CC BY
73
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
УДК 617.55-007.439-002.36-089.84 DOI 10.24412/2220-7880-2021-3-117-120
К ВОПРОСУ ЛЕЧЕНИЯ ФЛЕГМОНЫ ГРЫЖЕВОГО МЕШКА
12ПрокопьевЕ.С., 12ПлеховА.В., 12ОнучинМ.А., 'ЧунаревМ.О., 1 Саляхутдинов Р.Р.
1ФГБОУ ВО «Кировский государственный медицинский университет» Минздрава России, Киров, Россия (610027, г. Киров, ул. К. Маркса, 112), e-mail: pres-one@mail.ru
2КОГКБУЗ «Больница скорой медицинской помощи», Киров, Россия (610011, г. Киров, ул. Свердлова, 4)
Результаты обзора современной литературы демонстрируют значительные успехи в лечении послеоперационных вентральных грыж. Широкое внедрение синтетических материалов и разработка способов их фиксации в тканях передней брюшной стенки позволили повысить результативность и качество оперативных вмешательств. Несмотря на это, поиск оптимального варианта хирургического пособия далек от завершения. Особого обсуждения заслуживает хирургическая стратегия в отношении развившихся осложнений. Авторами приводится описание случая лечения пациента с флегмоной грыжевого мешка. Его причиной явилось длительное ущемление послеоперационной вентральной грыжи, в результате которого возникли некроз и перфорация участка тонкой кишки. Рассмотрены анамнестические особенности, клиническая симптоматика и лабораторно-инструментальные изменения при развитии гнойного воспаления грыжевого мешка. Описан мультидисциплинарный подход к лечению данного осложнения. Представлены тактические принципы ведения периоперационного периода и технические особенности операции. Принципиальным отличием от традиционных вмешательств явилась пластика передней брюшной стенки. Ее выполнение стало возможным благодаря применению хирургических приемов, направленных на профилактику гнойных раневых осложнений, и использованию синтетического протеза. Успешный результат индивидуализированного тактико-технического подхода в приведенном клиническом наблюдении показывает возможность одномоментного хирургического вмешательства при флегмоне грыжевого мешка.
Ключевые слова: послеоперационная вентральная грыжа, ущемление, флегмона грыжевого мешка, протезирующая пластика, синтетический имплант.
TO THE QUESTION OF TREATMENT OF A PATIENT WITH PHLEGMON OF THE HERNIAL SAC
12Prokop'evE.S., 12PlekhovA.V., 12OnuchinM.A., 'ChunarevM.O., 'SalyakhutdinovR.R.
'Kirov State Medical University, Kirov, Russia (610027, Kirov, K. Marx St., 112), e-mail: pres-one@mail.ru 2Emergency Care Hospital, Kirov, Russia (610011, Kirov, Sverdlov St., 4)
The current literature review demonstrate great progress in treatment of postoperative ventral hernia. Application of synthetic materials and development of their fixation methods in the anterior wall tissues of the abdomen made it possible to increase the efficiency and quality of surgical interventions. However, the research of the best version of surgical treatment for this pathology is far from being complete. The surgical strategy in treatment of complications deserves special attention and discussion. The authors describe a case of treatment of a patient with phlegmon of the hernial sac, caused by prolonged infringement of the postoperative ventral hernia, which resulted in necrosis and perforation of the segment of the small intestine. Anamnestic features, clinical manifestations and laboratory and instrumental changes in cases of the development of purulent inflammation of the hernial sac are discussed. A multidisciplinary approach to the treatment of this complication is described. The tactical principles of the perioperative period and technical peculiarities of the operation are presented. The principal difference from the traditional methods was the anterior abdominal wall plasty. Its implementation became possible due to the usage of the surgical techniques aimed to prevent purulent wound complications and the use of a synthetic prosthesis. The successful result of an individualized tactical and technical approach in the given clinical observation shows possibility of simultaneous surgical intervention for phlegmon of the hernial sac.
Keywords: incisional ventral hernia, infringement, phlegmon of the hernial sac, prosthetic plastic, synthetic implant.
В настоящее время одним из динамично разви- передней брюшной стенки [1-3]. Однако полностью
вающихся разделов абдоминальной хирургии является стандартизировать оперативные подходы при данной
герниология. Это стало возможным благодаря разра- патологии так и не удалось [4]. Наиболее сложным во-
ботке и широкому внедрению в хирургическую прак- просом выбора тактики остается в отношении после-
тику синтетических протезов. Переход к «ненатяжной» операционных вентральных грыж больших размеров
герниопластике с учетом прогнозирования и профилак- [5]. Особые трудности возникают в случаях гнойно-
тики развития послеоперационных осложнений позво- воспалительных осложнений острого или хрониче-
лил значительно улучшить результаты лечения грыж ского характера [6, 7]. Самым грозным из них является
флегмона грыжевого мешка. Ее развитие при длительно существующем ущемлении повышает риск летального исхода. Выявление признаков данного осложнения на дооперационном этапе вносит значительные коррективы в лечебную программу. В подобных ситуациях хирургическое вмешательство, принципы которого были сформулированы И.И. Грековым, направлено на профилактику инфицирования брюшной полости и про-грессирования гнойного воспаления в мягких тканях передней брюшной стенки. Выполнение двухэтапного оперативного пособия в сочетании с современными фармакологическими препаратами и техническими средствами позволяет снизить количество летальных исходов при данном осложнении [8, 9], однако не приводит к излечиванию основного заболевания.
Возможность использования синтетических протезов в условиях микробного загрязнения на примере лечения послеоперационных эвентраций внутренних органов в гнойную рану [10] заставляет по-новому взглянуть на тактико-технические подходы к лечению флегмоны грыжевого мешка.
Приводим клиническое наблюдение успешного применения сетчатого импланта при лечении пациента с данным осложнением послеоперационной вентральной грыжи.
Клинический случай
Пациентка 65 лет в экстренном порядке была госпитализирована в хирургический стационар КОГ-КБУЗ «Больница скорой медицинской помощи» г. Кирова с диагнозом: послеоперационная вентральная грыжа, осложненная ущемлением, острой тонкокишечной непроходимостью и флегмоной грыжевого мешка. Анамнестически прослежено, что грыжа имела рецидивное течение. В 2012 году пациентка была оперирована по поводу послеоперационной вентральной грыжи, развившейся после двух перенесенных ранее лапаротомий. При этом способ пластики передней брюшной стенки выяснить не удалось. Рецидив возник спустя 5 лет после грыжесечения. Клинические симптомы ущемления развились за 7 дней до обращения за медицинской помощью. В течение последних двух суток, предшествовавших госпитализации, больная отметила повышение температуры тела до 38 оС, покраснение кожи в области грыжевого образования. Из сопутствующих заболеваний было выявлено наличие ожирения II степени.
Состояние на момент поступления средней степени тяжести. При физикальном обследовании патологии со стороны органов дыхательной и сердечно-сосудистой систем не выявлено. При осмотре живота наибольшие изменения наблюдались в области средней трети послеоперационного рубца, где располагалось невправимое, резко болезненное образование больших размеров с изменением кожи над ним в виде выраженного отека, гиперемии, локальной гипертермии (рис. 1).
Рис. 1. Визуальные изменения при флегмоне грыжевого мешка
Аускультативно прослеживалась симптоматика острой кишечной непроходимости.
При лабораторных исследованиях, выполненных в экстренном порядке, были выявлены следующие изменения: в общем анализе крови - лейко- (20,8х109/л) и тромбоцитоз (396х109/л); в биохимическом анализе крови - гипергликемия (7,94 ммоль/л), гипо- и дис-протеинемия (общий белок - 53,1 г/л, альбумин -23,3 г/л), гипонатрийемия - 135 ммоль/л, повышение прокальцитонина до 1,66 нг/мл. При обзорной рентгенографии органов брюшной полости верифицированы признаки тонкокишечной непроходимости.
После непродолжительной предоперационной подготовки, мероприятия которой были разработаны совместно с анестезиологом, больная была оперирована в экстренном порядке. Под общим обезболиванием на расстоянии 6 см от видимых границ воспалительных изменений в области грыжи произведены два окаймляющих кожных разреза. Мобилизован кож-но-подкожный лоскут вместе с грыжевым мешком до уровня ущемляющего кольца размерами 16х11 см.
Взят посев на микробизм с участка неизмененной подкожной клетчатки (по данным послеоперационного микробиологического исследования, роста флоры не выявлено). По срединной линии выделен старый апоневротический рубец. Произведена средне-нижне-срединная лапаротомия путем иссечения старого послеоперационного рубца, включая мышечно-апоневротический и брюшинный слои, находящихся в непосредственной близости к области ущемляющего кольца. Единым блоком иссеченные ткани вместе с составляющими грыжи (грыжевыми воротами, грыжевым содержимым, грыжевым мешком) выведены за пределы брюшной полости. При этом выявлено, что причиной развившейся ситуации явилось ущемление участка тонкой кишки, расположенного на 55 см дистальнее связки Трейтца и на 150 см проксималь-нее слепой кишки (рис. 2). Приводящая кишка на всем протяжении перераздута газом и содержимым, его диаметр составляет 5 см. Выполнена мобилизация ущемленной петли с учетом 30 см приводящего и 15 см отводящего тонкокишечных сегментов. Произведены резекция и удаление резецированных участков кишки вместе с воспалительно измененными мягкими тканями передней брюшной стенки.
Рис. 2. Иссеченный послеоперационный рубец вместе с ущемляющим кольцом, приводящей и отводящей петлями тонкой кишки, грыжевым мешком
Сформирован энтеро-энтероанастомоз по типу «конец в конец» двухрядными швами. Гидравлическая проверка герметичности и проходимости анастомоза. Ушивание окна в брыжейке. В желудок установлен назогастральный зонд, в полость мало-
Клинический случай
го таза - пластиковый дренаж. Дефект в мышечно-апоневротическом слое в общей сложности составил 18х18 см. К остаткам париетальной брюшины по периметру образовавшегося дефекта передней брюшной стенки (на расстоянии 2 см от его границ) подшит большой сальник. К задней стенке влагалищ прямых мышц живота фиксирован синтетический протез «Эндопрол» размерами 20x20 см.
После осуществления контроля гемостаза, подсчета инструментов и салфеток в подкожную клетчатку установлены 2 пластиковых дренажа. На края кожной раны наложены провизорные швы.
Изменения в грыжевом мешке, выявленные при послеоперационном осмотре, представлены на рис. 3. Его содержимым являлась некротизированная петля тонкой кишки протяженностью 10 см с участком перфорации.
Послеоперационный диагноз: послеоперационная вентральная грыжа M2-3W3R1, осложненная ущемлением, некрозом и перфорацией участка тощей кишки, флегмоной грыжевого мешка.
После оперативного вмешательства для дальнейшего лечения пациентка была переведена в отделение реанимации, где проводились искусственная вентиляция легких (на протяжении суток), интенсивная инфузионно-дезинтоксикационная, антибактериальная, симптоматическая терапия, осуществлялись нутритивная поддержка, профилактика тромбоэм-болических осложнений и эрозивно-язвенных поражений. Спустя двое суток на фоне полного сознания, достижения адекватного самостоятельного дыхания, стабилизации гемодинамики, купирования развившихся в послеоперационном периоде явлений органной дисфункции лечение было продолжено в условиях хирургического отделения. На третьи сутки послеоперационного периода удалены назогастраль-ный зонд и дренаж из брюшной полости, на четвертые сутки - дренажи из подкожной клетчатки, завязаны провизорные кожные швы (рис. 4).
Рис. 3. Изменения в грыжевом мешке (послеоперационный осмотр)
Рис. 4. Вид послеоперационной раны после завязывания провизорных швов
Течение раневого процесса закономерно сопровождалось образованием серомы в подкожной клетчатке. Ее лечение осуществлялось пункционно. Ранних раневых и внутрибрюшных осложнений гнойного характера за весь период госпитализации не выявлено.
На фоне благоприятного течения послеоперационного периода при достижении нормализации лабораторных показателей пациентка была выписана на амбулаторное долечивание на десятые сутки после оперативного вмешательства. Помимо общепринятых рекомендаций по ведению послеоперационного периода особого внимания заслуживали мероприятия по обработке раны, продолжение использования бандажа, снятие швов спустя 7 суток с момента выписки, обязательный ультразвуковой контроль состояния тканей в зоне установленного импланта.
Заключение
Выявление симптомов системной воспалительной реакции или сепсиса у пациентов с грыжами передней брюшной стенки могут свидетельствовать о развитии одного из грозных осложнений - флегмоны грыжевого мешка. В данных случаях диагностика на уровне приемного отделения вносит значительные коррективы в лечебную тактику и требует индивидуализированного подхода. Взаимодействие специалистов анестезиолого-реанимационного и хирургического профилей на всех этапах обеспечивает благоприятный исход. Интраоперационная ситуация зачастую требует от хирурга принятия нестандартных решений. В клиническом наблюдении продемонстрирована возможность применения традиционных технических приемов в отношении флегмоны грыжевого мешка с учетом современных подходов к лечению основного заболевания, что позволило осуществить одномоментное хирургическое вмешательство.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии явного или потенциального конфликта интересов, связанного с публикацией статьи.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Литература/References
1. Клюшкин И.В., Фатыхов Р.И., Шавалеев Р.Р. Послеоперационные вентральные грыжи: частота, причины, хирургическая помощь // Вестник современной клинической медицины. 2020. Т. 13. № 5. С. 26-30. [Klyushkin I.V., Fatykhov R.I., Shavaleev R.R. Incisional ventral hernia: incidence, causes, surgical care. The Bulletin of Contemporary Clinical Medicine. 2020; 13 (5): 26-30. (In Russ.)] D01:10.20969/VSKM.2020.13(5).
2. Паршиков В.В. Воспалительные осложнения протезирующей пластики брюшной стенки: диагностика, лечение и профилактика // Современные технологии в медицине. 2019. Т. 11. № 3. С. 158-178. [Parshikov V.V. Inflammatory complications of the abdominal wall prosthetic repair: diagnostics, treatment, and prevention (review). Sovremennye tehnologii v meditsine 2019; 11 (3): 158-178. (In Russ.)] D0I:10.17691/stm2019.11.3.19.
3. Головин Р.В., Никитин Н.А., Прокопьев Е.С. Прогнозирование развития раневых осложнений после комбинированной аллогерниопластики при послеоперационных вентральных грыжах срединной локализации // Современные проблемы науки и образования. 2014. № 4. С. 379-388. [Golovin R.V., Nikitin N.A., Prokop'ev E.S. Prognosis of development of complications of injuries after combined allohernia plastic interventions for postoperative ventral hernias of median localization. Modern Problems of Science
and Education. 2014; 4: 379-388. (In Russ.)] Доступно по: http://science-education.ru/ru/article/view?id=12914. Ссылка активна на 22.04.2021.
4. Сажин А.В., Лобан K.M., Ивахов Г.Б., Петухов В.А., Глаголев Н.С., Андрияшкин А.В., Ахмедов Р.Р. Современные концепции хирургии вентральных грыж // Новости хирургии. 2020. Т. 28. № 6. [Sazhin A.V., Loban K.M., Ivakhov G.B., Petukhov V.A., Glagolev N.S., Andriyashkin A.V., Akhmedov R.R. Current Concepts of Ventral Hernia Surgery. Novosti khirurgii. 2020; 28 (6): 714729. (In Russ.)] D0I:10.18484/2305-0047.2020.6.714.
5. Köckerling F., Scheuerlein H., Schug-Pass C. Treatment of large incisional hernias in sandwich technique - a review of the literature. Front. Surg. 2018; 5: 37. D0I:10.3389/ fsurg.2018.00037.
6. Petro C.C., Novitsky Y.W. Classification of hernias. In: Hernia surgery. Springer International Publishing; 2016; 15-21. DOI: 10.1007/978-3-319-27470-6_2.
7. Hodgkinson J.D., Maeda Y., Leo C.A., Warusavitarne J., Vaizey C.J. Complex abdominal wall reconstruction in the setting of active infection and contamination: a systematic review of hernia and fistula recurrence rates. Colorectal Dis. 2017; 19 (4): 319-330. D0I:10.1111/codi.13609.
8. Носков A.A., Лазарев С.М., Заворотний О.О., Ефимов А.Л., Чернышев Д.А., Коржуков А.Е., Шатиль М.А. Лечение гигантской ущемленной вентральной грыжи, осложненной анаэробной неклостридиальной флегмоной передней брюшной стенки, гнойно-некротическим фасциитом, целлю-литом // Вестник хирургии имени И. И. Грекова. 2019. Т. 178. № 1. С. 74-76. [Noskov A.A., Lazarev S.M., Zavorotnii O.O.,
Efimov A.L., Chernyshev D.A., Korzhukov A.E., Shatil M.A. Treatment of giant strangulated ventral hernia complicated with anaerobic non-clostridial phlegmon of the anterior abdominal wall, purulent-necrotic fasciitis and cellulitis. Vestnik khirurgii imeni I.I. Grekova. 2019; 178 (1): 74-76. (In Russ.)] DOI:10.24884/0042-4625-2019-178-l-74-76.
9. Глабай В.П., Темирсултанов Р.Я., Архаров А.В., Исаев А.В., Абрамов В.Н., Гербей Ю.Н. Осложнение гигантской ущемленной послеоперационной вентральной грыжи флегмоной грыжевого мешка, несформированным тонкокишечным свищом и перитонитом // Современные технологии в медицине. 2012. № 2. С. 143-145. [Glabai V.P., Temirsultanov R. Ya., Arkharov A.V., Isaev A.V., Abramov V.N., Gerbei Yu.N. Incarcerated giant incisional ventral hernia complicated by hernial sac phlegmon, unformed enteric fistula and peritonitis. Sovremennye tehnologii v meditsine. 2012; 2: 143-145. (In Russ.)]
10. Десятникова И.Б., Сидоров М.А., Медведев А.П., Березова Л.Е. Опыт применения полипропиленового эндо-протеза при пластике передней брюшной стенки в условиях инфицирования // Медицинский альманах: материалы II научно-практической конференции хирургов и урологов «Высокие технологии в медицине». 2008. С. 170-173. [Desyatnikova I.B., Sidorov M.A., Medvedev A.P., Berezova L.E. Opyt primeneniya polipropilenovogo endoproteza pri plastike perednej bryushnoj stenki v usloviyah inficirovaniya. (Conference proceedings) Meditsinskii almanakh: materialy II nauchno-prakticheskoi konferentsii khirurgov i urologov «Vysokie tekhnologii v meditsine». 2008: 170-173. (In Russ.)]
