CC BY
80
УДК 616.349-007.61-089
DOI 10.53065/kaznmu.2021.29.19.041
А.М. Мадаминов1, Ы.А. Бектенов2, А.Ю. Айсаев3, С.И. Турдалиев2
1 Кыргызско-Российский Славянский университет, Бишкек, Киргизия 2 Национальный госпиталь при Министерстве зравоохранения Кыргызской Республики, Бишкек, Киргизия 3 Международная высшая школа медицины, Бишкек, Киргизия
К ВОПРОСУ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДОЛИХОСИГМЫ
Резюме: До настоящего времени результаты лечения больных долихосигмой с длительными запорами остаются неудовлетворительными. Так при консервативном лечении долихосигмы неудовлетворительные результаты наблюдаются у 20-30% больных, а прихирургическом лечении доходит до 35-45%.
Целью настоящего исследования является изучение результатов хиркргического лечения долихосигмы с длительностью запоров 7 и более дней.
Материалом данного исследования являются результаты обследования и хирургического лечения 98 больных долихосигмой с длительными запорами, находившихся в отделении проктологии Национального Госпиталя при Министерстве здравоохранения Кыргызской Республики с 2001 года по 2020 год.
Для уточнения диагноза кроме общеклинических методов исследования применены: пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопия, сфинктерометрия, колоноскапия, ирригоскапия, пассаж бариевой взвеси по толстой кишке.
Результаты хирургического лечения больных долихосигмой с длительными запорами в зависимости от вида оперативного вмешательства изучены в сравнительном аспекте.
Из 98 больных 50 (51%) пациентам произведена резекция сигмовидной кишки, а 48 (49%) пациентам левосторонняя гемиколэктомия.
Изучены отдаленные результаты хирургического лечения долихосигмы с длительными запорами у 79 больных Так из 79 больных у 38 (48%) пациентов ранее была произведена левосторонняя гемиколэктомия, а у 41 (52%) - резекция сигмовидной кишки. У всех 38 больных перенесших левосторонную гемоколэктомию результаты хирургического лечения были хорошими. У этих пациентов отмечалось самостоятельный стул 1 раз в два дня, исчезли боли в левой половине живота и метиоризм. Из 41 пациента, перенесших резекцию сигмовидной кишки, у 29 (70,7%) больных результаты хирургического лечения оценены кака удовлетворительные. У этих больныхулучшилось общее состояние, периодически наблюдался самостоятельный стул. А у 12(29,3%) больных, так же перенесших резекцию сигмовидной кишки, в последующем вновь отмечалось отсутствие самостоятельного стула, возникли боли в левой половине живота и метиоризм. У этих 12 больных результаты хирургического расценены как неудовлетворительные. Таким образом, сравнительный анализ результатов хирургического лечения долихосигмы с длительностью запора 7 и более дней показал преимущества левосторонней гемоколэктомии при этой патологии.
Ключевые слов: Долихосигма, сигмовидная кишка, запор, консервативное лечение, резекция сигмовидной кишки, гемиколэктомия.
Актуальность проблемы.
Долихосигма - аномалия строения сигмовидного отдела толстой кишки, заключающаяся в его удлинении без изменения диаметра просвета и толщины стенок. Удлиненная сигмовидная кишка при этом часто имеет повышенную подвижность, что сопровождается нарушением формирования и пассажа каловых масс.Частота долихосигмы в популяции достигает 25%, однако предпологается, что из-за стертости клинических проявлений и сложности диагностики патология выявляется далеко не во всех случаях. В педиатрии долихосигма обнаруживается у 40% детей, страдающих запорами.[1, 5]
В норме у взрослого человека длина петли сигмовидной кишки в среднем равняется 24-46 см: такая кишка расценивается как нормасигма. При длине сигмовидной кишки менее 24 см говорят о брахисигме, при длине более 46 см - о долихосигме. Сочетание удлинения сигмовидной кишки с её расширением и утолщением стенок обозначается как мегадолихосигма. [1, 5]
Долихосигма может являться врожденным или приобретенным состоянием, при котором сигмовидная кишка имеет 2-3 дополнительные петли. Этиологиеческая обусловленность долихосигмы неясна. Предпологается, что врожденное нарушение роста и фиксации сигмовидного отдела толстой
кишки может быть связано с наследственностью; воздействием на плод неблагоприятных этиологических, физических, химических факторов; инфекционными заболеваниями будущей мамы, приемом беременной некоторых лекарств. [1, 5] Приобретенная долихосигма возникает вследствие нарушения пищеварения, связанных с процессами длительного брожения и гниения в кишечнике. Обычно этому подвержены люди старше 45-50 лет, ведущие малоподвижный образ жизни , занятые сидячей работой, злоупотребляющие мясной пищей и углеводами , часто испытывающие стрессы. Вместе с тем , некоторые авторы полагают , что долихосигма всегда является врожденной аномалией, а проблемы с пищеварением вызывают лишь манифестацию клинических проявлений при имеющихся анатомических предпосылках. [3,5] До настоящего времени в колопроктологии не решен вопрос о том, следует ли считать долихосигму пороком развития толстой кишки или индивидуальным вариантом нормы. С одной стороны, долихосигма встречается у 15% совершенно здоровых детей, что даёт основание считать её вариантом нормы. С другой стороны, удлинение сигмовидной кишки часто сопровождается органическими и функциональными нарушениями дистального отдела толстой кишки, что заставляет думать об аномалии развития. Вероятно, что долихосигма является
-ВЕСТНИК КАЗНМУ #3-2021 -
своеобразным фоном для развития клинической патологии. [1,5].
С учетом положения кишки в брюшной полости и её размером выделяют 8 - образную, однопетлистую, двупетлистую и многопетлистую сигмовидную кишку. Долихосигмой обычно считается удлиненная двупетлистая или многопетлистая кишка, имеющая патологическую подвижность, свободно
перемещающаяся в брюшной полости и сохраняющая добавочные петли после опорожнения кишечника [1,5].
Клинические варианты долихосигмы могут быть вариабельными. В течении заболевания выделяют три формы, которые также расматриваются как последовательные стадии долихосигмы: Стадия компенсации характеризуется
периодическими запорами длительностью до 3-х дней и болью в животе. Опорожнение кишечника достигается путем соблюдения специальной диеты и приема лёгких слабительных препаратов. Стадия субкомпенсации протекает с постоянными запорами, длятельностью от 3-х до 7-ми дней, метиоризмом и болями в животе. Прием слабительных для регуляции стула малоэффективаен, что заставляет прибегать к регулярной постановке очистительных клизм.
Стадия декомпенсации является самой тяжелой клинической формой долихосигмы. Запоры длятся 7 и более дней, боли в животе беспокоят постоянно. Толстоя кишки раздута и увеличена в размерах за счет скопления газов и каловых масс. Выражена интоксикация: отсутствие аппетита, ташнота, гнойничковые высыпания на коже. Могут возникнуть симптомы кишечной непроходимости. Для опорожнения кишечника эффективны только сифонные клизмы [3,5].
Подовляющему большенству больных с долихосигмой страдающих запорами требуется консервативное лечение.
Вместе с тем, ряд больных при отсутствии эффекта от консервативного лечения, появлении осложнений запора, нуждаются в проведении оперативного лечения. Удельный вес больных нуждающихся в хирургическом лечении составляет всего 3% [2,3,4,6,8].
Но абсолютное колическтво этих больных чрезвычайно велико.
Поэтому проблема диагностики и лечения долихосигмы с длительными запорами является одной из актуальных проблем в колопроктологии [1,3,7].
До настоящего времени результаты лечения больных долихосигмой с длительными запорами остаются неудовлетворительными.
Так при консервативном лечении долихосигмы нудовлетворительные результаты наблюдаются у 20%-30% больных, а при хирургическом лечении доходит до 35% - 45% [4,6,8].
Несмотря на это больные в стадии декомпенсации, испытывшие все виды консервативной терапии, подлежат к хирургическому лечению. Цель исследования: Изучить результаты хирургического лечение долихосигмы с длительностью запора 7 и более дней. Материал и методы исследования. Материалом данного исследования являются результаты обследования и хирургического лечения 98 больных долихосигмой с длительными запорами,
находившихся в отделении проктологии Национального Госпиталя при Министерстве Здравоохранения Кыргызской Республики с 2001 года по 2020 год.
Из 98 больных женщин было 86 (87,7%), а мужчин -12 (12,3%) . Больные были в возрасте от 20 лет до 63 лет. Все больные в проктологическое отделение поступили с жалобами на запоры длящиеся 7 и более дней, постоянного характера , отсуствие самостоятельного стула , боли в левой половине живота , метеоризм.
Для уточнения диагноза нами кроме общеклинических методов исследования применены такие специальные методы исследования как пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопия, сфинктерометрия,
колоноскопия, ирригоскапия.
Эти методы исследования позволили нам судить об анатомическом состоянии ободочной и прямой кишок, а также исключить органическое порожение толстой кишки.
Кроме этих методов исследования функциональное состояние толстой кишки изучено путем исследования пассажа бариевой взвеси по толстой кишке.
В результате проведенных исследований у всех больных был установлен диагноз: Долихсигма. Учитывая, что в толстой кишке много облигатных и необлигатных патогенных микробов, которые нередко являются причиной воспалительно-гнойных осложнений в послеоперационном периоде, мы придавали важное значение подготовке толстой кишки к оперативному вмешательству. С этой целью больным со дня поступления в стационар назначали безшлаковую диету, очистительные клизмы, а накануне операции для подготовки кишки применяли форлакс или дюфалак. Результаты лечения и обсуждение. У больных с долихосигмой запорами 7 и более дней нами выполнены два способа оперативного вмешательства: резекция сизмовидной ободочной кишки и левосторонняя гемиколэктомия. Следует отметить, что резекцию сигмовидной ободочной кишки мы осуществляли, примерно, до 2010 года,а в последующие годы стали производить левостороннюю гемиколэктомию. Результаты хирургического лечения долихосигмы в зависимости от вида оперативного вмешательства изучены в сравнительном аспекте. Так из 98 больных 50 (51%)пациентам произведена резекция сигмовидной ободочной кишки, а 48 (49%) пациентам левосторонняя гемиколэктомия. Из 50 больных , которым прозведена резекция сигмовидной ободочной кишки, у 28 (56%) пациентов операцию закончили положением
десцендоректального анастамоза по типу "конец в конец" с использоанием двухрядного шва, а у 22 (44%) пациентов такой же анастамоз наложден с использованием однорядного неприрывного шва с приминением прецизионной техники. Из 48 больных, которым произведена левосторонняя
гемиколэктомия, у 25 (52%) пациентов транзверзоректоанастамоз наложен по типу "конец в конец" с использованием двухрядного шва, а у 23 (48%) такой же анастамоз наложен с применением прецизионной техники однорядным непрерывным швом.
В раннем послеоперационном периоде среди 98 оперированных больных долихосигмой у 3 (3,1%) пациентов развились осложнения. У 1(1%) больного наблюдалась ранняя спаечная кишечная непроходимость после резекции сигмовидной ободочной кишки. Произведена релапаротомия и рассечение спаек, а так же назоинтестинальная интубация. У данного больного во время релапаротомии признаков перитонита не обнаружено, поэтому межкишечный анастамоз во время релапаротомии не разобщался. Больной выписон домой с выздоровлением. У 2% больных отмеченно нагноение срединной лапоратомной раны. После соответствующего лечения эти больные так же выписаны из отделения с выздоровлением. Отдаленные результаты хирургического лечения долихосигмы в зависимоти от вида оперативного вмешательства изучены в сроки от 6 месяцев до 10 лет. Прослежены 79 (80,6%) пациентов, перенесших операцию по поводу долихосигмы с длительностью запоров 7 и более дней. При этом оценивались характерные жалобы больных, изменения общего состояния. Изучались клинико-лобараторные данные, функциональное состояние оставшихся отделов толстой кишки. Отдаленные результаты хирургического лечения больных с долихосигмой оценивались как хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные. Из 79 больных у 38 (48%) ранее была произведена левосторонняя гемиколэктомия, а у 41 (52%) -резекция сегмовидной ободочной кишки. Так у всех 38 больных перенесших левосторонную
гемиколэктомию, результаты хирургического
лечения признаны хорошими. У пациентов этой группы отмечались самостоятельный стул 1 раз в два дня, исчезали боли в левой половине живота и вздутие живота. Из 41 пациента, перенесших резекцию сигмовидной ободочной кишки, у 29 (70,7%) больных резутьтаты хирургического лечения оценены как удовлетворительные .
Это проявилась улучшением общего самочувствия , наличием периодического самостоятельного стула . А у 12 (29,3%) больных , так же перенесших резекцию сигмовидной ободочной кишки , в последующем вновь отмечалось отсуствие самостоятельного стула, возникли боли в левой половине живота и вздутие живота. У этих 12 больных результаты хирургического лечения расценены как
неудовлетворительные. Таким образом,
сравнительный анализ результатов хирургического лечения долихосигмы с длительностью запора 7 и более дней показал преимущества левосторонней гемиколэктомии при этой потологии.
Вклад авторов. Все авторы принимали равносильное участие при написании данной статьи. Конфликт интересов - не заявлен. Данный материал не был заявлен ранее, для публикации в других изданиях и не находится на рассмотрении другими издательствами. При проведении данной работы не было финансирования сторонними организациями и медицинскими представительствами. Финансирование - не проводилось.
СПИСОК
1 Запоры при аномалиях развития и положения толстой кишки у взрослых / С.И.Ачкасов, К.Н. Саламов, Л.Л.Капуллер и др. // Российский журнал гастроэнторологии, гепатологии , колопроктологии. -2000 - №2. -С.58-62.
2 Саламов К.Н. Оценка эффективности хирургического лечения запоров. / К.Н.Саламов, С.И.Ачкасов, С.Н.Макоев // Проблемы колопроктологии. - Выпуск 16. - М. -1998. - С. 269-271.
3 Характер запоров и лечение у больных с долихоколон / С.И.Ачкасов, К.Н.Саламов, И.В. Зараднюк и др. // Проблемы колопроктологии. -Выпуск 16.- М. - 1998. - С. 253-255.
4 Воробьев Г.И. Хирургические аспекты хронических запоров у взрослых. Предупреждение и лечение
запоров / Г.И. Воробьев, А.П. Жученко, Т.А.Насырина. // Тезисы докладов. Тула.-1986.- С.8-10.
5 Хирургическое лечение хронического колостаза / В.М. Темирбулатов, Р.Г. Каланов, Д.И. Мехдиев и др. // Проблемы колопроктологии. - М. -2002. - С.583-587.
6 Left hemicolectomy with rectal excision for severe idiopathic constipation / M.A.Kamm, P.J.R.M. Van der Sij, P.R. Hawley et al. // Int. J. Colorectal Dis. - 1991. - Vol.6 -P. 49-51.
7 Myths and misconceptions about chronic constipation / S.A. Muller-Lissner, M.A. Kamm, C. Scarpignato, A. Wald. // Am. J. Gastroenteral. - 2004/ - Vol.99 - P.1-11
8 Surgery for slow transit constipation: are we helping pations? / M.Zutsh., N.L. Hull., Trzcinski et al. // Int. J. Colorectal Dis. - 2007. - Vol.22 - P.265-269
REFERENCES
1 Zapory pri anomalijah razvitija i polozhenija tolstoj kishki u vzroslyh / S.I.Achkasov, K.N. Salamov, L.L.Kapuller i dr. // Rossijskij zhurnal gastrojentorologii, gepatologii , koloproktologii. - 2000 - №2. -S.58-62.
2 Salamov K.N. Ocenka jeffektivnosti hirurgicheskogo lechenija zaporov. / K.N.Salamov, S.I.Achkasov, S.N.Makoev // Problemy koloproktologii. - Vypusk 16. - M. -1998. - S. 269-271.
3 Harakter zaporov i lechenie u bol'nyh s dolihokolon / S.I.Achkasov, K.N.Salamov, I.V. Zaradnjuk i dr. // Problemy koloproktologii. - Vypusk 16.- M. - 1998. - S. 253-255.
4 Vorob'ev G.I. Hirurgicheskie aspekty hronicheskih zaporov u vzroslyh. Preduprezhdenie i lechenie zaporov / G.I. Vorob'ev, A.P. Zhuchenko, T.A.Nasyrina. // Tezisy dokladov. Tula.-1986.- S.8-10.
5 Hirurgicheskoe lechenie hronicheskogo kolostaza / V.M. Temirbulatov, R.G. Kalanov, D.I. Mehdiev i dr. // Problemy koloproktologii. - M. -2002. - S.583-587
6 Left hemicolectomy with rectal excision for severe idiopathic constipation / M.A.Kamm, P.J.R.M. Van der Sij, P.R. Hawley et al. // Int. J. Colorectal Dis. - 1991. - Vol.6 -P. 49-51.
7 Myths and misconceptions about chronic constipation / S.A. Muller-Lissner, M.A. Kamm, C. Scarpignato, A. Wald. // Am. J. Gastroenteral. - 2004/ - Vol.99 - P.1-11
8 Surgery for slow transit constipation: are we helping pations? / M.Zutsh., N.L. Hull., Trzcinski et al. // Int. J. Colorectal Dis. - 2007. - Vol.22 - P.265-269
ВЕСТНИК КАЗНМУ #3-2021
A.M. Madaminov 1 Y.A. Bektenov 2, A.Y. Aseev 3, S.I. Turdaliev2
1 Kyrgyz-Russian Slavic University, Bishkek, Kyrgyzstan 2 National Hospital under the Ministry of Health of the Kyrgyz Republic, Bishkek, Kyrgyzstan 3 International Higher School of Medicine, Bishkek, Kyrgyzstan
ON THE ISSUE OF SURGICAL TREATMENT OF DOLICHOSIGMA
Resume: Until now, the results of treatment of patients with dolichosigma with prolonged constipation remain unsatisfactory. So with the conservative treatment of dolichosigma, unsatisfactory results are observed in 20-30% of patients, and with surgical treatment it reaches 35-45%. The aim of this research is to study the results of surgical treatment of dolichosigma with constipation duration of 7 or more days.
The material of this research is the results of examination and surgical treatment of 98 patients with dolichosigma with prolonged constipation, who were in the proctology department of the National Hospital under the Ministry of Health of the Kyrgyz Republic since 2001 till 2020. To clarify the diagnosis, in addition to general clinical research methods applied: digital examination of the rectum, sigmoidoscopy, sphincterometry, colonoscopy, irrigoscapia, passage of barium suspension through the colon.
The results of surgical treatment of patients with dolichosigma with prolonged constipation, depending on the type of surgical intervention, were studied in a comparative aspect.
From 98 patients, 50 (51 %) patients underwent resection of the sigmoid colon, and 48 (49%) patients underwent left-sided hemicolectomy.
The long-term results of surgical treatment of dolichosigma with prolonged constipation were studied in 79 patients. Thus, out of 79 patients, 38 (48%) patients had previously undergone left-sided hemicolectomy, and of 41 (52%) had sigmoid colon resection. In all 38 patients who underwent left-sided hemocolectomy, the results of surgical treatment were good. These patients had independent bowel movements once every two days, pain in the left abdomen and methiorism disappeared. From 41 patients who underwent resection of the sigmoid colon, in 29 (70.7%) patients, the results of surgical treatment were assessed as satisfactory. These patients have improved their general condition, periodically there was an independent bowel movements. And in 12 (29.3%) patients who also underwent resection of the sigmoid colon, subsequently, there was again a lack of independent bowel movements, and pain in the left side of abdomen and methiorism. In these 12 patients, the results of the surgical procedure were assessed as unsatisfactory.
Therefore, a comparative analysis of surgical treatment results of dolichosigma with constipation duration of 7 or more days showed the advantages of left-sided hemocolectomy in this pathology.
Key words: dolichosigma, sigmoid colon, constipation, conservative treatment, resection of the sigmoid colon, hemicolectomy.
А. М. Мадаминов 1, Ы.А. Бектенов 2, А. Ю. Асеев 3, С. И. Турдалиев 2
1 Цыргыз-Ресей Славян Университету Бишкек, Кыргызстан 2 Цыргыз Республикасы Денсаулыц сацтау министрлт жанындагы ¥лттыц госпиталь, Бишкек, Цыргызстан 3 Халыцаралыц жогары Медицина мектебу Бишкек, Цыргызстан
ДОЛИХОСИГМАНЫ ХИРУРГИЯЛЫЦ ЕМДЕУ МЭСЕЛЕС1НЕ
Туши: осы уацытца дешн долихосигмамен ауыратын науцастарды узац уацыт ш цатумен емдеу нэтижелерi цанагаттанарлыцсыз болып цала бередi Сонымен, долихосигманы консервативтi емдеу кезтде пациенттердщ 20-30% - ында цанагаттанарлыцсыз нэтижелер байцалады, ал хирургиялыц емдеу 35-45% цурайды.
Осы зерттеудщ мацсаты ш цату узацтыгы 7 жэне одан да квп кун долихосигманы хиркргиялыц емдеу нэтижелерт зерттеу болып табылады. Осы зерттеудщ материалы 2001 жылдан бастап 2020 жылга дешн Цыргыз Республикасы Денсаулыц сацтау министрлг жанындагы ¥лттыц госпитальдщ проктология бвлiмшесiнде болган долихосигмамен узац ш цатумен ауыратын 98 науцасты тексеру жэне хирургиялыц емдеу нэтижелерi болып табылады. Диагнозды нацтылау ушт жалпы клиникалыц зерттеу эдктертен басца: тж шектi саусацпен зерттеу, ректороманоскопия, сфинктерометрия, колоноскапия, ирригоскапия, тоц шекбойынша барийлi жузтдтщ пассажы цолданылды. Долихосигмамен ауыратын науцастарды хирургиялыц емдеудщ нэтижелерi хирургиялыц араласу турте байланысты салыстырмалы турде зерттелдi
98 науцастыщ 50-i (51 %) емделуш^е сигма mapi3di шек резекциясы, ал 48-i (49%) емделуш^е сол жацты гемиколэктомия жасалды.
79 науцаста узац ш цату бар долихосигманы хирургиялыц емдеудщ узац нэтижелерi зерттелдi Сонымен, 79 науцастыщ 38 - де (48%) сол жац гемиколэктомия, ал 41-де (52%) сигма тэрiздi шек резекциясы жасалды. Сол жац гемоколэктомиядан вткен барлыц 38 науцаста хирургиялыц емдеу нэтижелерi жацсы болды. Бул науцастарда ек кунде 1 рет тэуелаз нэжк байцалды, штщ сол жац жартысында ауырсыну жэне метиоризм жогалды. Сигма тэрiздi шек резекциясынан вткен 41 пациенттщ 29 (70,7%) науцаста хирургиялыц емдеу нэтижелерi цанагаттанарлыц деп багаланды. Бул науцастардъщ жалпы жагдайы жацсарды, мезгы-мезгы тэуелаз нэжк байцалды. Ал сигма тэрiздi шектщ резекциясынан вткен 12 (29,3%) науцаста кешннен тэуелаз нэжктщ болмауы, штщ сол жац жартысында ауырсыну жэне метиоризм пайда болды. Бул 12 науцаста хирургиялыц нэтижелер цанагаттанарлыцсыз деп саналады. Осылайша, долихосигманы ш цатудыц узацтыгы 7 жэне одан да квп кунге созылган хирургиялыц емдеу нэтижелерт салыстырмалы талдау осы
ВЕСТНИК КАЗНМУ #3-2021
патологиядагы сол жак, гемоколэктомияныц артыкшылыктарын Kepcemmi.
Tyurndi свздер: Долихосигма, сигма mapi3di шек, ш кату, KOHcepeamrnmi емдеу, сигма mapi3di шек резекциясы, гемиколэктомия.
Контактные данные ORCID ID - 0000-0001-5006-1440
Мадаминов Абдумуталиб Моминович д.м.н., профессор, кафедра общей и факультетской хирургии, Кыргызско-Российский Славянский университет. Конт.инф.: email - mad.prof@mail.ru. Бишкек, Кыргызская Республика, +996555404443.
Бектенов Ызакжан Абдыралиевич к.м.н., доцент, заведующий отделением проктологии, Национальной госпиталь при Министерстве зравоохранения Кыргызской Республики. Конт.инф.: Бишкек, Кыргызская Республика, +996555512040 Айсаев Азиз Юсупджанович к.м.н., и.о.доцента кафедры хирургических болезней, Международная высшая школа медицины. Конт.инф.: email - aziz-81@bk.ru, Бишкек, Кыргызская Республика, +996555168038
Турдалиев Сапар Имантурович к.м.н., врач отделения проктологии, Национального госпиталь при Министерстве зравоохранения Кыргызской Республики. Конт.инф.: Бишкек, Кыргызская Республика, +996550972846.
