CC BY
15. Смирнов С.Д. Педагогика и психология высшего образования: от деятельности к личности: учебное пособие для студентов высших учебных заведений. -2-е изд, переработ. и доп. М. Издательство Центр Академия. 2005, 403с
6. Попков В.А., Коржуев А.В. Теория и практика высшего профессионального образования. - М., Академ Проект, 2004. - 430с.
7. Психолого-педагогические основы организации обучения и воспитания в высшей школе: Хрестоматия / Автор составитель проф. М.А. Вакулина. - Н.Новгород: ФГБОУ ВПО «НГЛУ» - 2016 - 227с.
УДК 616.12:616.8:616.61
К ВОПРОСУ О ЧАСТОТЕ ВСТРЕЧАЕМОСТИ НАРУШЕНИЙ РИТМА У БОЛЬНЫХ СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С СЕРДЕЧНОСОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИЕЙ
12 2 Иванова Н.В. , Фролова К.Р. , Никитенко О.В.
1 - Кубанский государственный медицинский университет, кардиологическое отделение № 2, г. Краснодар 2 - Краевой клинический госпиталь для ветеранов войн им. профессора
В.К. Красовитова, г. Краснодар
Аннотация: В статье приводятся результаты выявления частоты нарушений сердечного ритма у больных старческого возраста, выявление факторов риска развития нарушений ритма, а также особенностей анамнеза при наличии фибрилляции предсердий.
Ключевые слова: нарушения сердечного ритма, фибрилляция предсердий, пациенты старческого возраста.
Введение. В России так же, как и в других экономически развитых странах, ведущей причиной смерти являются болезни сердечно-сосудистой системы [1, 3]. Одним из патофизиологических механизмов смерти от сердечно-сосудистых заболеваний (около 50%) являются нарушения ритма и проводимости [7]. Частота нарушений сердечного ритма (НСР) не поддаётся точной оценке. Преходящие нарушения ритма встречаются у большинства здоровых людей. При возникновении болезней внутренних органов создаются условия для развития НСР, становящихся иногда основным проявлением в клинической картине заболевания, как например, при ишемической болезни сердца (ИБС), тиреотоксикозе.
Целью нашего исследования была оценка частоты НСР у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, находившихся на обследовании и лечении в кардиологическом отделении № 2 госпиталя.
Материал и методы. Нами был проведён анализ 1389 историй болезни пациентов, прошедших курс обследования и лечения в 2022 году. Материал обработан с помощью программы БТАТ^ТЮА 6.0.
Результаты исследования. Из пролеченных больных мужчин было 649 (средний возраст 81,5± 8,0 лет), женщин - 740 (средний возраст 81,1 ± 6,1 лет). Наиболее часто НСР регистрируются у большинства больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН), поэтому для нас представлял интерес изучение нозологических форм ИБС, при которой ХСН встречается почти у всех пациентов. Распределение ИБС представлено в табл. 1.
Таблица 1 - Распределение ИБС по нозологическим формам
Пол Нет Р Стено- Р Стено- Р Неста- Инфаркт Наруше-
ИБС кардия II ФК кардия III ФК бильная стенокардия миокарда ния ритма и проводимости
м 9 284 284 7 11 54
ж 10 НД 317 Д 343 НД 4 6 40
Всего 19 621 627 11 17 94 94
Как видно из приведённых в таблице данных, отсутствие ИБС, также, как и стенокардия II и III функционального класса (ФК), встречались одинаково часто как у мужчин, так и у женщин, в то время, как нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда (ИМ) и НСР регистрировались чаще у мужчин (р= 0,0001).
Таблица 2 - Количественная характеристика инфаркта миокарда
Пол Нет ИМ Наличие перенесённого ИМ 2 и более перенесенных ИМ Всего
м 399 189 61 649
ж 570 142 Р = 0,00001 28 Р = 0,00001 740
Всего 969 331 89 1389
По результатам проведённого анализа следует отметить большую частоту перенесённых инфарктов у мужчин (р=0,00001), в том числе и по количеству перенесённых. У женщин 2 и более ИМ перенесли 3,8%, у мужчин - 9,4% (р=0,00001).
Кроме этого, нами был проведён анализ сопутствующих заболеваний, что представлено в табл. 3. Согласно данных табл. 3, видно, что у женщин гипертоническая болезнь (ГБ) встречалась чаще, а по степени тяжести превалировала III стадия как у мужчин, так и у женщин, составляя 85,8% у мужчин, 94,1% у женщин и 90,2% в целом по группе.
Таблица 3 - Наличие сопутствующих заболеваний
Пол Артериальная гипертензия Сахарный диабет ХИМ Пере н ОК несен- ое [МК Синдром Паркинсонизма ХОБЛ
нет 1 ста- 2 ста- 3 ста- нет Лег- Сред- Тяже- На нет 2 3 нет да нет да нет 2 ста- 3 4
дия дия дия кая степень няя степень лая степень инсу-лино-терапии стадия стадия дия стадия стадия
М 84 2 6 557 542 32 60 11 4 342 159 148 584 65 618 31 624 8 13 4
Ж 30 3 11 696 626 33 63 10 8 323 241 176 664 76 714 26 736 1 3 0
Всего 114 5 17 1253 1168 65 123 21 12 665 400 324 1248 141 1332 57 1360 9 16 4
Сахарный диабет (СД) был диагностирован у 221 больного (15,9%), существенных различий по полу не выявлено. У женщин чаще отмечен СД на инсулинотерапии (у 8 из 114, в то время как у мужчин эта форма была у 4 из 107).
Хроническая ишемия мозга (ХИМ) второй и третьей стадии была зарегистрирована у 724 пациентов (52,1%), у женщин она встречалась чаще (56,4%), чем у мужчин (47,3%). Число перенесших острое нарушение мозгового кровообращения составило 141 и отмечалось одинаково часто (10,3% у женщин и 10,0% у мужчин).
ХОБЛ зарегистрирована у 29 из 1389 больных (2,1%) и в основном у мужчин (86,2%, р = 0,00001).
Таблица 4 - Распределение степени тяжести хронической сердечной недостаточности
Пол ХСН ХСН по ОТХЛ
1 стадия 2А стадия 2Б стадия 3 стадия 1 ФК 2 ФК 3 ФК 4 ФК
м 34 541 61 13 13 244 364 28
ж 17 672 41 10 11 263 432 34
всего 51 1213 102 23 24 507 796 62
Наиболее часто у больных была выставлена 2А стадия ХСН - у 1213 (87,3%), а ФК по КУХЛ чаще всего был третьим - 57,3%) и не отличался по половому признаку (56,9% у мужчин и 58,3% у женщин).
Данные о НСР у обследованных пациентов представлены в табл.5.
Таблица 5 - Распространённость нарушений ритма сердца
пол Нет НСР ФП ПФ ФП Пост. Ф ТП ЖЭ СЭ ПСВТ СТ Сложные НСР Итого
м 232 42 100 1 32 58 0 11 173 649
ж 329 65 99 3 24 68 3 12 137 740
итого 561 107 199 4 56 126 3 23 310 1389
Примечание: ФП ПФ - фибрилляция предсердий, пароксизмальная форма, ФП Пост.Ф - фибрилляция предсердий, постоянная форма, ТП- трепетание предсердий, ЖЭ -желудочковая экстрасистолия, СЭ - суправентрикулярная экстрасистолия, ПСВТ -пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия, СТ - синусовая тахикардия.
Как видно из представленной таблицы, НСР встречались у 417 мужчин (64,3%) и у 411 женщин (55,5%), при этом отсутствие НСР достоверно чаще было у женщин (р = 0,001). Наиболее частыми среди всех наблюдавшихся больных НСР были: фибрилляция предсердий (22,0%), экстрасистолия (13,1%), сложные расстройства (22,3%), гораздо реже встречались синусовая тахикардия (1,7%), трепетание предсердий (0,3%), пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия (0,2%). Постоянная
форма фибрилляции предсердий встречалась чаще, чем пароксизмальная (у мужчин в 2,4 раза, у женщин - в 1,5 раза). У больных со сложными нарушениями ритма практически у 4/5 пациентов (81,9%) встречалась ЖЭ. В «чистом» виде ЖЭ была отмечена у 17,9%. При распределении ЖЭ по Лауну наиболее часто выявлялись одиночные экстрасистолы (первой градации) - у 9,6%, второй градации - у 2,5%, третьей - у 4,7%, 4А - у 3,3%, 4Б - у 1,5% и 5 градации - у 0,9% больных. При этом следует отметить, что ЖЭ достоверно чаще встречались у мужчин (27,9% против 17,8% у женщин, р < 0,05).
Нарушения проводимости отражены в табл. 6
Таблица 6 ^ - Нарушения проводимости у обследованных больных
Пол Нет нарушений Л-У- блокада 1 степени Л-У-блокада 2 и 3 степени С ИВР СССУ БЛНПГ
м 495 71 21 22 20 20
ж 630 48 10 13 12 27
всего 1125 119 31 35 32 47
Примечание: Л-У-бдокада - атриовентрикулярная блокада, ИВР - искусственный водитель ритма, СССУ - синдром слабости синусового узла, БЛНПГ - блокада левой ножки пучка Гиса.
По данным табл. 6 следует отметить, что чаще всего регистрировалась атриовентрикулярная (а-у) блокада первой степени (в 45,5%), второй и третьей степени - в 11,7%. С такой же частотой определяли ССВУ - 12,1%. В 13,3% случаев пациентам с нарушениями проводимости был установлен ИВР. Нарушения проводимости чаще регистрировались у мужчин (в 23,7%), чем у женщин (14,9%, р = 0,05). В 12,5% всех случаев нарушения проводимости сочетались с нарушениями ритма, при этом среди пациентов мужского пола эта патология встречалась в 1,8 раза чаще (в 16,2% против 9,2% у женщин, р=0,001).
Обсуждение полученных результатов. НСР - весьма распространённый синдром, обусловленный как кардиальной патологией, так и разнообразными внекардиальными моментами, а иногда и не установленной причиной (идиопатическое нарушение ритма), что отражено в многочисленных трудах [2, 4, 5, 6]. Причинами аритмий и нарушений проводимости могут быть следующие:
I. Функциональные (психогенные, рефлекторные).
II. Органические:
- коронарная ишемия,
- гемодинамические (пороки клапанов, артериальная гипертония, лёгочное сердце);
- инфекционно-токсические (ревматизм, вирусные, очаговые инфекции).
III. Токсические (интоксикация гликозидами, адреналином, кофеином и прочие).
IV. Гормональные (тиреотоксикоз, гипотиреоз и т.д.)
V. Электролитные (гипо-, гиперкалиемия).
VI. Механические (операции, травмы сердца, интракардиальная катетеризация и т.д.).
VII. Врождённые (врождённые атриовентрикулярные блокады, WPW-синдром).
В нашем наблюдении основной причиной развития НСР следует отметить только органическую (коронарную ишемию и артериальную гипертонию - АГ), так как электролитных нарушений и токсических воздействий зафиксировано не было. Остальные перечисленные причины для пациентов пожилого и старческого возраста нехарактерны.
Традиционно риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в популяции пожилых людей ассоциируется с общепринятыми факторами риска, такими как АГ, гиперхолестеринемия, курение, избыточный вес [4, 5, 6, 7]. В то же время многочисленными клиническими исследованиями показано, что у пациентов со структурными изменениями сердца причиной смерти нередко служат сердечные аритмии. Сравнение полученных нами данных с результатами популяционных исследований среди лиц старше 65 лет в других странах указывает на некоторые различия. Так, АГ в сравнении с данными Cardiovascular Heart Study и М.А. Школьниковой с соавт. у женщин выявлялась несколько чаще, чем у мужчин (95,9% против 87,1%) и значительно чаще, чем в данных исследованиях (85% против 56% у женщин и 46% у мужчин [8, 10]. Указание на ИМ в нашем исследовании имело место у 23,9%, что выше, чем в перечисленных исследованиях и данных других авторов [2]. СД в нашей группе регистрировался у 15,9% больных, что не отличалось от данных других исследователей [4, 5].
По данным отечественных исследователей [2, 9] аритмии осложняют течение ХСН и ухудшают прогноз заболевания. Согласно результатам перечисленных исследований у больных с ХСН первое место по частоте занимает ФП (95%), второе место - различные виды желудочковых аритмий (ЖЭ в 80%), пароксизмы неустойчивой желудочковой тахикардии - в 40%. В нашем исследовании наличие данных аритмий было существенно ниже: ФП - в 37,1%, ЖЭ - 6,7% из всех случаев НСР. Возможно, это связано с возрастом исследуемых, т.к. в группе обследованных средний возраст был больше, чем на 20 лет по сравнению с данными в выше перечисленных работах.
В то же время особого внимания заслуживает факт выявления ЖЭ (особенно частых, полиморфных, парных, групповых), являющихся триггерами жизнеопасных желудочковых аритмий [7, 10]. В нашем исследовании ЖЭ третьей, четвёртой и пятой градаций по Лауну выявлена у 144 больных (10,7% случаев из всех НСР). Кроме этого, данная группа
пациентов требует повышенного внимания, т.к. принято считать, что если риск внезапной смерти у больного, перенесшего ИМ, принять за единицу, то наличие у него лишь 10 одиночных ЖЭ в час повышает этот риск в 4 раза. Если при этом фракция выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) меньше 40%, то риск увеличивается в 16 раз. При наличии равных условий, включая количество ЖЭ в час, значения ФВ ЛЖ, ИМ в анамнезе, у больных с ХСН риск внезапной аритмической смерти в 2,6 раза выше по сравнению с пациентами без признаков ХСН [8].
Особую опасность представляют сложные НСР, которые нередко усугубляют течение или отдельных, или всех аритмий, имеющихся у больного [8]. Нередко наличие одних аритмий может приводить к возникновению других, порой гораздо более грозных и/или трудно излечимых. Мы в нашем исследовании выявили группу со сложными НСР у 37,4% всех больных с аритмиями.
При анализе полученных нами результатов следует отметить влияние на развитие НСР таких факторов, как мужской пол, перенесённый ИМ, АГ, выраженную степень ХСН.
В группе НСР наиболее часто встречались как сложные нарушения (ФП в сочетании с ЖЭ, нарушениями проводимости), так и более простые - экстрасистолии. На развитие и поддержание ФП влияют перенесённый ИМ и высокий класс ХСН, что согласуется с литературными данными [1, 2].
Многими исследователями показано, что высокая степень желудочковой эктопической активности наблюдается гораздо чаще у больных со стенозирующим поражением нескольких коронарных артерий (КА) по сравнению с больными, имеющими поражение одной КА, при этом последняя группа по частоте и сложности ЖЭ не отличается от лиц без поражения коронарных артерий. В нашем исследовании данный факт не нашёл своего подтверждения, т.к. ввиду весьма преклонного возраста и тяжёлой сопутствующей патологии коронарография не показана.
Выводы:
1. Детальный анализ результатов проведённого исследования ветеранов войн выявил высокую коморбидность и частоту НСР и проводимости.
2. На возникновение НСР влияют мужской пол, перенесённый ИМ, наличие АГ и выраженная степень ХСН.
3. Среди факторов, влияющих на развитие и поддержание ФП влияют перенесённый ИМ и степень выраженности ХСН.
4. НСР и проводимости, встречающиеся у пациентов с сердечнососудистой патологией в старческом возрасте, необходимо учитывать при назначении лечения.
5. Больные пожилого и старческого возраста, у которых при традиционном электрокардиографическом исследовании выявлены
сложные нарушения ритма, желудочковая экстрасистолия, ФП и атриовентрикулярная блокада второй и третьей степени, нуждаются в дополнительном исследовании (суточное мониторирование ЭКГ) с целью выявления потенциально опасных нарушений ритма.
Литература
1. Бокерия Л. А., Бокерия О. Л., Голухова Е. З. и др. Клинические рекомендации: "Фибрилляция предсердий"./ ФГБУ ННПЦССХ им. А. Н. Бакулева" МЗ РФ. Москва, 2017. 65 с.
2. Васильева Л.В., Гостева Е.В., Клюшников Н.И. и др. Особенности взаимосвязи аритмического синдрома с разными типами ремоделирования левого желудочка у больных пожилого возраста с артериальной гипертензией. // Научно-практ. рецензируемый журнал "Современные проблемы здравоохранения и медицинской статистики" 2022 г. - № 5. - с.121 - 137.
3. Вишневский А., Андреев Е., Тимонин С. Смертность от болезней системы кровообращения и продолжительность жизни в России. https://demreview.hse.ru/data/2016/07/04/1116624105/DemRev_3_1_2016_6-34.pdf.
4. Голухова Е. З., Громова О. И., Булаева Н. И. и др. Эпикардиальный жир и фибрилляция предсердий: роль профиброгенных медиаторов.// Кардиология. - 2018 -58 - с.58-64.
5. Коморбидная патология в клинической практике. Клинические рекомендации.// Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2017. - 16(6). - с.5 - 56.
6. Ткачева О. Н., Рунихина Н. К., Котовская Ю. В., и др. Лечение артериальной гипертонии у пациентов 80 лет и старше и пациентов со старческой астенией.// Кардиоваскулярная терапия и профилактика.- 2017. - 16(1)- с.8-21.
7. Фибрилляция и трепетание предсердий. Клинические рекомендации 2020 //Российский кардиологический журнал. - 2021. - 26 (7). - с.190 - 260.
8. Школьникова М.А., Шубик Ю.В., Шальнова С.А. и др. Сердечные аритмии у лиц пожилого возраста и их ассоциация с характеристиками здоровья и смертности //Вестник аритмологии. - 2003 - № 1. - с.20-25.
9. Rodrigues JC, Amadu AM, Dastidar AG, et al. Comprehensive characterisation of hypertensive heart disease left ventricular phenotypes.// Heart - 2016.- 102(20). - 1671.
10. Janson J.J.,Gallazza C.R., Murua A. et al. Prevalence of hyperhomocysteinemis in an elderly population.j A.J.H. - 2002. - № 15. - p.394-397.
11. Sajadieeh A., Nielsen O., Rasmussen V. et al. Cardiac arrhythmias on 24-h ambulatory electrocardiography in older women and men: the Cardiovascular Health Stude. //JASS. - 1994. - № 23. - p. 916-925.
