CC BY
343
6. Bogaert J., Gewillig M., Rademakers F. et al. Tranverse arch hypoplasia predisposes to aneurysm formation at the repair site after patch angioplasty for coarctation of the aorta // JACC. — 1995. — Vol. 26, No. 2. - P. 521-527.
7. Crafoord C, Nyhlin G. Congenital coarctation of the aorta and its surgical management. J Thorac Surg 1945;14:347-61.
8. Gross RE. Surgical correction of the aorta. Surgery 1945;18: 673.
9. Vossschulte K. Surgical correction of coarctation of the aorta by an "isthmusplastic" operation. Thorax. 1961;16:338-45.
10.Waldhausen J, Nahrwold D. Repair of coarctation of the aorta with a subclavian flap. J Thorac Cardiovasc Surg. 1966;51:532-3.
11.Amato J, Rheinlander H, Cleveland R. A method of enlarging the distal transverse arch in infants with hypoplasia and coarctation of the aorta. Ann Thorac Surg. 1977;23:261-3.
12.Zannini L, Gargiulo G, Albanese SB, et al: Aortic coarctation with hypoplastic arch in neonates: A spectrum of anatomic lesions requiring different surgical options. Ann Thorac Surg 56:288-294, 1993
13.Lacour-Gayet F, Bruniaux J, Serraf A, et al: Hypoplastic transverse arch and coarctation in neonates: Surgical reconstruction of the aortic arch—a study of sixty-six patients. J Thorac Cardiovasc Surg 100:808-816, 1990.
14.Kim, Eung Re et al. Mid-Term Outcomes of Repair of Coarctation of Aorta With Hypoplastic Arch: Extended End-to-side Anastomosis Technique Semin Thorac Cardiovasc Surg. 2017 Oct 27.
15.Hammel J.M/The Norwood Operation With Innominate Artery and Descending Aortic Cannu-lation, Performed With Continuous Mildly Hypo-thermic Bypass James M. Operative Techniques in Thoracic and Cardiovascular Surgery, Vol. 19, Issue 3, p292-303.
© Бродский А.Г., Бобров И.М., Урванцева И.А., Ромашкин В.В., Лукашкин А.Г., Тильтаева Л.А.,
Бачинская И.Н., 2018
УДК 616.89
К ВОПРОСУ ДИНАМИКИ СОЗАВИСИМЫХ ОТНОШЕНИЙ
Сомкина О.Ю.,
аспирант кафедры психиатрии ФГБОУ ВО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Жукова Ю.А.,
клинический ординатор кафедры психиатрии ФГБОУ ВО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Ефимова А.Д.,
студентка шестого курса лечебного факультета ФГБОУ ВО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации
В практике психотерапевта, работающего в наркологии, часто приходится сталкиваться с запросом об изменении поведения пьющего человека. То есть обращаются родители или жены лиц, страдающих алкогольной зависимостью, некритичных к собственному пьянству. Такие люди (среди наркологов называемые созависимые) основную свою проблему видят в пьянстве близкого человека. В нашей статье мы хотим представить подобную проблему не с точки зрения заболевания алкоголизмом человека, а со стороны взаимоотношений, которые больной и его близкие выстраивают друг с другом. Данный подход к проблеме, на наш взгляд, способен коренным образом изменить видение рассматриваемой проблемы и помочь врачам наркологам более эффективно выстраивать терапевтическую тактику.
Ключевые слова: алкогольная зависимость, созависимость, симбиотические отношения
Проблема алкогольной зависимости и связанного с ней созависимого поведения родственников является актуальнейшей в настоящее время [1-3], требующей для оптимизации своего решения поиска новых подходов. В
предлагаемой работе мы рассмотрим динамику симбиотических отношений в контексте их терапевтического подхода.
Взаимоотношения в семье больного алкоголизмом мы представляем с точки зрения
патологического симбиоза. В своей работе мы используем концепцию симбиоза [4-7]. В ней болезненные взаимоотношения психически больных людей представлены, как результат неразрешенных детских симбиотических взаимоотношений с родителями и пассивное поведение. Симбиоз — нормальная стадия развития младенца, который воспринимается матерью и ребенком, как разделение и слияние их потребностей. Симбиоз имеет место, когда два и более человек действуют так, как будто они вместе формируют целую личность. В терминах структурного трансактного анализа, они катек-тируют различные комплиментарные эго-со-стояния, так что вместе они имеют полный набор эго-состояний, а порознь нет.
В Трансактном анализе эго-состояние — это системы мышления и чувствования, сопровождаемые соответствующими паттернами поведения и восприятия. Различают эго-состояние Родителя, которое включает паттерны поведения, мышления и чувств, скопированные у родительских фигур, когда они заботились о нас. Детское эго-состояние (Ребенка), которое включает чувства, мысли, поведение и особенности восприятия, относящиеся к нашему прошлому и связанные, прежде всего, с нашими актуальными желаниями и потребностями, в том числе потребностью в привязанности или зависимости. И эго-состояние Взрослого, которое включает восприятие, мысли, чувства и поведение, относящиеся к ситуации здесь и теперь, и ответственное за контакт с реальностью и реализацию наших Детских желаний. Для младенца симбиоз — нормальное состояние, потому что у него нет адекватно развитых эго-состояний Родителя и Взрослого, и он их берет «взаймы» у матери, без этого он может погибнуть. Для взрослого же человека ненормально зависеть от своего партнера и обесценивать свои Родительские и Взрослые способности, поэтому в этом случае симбиоз является патологическим. Больные алкоголизмом делают вклад в симбиоз своим Детским Эго-состоянием, а близкие больного делают свой вклад в симбиоз за счет своего Родительского и контаминированно-го Взрослого Эго-состояния. Таким образом, формируется как бы целая личность: больной алкоголизмом со своими Детскими потребностями, а кто-то из его близких со своими Родительскими и Взрослыми способностями и же-
ланием их удовлетворять и заботиться о нем. В симбиотических отношениях между больным с зависимостью от психоактивных веществ и его близким происходит взаимное обесценивание вплоть до игнорирования проблем, способности их разрешить и что-то изменить в жизни (знаменитое алкогольное отрицание — источник анозогнозии). Присутствуют разновидности пассивного поведения (то есть ни один из членов симбиоза не делает ничего для решения проблемы) и грандиозность, которая оправдывает все происходящее. Цель подобных взаимоотношений — отыгрывание собственных проблем и негативных эмоций на другом человеке и избегание близости [4, 6]. Причем созависи-мый человек нуждается в подобных взаимоотношениях не в меньшей степени, чем больной алкоголизмом [8, 10, 11].
С точки зрения функционального трансакт-ного анализа при симбиозе происходит проигрывание ролей в психологической игре, которая является суррогатом близости в нездоровых семьях. Психологическая игра — это серия повторяющихся, стереотипных, неосознаваемых и насыщенных негативными эмоциональными переживаниями взаимоотношений больного со своим микросоциальным окружением, с характерной сменой психологических ролей (переключениями) [4]. Для больного алкоголизмом в случае игры «Алкоголик» характерны переключения между ролями Преследователя, когда он напивается, нарушает обязательства, совершает физическое насилие и оскорбляет близких людей. И Жертвы, когда он «расплачивается» за свое поведение в опьянении (испытывает вину, стыд за свое пьянство, «распутный» образ жизни, пытается оправдать, «загладить» свой вред окружающим) [12]. Для окружения больного алкоголизмом, в том числе самого близкого (матерей, жен) также характерно чередование ролей. Это роли Жертвы, когда близкие становятся в буквальном смысле слова жертвами своего пьяного родственника. Преследователя, когда они изливают всю злость, все страдания, которые пережили за период пьянства своего близкого. И Спасителя, когда несмотря ни на что продолжают жить с таким человеком, считая, что без них он «совсем пропадет», или же что в этом состоит их супружеский или родительский долг. Подобные взаимоотношения с типичными переключениями между ролями
названы Драматическим треугольником. Для них характерны высокий эмоциональный накал и постоянные переключения между психологическими состояниями, с чередованием различных негативных эмоций от гнева и злобы или вины и жалости до отчаяния, безысходности и тоски [2, 8]. В них также отсутствуют ясные границы, прямые высказывания (интимность), часто манипулятивное поведение.
Концепции симбиоза и психологической игры настолько специфично описывают события, происходящие при взаимоотношениях с больным алкоголизмом что при изложении их бытовым языком могут служить хорошей основой для первых мотивирующих встреч с его близкими и для дальнейшей психотерапевтической работы. В нашей статье далее мы хотим представить клинический случай зависимости от алкоголя у пациента и созависимости у его матери. Особенность описанного случая в том, что основная терапевтическая работа проводилась с матерью больного. Кроме того, мы хотели бы представить взаимоотношения в семье больного алкоголизмом с точки зрения особенностей личностных черт участников.
Клиническое наблюдение
П, 52 года, образование высшее, работала учительницей. Была замужем, муж злоупотреблял алкоголем. В настоящее время разведена, имеет от брака двоих взрослых детей: сына и дочь, проживающих вместе с ней. Сын ранее употреблял героин внутривенно, последние два года воздерживался от употребления наркотиков, употребляет алкоголь с периодами до полугода.
Обратилась к психотерапевту, проводившему групповые занятия для созависимых (лиц переживающих за близких, злоупотребляющих алкоголем или наркотиками) в октябре 2016 года. При обращении все предъявляемые жалобы имели отношение к сыну, свое психическое состояние связывала только с фактом трезвости или употреблением сыном алкоголя. Высказывала жалобы на тревогу, опасения, что сын вновь запьет, сниженное настроение, безысходность, бессонницу. Считала себя виноватой за то, что воспитала такого сына. Не знала как вести себя дальше по отношению к нему. Клинически, а также при дополнительном психологическом обследовании, выявлены обсессивно-компуль-
сивные, избегающие, само-пораженческие (ма-зохистические) черты личности (согласно критериев DSM) без возможности выставить однозначный диагноз определенного личностного расстройства.
Актуальной психической симптоматикой было смешанное тревожное и депрессивное расстройство (F-41.2 по МКБ-10) [13]. Психотических явлений не было. Обратилась с целью разобраться в своих отношениях с сыном, который как раз проходил дезинтоксикационное и краткосрочное психотерапевтическое лечение в наркологическом стационаре (основная психосоциальная проблема — пьянство сына). Занятия для созависимых проводились в открытой группе, с частотой один раз в неделю. На занятиях, прежде всего, давалась информация о психологической и биологической природе болезней зависимости, о психологических событиях и динамике в семьях, употребляющих алкоголь или наркотики, объяснялось понятие созависимость. Далее проводилась рациональная психотерапия с акцентом психотерапевтической работы на выстраивании границ в отношениях с сыном, осознавании позиций Спасителя, Преследователя, Жертвы и собственного вклада в болезненную зависимость сына от психоактивных веществ, конфронтации психологической игры «Алкоголик» и неразрешенных симбиотических отношений (в терминологии и традициях Трансактного анализа). Врачом-психотерапевтом сознательно подчеркивалась нерациональность манипуля-тивно-шантажного поведения в отношении с зависимым человеком, так что целью занятий не было научение П. и других членов группы способам побуждения близких к трезвой жизни, а достижение, прежде всего, личной автономии. За время лечения, в течение двух месяцев, был установлен прочный психотерапевтический контакт, который не прервался даже после того, как сын возобновил употреблять алкоголь в больших дозах, прекратил ходить на работу. Она относительно спокойно перенесла рецидив его болезни и продолжала придерживаться выработанной позиции поддержания собственных границ в отношениях с сыном. Ребенок ушел из дома, после того, как они с дочерью отказались содержать и обстирывать его (позиция Спасителя) и от побуждения его к обращению за лечением (позиция Преследо-
вателя). В течение недели он продолжал выпивать и жил у различных друзей. После чего самостоятельно обратился за наркологической помощью в стационар.
Сын, А. 25 лет. Образование девять классов, полтора года учился в техникуме, который не окончил. Отец злоупотреблял алкоголем, ушел из семьи, когда тому было 1,5 года. А. воспитывался матерью и дедом. Был сильно привязан к деду, поэтому, когда тот умер, очень переживал его смерть. А. тогда было 12 лет, к этому же возрасту относиться начало употребления алкоголя. Практически сразу начал употреблять водку, напивался до тяжелых степеней опьянения. В этом же возрасте отмечает мысли о самоубийстве, была суицидальная попытка, когда пьяный пытался выпрыгнуть из окна дома («удержали приятели»). С 15 лет отмечает появление влечения к алкоголю, систематическое употребление. К 19 годам сформировался похмельно-абстинентный синдром. С 16 лет наряду с водкой эпизодически курил марихуану. С
20 лет эпизодически, а через год уже ежедневно употреблял героин, внутривенно. Несколько раз лечился по поводу героиновой наркомании II стадии в наркостационаре, ремиссии не более нескольких дней, отказывался от лечения. В
21 год самостоятельно прекратил употребление героина, после чего к наркотикам не возвращался. К этому же периоду относиться эпизодическое употребление таблеток «Терпинкод», в течение одного месяца употреблял наркотик кустарного изготовления. Работал с 15 лет на разнообразных работах, различной квалификации от грузчика до отделочника. Часто менял работы. До 21 года совершал мелкие кражи, дважды был осужден, отбывал срок условно. После прекращения употребления наркотиков выпивает спиртное (водка, разведенный спирт), ежедневно, до нескольких месяцев (от 2 до 6). Спонтанные и терапевтические ремиссии также до 2-4 месяца. Суточная толерантность до 1,5-2 литров в пересчете на водку (плато), в период злоупотребления не изменяется. Похмельно-абстинентный синдром носит развернутый характер с выраженными сомато-неврологиче-скими и психическими явлениями. Опохмеление обязательное. Количественный контроль утрачивается после приема 250 гр. водки, социально-этический контроль резко снижен. Прекращает пить из-за того, что «надоедает» («от-
пился»). Отмечает чувство вины перед семьей и самим собой. После этого ремиссия три месяца. Устроился на работу. На последнем месте работы удержался три месяца, ушел с работы в связи с возобновлением употребления алкоголя. Последний запой 2,5 месяца. Обратился в стационар для купирования запоя, был обследован клинически и психологически, отказался от продолжения психотерапевтического лечения под предлогом «надо устраиваться на работу, содержать семью: мать и сестру». Диагноз: алкогольная зависимость II стадии, постоянная форма пьянства на фоне высокой толерантности, быстропрогредиентное течение. Героиновая наркомания, ремиссия. Токсическая мио-кардиодистрофия.
Психологический анализ
В данном случае представлен типичный пример созависимости, термина, не вошедшего в классификацию болезней, но в тоже время достаточно распространенного в лексиконе наркологов и психотерапевтов [2, 3, 8, 14]. У П. прослеживается динамика, характерная для родственника больного алкогольной зависимостью. Беспокойство в связи с выпивками сына, попытки контроля над злоупотреблением им алкоголя, и в тоже время попустительство в отношении определенных аспектов его поведения (взрослый человек длительное время не работает, проживает за счет матери, не внося вклада в совместное ведение хозяйства и не выполняя работы по дому, не оплачивая свое проживание и питание). В случае безуспешности повлиять на сына так, чтобы он «понял, что пить не хорошо», типичны переживания отчаяния, безысходности, вины, реальных финансовых затруднений. Характерно отсутствие четко установленных границ в отношениях с сыном. Вместо этого прослеживается поглощенность жизнью сына с попытками влиять на его поведение. Эти попытки осуществляются не с помощью адекватной обратной связи, а с позиции морализаторства и морального контроля над поведением и наказаниями. В этом прослеживаются особенности сочетания избегающих и обсессивно-компульсивных личностных черт у П.П. избегает прямого высказывания своих чувств, прежде всего негативных и агрессивных (отрицательная обратная связь) по поводу поведения сына. Вместо этого она «наказыва-
ет» его, проявляя «холодность» по отношению к нему, «чтобы он понял, что поступает нехорошо» (то есть П. избегает взаимоотношений) или отчитывает его с позиции морали, сыновнего долга («дети должны слушать родителей», «заботиться о родителях»). П. делает вклад в симбиоз за счет своих Родительского и контаминированного Взрослого эго-состояний, исключая свои собственные Детские потребности, и вкладывая энергию в «решение» проблем другого человека.
Попытки контроля поведения и алкоголизации сына терпят неудачу. Ведущие черты личности, как показало клиническое обследование, у А. нарциссические, антисоциальные, параноидные и пограничные. Отмечено, что пограничное расстройство личности часто имеет набор черт, характерных для многих других расстройств с типичной чертой «слабости Эго» и «недостаточным контролем над импульсами и сильными переживаниями», «слабыми волевыми функциями с недостаточностью планирования» [15]. Такие лица недостаточно катектируют свои Родительские и Взрослые функции, симбиотически заимствуя их у кого-либо из окружения для адаптации, в тоже время основные волевые и ценностные устремления направлены к психоактивному веществу [8, 16]. Отмечено, что пограничные пациенты часто употребляют алкоголь и наркотики для того, чтобы справиться с собственной тревогой и негативными переживаниями [17]. В данном случае наблюдается формирование симбиоза с наркотиком, когда тому в представлениях присваиваются Родительские функции заботы и контроля [7]. А., исключая свой Родительские и Взрослые эго-состояния, формирует двойной симбиоз. С одной стороны, реальный, с матерью, с другой стороны, воображаемый, с наркотическим веществом. Это приводит к проигрыванию ролей в психологической игре. Он оставляет мать не сумевшую удовлетворить его базовых потребностей в надежде, что это сделает алкоголь. Но алкоголь, сначала обеспечивающий замечательное химическое удовлетворение его потребности в эмоциональном комфорте и поначалу воспринимаемый как идеальный родитель (алкоголь - Спаситель), оборачивается похмельем и оказывается таким же отвергающим, что и когда-то мать (алкоголь -Преследователь). Он возвращается к матери, которая поначалу спасает его от похмелья, но в
последующем проигрывает алкоголю в силе эйфории и оказывается по-прежнему не способна справиться с его базовыми потребностями. Таким образом, вновь и вновь проигрывается типичная игровая ситуация. В случае систематического употребления наркотиков (героина) подобная динамика только интенсифицируется за счет большего эйфоризирующего эффекта наркотических веществ, внутривенного пути введения и тяжести абстинентных явлений [7].
Теперь, что касается нарциссических и антисоциальных черт личности А. По данным литературы эти черты часто сосуществуют у одного человека [15]. Для этих стилей адаптации характерно восприятие окружающего мира, с одной стороны, как враждебного, от которого надо брать «свое» (антисоциальная позиция), с другой стороны, созданного для удовлетворения их потребностей (нарциссическая позиция), с равным обесцениванием окружающих и их потребностей обоими типами. («Почему я тебя должна кормить тебя в твои 23 года» — жалуется П. «Правильно, ты же мать» - заявляет А.) В тоже время, для этих черт характерно отсутствие чувства долга — скорее окружающие должны им, или же окружающие - это люди, слабость которых грех не использовать [15, 18]. Таким образом, попытки матери повлиять на поведение сына через позицию морали и долга являлись неэффективными. Согласно литературе [18], реальность — это единственное, что может конфронтировать антисоциалных и нарциссических личностей. А если речь идет о человеческих взаимоотношениях — значит четкие и ясно очерченные личностные границы. В этом случае П., по своим возможностям, не преследует, но и не позволяет себя использовать. Таким образом, можно добиться, чтобы антисоциальный или нарциссический человек принимал во внимание интересы другого человека. Для П., прежде всего этим достигается чувство собственного комфорта, даже если поведение А., как партнера по взаимодействию, не изменится. В тоже время не исключена возможность коррекции поведения сына вследствие подобной тактики.
Заключение
С другой стороны, для П. реальный путь изменений ситуации с А. и своей собственной жизненной ситуации — доступ к своим
исключенным Детским потребностям, выход из поглощенности симбиотическими взаимоотношениями и опекой над взрослым сыном. Поэтому планируемый следующий этап психотерапии П. — личностная работа в направлении большей автономии через конфронтацию и осознавание пассивного поведения относительно удовлетворения собственных потребностей.
Ситуация с сыном, злоупотребляющим алкоголем, скорее типичный пример возможной первичной мотивации для психотерапевтической работы. Эта ситуация достаточно специфична для нашей российской популяции, ориентированной на манипулятивные методы лечения алкогольной зависимости и фиксированной на решении собственных невротических проблем за счет поглощенности алкоголизацией кого-либо из родственников.
Литература
1. Сомкина, О.Ю., Меринов, А.В., Байкова, М.А., Лукашук, А.В., Цуканова, И.С. Аутоагрессивная и личностно-психологическая характеристика женщин, страдающих алкогольной зависимостью // Медицинская наука и образование Урала. - 2016. - № 1 (85). - Том 17. - С. 112-116.
2. Меринов, А.В. Роль и место феномена аутоа-грессии в семьях больных алкогольной зависимостью. - СПб: «Экспертные решения», 2017. -192 с.
3. Меринов, А.В. Аутоагрессивные аспекты супружества в семьях больных хроническим алкоголизмом. Автореф. дис....канд. мед. наук. - М., 2001. - 21 с.
4. Берн, Э. (Berne E.) Игры, в которые играют люди. Психология человеческих взаимоотношений; Люди, которые играют в игры. Психология человеческой судьбы; Пер. с англ. / Общ. ред. М.С. Мацковского. - СПб.: Лениздат, 1992. -400 с.
5. Mellor, K., Schiff, E. Discounting // Transactional Analysis Journal. - 1975. - Vol. 3. - P. 295.
6. Schiff, A., Schiff, J. Passivity // Transactional Analysis Journal. - 1971. - Vol. 1. - P. 71-73.
7. White, T. Heroin use as a passive behavior // Transactional Analysis Journal. - 1999. - Vol. 4. - P. 273279.
8. Москаленко, В.Д. Зависимость: семейная болезнь. - М.: ПЕР СЭ, 2002. - 336 с.
9. Лукашук, А.В., Меринов, А.В. Родительская ау-тоагрессия: связь с суицидальной активностью их потомства // Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова. — 2017. — № 1. — С. 86-91.
10.Меринов, А.В., Меденцева, Т.А. Особенности психотерапии алкогольной зависимости с учетом варианта семейной динамики // Вопросы наркологии. — 2017. — №12. — С. 16-22.
11.Меринов, А.В., Шитов, Е.А., Лукашук, А.В., Сомкина, О.Ю., Байкова, М.А., Филиппова, М.Д., Меринов, Н.Л., Юрченко, А.И. Супруги мужчин, страдающих алкогольной зависимостью, имеющие в анамнезе суицидальную попытку: их расширенная клинико-суицидологическая и психологическая // Суицидология. — 2015. — № 3 (20). — С. 49-54.
12.Лукашук, А.В., Меринов, А.В. Самоповреждения у подростков: подходы к терапии // Наука молодых (Eruditio _^ешиш). — 2016. — № 2. — С. 67-71.
13.Казаковцев, Б.А. и Голланд, В.Б. Психические расстройства и расстройства поведения ^00
— F99) (Класс V МКБ-10, адаптированный для использования в российской федерации). — М.: Минздрав России. 1998. — 512 с.
14.Меринов, А.В. Аутоагрессивное поведение супругов в семьях мужчин, страдающих алкогольной зависимостью // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 2017. — Т. 117.
- № 9. - С. 26-30.
15.Бек, А., Фримен, А. Когнитивная психотерапия расстройств личности. — СПб. : Питер, 2002. — 544 с.
16.Меринов, А.В., Бычкова, Т.А., Лукашук, А.В., Сомкина, О.Ю., Меринов, Н.Л. Суицидологическая характеристика девушек, воспитанных в неполных семьях // Суицидология. — 2015. — № 2. — С. 54-58.
17.Кернберг, О. (КетЬе^ О.) Тяжелые личностные расстройства: стратегии психотерапии / Пер. с англ. М.И. Завалова. — М.: Независимая фирма «Класс», 2000. — 464 с.
18.Мак-Вильямс, Н. Психоаналитическая диагностика: понимание структуры личности в клиническом процессе / Пер. с англ. — М.: Независимая фирма «Класс», 1998. — 480 с.
© Сомкина О.Ю., Жукова Ю.А., Ефимова А.Д., 2018
