CC BY
121
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ ■
Кох Л.И.
Сибирский государственный медицинский университет,
г. Томск
К ВОПРОСУ ЭТИОПАТОГЕНЕЗА АПОПЛЕКСИИ ЯИЧНИКОВ
Высокая частота и рост апоплексии яичников (АЯ) вызывают в дальнейшем серьезные нарушения в репродуктивной системе. Отсутствие четких представлений об этиопатогенезе заболевания предполагает поиск его в факторах риска. Нами изучены факторы риска у 450 пациенток с АЯ.
Методы исследования. Изучены анамнез заболевания и жизни, интраовариальный стромальный кровоток яичников, реоэнцефалография (РЭГ), гормоны (ФСГ, ЛГ, пролактин, эстрадиол, прогестерон).
Результаты. Болевая форма апоплексии яичника встречается почти в два раза чаще, чем геморрагическая. Результаты РЭГ и интрастромального кровотока, гормональные сдвиги указывают на более выраженные изменения у пациенток с болевой формой. Изученные факторы риска также превалируют при болевой форме АЯ, причем большинство из них относятся к перинатальному периоду (преждевременные роды, травма головного мозга), что могло привести к нарушению становления гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. Этим можно объяснить высокую частоту данной патологии у юных и молодых женщин.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: апоплексия яичников; факторы риска; преждевременные роды; черепно-мозговая травма; дисфункция яичников.
Kokh L.I.
Siberian State Medical Universite, Tomsk ON PATHOGENESIS OF OVARIAN APOPLEXY
High frequency and growth of ovarian apoplexy (AH) cause further serious violations of the reproductive system. Lack of clear understanding of the etiopathogenesis of the disease requires a search for it in the risk factors. We investigated risk factors in 450 patients with AH.
Methods. To determine the medical history and life, Int ravovarialny ovarian stromal blood flow, rheoencephalography, hormones (FSH, LH, prolpktin, estradiol, progesterone).
Results. Painful form occurs almost twice as likely than hemorrhagic. Results REG and intrastromal blood flow, hormonal shifts that indicate a more pronounced changes in patients with a form of pain. The studied risk factors also prevail in the form of pain paranormal, and most of them belong to the perinatal period, which could lead to a violation of becoming hypothalamic-pituitary-gonadal system (HPG). This may explain the high incidence of this disease in the young and young women. KEY WORDS: ovarian apoplexy; risk factors; premature birth; brain injury; ovarian dysfunction.
Апоплексия яичника в структуре ургентной гинекологии занимает третье место и колеблется в пределах от 9,4 % до 17,1 % [1-4]. Отмечается рост заболевания с 5,3 % до 8,6 % [5]. Остается неясным, в чем причина данной патологии, недостаточно представлены в литературе факторы риска этой патологии.
Цель настоящего исследования — изучить факторы риска апоплексии яичника.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Нами изучены 450 случаев апоплексии яичника, из них 303 — по историям болезни женщин, пролеченных в гинекологическом отделении Областного государственного автономного учреждения здравоохранения «Томская областная клиническая больница» (ОГАУЗ «ТОКБ»), 147 — пациентки, обследованные и пролеченные с момента поступления в стационар. В зависимости от клинического течения заболевания,
Корреспонденцию адресовать:
КОХ Лилия Ивановна,
634021, г. Томск, Комсомольский пр., д. 43/3, кв. 7. Тел. +7-913-821-31-95.
E-mail: kochli@rambler.ru
были сформированы две группы: I группа — 175 женщин с геморрагической формой апоплексии яичника, II группа — 275 женщин с болевой формой. Группу контроля составили 20 здоровых женщин (средний возраст 25,7 ± 2,7 лет).
Во всех случаях подробно изучен анамнез жизни и заболевания пациенток, данные объективного и бимануального исследования. Количественный анализ гормонов крови (ФСГ, ЛГ, пролактина, прогестерона, эстрадиола) проведен методом электрохемилюминесценции в ЛПУ «Центр Перинатальных инфекций» у 40 пациенток I-й группы и у 40 — II-й. Повторно эти гормоны изучены через месяц после выписки из стационара и через год — у 30 и 30 пациенток, соответственно, на 7-8-й день менструального цикла, 1415-й и 21-24-й дни.
УЗИ гениталий выполнено на аппарате «Aloka-1700» с использованием трансвагинального датчика с частотой 5 МГц при поступлении в стационар 116 пациенткам I группы и 226 — II группы; динамика УЗИ органов малого таза проведена спустя 1, 3, 6, 12 месяцев после апоплексии яичника. УЗИ органов малого таза с цветным допплеровским картированием яичниковых артерий выполнено 40 женщинам I группы и 40 — II группы (на 8-9 и 21-24-й дни менструального цикла). РЭГ выполнена на аппарате «Энце-фалан-131-03» по схеме РЭГ-4-ФМ, ОМ (стандартная
сУ$(ръ и^ггя в^^узбассе
№4(59) 2014
К ВОПРОСУ ЭТИОПАТОГЕНЕЗА АПОПЛЕКСИИ ЯИЧНИКОВ
по 6 электродам) на 7-8-й, 21-22-й дни менструального цикла спустя месяц после выписки из стационара 40 женщинам I группы и 40 — II группы, спустя год — 30 и 30 женщинам, соответственно.
Диагностическая и операционная лапароскопия (44 случая в I группе и 90 — во II-й), лапаротомия (131 случай в I группе) проводились под общей и проводниковой анестезией по общепринятой методике. Морфологическое исследование удаленных фрагментов яичника и оболочек кисты выполнено морфологическими методами у 169 женщин I-й группы и у 52 — II-й.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Исходя из факта, что этиопатогенез заболевания остается недостаточно изученным, особое внимание мы уделили факторам риска АЯ. Болевая форма АЯ составила 61,1 % геморрагическая — 38,9 %. Возрастной состав данной патологии представлен в таблице 1.
Из таблицы видно, что преобладают пациентки в возрасте до 25 лет. Болевая форма достоверно чаще встречается в возрасте до 25 лет по сравнению с геморрагической. Такой расклад предполагает незрелость в системе гипоталамо-гипофизарно-яичнико-вой системы, что подтверждается работами Феоктистовой С.С. [6]. По ее данным, у 80 % девочек в возрасте 14-19 лет были признаки инфантилизма, а у 50 % — отставание в пубертограмме, в то время как геморрагическая форма АЯ в более зрелом возрасте (26-30 лет) предполагает наличие и других причин. C возрастом данная патология уменьшается. Наименьшая ее частота приходится на возраст 31-35 лет (7,1 %) с некоторым увеличением в 36-44 года (9,8 %). В возрастной группе 31-44 года вновь преобладает болевая форма по сравнению с геморрагической. Известно,
Таблица 1
Возраст пациенток I и II групп с апоплексией яичника
что с увеличением возраста перестраивается работа гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. Обращает на себя внимание и факт рождения пациентки с АЯ от первой или повторной беременности: в 1-й группе — 54,7 %, во 2-й — 47 %. Известно, что первые роды протекают тяжелее последующих, соответственно, у новорожденных чаще возможны травмы головного мозга. Не меньшее значение имеет частота черепно-мозговой травмы (в 1 группе — 40,6 %, во 2-й — 59 %, р < 0,05), что, возможно, связано с более легкой травматизацией головного мозга при преждевременных родах. При болевой форме преждевременные роды составили 37,3 %, при геморрагической —
21,9 % (р < 0,05). Что касается инфекционного индекса и экстрагенитальной патологии у пациенток с АЯ, то значимых различий между группами не было.
Изучение менструальной функции в группах сравнения показало, что в 12-15 лет менархе установилось в среднем у 83,8 % пациенток, в 11 лет — у 8 % (в I группе — 4,6 %, во II-й — 3,6 %), позднее 15 лет — у 12,25 % (в I-й — 6,9 %, во II-й — 13,1 %). Установление менструального цикла позднее 6 месяцев отмечено в I группе в 6,3 %, во II-й — в 13,8 % (р < 0,008); умеренные в 1-й — 64 %, во 2-й — 72,4 %. Перечисленные отклонения в менструальном цикле превалировали у пациенток 2-й группы и чаще свидетельствовали в пользу инфантилизма. Для женщин обеих групп характерно раннее начало половой жизни (в 14-17 лет — 57,8 % и 61 %, соответственно), частая смена партнеров. В анамнезе 215 пациенток имели операции на органах брюшной полости: в 1-й группе - 78 из 175 (44,6 %), во 2-й - 135 из 275 (49,1 %), р > 0,05. Причем, в 1-й группе оперативные вмешательства на внутренних половых органах были у 32 женщин, во 2-й - у 79, то есть чаще, чем в 2 раза. Частота медицинских абортов в 1-й группе составила 9,1 %, во 2-й — 16,4 %, бесплодие — 4,7 % и
16,7 %, соответственно.
Вышеперечисленные данные расценены нами как наиболее значимые факторы риска развития апоплексии яичника. Они способствуют гормональной дезадаптации, патоморфологическим изменениям в яичниках, что, по мнению ряда авторов, является необходимым условием для возникновения кровоизлияния в яичник [7].
В 59,8 % случаев обследованные отметили начало заболевания после различных напряжений организма: половой акт (чаще в I группе, р1-П < 0,05), физическая нагрузка, стресс. Однако, на наш взгляд, вышеуказанные факторы не могли быть непосредственной причиной кровоизлияния в яичник. Но, возникнув на фоне нарушенного гормонального равновесия, при анатомических из-
Возраст 1 группа (n = 175) 2 группа (n = 275) Достигнутый уровень значимости, р Всего в двух группах (n = 450)
15-20 лет 46 (26,3 %) 96 (34,9 %) 0,03 142 (31,6 %)
21-25 лет 71 (40,6 %) 87 (31,6 %) 0,03 158 (35,1 %)
Всего 15-25 лет 117 (39 %) 183 (61 %) 0,05 300 (66,7 %)
26-30 лет 33 (18,9 %) 41 (14,9 %) 0,5 74 (16,4 %)
31-35 лет 12 (6,9 %) 20 (7,3 %) 0,1 32 (7,1 %)
36-44 лет 13 (7,4 %) 31 (11,3 %) 0,5 44 (9,8 %)
Всего 26-44 года 58 (38,7 %) 92 (63,3 %) 150 (33,3 %)
Сведения об авторах:
КОХ Лилия Ивановна, доктор мед. наук, профессор, кафедра акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов, ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России, г. Томск, Россия. E-mail: kochli@rambler.ru
Information about authors:
KOKH Lilia Ivanovna, doctor of medicine sciences, professor, obstetrics and gynecology chair of department of postgraduate training and professional retraining of specialists, Siberian State Medical University, Tomsk, Russia. E-mail: kochli@rambler.ru
№4(59) 2014 с/^ть h^Stm вс7|узбассе
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
менениях в яичнике в виде кист Таблица 2
желтого тела, мелкокистозного Результаты гормональных показателей
перерождения, персистирующего в группах сравнения
фолликула и при наличии скле-розированных сосудов, что ведет к кровонаполнению тазовых органов, повышению давления в сосудах, и возникают нарушения их целостности.
В большинстве случаев (69,3 %) заболевание манифестировало во II фазу менструаль Примечание: * статистически значимые различия между I, II и контрольной группами. ного цикла, в 22 % — в периовуляторный
Показатель I группа (n = 40) II группа (n = 40) Контроль (n = 20) Pi-ii Pi-k ри-к
Пролактин (мМЕ/мл) 859,8 ± 16,1* 825,1 ± 17,5* 511,2 ± 24,1 0,63 0,017 0,014
ФСГ (мМЕ/мл) 10,1 ± 2,9* 4,8 ± 1,4* 2,8 ± 0,9 0,10 0,041 0,022
ЛГ (мМЕ/мл) 15,2 ± 2,8* 12,7 ± 2,6* 5,8 ± 1,9 0,24 0,019 0,015
Эстрадиол (пг/мл) 295,3 ± 36,9* 200,4 ± 30,1* 137,5 ± 52,1 0,44 0,045 0,034
Прогестерон (нмоль/мл) 22,2 ± 3,6* 15,2 ± 6,0* 45,5 ± 3,6 0,09 0,011 0,026
период. Преобладание больных именно в эти периоды МЦ обусловлено физиологическим усиленным притоком крови к яичнику и повышенной проницаемостью сосудов [4, 5, 8]. В I фазу цикла заболели 8,7 % женщин, с достоверным преобладанием последних во II группе (р1-11 < 0,05).
Результаты гормонального профиля пациенток при поступлении в стационар представлены в таблице 2. Как видно из таблицы, имеет место повышенная секреция гонадотропных гормонов, что согласуется с литературными данными [5, 6]. Однако нами были выявлены не только высокие концентрации гормонов центрального генеза, но и эстрадиола, что еще раз указывает на наличие у пациенток с апоплексией яичника дисфункции в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе.
Показатели интраовариального стромального кровотока представлены в таблице 3. Из таблицы видно, что результаты индекса резистентности (ИР) и максимальной систолической скорости артериального кровотока (МАС):
ИР 1, МАС 1 и ИР2 и МАС2 у пациенток 2-й группы выше, чем в 1-й и в группе контроля.
Показатели РЭГ у обследованных пациенток обеих групп в 1 фазу МЦ спустя 1 месяц после АЯ представлены в таблице 4. Результаты РЭГ, изученные в различное время после лечения АЯ, показали, что спустя месяц средняя частота пульса в 1 группе была выше, чем во 2-й и в группе контроля. Результаты фронто-мастоидального отведения (время распространения пульсовой волны — ВРПВ, индекс венозного оттока — ИВО) в 1 фазу менструального цикла были значительно выше у пациенток 2-й группы по сравнению с 1-й и группой контроля, в то время как показатель периферического сопротивления сосудов (ППСС) существенно в группах не отличался. Такая же закономерность отмечена при анализе данных окципито-мастоидаль-
Таблица 3
Результаты интраовариального стромального кровотока у пациенток в группах сравнения
Показатели I группа (n = 40) II группа (n = 40) Контроль (n = 20) Pi-ii Pi-k ри-к
I фаза менструального цикла
ИР 1 0,53 ± 0,03 0,72 ± 0,05*л 0,58 ± 0,02 0,007 0,11 0,021
МАС 1 17,99 ± 1,55 18,82 ± 1,89 15,92 ± 0,41 0,72 0,25 0,18
ИР 2 0,59 ± 0,02 0,67 ± 0,05 0,54 ± 0,02 0,07 0,54 0,05
МАС 2 14,35 ± 0,80 19,71 ± 2,11 13,33 ± 3,44 0,07 0,55 0,11
II фаза менструального цикла
ИР 1 0,53 ± 0,03* 0,56 ± 0,05* 0,43 ± 0,01 0,79 0,042 0,037
МАС 1 16,83 ± 1,90* 17,40 ± 0,9* 28,31 ± 2,44 0,40 0,007 0,011
ИР 2 0,55 ± 0,03 0,58 ± 0,05 0,53 ± 0,02 0,96 0,24 0,21
МАС 2 13,31 ± 0,77 16,68 ± 1,88 12,09 ± 3,32 0,08 0,65 0,07
Примечание: * статистически значимые различия между группами заболевания и контрольной группой; л статистически значимые различия между группами I и II.
Таблица 4
Показатели РЭГ в группах сравнения в 1 фазу менструального цикла
Показатели I группа (n = 40) II группа (n = 40) Контроль (n = 20) Ri-ii Pi-k Pii-k
ЧСС 85,27 ± 3,68 81,07 ± 4,83 77,52 ± 1,58 0,98 0,88 0,75
Фронто-мастоидальное отведение, 1 фаза менструального цикла
РИ, Ом слева 0,16 ± 0,01* 0,21 ± 0,02л;* 0,13 ± 0,01 0,022 0,035 0,012
справа 0,16 ± 0,02* 0,21 ± 0,02л;* 0,13 ± 0,02 0,044 0,035 0,012
ППСС, % слева 76,60 ± 2,04 75,73 ± 2,90 75,02 ± 2,01 0,93 0,72 0,75
справа 77,19 ± 2,09 76,20 ± 2,10 77,15 ± 1,98 0,98 0,99 0,85
ВРПВ, мс слева 159,19 ± 2,30* 184,53 ± 6,76* 149,50 ± 1,04 0,32 0,007 0,004
справа 160,00 ± 6,49* 183,00 ± 19,59* 149,12 ± 2,55 0,37 0,009 0,005
ИВО, % слева 20,40 ± 1,55 33,73 ± 3,04л;* 17,32 ± 3,54 0,041 0,14 0,008
справа 20,87 ± 1,46 34,60 ± 3,15л;* 18,55 ± 2,19 0,039 0,17 0,006
Окципито-мастоидальное отведение, 1 фаза менструального цикла
РИ, Ом слева 0,14 ± 0,01* 0,15 ± 0,02* 0,09 ± 0,01 0,33 0,032 0,029
справа 0,14 ± 0,01* 0,15 ± 0,02* 0,10 ± 0,02 0,29 0,045 0,044
ППСС, % слева 76,13 ± 3,87 67,94 ± 2,22л;* 74,09 ± 1,33 0,042 0,55 0,007
справа 75,80 ± 3,92 70,07 ± 6,05 79,12 ± 2,76 0,76 0,24 0,18
ВРПВ, мс слева 153,20 ± 6,85 173,47 ± 5,22л;* 144,33 ± 3,29 0,030 0,21 0,005
справа 154,47 ± 6,70 173,20 ± 4,12л;* 143,92 ± 2,14 0,033 0,23 0,006
ИВО, % слева 23,67 ± 1,94* 34,33 ± 3,60л;* 16,91 ± 1,59 0,026 0,031 0,004
справа 25,33 ± 1,96* 32,07 ± 2,20л;* 18,88 ± 1,64 0,018 0,037 0,006
Примечание: РИ - реографический индекс; ППСС - показатель периферического сопротивления сосудов; ВРПВ - время распространения пульсовой волны;
ИВО - индекс венозного оттока.
с/$(ръ и^ггя в^^узбассе
№4(59) 2014
К ВОПРОСУ ЭТИОПАТОГЕНЕЗА АПОПЛЕКСИИ ЯИЧНИКОВ
Таблица 5
Показатели РЭГ в группах сравнения во 2-ю фазу менструального цикла
Показатели I группа (n = 40) II группа (n = 40) Контроль (n = 20) р|-11 р|-К р||-К
ЧСС 90,11 ± 5,97* 87,92 ± 3,53* 73,62 ± 2,11 0,69 0,041 0,044
Фронто-мастоидальное отведение, 2-я фаза менструального цикла
РИ, Ом слева 0,16 ± 0,01* 0,18 ± 0,01* 0,12 ± 0,01 0,76 0,039 0,027
справа 0,16 ± 0,01* 0,17 ± 0,01* 0,12 ± 0,01 0,69 0,039 0,029
ППСС, % слева 71,33 ± 4,20 74,85 ± 6,58 72,72 ± 2,09 0,76 0,75 0,68
справа 71,11 ± 4,22 75,85 ± 6,56 74,75 ± 2,66 0,46 0,63 0,72
ВРПВ, мс слева 154,89 ± 7,90 154,38 ± 4,11 149,88 ± 3,33 0,92 0,45 0,44
справа 156,89 ± 8,00 156,54 ± 3,75 148,56 ± 2,87 0,74 0,48 0,46
ИВО, % слева 20,78 ± 1,80 28,54 ± 1,96С* 20,62 ± 1,61 0,045 0,64 0,038
справа 20,78 ± 1,79 31,08 ± 1,30С* 21,43 ± 0,98 0,026 0,56 0,031
Окципито-мастоидальное отведение, 2- я фаза менструального цикла
РИ, Ом слева 0,15 ± 0,02* 0,17 ± 0,02* 0,09 ± 0,01 0,41 0,029 0,026
справа 0,12 ± 0,02 0,14 ± 0,01* 0,10 ± 0,01 0,59 0,11 0,035
ППСС, % слева 72,33 ± 3,35 72,92 ± 5,59 71,81 ± 2,95 0,97 0,75 0,76
справа 72,00 ± 3,15 69,77 ± 4,52 74,25 ± 1,53 0,82 0,63 0,58
ВРПВ, мс слева 148,11 ± 3,45 153,85 ± 3,86* 143,38 ± 2,47 0,19 0,44 0,041
справа 149,78 ± 8,09 153,77 ± 4,55 143,89 ± 3,34 0,82 0,51 0,45
ИВО, % слева 22,44 ± 1,90 27,92 ± 5,24 23,29 ± 1,07 0,74 0,25 0,21
справа 22,56 ± 2,10 29,46 ± 5,25 20,07 ± 1,16 0,44 0,26 0,18
Примечание: л статистически значимые различия между группами I и II;
* статистически значимые различия между группами заболевания и контрольной.
ного отведения, а также и в отведениях во 2-ю фазу менстурального цикла.
Результаты РЭГ позволяют предположить, что в этипатогенезе апоплексии яичника большое значение имеет центральный генез, что особенно выражено при болевой форме болезни (у них же чаще преждевременные роды, черепно-мозговые трамы, позднее менархе). Однако высокая частота апоплексии яичника у пациенток, рожденных от первых родов, в отличие от повторных, в том числе и при доношенной беременности, указывает на необходимость их более бережного ведения, так как первые роды тяжелее последующих. Не меньший интерес представляют результаты инт-раовариального стромального кровотока, изученного спустя месяц после лечения апоплексии яичника. Так, в
1- ю и 2-ю фазы менструального цикла ИР1, МАС 1 и ИР2 и МАС2 у пациенток 2-й группы были выше, чем в 1-й и в группе контроля (табл. 5).
Таким образом, результаты РЭГ и интрастромального кровотока, гормональные сдвиги, указывают на более выраженные изменения у пациенток 2-й группы. Изученные факторы риска также превалируют у женщин
2- й группы, причем большинство из них относятся к перинатальному периоду (преждевременные роды,
черепно-мозговые травмы), что могло привести к нарушению становления гипоталамо-гипофизарно-яич-никовой системы. Этим можно объяснить высокую частоту данной патологии у юных и молодых женщин.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Штыров, С.В. Органосохраняющие операции в ургентной гинекологии /С.В. Штыров, В.Г. Бреусенко, Р.С. Карапетян //Эндоскопическая хирургия. - 2001. - № 3. - С. 86.
2. Штыров, С.В. Лапароскопия при неотложных состояниях в гинекологии: автореф. дис. ... докт. мед. наук /С.В. Штыров. - М., 2005. -46 с.
3. Элибекова, О.С. Апоплексия яичника: клинические формы, методы и отдаленные результаты лечения /О.С. Элибекова, Н.М. Каш-каева, Я.И. Каракозова //Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний /под ред. В.И. Кулакова, Л.В. Адамян. - М., 2005. - С. 281-282.
4. Liu, Y. 150 cases of vedio-laparoscopic gynecologic surgery /Y. Liu, N. Hui //Zhonghua Yi Xue Za Zhi. - 1994. - V. 74, N 4. - P. 206-208.
5. Фадеева, Н.И. Анамнестическая характеристика пациенток с геморрагической формой апоплексии яичника /Н.И. Фадеева, О.М. Сирота, Т.И. Горбачева //Немедикаментозные методы лечения и актуальные вопросы в акушерско-гинекологической практике: сб. на-уч. тр. - Барнаул, 2006. - С. 84-86.
6. Феоктистова, С.С Низкодозированные монофазные КОК в реабилитации и профилактике апоплексии яичника у юных женщин /С.С. Феоктистова, О.Н. Денисенко, Т.А. Белоголова //Гедеон Рихтер в СНГ. - 2000. - № 2. - С. 39-42.
7. Савельева, Г.М. Эндоскопия в гинекологии /Г.М. Савельева. - М., 2000. - 325 с.
8. Kazadi, Buanga J. Hemorrahagic corpus luteum in two phases /Buanga J. ^zadi, D. Carces, F. De La Fuente //Rev. Fr. Gynec. Obstet. - 1992. -V. 87, N 2. - P. 85-86.
№4(59) 2014
с/^пъ и^ггя вД^узбассе
