, шеи, пищевода, кожи, карциномы легких; глиобластома мозга; остеогенная саркома; гепатоцеллюлярная карцинома, колоректальные опухоли 17р
VHL Множественные наследственные гемангиомы. Спорадические опухоли почек 3р25
BRCA 1, BRCA 2 Наследственные опухоли молочной железы и яичников 17д;21 13д;12.3
ей прогресса молекулярной генетики. В таблице 2 показаны задействованные при разных формах лейкозов протоонкогены, которые активируются различными транслокациями.
В настоящее время главное направление исследования и диагностики рака - цитогене-тическое и молекулярное выявление мутаций, о которых уже известно, что они связаны с про-
тоонкогенами или генами-супрессорами опухолевого роста и, возможно, вызваны усилением экспрессии протоонкоге-нов или утратой генов-супрессоров.
Ощутимые результаты
Наиболее «удобную» группу мутаций для выявления методами генетического маркирования представляют лейкозы. В таблицах 1 и 2 показано полное соответствие между вариантом транслокации и соответствующим новообразованием. Практически цитогенетического анализа достаточно для надежной постановки диагноза того или иного лейкоза. Однако выявление еще трех типов мутаций, вызывающих рак (точечные мутации, амплификация генов и межхромосомные транслокации), стало возможно только с применением методов молекулярной генетики, отличающихся большой сложностью их исполнения и очень высокой стоимостью. Врачам-генетикам постоянно приходится балансировать между высокой стоимостью и низкой вероятностью результата у каждого пациента при диагностике целого ряда онкологических заболеваний.
Некоторые возможности
Успехи молекулярной генетики позволяют выделить несколько мутантных генов, играющих обязательную роль в развитии многих опухолей. Выявление этих мутаций при соответствующих клинических находках используют для диагностики онкологических заболеваний. Среди раковых болезней выделяют две группы: семейный рак и спорадический рак (семейная ретинобластома, спорадическая ре-тинобластома). Характерными признаками семейного рака по сравнению с одноименным спорадическим раком являются: значительное число больных в семье, ранний возраст начала болезни, развитие опухолей в других тканях, а также наличие в соматических клетках мутантного гена, играющего обязательную роль в развитии опухоли и находящегося в гетерозиготном состоянии. Эти гены являются генами супрессорами, доминантными генами. Гетерозиготность по данному локусу страхует от возникновения опухолей, в том случае если индивид наследует от родителей мутацию одного из аллелей гена. Однако мутационный процесс, постоянно идущий в соматических клетках, может затронуть доминантный аллель и перевести локус в гомозиготное состояние. Гомозиготность снимает супрессию онкогенности - происходит потеря гетерозиготности.
Гены супрессоры опухолевого роста
Таблица 3
Обсудим возможности современной диагностики на примере одной нозологической формы рака - ретинобластоме.
Ретинобластома. Эмбриональная опухоль сетчатки, вызванная мутациями в обоих аллелях гена RB1. Мутации в гене RB1 встречаются как в кодирующей области, так и в промоторе гена. Оба типа мутаций приводят к недостатку функционального белка ретинобластомы. Мутации RB1 захватывают участок хромосомы 13g14 и представлены одно-нуклеотидными заменами и небольшими инсерциями или делециями.
Двусторонняя ретинобластома обычно проявляется на первом году жизни, тогда как односторонняя форма проявляется между 24 и 30 месяцами. Около 70% пациентов имеют одностороннюю ретинобластому, а 30% - двустороннюю. Пациенты с унаследованными мутациями гена RB1 имеют повышенный риск вторичных неоплазий: остеосарком, сарком тканей, меланом. У пациентов с ненаследственной ретинобла-стомой увеличение риска злокачественной опухоли нет.
Для оптимального исхода важно раннее обнаружение болезни. Если на момент осмотра опухоль односторонняя, необходимы частые обследования возможных новых рети-нобластом в здоровом глазу, ибо 30% спорадических случаев вызваны унаследованной мутацией. Эффективность наблюдения повышается при условии возможностей проведения молекулярных тестов для идентификации мутаций в гене RВ 1. При исследовании ДНК опухоли и сравнении результатов с ДНК лейкоцитов надежно удается отличить одну из мутаций de novo от унаследованной. Если ни одна из мутаций не унаследована, то риск двусторонней ретинобластомы можно считать ничтожным.
Онкомаркеры - за и против
Большие надежды относительно возможностей ранней диагностики раковых заболеваний в предыдущие годы онкологи связывали с внедрением в диагностическую практику методов выявления «опухолевых маркеров». Увлечение было повальным. Действительно, в патогенетической схеме развития рака, в последовательности событий:
гены мутируют ■ нарушается функция белка, на первый взгляд следовало ожидать, что опухолевые клетки будут синтезировать белки, которые не встречаются в здоровых клетках. Такие белки получили название онкомарке-ров. Им приписали еще одно свойство - циркулировать в
кровеносной системе (кладезь доступного материала) и даже дали определение: «Любая белковая субстанция, которая появляется у онкологического больного и коррелирует с наличием опухоли, степенью её распространения и регрессией в результате лечения». В этом определении отражено представление об идеальном онкомаркере, который появляется у онкологического больного и коррелирует с наличием опухоли и степенью её распространения. В результате многочисленных исследований, на роль опухолевых маркеров было представлено более 200 соединений. Однако среди этих соединений, не существует таковых, которые не обнаруживаются у здоровых людей, специфичность онкомаркеров никогда не достигает 100%, равно, как не существует онкомаркеров, обладающих 100% чувствительностью, то есть обязательно выявляемых на разных стадиях развития опухоли.
Очевидно, что вопрос о качестве, количестве и о судьбе белков, связанных с раковым перерождением, является кардинальным для понимания наших возможностей в проблеме диагностики онкологических состояний. Особое место занимают вопросы о способности белков выделяться из клеток, поступать в лимфатическую и кровеносную системы и проявлять антигенные свойства.
Хорошо известно, что большинство клеток человеческого организма экспрессируют от 10 до 15 тыс. генов, ответственных за белки, которые выполняют поразительное количество разнообразных функций. Все белки синтезируются на рибосомах. Различают ядерные белки, белки цитоплазмы, белки органоидов, белки клеточных мембран и внеклеточные белки.
Ядерные белки поступают из цитоплазмы (рис. 4). Молекулы белков, размеры которых превышают 9 нм, не могут свободно диффундировать через ядерные поры. Было показано, что только некоторые белки способны проникать в ядро и выходить из него, что они содержат специальные сигналы, позволяющие им транспортироваться через оболочку ядра. Сигнал, присутствующий в молекулах белка, представляет собой короткую последовательность аминокислот, которая называется сигнал ядерной сигнализации (N18). Обычно №8 содержит основные аминокислоты (лизин и аргинин) в различных комбинациях. Установлено, что замена одного из остатков лизина на треонин приводит к утрате функции №8.
К группе ядерных белков, имеющих отношение к раковым перерождениям, относятся онкогены, белки-супрессоры опухолевого роста, белки, ответственные за целостность генома и белки репарации ДНК, белки апоптоза. Все они относятся к группе регуляторных белков и являются самыми короткоживущими. Сигнал №8 ограничивает их транспорт в пределах «ядро-цитоплазма». Эти белки разрушаются в протеосомах или лизосомах. В частности, белок р5з является убиквитин-зависимым белком и разрушается в протеосомах, белок р53 постоянно синтезируется в клетках и постоянно разрушается. Главным способом включения белка в работу является повышение его содержания за счет снижения скорости распада.
Белки, которые предназначены для внутриклеточного функционирования, многочисленны, разнообразны и должны отличаться друг от друга. В клетке эти белки различаются с помощью сигнальных последовательностей, которые представляют собой последовательности аминокислот первичной структуры белка. На путях переноса через внутриклеточные мембраны вновь синтезированные (насцент-ные) белки проходят систему контроля качества и адресации. Сигнальные последовательности насцентных белков узнаются особым механизмом. Он начинается после того, как сигнальная последовательность идентифицируется в ци-тозоле сигнал распознающей частицей (8ЯР), соединяется с 8ЯР и позиционирует на ЭПР. Позиционирование происходит за счет взаимодействия 8ЯР-рецептор. Рецептор находится на мембране ЭПР. Таким образом, насцентные белки с помощью сигнальных последовательностей направляются к определенным органеллам. Белки, которые синтезируются без сигнальных последовательностей, остаются в цитоплазме. Внеклеточные белки - наиболее вероятные претенденты на роль белков, циркулирующих в кровеносной системе. Белки на экспорт не секретируются через плазматическую мембрану, а вступают на путь секреции путем переноса через мембраны эндоплазматического ретикулума и аппарата
Гольджи (рис. 5). Как и белки клеточного хозяйства, белки на экспорт на путях переноса через внутриклеточные мембраны подвергаются контролю качества и адресации. Перечень этих белков известен и представлен небольшим набором: гормоны, белки соединительной ткани, белки плазмы крови и немногие другие. Установлено, что определение тиреокаль-цитонина в крови или катехоламинов в моче, синтезируемых феохромацитомами, является чувствительным тестом, для выявления патологии у более 90% гетерозигот по гену RET.
Насцентные белки, обладающие неправильной структурой, не накапливаются в ЭПР, а деградация белков происходит в протеосомах с участием больших протеазных комплексов. Белки с неправильной структурой возвращаются из люмена ЭПР через его мембрану обратно в цитозоль. Субстраты деградации подвергаются убиквитинилирова-нию, пока они еще находятся в связанном с мембраной состоянии. Убиквитинилированный белок деградируется про-теосомой. Старые белки подвергаются деградации по тому же механизму.
Сегодня среди белковых фракций клеточного хозяйства, связанных с раковыми перерождениями, насчитывается около 100 белков, являющихся продуктами онкогенов и порядка 20 белков - продуктов опухолевых супрессоров. Классификация генов онкогенеза на две группы: протоонко-генов и генов супрессоров значимый прорыв в понимании механизма раковых перерождений. На самом деле мутация обоих аллелей гена супрессора приводит к малигнизации путем утраты активности гена, утраты его экспрессии, а следовательно, и к утрате его белкового продукта. В раковых клетках, перерождение которых определяется мутациями в гене-супрессоре, наблюдается дефицит или полное отсутствие разных белков (белка Rb, белка р53 и др.). Поэтому искать (а тем более находить) измененные белки в группе опухолей, возникших под действием гена супрессора, по меньшей мере опрометчиво. Нельзя найти то, чего нет. Таким образом белки генов-супрессоров можно исключить из перечня претендентов на роль белков, способных выделяться из клетки.
Известно достаточно большое количество протоонко-генов и их мутаций, ведущих к онкогенезу. Практически все мутации протоонкогенов затрагивают регуляцию или дозу генов, следствием чего является гиперэкспрессия или экспрессия генов в неправильное время или в неправильном месте (гетерохроническая и эктоническая экспрессии) при сохранении нормальной структуры белка. К примеру, протоонкоген BCL2 в норме кодирует белок Bcl2, который закрывает каналы митохондрий и препятствует апоптозу. Перемещение гена BCL2 из одной хромосомы в другую - под контроль регуляторных элементов иммуноглобулинов, приводит к длительной экспрессии этого гена и накоплению количества В-клеток (В-клеточная лимфома), но не за счет усиления их пролиферации, а из-за торможения их нормального апоптоза. Очевидно, что ген BCL2, переместившись из одной хромосомы в другую, продуцирует белок Bcl2, который сохраняет нормальную структуру, а перемещение затрагивает только механизм его регуляции. Протоонкоген МDМ2 в норме кодирует белок Mdm2, Mdm2 - ингибитор фактора р53. Амплификация гена МDМ2 приводит к его гиперсекреции, выключению фактора р53 и развитию остеосаркомы. Результатом амплификации гена МDМ2 является экспрессия амплифицированного белка Mdm2, который сохраняет нормальную структуру и не может содержать антигенных детерминант против своего организма. Точковая мутация гена RAS приводит к синтезу мутантной формы белка Ras, подающего непрерывный сигнал на каскады МАПК даже при отсутствии связи с гуанозинтрифосфатом. Известна роль мутантных генов Ras в развитии многих опухолей.
Известно, что развивающаяся первичная опухоль достигает размеров 0,2 мм, а затем начинает испытывать затруднения с доступом к питательным веществам и кислороду. В такой опухоли клетки погибают с такой же скоростью, с какой они образуются, и масса опухоли не увеличивается. Это равновесие достигается медленным ростом клеток и переходом клеток на особую форму физиологической реакции - автофагию, возникающую в условиях дефицита питательных веществ. В это же время апоптоз-зависимая гибель клеток первичной опухоли обеспечивает образование апоптоз-ных телец, которые, как известно, окружены плазмолеммой. Апоптозные тельца фагоцитируются всеми близлежащими
клетками. Содержимое апоптозных клетки в межклеточное пространство не попадает и воспаление не вызывает. Экспериментально показано, что некоторые так называемые покоящиеся метастазы не перерастают в полноценную опухоль из-за неспособности индуцировать ангиогенез.
После нескольких лет такого скромного существования клетки небольшой части опухоли приобретают способность стимулировать ангиогенез. Клетки опухоли начинают продуцировать ангиогенные ростовые факторы. В ответ на воздействие ангиогенных факторов эндотелиальные клетки соседних здоровых тканей пролиферируют, проникают в ткань опухоли и формируют сосудистую сеть (рис. 6). После этого масса опухоли вступает на путь быстрого роста.
Доказано, что ангиогенез регулируется факторами, способными стимулировать рост сосудов или противодействовать ему. Наиболее известным активатором роста является эндотелиальный фактор роста VEGF -А. Считается, что экспрессия гена VEGF может быть вызвана как гипоксией, так и онкосигнализацией. Основанием для такого предположения являются сведения о том, что гены Ras и Мус могут положительно регулировать экспрессию ангиогенных факторов. В то же время хорошо известно, что в анаэробных условиях активируется гликолиз. Усиление гликолиза сопровождается активацией онкогенов RAS и Мус и мутацией ингибитора канцерогенеза ТР53. Естественно предположить, что последовательность событий, приводящих к пуску ангиогенеза в опухолях, будет следующей (рис. 7).
Очевидно, что прямая регуляция ангиогенеза осуществляется теми же генами, которые, как известно, регулируют и клеточную пролиферацию.
Рис. 7. Последовательность событий, приводящих к пуску ангиогенеза в опухолях.
Таким образом, с началом формирования собственной сосудистой сети масса опухоли начинает быстро увеличиваться. Равновесие, которое существовало в системе первичная опухоль - организм хозяина, начинает нарушаться. Развитие дальнейших событий определяется уровнем тканевого повреждения, возникающего как следствие гибели клеток опухоли или клеток здоровой окружающей ткани. Из поврежденных клеток высвобождаются цитозольные и ядерные продукты клеточного распада, которые стимулируют выработку моноцитами и фибробластами близлежащих тканей интерлейкина-1 (ИЛ-1), а тканевыми базофилами - ги-стамина. Хорошо известно, что гистамин и ИЛ-1 являются медиаторами воспаления, которые обеспечивают два ведущих события последнего: сосудистую реакцию и миграцию лейкоцитов. Клетками-мишенями для медиаторов воспаления являются эндотелиоциты близлежащих мелких сосудов, а эффектом действия медиаторов - расширение сосудов и изменение формы эндотелиоцитов. Последние становятся короче и выше своего прежнего состояния, между ними появляются промежутки, отчего проницаемость эндотелия для компонентов плазмы крови возрастает и развивается отек. Миграция лейкоцитов обеспечивается повышенной проницаемостью эндотелия, повышенной адгезивностью эндотелия и мигрирующих лейкоцитов. При этом гистамин быстро увеличивает адгезивность эндотелия, а ИЛ-1 через стимуляцию синтеза ИЛ-8 - адгезивность нейтрофильных лейкоцитов. Через несколько часов в очаге повреждения у эндотелия снижается сродство к нейтрофилам и повышается сродство к лейкоцитам и лимфоцитам. Эта смена регуляции определяет очеред-
ность миграции и подтверждает правило о том, что первыми в очаг повреждения мигрируют нейтрофильные лейкоциты. Нейтрофилы осуществляют фагоцитоз и переваривание продуктов клеточного распада, иммуноглобулинов, белков плазмы крови и др. В лизосомах нейтрофилов содержатся ферменты, которые позволяют переваривать фагоцитированный материал. Считается, что комплексное воздействие на ней-трофилы большого числа индуцирующих факторов способствует высокоинтенсивной дегрануляции, выбросу большого количества ферментов, медиаторов и ускоренной гибели этих клеток. Время от момента миграции нейтрофилов в ответ на повреждение до начала массовой гибели нейтрофилов в очаге асептического воспаления у млекопитающих составляет 1224 часа. Очевидно, что события, которые начинают развиваться на границе «первичной опухоли» после ее ангиогено-за, быстрого роста и, как следствие, тканевого повреждения, происходят в асептических условиях.
Продукты дегрануляции, секреции и распада нейтро-филов через несколько часов от начала повреждения тканей стимулируют хемотаксис и локомоцию тканевых макрофагов и моноцитов периферической крови. Постепенная замена нейтрофилов в очаге воспаления на макрофаги происходит в течение 12-36 часов, а максимальное накопление моноцитов в очаге асептического повреждения наблюдается на 2-5 сутки после альтерации. Макрофаги очищают рану от тканевого и нейтрофильного детрита и секретируют факторы, ускоряющие созревание, развитие фибробластов и синтез ими коллагена.
Два главных пути развития дальнейших событий в системе: опухоль - окружающая ткань определяются наличием или отсутствием антигенного материала, поставляемого опухолевыми клетками. Очевидно, что при разнообразных формах рака, вызванных точечными мутациями, амплификацией генов, внутри- и межхромосомными транслокациями не происходит структурных изменений белков, определяющих развитие опухолей. Собственные белки собственных клеток не проявляют антигенных свойств. Однако при вирусиндуцированных формах рака, кроме главного события, определяющего возникновение и экспрессию опухолей, встраивание вирусных генов в одну из хромосом, имеет место параллельно идущие процессы транскрипции двух типов мРНК, которые обеспечивают трансляцию вирусных белков и вирусных частиц. Вирус, кроме индукции онкогенеза поставляет в организм хозяина чужеродные (вирусные) белки, которые безусловно обладают антигенными свойствами. Поэтому логично выделить два варианта развития всех опухолей: 1) вирус-индуцированные опухоли (на их долю приходится около 20% всех случаев рака); 2) не вирусные формы рака (80% всех случаев рака). Для второй группы раковых повреждений (без чужеродных антигенов) характерны довольно быстрое очищение зоны повреждения от тканевого и нейтрофильного детрита и секреция факторов, ускоряющих созревание и развитие фибробластов. Изначальная гетерогенность опухолевых клеток определяет неравномерное (относительно опухоли) распределение фи-бробластов и коллагена. Для большинства опухолей типична воспалительная хронизация окружающих тканей за счет персистенции повреждения клеток в результате разрастания опухоли. Лимфаденита нет.
При вирус-индуцированных формах для раковых клеток не возникает проблемы ангиогенеза. Довольно быстро после инфицирования вирусный антиген ассоциируется с мембранным комплексом клеток хозяина. Образуются иммунные комплексы, повреждающие сосуды русла микроциркуляции. Быстро привлекаются нейтрофильные лейкоциты, которые усиливают цитотоксические эффекты, вслед за ними приходят моноциты-макрофаги. Макрофаги осуществляют процессинг антигенов вируса, после чего мигрируют в регионарные лимфоузлы, где запускают иммунный ответ. Возникает лимфоденит. Образовавшиеся в лимфоузлах эф-фекторные клетки и молекулы, специфичные к антигенам вируса, через кровь поступают в очаг опухолевого повреждения и осуществляют гуморальный и клеточный иммунитет. Иммунитет направлен на вирусные антигены, а не на опухолевые клетки.
Особое внимание следует обратить на условия, которые определяют начало иммунного ответа. Иммунный от-
Рис. 8. Схема взаимодействия Т-киллера с клеткой-мишенью, заражённой вирусом.
вет начинается с процессинга - поглощения и переработки антигенного материала макрофагами и последующего его комплексирования с молекулами гистосовместимости. Свойствами антигенов обладают определенные участки молекул антител, которые носят название антигенные детерминанты (АД). Пептидные АД образуются 8-12 аминокислотами. АД узнаются иммуннокомпетентными клетками. Антигены в эндосомах макрофагов и в клетках, инфицированных вирусом, подвергаются денатурации и протеолизу, в результате чего образуются короткие пептиды (8-12 аминокислот). Отсюда пептиды при помощи специального пере носчика (ТАР-белок) попадают во внутреннее пространство ЭПС. Одновременно в гранулярном ЭПР образуются белки ГКГ (главного комплекса гистосовместимости), которые тоже попадают в просвет ЭПС. Здесь и происходит связывание белков ГКГ и пептидов антигенов в отношении 1: 1. С помощью аппарата Гольджи такие комплексы выводятся на поверхность макрофага или на поверхность клетки, зараженной вирусом (рис. 8, 9). Пептиды антигена попадают на поверхность антиген представляющих клеток в составе СКА I и СКА II (стандартных корпускулярных антигенов).
Такие комплексы узнаются рецепторами Т-хелперов и Т-киллеров. Если процессингу подвергается химерный белок или амплифицированный белок, являющийся причиной изначальной пролиферации клеток и их опухолевого перерождения, то очевидно, что такой белок не несет АД. К примеру, химерный белок Всг/АЬ1 после денатурации и протеолиза в эндосомах никак не может проявить антигенных против своего организма свойств, так как ни АЬ1, ни Вс1 не несут структурных изменений.
Заключение
Таким образом, международная практика признает высокую эффективность скрининговых программ для выявления рака шейки матки и среднюю эффективность скрининго-вых программ для выявления рака толстой и прямой кишок. Широкое применение перечисленных программ продиктовано их хорошей эффективностью, простотой исполнения и ча-
Рис. 9. Схема комплексирования во время представления антигена макрофагом Т-лимфоциту.
стотой встречаемости данной нозологии среди онкологических заболеваний.
Не останавливаясь на многочисленных разнообразных клинических признаках, необходимых для постановки первичного диагноза перейдем к ДНК-анализу, как пока единственной возможности достоверного диагноза рака.
Цитогенетические тесты оказались очень эффективными для практического применения и позволили создать целый блок типичных хромосомных транслокаций определяющих злокачественные образования у человека. В таблице 1 суммированы хромосомные транслокации, которые являются надежными генетическими онкоцитомаркерами для большой группы лейкозов.
Молекулярная генетика разработала целый ряд технологических приемов, следствием которых является возможность секвенировать амплифицированный сегмент, а информация о последовательности ДНК позволяет идентифицировать мутантный ген в каждом конкретном случае и даже определить однонуклеотидную мутацию в исследуемом гене.
Объединенные возможности молекулярной генетики и цитогенетики (метод флюоресцентной гибридизации) позволяют быстро диагностировать наличие аномального числа хромосом и идентифицировать конкретные хромосомные перестройки.
Труднодоступные раки представляют особые трудности для прямого тестирования опухолевых клеток. Многочисленные попытки решить эту проблему путем анализа опухолевых антигенов закончились неудачно. Опухолеассоциированные антигены мало пригодны для диагностики рака. Возможно их применение для мониторинга течения и эффективности лечения уже диагностированного онкозаболевания.
Очевидно, что невирусные формы рака продуцируют белки, которые не несут структурных изменений. А вирус-индуцированные опухоли продуцируют вирусные белки, обладающие антигенными свойствами.
ЛИТЕРАТУРА
1. Альберте Б., Брей Д., Льюис Дж. и др. Молекулярная биология клетки. - Т. 1, 2, 3. - М.: Мир, 1994.
2. Клинические рекомендации для практических врачей, , основанные на доказательной медицине. - Пер. с англ. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. - 1248 с.
3. Льюин Б., Кассимерис Л., Лингаппа В.П. и др. Клетки. -М: Бином, 2011. - 951 с.
4. Майборода А.А. и др. Учебное пособие по общей патологии (иммунный ответ, воспаление) - М.: МЕДпресс-
информ, 2006. - 106 с.
5. Майборода А.А. Гены и белки онкогенеза // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). - 2013. - Т. 117. №2 - С.132-138.
6. Майборода А.А. Молекулярно-генетические основы онкогенеза // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). -2013. - Т. 116. №1 - С.134-138.
7. Майборода А.А. Апоптоз - гены и белки // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). - 2013. - Т. 117. №3 - С.130-135.
8. Мушкамбаров Е.И., Кузнецов С.Л. Молекулярная био- 9. Hanahan D., WeinbergR.A. Hallmarks of Cancer: The Next
логия. - М.: МИА, 2007. - 536 с. Generation. // Cell - 2011. - Vol. 144. №5. - P.646-674.
REFERENCES
1. Alberts B., Bray D., Lewis J., et al. Molecular Biology of the Cell. - Vol. 1, 2, 3. - New York: Wiley, 1994.
2. Clinical guidelines for practitioners, based on evidence-based medicine. - Transl. from English. - Moscow: GEOTAR-MED 2002. - 1248 p. (in Russian)
3. Lewin B., Kassimeris L., Lingappa V.P., et al. Cells. - Moscow: Binom, 2011. - 951 p. (in Russian)
4. Majboroda A.A. Textbook and other general pathology (immune response, inflammation). - Moscow: MEDpress Inform, 2006. - 106 p. (in Russian)
5. Majboroda A.A. Genes and proteins of carcinogenesis // Sibirskij Medicinskij Zurnal (Irkutsk). - 2013. - Vol. 117. №2 -
P.132-138. (in Russian)
6. Majboroda A.A. Molecular and genetic basis of carcinogenesis // Sibirskij Medicinskij Zurnal (Irkutsk). - 2013. - Vol. 116. №1 - P.134-138. (in Russian)
7. Majboroda A.A. Apoptosis - genes and proteins // Sibirskij Medicinskij Zurnal (Irkutsk). - 2013. - Vol. 117. №3 - P.130-135. (in Russian)
8. Mushkambarov E.I., Kuznetsov S.L. Molecular Biology. -Moscow: MIA, 2007. - 536 p. (in Russian)
9. Hanahan D., Weinberg R.A. Hallmarks of Cancer: The Next Generation. // Cell - 2011. - Vol. 144. №5. - P.646-674.
Информация об авторе:
Майборода Аскольд Александрович - д.б.н., профессор, заведующий кафедрой медицинской биологии,
664003, Иркутск, ул. Красного Восстания, 1
Information About the Author:
Majboroda Askold A. - Ph.D., Professor, Head of the Department of Medical Biology, 664003, Irkutsk, Krasnogo Vosstania st., 1.
ПЕДАГОГИКА
© ПОГОРЕЛОВА И.Г., ЖУКОВА Е.В., КАЛЯГИН А.Н. - 2014 УДК: 614:616-084:378.173
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ТРАДИЦИОННЫХ ОЦЕНОЧНЫХ СРЕДСТВ В СОВРЕМЕННОМ МЕДИЦИНСКОМ ОБРАЗОВАНИИ
Ирина Геннадьевна Погорелова, Елена Викторовна Жукова, Алексей Николаевич Калягин (Иркутский государственный медицинский университет, ректор - д.м.н., проф. И.В. Малов)
Резюме. В статье рассматривается место традиционных оценочных средств в формировании компетенций обучающихся (студентов, интернов, ординаторов, аспирантов) медицинских вузов. Рассматриваются особенности подготовки тестовых заданий, выпускной квалификационной работы, истории болезни в практике медицинского образования.
Ключевые слова: оценочные средства, компетенции, интерны, ординаторы, аспиранты, тесты, история болезни, выпускная квалификационная работа.
THE USE OF TRADITIONAL ASSESSMENT TOOL IN MODERN MEDICAL EDUCATION
I.G. Pogorelova, E.V. Zhukova, A.N. Kalyagin (Irkutsk State Medical University, Russia)
Summary. The article considers the significance of traditional assessment tools in the formation of competencies of students (students, interns, residents, graduates) medical schools. The features of the preparation of test tasks, the final qualifying work, medical history in the practice of medical education are considered.
Key words: evaluation tools, competence, medical history, interns, residents, graduate students, tests, Graduate work.
Одной из важнейших задач реформирования высшего образования в России является изменение формы представления результатов обучения: вместо традиционного их описания в формулировках знаний, умений, навыков (ЗУНов) -характеристика приобретаемых выпускником компетенций [3,5-6].
Необходимо отметить, что формирование «знаний-умений-навыков», применяемое в государственных образовательных стандартах высшего профессионального образования 1 и 2 поколений, позволяло осуществить:
- связь со сферой труда, что выражалось в попытках давать общую характеристику деятельности в той профессиональной области, где предполагалась работа выпускника;
- достаточно развернутое (доведенное порой до излишней детализации и унификации) планирование содержания образования, особенно в том, что касается его фундаментальной направленности;
- большой объем инвариантной части содержания образования, что отражало заботу о сохранении и развитии единого образовательного пространства в условиях известных
