Научная статья на тему 'К вопросу хирургической тактики лечения эписпадии у детей'

К вопросу хирургической тактики лечения эписпадии у детей Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
202
40
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Ключевые слова
ЭПИСПАДИЯ / СФИНКТЕРО-УРЕТРОПЛАСТИКА / EPISPADIA / SPHINCTER-URETHROPLASTY

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Азизов А.А., Займудинов Б.М., Султонов Ш.Р.

Приведены результаты лечения 25 пациентов с эписпадией. Больные в зависимости от проведённого ^ метода оперативного вмешательства разделены на две группы: контрольная -11 (произведена сфинктеропластика по В.М. Державину и урертропластика по Дюплею); основная 14 больных (сфинктеропластика по В.М. Державину и урертропластика по принципу Кетвела-Ренсли). В ближайшем послеоперационном периоде осложнения отмечались у 6 (54,4%) больных контрольной группы, у 5 (35,5%) основной. В отдалённом периоде среди детей контрольной группы хорошие результаты получены у 6 (54,4%), удовлетворительные у 3 (27,3%), неудовлетворительные у 2 (18,2%), в основной группе соответственно у 9 (64,0%), 3 (21,3%) и 2 (14,2%). Применение предложенного способа перемещения передней стенки мочевого пузыря у девочек и внедрение способа уретропластики по Кетвелу-Ренсли с применением хорошего шовного материала позволило снизить число послеоперационных осложнений при хороших результатах лечения.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

TO QUESTION TO THE SURGICAL TACTICS OF TREATMENT OF EPISPADIA IN CHILDREN

Results of treatment of 25 patients from the period of 1995-2015 with epispadia are presented. Patients depending on performed method of operative intervention were divided into two groups. Control 11 ( sphincteroplasty made by V.M. Derzhavin and urethroplasty by Dypleya); the main -14 patients (sphincteroplasty made by V.M. Derzhavin and urethroplasty according to the Ketwell-Rensley principle In the nearest postoperative period complications noted in 6 (54,4%) patients of control group, in 5 (35,5%) patients of the main group. In the long-term period among children of control group good results were obtained in 6 (54,4%), satisfactory results in 3 (27,3%), unsatisfactory in 2 (18,2%), in the main group accordingly in 9(64,0%), 3 (21,3%) and 2 (14,2%). Application of the proposed method of moving the front wall of the bladder in girls and introduction of the method of urethroplasty according to Catwell-Rensley with the use of good suture material allowed to reduce the number of postoperative complications with good treatment results.

Текст научной работы на тему «К вопросу хирургической тактики лечения эписпадии у детей»

ОРИГИНАЛЬНЫЕ НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

УДК 616-053.2; 617-089

АЗИЗОВ А.А., ЗАЙМУДИНОВ Б.М., СУЛТОНОВ Ш.Р.

К ВОПРОСУ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ЭПИСПАДИИ У ДЕТЕЙ

Кафедра детской хирургии ТГМУ им. Абуали ибн Сино

Приведены результаты лечения 25 пациентов с эписпадией. Больные в зависимости от проведённого метода оперативного вмешательства разделены на две группы: контрольная -11 (произведена сфинкте-ропластика по В.М. Державину и урертропластика по Дюплею); основная - 14 больных (сфинктеропла-стика по В.М. Державину и урертропластика по принципу Кетвела-Ренсли).

В ближайшем послеоперационном периоде осложнения отмечались у 6 (54,4%) больных контрольной группы, у 5 (35,5%) основной. В отдалённом периоде среди детей контрольной группы хорошие результаты получены у 6 (54,4%), удовлетворительные - у 3 (27,3%), неудовлетворительные - у 2 (18,2%), в основной группе - соответственно у 9 (64,0%), 3 (21,3%) и 2 (14,2%).

Применение предложенного способа перемещения передней стенки мочевого пузыря у девочек и внедрение способа уретропластики по Кетвелу-Ренсли с применением хорошего шовного материала позволило снизить число послеоперационных осложнений при хороших результатах лечения.

, Ключевые слова: эписпадия, сфинктеро-уретропластика. ,

AZIZOV A.A., ZAYMUDINOV B.M., SULTONOV SH.R.

TO QUESTION TO THE SURGICAL TACTICS OF TREATMENT OF EPISPADIA IN CHILDREN

Results of treatment of 25 patients from the period of 1995-2015 with epispadia are presented. Patients depending on performed method of operative intervention were divided into two groups. Control - 11 ( sphincteroplasty made by V.M. Derzhavin and urethroplasty by Dypleya); the main -14 patients (sphincteroplasty made by V.M. Derzhavin and urethroplasty according to the Ketwell-Rensley principle

In the nearest postoperative period complications noted in 6 (54,4%) patients of control group, in 5 (35,5%) patients of the main group. In the long-term period among children of control group good results were obtained in 6 (54,4%), satisfactory results - in 3 (27,3%), unsatisfactory - in 2 (18,2%), in the main group accordingly in 9(64,0%), 3 (21,3%) and 2 (14,2%).

Application of the proposed method of moving the front wall of the bladder in girls and introduction of the method of urethroplasty according to Catwell-Rensley with the use of good suture material allowed to reduce the number of postoperative complications with good treatment results.

^ Key words: Epispadia, sphincter-urethroplasty.

Актуальность. По данным Gearhart J.P. (2002), Cuckow P. (2008), эписпадию выявляют у 1 из 120000 новорождённых, её частота среди урологических больных составляет 0,27%; соотношение мальчиков и девочек - 5:1 [1-3].

Займудинов Б.М. - асс. кафедры детской хирургии ТГМУ; Таджикистан, Душанбе, ул. Маяковского - 33, кв. 57; тел.: +992918-77-46-34

У

Хирургическое лечение эписпадии у детей является предметом постоянного изучения, а наиболее дискутабельными вопросами считаются способы и сроки коррекции порока.

Несмотря на постоянные поиски новых методов лечения, частота послеоперационных осложнений продолжает оставаться высокой. Так, ближайшие послеоперационные осложнения ва-

рьируют от 10% до 60%, а в отдалённом периоде неудовлетворительные результаты составляют более 20% [4-7].

Вышеизложенные факты свидетельствуют об актуальности дальнейшей разработки и совершенствования способов хирургического лечения рассматриваемой патологии.

Цель исследования. Улучшение результатов хирургического лечения эписпадии у детей.

Материал и методы исследования. В основу настоящей работы положены результаты обследования и лечения 25 больных детей с эписпадией, которые были прооперированы в течение 1995-2015 гг. в клинике детской хирургии ТГМУ им. Абуали ибн Сино на базе Национального медицинского центра Республики Таджикистан.

Возраст пациентов к моменту хирургического вмешательства колебался от нескольких часов от рождения до 14 лет: от 0 до 1 года было 4 (4%); от 2 до 4 лет - 11 (52%); от 5 до 7

лет - 4 (16%); от 8 до 10 лет - 3 (12%); от 11 до 14 лет - 3 (12%) больных. Мальчиков было 22 (88%), девочек - 3 (12%). Чаще наблюдались больные в возрасте от 2 до 4 лет.

Всем пациентам произведены клинико-ла-бораторные, УЗ и рентгено-урологические исследования.

Больные в зависимости от метода оперативного вмешательства были разделены на две группы - контрольную и основную.

Первую (контрольную) группу составили 11 (44%) детей, получивших лечение до 2005 года.

Во вторую (основную) группу вошли 14 (56%) детей, которые находились на лечении с 2005 по 2015 год.

Среди мальчиков при поступлении у 5 (20%) выявлена эписпадия головки полового члена, у 9 (36%) - эписпадия полового члена, у 8 (32%) -тотальная эписпадия, среди девочек - у одной субсимфизарная, у двоих - тотальная формы эписпадии (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных по группам в зависимости от формы порока

Формы порока Контрольная группа (n=11) 100% Основная группа (n=14) 100% P

Эписпадия головки 18,2 (2) 21,3 (3) >0,05

Эписпадия субтотальная 36,4 (4) 35,5 (5) >0,05

Эписпадия тотальная 45,5 (5) 42,6 (6) >0,05

Всего 100(11) 100 (14)

Примечание: Р - статистическая значимость различий показателей между контрольной и основной группами (критерий х2 с поправкой Йетса).

Из таблицы видно, что частота эписпадии тотальной формы занимает первое место, второе - субтотальная форма, последнее - эписпадия головки.

Статистическая обработка произведена с использованием критерия %2 с поправкой Йетса.

Результаты и их обсуждение. При проведении оперативного вмешательства больным контрольной группы (11) сфинктеропластика выполнена по В.М. Державину, урертропластика - по Дюплею.

При эписпадии головки параллельными разрезами на границе уретральной дорожки выделена уретра, произведено отведение мочи из мочевого пузыря уретральным полиэтиленовом катетером, на фоне которого сформирована уретра.

У больных с субтотальной и тотальной формами эписпадии операция произведена в два этапа: сначала сфинктеропластика, затем уретропластика.

У 14 больных основной группы оперативные вмешательства заключались в сфинктеропластике

по В.М. Державину и урертропластике по принципу Кетвела-Ренсли.

При эписпадии головки в полость мочевого пузыря устанавливали полиэтиленовый катетер, затем параллельными разрезами на границе уретральной дорожки выделяли уретру, после чего круговым разрезом по вентральной поверхности полового члена выделяли кожу до его корня. После этого восстановили уретру узловыми швами, PDS или викрилом 5/0 и 6/0.

У одной девочки из контрольной группы была выполнена двухэтапная операция: над лонным доступом с рассечением лонных костей послойно выделена передняя стенка мочевого пузыря до его шейки и частично боковые стенки. После этого в мочевой пузырь вставлен катетер и, начиная от дна пузыря, двухрядным гофрированным швом произведена сфинктеропластика по В.М. Державину. Лонные кости сближали викриловыми швами или с использованием PDS 0-0. После этого дренировали околопузырное пространство,

послойно ушивали рану с наложением асептической повязки.

У больных основной группы с субтотальной и тотальной формами эписпадии проведено одноэтапное лечение: разрезом в надлобковый области обнажена передняя стенка мочевого пузыря, рассечен симфиз лонных костей, в мочевой пузырь проведен катетер, после чего, начиная от дна пузыря, двухрядными гофрированными швами произведена сфинктеропла-стика. В последующем выделена уретральная дорожка, параллельными разрезами на её границе обнажена уретра, затем круговыми разрезами по вентральной поверхности полового члена отделена кожа до его корня. Уретра ушита узловыми швами PDS или викрилом 5/0 и 6/0.

У двоих девочек были произведены одноэ-тапные операции, которые выполнялись субсим-

физарным доступом в модификации клиники. В мочевой пузырь вставляется катетер Фоле, баллончик катетера заполнялся физиологическим раствором, затем сначала вертикальным разрезом над лонной костью, далее продолжали Y-образно к 9-3 часам, отделяя истончённую полоску кожи, переходящую дистально в слизистую уретру. Освобождали шейку мочевого пузыря, далее, натягивая катетер и перемещая переднюю стенку мочевого пузыря, начиная от дна пузыря, двухрядными гофрированными швами производили сфинктеропластику и уре-тропластику.

Преимущество описанного способа заключается в том, что с применением катетера Фоле имеется возможность перемещения передней стенки мочевого пузыря, что обеспечивает хороший доступ для сфинктеро-уретропластики по принципу Державина

Рис. 2. Этапы операции и вид послеоперационной рвны

Рис. 3. Схема операции на сагиттальном срезе мочевого пузыря

В ближайшем послеоперационном периоде у 10 (42,2%) из 25 больных отмечались разные виды осложнений (табл. 2).

Осложнения в контрольной группе в основном связаны с тем, что для сшивания уретры использован шовный материал из кетгута, шелка, а также больным не выполнено освобождение полового члена от его кожи, что спровоцировало спайкообразование с последующей деформацией.

Учитывая причины вышеуказанных осложнений, оптимизирован способ и сроки хирургической коррекции эписпадии с применением качественного шовного материала, после чего у 64,5% больных осложнений уже не наблюдалось.

Отдалённые результаты хирургического лечения эписпадии изучены у 25 (100%) больных в сроки от одного года до 7 лет после операции (табл. 3).

Таблица 2

Виды и количество осложнений в ближайшем послеоперационном периоде

Виды осложнений Контрольная группа (п=11) 100% Основная группа (п=14) 100% P

Нагноение раны и частичное расхождение кожных и швов уретры 27,3 (3) 14,2 (2) >0,05

Полное расхождение 18,2 (2) 7,1 (1) >0,05

Мочевой свищ 9,1 (1) 14,2 (2) >0,05

Всего 54,6 (6) 35,5 (5) >0,05

Примечание: Р - статистическая значимость различий показателей между контрольной и основной группами (критерий х2 с поправкой Йетса).

Таблица 3

Распределение больных в зависимости от характера поздних послеоперационных осложнений у детей с эписпадией

Характер поздних послеоперационных осложнений Недержание мочи, % Пузырно-почеч-ный рефлюкс с обострением пиелонефрита, % Деформация половых органов и грубые рубцы, % Всего, %

Контрольная группа больных п=11 (2) 18,2 9,1 (3) (4) 36,4 (7) 63,7

Основная группа больных п=14 (2) 14,2 (2) 14,2 (3) 21,3 (7) 49,7

Р >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

Примечание: Р - статистическая значимость различий показателей между контрольной и основной группами (критерий х2 с поправкой Йетса).

Недержание мочи отмечено у 4 (16%) из 25 пациентов, причиной чего явилась недостаточность произведенной пластики или расхождение швов на шейке мочевого пузыря, обусловленные техническими погрешностями во время оперативного вмешательства.

При контрольном обследовании пузырно-по-чечный рефлюкс и обострение пиелонефрита были выявлены у 5 детей (20%), что не являлось осложнением операции.

Деформация половых органов и образование грубых рубцов отмечались у 7 (21%) пациентов. Из них у 4-х произведены операции традиционным методом и у 3 - по внедрённой методике.

Оценка результатов в отдалённом периоде проводилась по трехбалльной системе: хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные (табл. 4).

Критериями оценки результатов лечения эпис-падии являлись следующие параметры:

- общее физическое и умственное развитие детей после операции (соответствие возрасту, наличие жалоб, посещение общественных мест и др.);

- функциональное состояние почек после операции по биохимическим анализам крови, клиренсу эндогенного креатинина;

- признаки нарушений уродинамики (расширение ЧЛС почек и мочеточников) по данным УЗИ и в/в урографии;

- частота эпизодов обострения пиелонефрита, подтвержденного УЗИ, признаки воспалительных изменений по анализам крови и мочи;

- образование вторичных камней в мочевом пузыре и почках;

- наличие недержания мочи;

- косметические результаты операций (наличие послеоперационного рубца, внешний вид половых органов).

Хорошими считали результаты лечения эпис-падии для обеих групп, если больные (или их родители) не предъявляли жалоб, умственное и физическое развитие соответствовало возрасту, ребёнок удерживает мочу днем и ночью, выделительная способность почек не нарушена, от-

сутствуют нарушения уродинамики (расширение ЧЛС почек и мочеточников) по данным УЗИ и в/в урографии. В биохимическом анализе крови, по клиренсу эндогенного креатинина изменений не наблюдается. На цистограмме объём мочевого пузыря соответствует возрасту, отсутствует пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Отмечается возможность порционного мочеиспускания.

Критериями удовлетворительного результата лечения эписпадии для обеих групп считали: хорошее развитие ребенка, возможность посещать детское учреждение, периодические жалобы, связанные с основным заболеванием (боли в животе или пояснице, повышение температуры тела, частичное недержание мочи); отсутствие нарушений уродинамики по данным УЗИ и в/в урографии; функция верхних мочевых путей удовлетворительная, выраженного расширения чашечно-лоханочной системы не имеется; отклонений со стороны биохимического анализа крови, клиренса эндогенного креатинина, электролитного баланса крови не отмечается. На цистограмме объём мочевого пузыря 80,0-100,0 мл, отмечается пузырно-мочеточниковый рефлюкс 1-11 степеней. Допустимо наличие послеоперационных рубцов и незначительная деформация наружных половых органов.

Критериями неудовлетворительных результатов лечения эписпадии для обеих групп считали: отставание в физическом и умственном развитии; наличие жалоб, связанных с основным заболеванием (боли в животе или пояснице, частое повышение температуры тела), обострения пиелонефрита не чаще 2-3 раз в год. Имеются нарушения уродинамики по данным УЗИ и в/в урографии, снижение функции почек и гидронефроз вследствие стеноза шейки мочевого пузыря. Отмечается недержание мочи, деформация наружных половых органов, грубые послеоперационные рубцы и уретральные свищи. На цистограмме объём мочевого пузыря до 80,0 мл, двухсторонний пузырно-мочеточниковый рефлюкс П-Ш степеней. Эти больные нуждались в повторном оперативном вмешательстве.

Таблица 4

Отдалённые результаты хирургической коррекции эписпадии

Результаты Контрольная п=11 Основная (п=14) P

Хорошие 54,4 (6) 64 (9) >0,05

Удовлетворительные 27,3 (3) 21,3 (3) >0,05

Неудовлетворительные 18,2 (2) 14,2 (2) >0,05

Всего 100% (11) 100% (14) >0,05

Примечание: Р - статистическая значимость различий показателей между контрольной и основной группами (критерий х2 с поправкой Йетса).

Из таблицы видно, что в отдалённом периоде после операции среди 11 детей контрольной группы у 6 (54,4%) отмечен хороший результат, у 3 (27,3%)

- удовлетворительный и у 2 (18,2%) - неудовлетворительный; среди 14 детей основной группы хороший результат наблюдали у 9 (64%), удовлетворительный

- у 3 (21,3%) и неудовлетворительный - у 2 (14,2 %).

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Наиболее частыми осложнениями в отдалённые сроки после реконструктивно-пластических операций являются недержание мочи и деформации наружных половых органов.

Заключение. Таким образом, лучшие непосредственные и отдалённые результаты получены у детей, которым хирургическая коррекция производилась оптимизированным способом с использованием современного шовного материала, а также осуществлялся целенаправленный подход к выбору патогенетически обоснованного способа сфинкте-ро-уретропластики, которые избавляют детей от различных осложнений.

ЛИТЕРАТУРА

1. Ширяев Н.Д., Коганцов И.М. Очерки реконструктивной хирургии наружных половых органов у детей. - Сыктыв-

кар, 2012.- Ч. 2.- 110 с.

2. Gearhart J.P., Walsh P.C., Retik A.B., Vauqhan E.D., Wien A.J. Cambell. Uroloqu, Extrophy epispadias and ather bleder anomalies.- Philadelphia: W.B. Saunders Co., 2002.- Vol. 3, Ch. 61.- P. 3325-3378.

3. Cuckow P. Bledder exstrophy and epispadias. / Thoma D., Duffy P. G., Rickwood A. (eds.).- London: Informa healthcare, 2008.- Ch. 15.- P. 199-211.

4. Рудин Ю.Э. и др. Выполнение пластики шейки мочевого пузыря при первичном и вторичном закрытии мочевого пузыря у больных с экстрофией мочевого пузыря // Здравоохранение Таджикистана. - 2011.- № 3. С. 588-589.

5. Салимов Ш.Т., Худойназаров Х.Х., Факиров А.З. Модификация сфинктеропластики Державина и методы устранения диастазы лонной кости при тяжелых степенях эписпадии // Урология. -2009.- № 5. -С. 59-61.

6. Пури П., Гольварт М. Экстрофия мочевого пузыря и эписпадия. Атлас детской оперативной хирургии; пер. с. англ.- М., 2009.- С. 605-648.

7. Худойназаров Х.Х. Анализ результатов традиционной цистопластики и сфинктеропластики при пороках развития органов мочеполовий системы, сопровождающихся недержанием мочи // Здравоохранение Таджикистана. - 2008.- № 3.- С. 238-240.

АЗИЗОВ А.А., ЗАЙМУДИНОВ Б.М., СУЛТОНОВ Ш.Р.

ОИД БА МАСЪАЛАИ ТАКТИКАМ ТАБОБАТИ ЧДРРОХДИ ЭПИСПАДИЯИ КУДАКОН Кафедраи чарро^ии кудаконаи ДДТТ ба номи Абуалй ибни Сино Калима^ои асосй: эписпадия, сфинктеро-уретропластика.

Дар мацола натицаи табобати 25 бемор бо эписпадия оварда шудааст. Вобаста аз усущои гузаронидаи амали-ёт^ои царро^й беморон ба 2 гурЩ тацсим карда шуданд: гурЩи санцишй - 11 бемор (сфинктеропластика бо усули В.М. Державин ва урертропластика бо усули Дюпле гузаронида шудааст); гурЩи асосй - 14 бемор (сфинктеропластика бо усули В.М. Державин ва урертропластика бо усули Кетвел-Ренсли).

Дар мар^илаи барма^али баъдицарро^й, дар 6 бемори гурщи санцишй (54,4%) ва 5 бемори гуру^и асосй (35,5%) оризсцо ба цайд гирифта шуданд. Дар мар^илаи баъдй, миёни кудакони гуру^и санцишй натица^ои хуб дар 6 (54,4%), цаноатбахш - дар 3 (27,3%), гайрицаноатбахш - дар 2 бемор (18,2%) ба цайд гирифта шуда, дар гуру^и асосй бошад нишондод^ои мазкур муттаносибан чунин буданд: 9 (64,0%), 3 (21,3%) ва 2 (14,2%).

Истифода бурдани усули пешнщодшудаи дигаргун кардани мавзеи девораи пеши шошадони духтарон ва ворид намудани усули уретропластика бо тарзи Кетвел-Ренсли ва истифодаи мавод^ои хуби дарзй имкон медщад, ки миц-дори ориза^ои баъдицарро^й кам карда шавад.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.