CC BY
67
На втором этапе, для характеристики динамики изменения коэффициента теплопроводности, произведена вставка в графики линейного тренда, математически описывающего установленную зависимость (рис. 3).
где у — величина коэффициента теплопроводности кожи (Вт/мхК);
х — значение давности смерти, выражаемое условными единицами (1 — давность наступления смерти до 12 часов, 2 — 12-24 часа, 3 — ДНС 24-48 часов).
А — коэффициент, отражающий темп изменения теплопроводности с течением времени (при быстро наступившей смерти 0,1581; медленно наступившей смерти 0,0696);
В — величина, характеризующая начальное значение теплопроводности кожи, с которого начинается наше исследование, то есть при давности наступления смерти до 12 часов (при быстро наступившей смерти 0,4085 Вт/мК; при медленно наступившей смерти 0,4322 Вт/мК).
Во всех случаях коэффициенты аппроксимации В.2 соответствуют достоверности равной 0,99, что свидетельствует о высокой степени приближения значений трендов к значениям описываемых процессов.
Анализируя проведенные нами исследования можно говорить о том, что, использование полученных формул дает возможность установления давности наступления смерти путем определения коэффициентов теплопроводности кожи в области трупного пятна. При этом необходимо учитывать скорость наступления смерти. С течением времени изменение коэффициента теплопроводности кожи в области трупного пятна, при медленном наступлении смерти подчиняется линейному закону. Изменение же коэффициента теплопроводности кожи в области трупного пятна при быстром наступлении смерти описывается логарифмическим уравнением.
Спб.: Политехника. — 2000. — 463 с.
2. Благодатских А.В. Установка для определения теплопроводности биологических тканей // Современные вопросы судебной медицины и экспертной практики. — Ижевск: Экспертиза, 1997. — Вып. IX. — С. 133.
3. Вавилов А.Ю. Теплофизические параметры тканей внутренних органов человека в раннем постмортальном периоде для целей определения давности наступления смерти термометрическим способом: Автореф. ... канд. мед. наук. — М., 2000. — 22 с.
4. Куликов В.А., Витер В.И. Алгоритмы функционирования информационно-измерительной системы определения ДНС // Актуальные аспекты судебной медицины. — Ижевск, 1999. — Вып. 5. — С. 97-103.
12 часов 24 часа 48 часов
Рис. 3. Тренды динамики изменения коэффициента теплопроводности кожи области трупного пятна в зависимости от давности наступления смерти.
Как следует из представленного графика, коэффициент теплопроводности кожи области трупного описывается уравнениями:
При быстром наступлении смерти: у = АхЬп(х)+В у = 0,1581Ьп(х) + 0,4085 При медленном наступлении смерти: у = Ахх+В у = 0,0696х + 0,4322
Литература:
1. Бегун П.И., Шукейло Ю.А. Биомеханика: Учебник для вузов.
(3.2)
(3.3)
© И.В. Реверчук, 2006 УДК 616.89 : 340.6
И.В. Реверчук
К ВОПРОСУ ЭКСПЕРТИЗЫ СОБЛЮДЕНИЯ ПРИНЦИПОВ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ (на ПРИМЕРЕ ПСИХИАТРИИ)
ФГУ ГНЦСиСП им. В.П. Сербского (руководитель отдела — проф. А.А. Чуркин)
Ижевская государственная медицинская академия (ректор — проф. Н.С. Стрелков)
В работе впервые поднимается вопрос о необходимости разработки экспертизы научных клинических исследований на принципах доказательной медицины. Анализируются основные этапы становления доказательной медицины в мире с экстраполяцией в российскую действительность. Приводятся основные законодательные акты, регламентирующие клинические исследования на примере одной из наиболее субъективных медицинских дисциплин — психиатрии.
Ключевые слова: доказательная медицина, клиническое исследование, психиатрия.
OBSERVANCE OF EVIDENTIAL MEDICINE PRINCIPLES BY THE EXAMPLE OF PSYCHIATRY
I.V. Reverchuk
The question of necessity of development the examination of scientific clinical researches on principles of demonstrative medicine for the first time rises in the article. The basic stages of becoming of demonstrative medicine in the world with extrapolation in the Russian validity are analyzed. The basic acts regulating clinical researches on an example of one of the most subjective medical disciplines — psychiatry are resulted. The basic criteria of an expert estimation of each stage of clinical research are certain.
Key words: evidence based medicine, clinical researches, psychiatry.
Термин «evidence based medicine» («доказательная обозначения медицинской практики, основанной на медицина») был введен во второй половине XX века для данных методологически корректных, научных в собствен-
ном смысле этого слова клинических исследований [7]. Клиническая практика, основанная на строго доказанных научных фактах, в качестве новой парадигмы давно и прочно завоевала свои позиции во многих отраслях медицины. Научно обоснованные стандарты терапии прочно вошли в такие разделы медицины, как реаниматология, кардиология, пульмонология, хирургия, онкология, гематология и ряд других. Между тем в некоторых отраслях медицины этот процесс существенно отстает от общих тенденций. Одной из таких отраслей является отечественная психиатрия.
В чем причины этого отставания? Условно их можно разделить на две группы: общие для медицинской практики в целом и частные причины, специфичные для психиатрии. К общим причинам можно отнести традиционную консервативность медицины, большую роль авторитетных мнений, накопленного опыта, традиции медицинского образования. Пытаясь решить сложный клинический вопрос, врач сталкивается с таким многообразием рекомендаций и подходов, что выбор верного решения зачастую весьма затруднен. Частные причины, специфичные для психиатрии, заключаются в том, что в психиатрии значительную роль играют социокультуральные факторы — семья, традиции, культура, квантифицированная стандартизованная оценка которых весьма затруднена [5]. В реальной практике субъективизм психиатра зачастую обусловлен как в решении диагностических так и лечебно-реабилитационных вопросов принадлежностью к различным научным «школам», отсутствием нейрофизиологической базы визуализации состояния больного, шаблонностью мышления и т.д.
Выбор правильной врачебной тактики нередко весьма затруднен также в связи с большим и неуклонно возрастающим количеством медицинской литературы. На сегодняшний день в мире издается 40 000 биомедицинских журналов, ежегодно в них публикуется около двух миллионов статей. Однако далеко не вся эта информация имеет одинаковый уровень достоверности. Требовать от практикующего врача того, чтобы он сам искал, оценивал и обобщал необходимую информацию, не имеет смысла — ему будет попросту некогда лечить! Необходим некий «компас» для отбора значимой и достоверной информации. Важнейший принцип научно обоснованной медицинской практики связан с критическим анализом информации: «вес» каждого факта тем больше, чем корректнее и строже научная методика исследования, в ходе которого данный факт был установлен [1].
Информационный кризис в медицине достиг своего пика в шестидесятые годы прошлого века: количество публикаций, разнообразие и противоречивость их результатов возросли настолько, что ставили в тупик, как практических врачей, так и государственные органы и страховые компании, определяющие стандарты и регламентирующие правила оказания медицинской помощи и проводящие экспертизу.
Как реакция на этот кризис в разных странах стали появляться документы, регламентирующие проведение исследований новых методов лечения перед широким их внедрением в практику. Пионером в законодательстве стали США, где в 1962 г. Управление по пищевым продуктам и лекарствам (Food and Drug Administration — FDA) подготовило первый законодательный акт, регулирующий эту сферу
— Drug Amendment Act. Этот документ явился первым законодательным актом, в котором были декларированы принципы доказательной медицины. В 1964 г. вышла Декларация Всемирной медицинской ассоциации (World Medical Association), в которой были сформулированы и закреплены в виде законов правила проведения качественных клинических испытаний. Наконец, в 1977 году в США были разрабо-
таны Правила качественной клинической практики (Good Clinical Practice — GCP), регламентирующие проведение исследований новых методов лечения и испытаний новых лекарственных средств. Эти правила усовершенствовались и стали основой для Рекомендаций о принципах клинических испытаний (Draft Guidelines on Good Clinical Practice
— WHO GCP), опубликованных Всемирной организацией здравоохранения в 1992 г. В настоящее время в США для регистрации любого нового препарата требуется не менее 2 GCP-исследований, выполненных в соответствии с принципами доказательной медицины (в реальности представляется в среднем от 8 до 12 исследований) [3].
Лишь спустя 20 лет подобные нормативные акты начали разрабатываться в России. В 1998 г. был опубликован отраслевой стандарт (ОСТ 42-51-99) «Правила проведения качественных клинических испытаний в Российской Федерации». И хотя до настоящего времени регулирование процесса внедрения новых методов лечения в клиническую практику не столь жестко регламентировано, необходимо стремиться, чтобы в России утверждение новых методов лечения и разработка отраслевых стандартов проходили только на основе результатов исследований, выполненных в соответствии с принципами доказательной медицины [4].
В чем же заключается идеология доказательной медицины? Она заключается в использовании научной методологии, основы которой были заложены еще Ньютоном и кратко сформулированы в виде его знаменитого высказывания «Гипотез не измышляю». Под «гипотезами» Ньютон понимал общие схоластические рассуждения об устройстве мира, впервые предлагая оперировать только измеряемыми величинами (масса, сила, скорость и т.д.), четко определять процедуры их измерения и правила проведения экспериментов, находить между этими измеряемыми величинами статистические взаимосвязи и таким образом выводить законы, обладающие воспроизводимостью и предсказательной силой. Прошло несколько веков, и только в последние десятилетия эта идеология начала активно внедряться в медицинскую науку и практику в виде принципов доказательной медицины. Доказательная медицина предлагает количественно определять выраженность симптомов болезни и эффектов лечебных воздействий с помощью валидных оценочных шкал и тестов, регламентирует стандартные правила проведения клинических исследований, позволяющие находить статистически достоверные взаимосвязи измеряемых величин, и обеспечивает получение воспроизводимых результатов исследования и научно обоснованных практических рекомендаций [2].
Накопленный опыт проведения клинических исследований и детальный анализ их методологической состоятельности позволили ранжировать основные виды научно-медицинских исследований следующим образом (в порядке убывания доказательности их результатов):
Рандомизированные клинические испытания — применяются для исследования новых методов лечения и профилактики.
Проспективные когортные исследования — позволяют исследовать факторы риска или прогностические факторы. При данном подходе большая группа испытуемых прослеживается в течение длительного периода времени (обычно годы), выделяются подгруппы, в которых факторы риска присутствуют или отсутствуют, и затем оценивается влияние данных факторов на исследуемые клинические переменные. Примером такого рода исследований может явиться оценка влияния употребления алкоголя на динамику и течение шизофрении.
Исследование типа «случай-контроль» — это ретроспективное исследование, предназначенное для изучения
трудно моделируемых в клиническом эксперименте или достаточно редких событий. В рамках данного подхода по интересующим исследователя параметрам сравнивается группа больных, у которых заболевание присутствует, с группой здоровых испытуемых. Например, для исследования влияния генетической предрасположенности к развитию генуинной эпилепсии сравнивают частотное распределение аллелей определенных генов в популяциях больных эпилепсией и здоровых испытуемых.
Исследования серий случаев — исследование характеристик контингента больных или естественного течения болезни.
Описания отдельных случаев — например, описание клинических случаев парадоксального эффекта лекарственного препарата или психопатологических феноменов.
Убывающий порядок доказательности результатов исследований в приведенном перечне обусловлен вероятностью появления систематических ошибок в результатах исследования. Чем выше эта вероятность, тем более спорными являются выводы, сделанные на основании результатов исследования. В соответствии с этим принципом наиболее высокой силой доказательности обладают рандомизированные клинические испытания (randomized controlled trials). Это наиболее методологически близкий к классическому научному эксперименту вид клинических исследований, который при правильном планировании позволяет свести к минимуму систематические ошибки.
Первый вопрос, который ставит экспертиза в отношении клинического научного исследования — это законность и легитимность его проведения на основании «Номенклатуры работ и услуг в здравоохранении», разработанной системой стандартизации МЗ и СР РФ. Далее обоснованность вмешательства рассматривается с позиции основных законодательных приказов: Приказа №346 от 31.12.2004, регламентирующего требования на разрешение применения медицинских технологий; Приказа №341 от 06.081999 «Модели диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств» и ряда законодательных актов по каждой медицинской специальности [6].
Экспертиза научных исследований, в том числе в психиатрии, должна заключаться далее в анализе соблюдения и оформления основных этапов работы:
1) Планирование;
2) Цели;
3) Отбор испытуемых;
4) Критерии включения;
5) Критерии исключения;
6) Проведение вмешательства;
7) Опенка результатов исследования.
Основным документом, определяющим порядок проведения исследования, является протокол исследования. В нем формулируется цель исследования, четко обозначается его дизайн, детально описываются методика отбора испытуемых, формирования групп, проведения вмешательства, регистрации результатов и статистической обработки данных. Четкая формулировка цели исследования облегчает задачу выбора дизайна исследования. Дизайн рандомизированного контролируемого испытания может быть: моделью исследования в параллельных группах, факториальным дизайном, перекрестной моделью исследования. Рандомизированное клиническое испытание всегда является проспективным. При этом возможны следующие варианты контроля: плацебо, отсутствие лечения, другое активное лечение, другая доза того же препарата, «обычное лечение» (usual care), контроль исходного состояния (Baseline measures). Группы испытуемых формируются на основе от-
бора по показателям, которые оказывают или могут оказать влияние на исход заболевания или эффект исследуемого препарата с помощью критериев включения и критериев исключения. Критерии включения определяют главные характеристики, которые должны быть представлены в интересующей исследователя конкретной группе больных. Критерии исключения направлены на обеспечение безопасности исследований благодаря исключению тех пациентов, у которых действие лекарственного средства может привести к проблемам, связанным со здоровьем. Они также обеспечивают исключение тех факторов, которые могут оказать влияние на результаты исследования. При отборе групп необходимо обеспечить нозологическую определенность и гомогенность групп испытуемых с учетом современных классификаций (МКБ-10 или DSM-IV). Рандомизированные клинические испытания отличаются от других видов клинических исследований формированием основной и контрольной групп методом рандомизации - случайным способом распределения больных в группы, позволяющим исключить все возможные различия между сравниваемыми группами, потенциально способные повлиять на результат исследования. Наряду с рандомизацией при формировании основной и контрольной групп применяют метод стратификации. Стратификация обеспечивает пропорциональное распределение испытуемых по группам с учетом факторов, существенно влияющих на результаты лечения. Для минимизации осознанной или неосознанной возможности повлиять на результаты исследования со стороны его участников в доказательной медицине применяется метод «ослепления» (blinding). Различают простое слепое (singleblind), двойное слепое (double-blind), с ослеплением третьих лиц (third party blinding), тройное слепое (triple-blind) и открытое исследование (open-label).
При исследовании препарата важно соблюдать принцип монотерапии - необходимо следить, чтобы пациент во время исследования какого-либо лекарственного средства не принимал другие препараты. Когда состояние здоровья пациента требует дополнительных назначений, их количество должно четко фиксироваться. Отличительной чертой испытаний новых методов лечения в психиатрии является контроль комплаенса. Дело в том, что больные психическими расстройствами очень часто не принимают назначенные им препараты и не следуют программе лечения. Для контроля комплаенса были разработаны два основных метода: рибофлавиновый маркер и микрочипы. Рибофлавиновый маркер представляет собой рибофлавин (витамин группы В), который добавляется как к исследуемому препарату, так и к плацебо. Рибофлавин флюоресцирует при облучении ультрафиолетовым светом, что позволяет легко осуществлять экспресс-контроль его содержания в моче и тем самым контроль приема назначенных препаратов. Микрочипы, встроенные в крышку баночки с препаратом, устанавливаются втайне от испытуемого; с их помощью регистрируют, сколько раз и когда открывалась банка с препаратом. Оценку выраженности симптоматики следует проводить с помощью общепризнанных надежных объективных и валидных клинических шкал, опросников и тестов. Все используемые диагностические методики должны пройти валидизацию в той языковой и культурной среде, в которой их планируется применять. Это особенно важно потому, что при переводе опросников на другой язык их диагностические свойства могут отличаться от оригинала. Главными характеристиками диагностических тестов являются их чувствительность и специфичность.
Очень важным компонентом оценки результатов в клинических исследованиях в психиатрии является объек-
тивизация клинических данных с помощью лабораторных методов исследования. Оценка результатов вмешательства должна проводиться на основе клинически релевантных критериев эффективности, которые делятся на первичные и вторичные, с обязательной оценкой результатов исследования в определенных временных точках. Неотъемлемым компонентом клинического исследования, особенно важным для психиатрии вследствие большого влияния социокультуральных факторов, является учет наиболее значимых ковариат — факторов, оказывающих влияние на результаты лечения. Тщательный учет ковариат помогает идентифицировать группы респондентов, т.е. пациентов, положительно отвечающих на данный метод лечения, а также установить связь таких факторов с величиной терапевтического эффекта.
Первичные данные, получаемые в ходе исследования, организуются в виде компьютерных баз данных. На этом этапе часто применяется так называемый метод двойного ввода (double entry), когда одни и те же данные параллельно вводят два оператора, периодически осуществляя автоматическое сравнение обоих баз данных при помощи специальных программ для выявления ошибок ввода. Соблюдение этических принципов является неотъемлемым атрибутом клинических испытаний по принципам GCP, которому уделяется особенно много внимания. Основным этическим принципом проведения исследований в доказательной медицине является получение информированного согласия
пациента на участие в исследовании на основании конфиденциальности и добровольности. Одобрение этического комитета требуется во всех случаях испытаний лекарственных препаратов и прочих исследований на людях.
Научный исследователь еще до начала работы должен четко представлять, что и как он будет делать на каждом этапе. Нарушать порядок проведения исследования, зафиксированный в протоколе, можно только в исключительных случаях, и все отклонения необходимо регистрировать в отчетных документах, которые являются материалом экспертизы. Результаты исследования, не соответствующего строгим научным принципам, теряют универсальность, так как они привязаны к уникальным условиям данного клинического наблюдения. Только стандартизировав и формализовав условия эксперимента (в том числе и клинического), мы можем выявить определенные объективные закономерности и взаимосвязи, существующие в природе, пониманию как самой патологии, так и подходов к ее эффективному лечению. Следование принципам доказательной медицины абсолютно необходимо для интеграции отечественной медицины вообще и психиатрии в частности в мировое медицинское научное сообщество, поскольку большинство научных медицинских журналов и оргкомитетов конференций не принимает к рассмотрению материалы исследований, выполненных без соблюдения данных принципов, а сама доказательная медицина рассматривается в качестве синонима научной медицины.
Литература:
1. Доказательная медицина в наркологии (под ред. Е.М. Крупицкого и Э.Э. Звартау). Ученые записки Санкт-петербургского государственного медицинского университета им. Акад. И.П. Павлова. — 2003. — Х(2): 1-68.
2. Крупицкий Е.М., Борцов А.В. Применение принципов доказательной медицины при проведении клинических исследований в наркологии // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. — 2005. — №1. — С. 4-9.
3. Мелихов О.Г. Клинические исследования. — М.: Атмосфера, 2003.
4. Планирование и проведение клинических исследований лекарственных средств (под ред. Ю.В. Белоусова). — М.: Изд-во общества клинических исследователей, 2000.
5. Положий Б.С., Чуркин А.А. Лечебно-профилактическая помощь больным пограничными психическими расстройствами с учетом их этнокультуральных особенностей. — Метод. рекомендации. — М., 2000.
6. Психотерапия в системе медицинских наук в период становления доказательной медицины. Сборник тезисов научной конференции с международным участием 15-17 февраля 2006 г., Санкт-Петербург, 2006.
7. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология: основы доказательной медицины. — М.: Медиасфера, 2004.
© И.В. Ярема, Г.А. Пашинян, В.М. Казарян, 2006 УДК 614.8 - 052 : 616 - 001.4+617
И.В. Ярема, Г.А. Пашинян, В.М. Казарян ДЕФЕКТЫ ОКАЗАНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С КОЛОТО-РЕЗАНЫМИ РАНЕНИЯМИ ГРУДИ И ЖИВОТА
Кафедра госпитальной хирургии лечебного факультета (зав. — член-корр. РАМН, проф. И.В. Ярема) МГМСУ
Бюро судебно-медицинской экспертизы (нач. — проф. В.В. Жаров) департамента здравоохранения г. Москвы В работе представлены результаты анализа дефектов оказания хирургической помощи больным с колото-резанными ранениями груди и живота по материалам судебно-медицинских и клинических документов. Исследованы вопросы хронологии, диагностики, техники оказания хирургической помощи. Внимание уделено фальсификации клинических документов и иным правовым вопросам.
Ключевые слова: хирургия, право, дефекты оказания медицинской помощи.
SURGICAL DEFECTS IN THERAPY OF PATIENTS WITH STAB AND CUT WOUNDS OF CHEST AND STOMACH I.V. Yarema, G.A. Pashinyan, V.M. Kazaryan Analysis of surgical defects in therapy of patients with stab and cut wounds of chest and stomach are devoted in the article. All data are based on forensic-legal and clinical materials. Such aspects as chronology, diagnostics and operative technique are considered. Special attention is paid to falsification of clinical documents and to other juridical questions.
Key words: surgery, medical care defects.
В последние годы в Российской федерации отмеча- ных обязанностей [9]. Большинство исков предъявлялось
ется значительное увеличение числа жалоб граждан на к частнопрактикующим медицинским центрам. Немалое
неправильные или неправомерные действия медицинских количество исков предъявлялось и к государственным
работников при исполнении ими прямых профессиональ- лечебно-профилактическим учреждениям. Среди врачей,
