CC BY
14DOI: 10.24412/2226-079X-2022-12461
К вопросу дифференциальной диагностики болезни Паркинсона и эссенциального тремора
Д.Д. Похабов1' 2, В.Г. Абрамов2, Д.В. Похабов1' 2
1 ФГБОУВО "Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого" Минздрава России 2 ФГБУ "Федеральный Сибирский научно-клинический центр" ФМБА России, центр инновационной неврологии, экстрапирамидных заболеваний и ботулинотерапии (Красноярск)
Введение
Болезнь Паркинсона (БП) и эссенциальный тремор (ЭТ) относятся к числу наиболее распространенных нозологических форм в неврологии. Однако довольно часто в дифференциальной диагностике данных заболеваний врачи испытывают большие затруднения, что значительно снижает успешность лечения [1].
Такой симптом, как дрожание, объединяет БП и ЭТ [2]. Тремор является одной из основных жалоб, по поводу которой пациенты обращаются за помощью к врачу, так как качество их повседневной жизни из-за гиперкинеза заметно ухудшается уже на ранних стадиях развития этих заболеваний. Отличительной особенностью БП является тремор покоя, который значительно снижается или исчезает во время движения или других активных действий пациента. Для ЭТ, напротив, характерен постурально-кинетический тремор [3]. Известно, что в генезе тремора важную роль играют холинергические механизмы, что доказывает успешное использование холино-литических препаратов.
От 10 до 30% больных БП не имеют дрожания, но именно данная акинетико-ригидная форма БП является наиболее неблагоприятной в плане более быстрого прогрессирования немоторных (в том числе когнитивных) симптомов в сравнении с формами БП, где присутствует дрожание. Отмечено, что за несколько лет до возникновения двигательных расстройств при БП развиваются обонятельные нарушения [4, 5]. Это обусловлено тем, что нейродегенерация начинается именно в обонятельных луковицах головного мозга. Для ЭТ характерен другой механизм развития болезни, и этого симптома у пациентов с ЭТ, по данным литературы, нет [6]. Следовательно, ольфакторная дисфункция может быть ран-
ним и значимым дифференциальным признаком БП в сравнении с ЭТ [7, 8].
Можно предположить, что детальный анализ дрожания рук у пациентов с БП и ЭТ, а также характер их обонятельной функции могут помочь в постановке правильного диагноза на ранней стадии развития заболевания. Однако в литературе сведения о взаимосвязи гипосмии и тремора практически отсутствуют, а есть лишь единичные наблюдения о взаимоотношениях гипосмии, когнитивных нарушений и галлюцинаций [9, 10].
Цель данной работы - исследование обонятельной функции и тремора у пациентов с БП и ЭТ в качестве метода дифференциальной диагностики этих заболеваний, а также проверка гипотезы об обратной зависимости степени нарушения обоняния и выраженности тремора у данных групп больных.
Материал и методы
Ольфакторная функция была исследована у 45 пациентов с БП (возраст от 35 до 78 лет, 15 мужчин и 30 женщин), у 40 пациентов с ЭТ (возраст от 22 до 82 лет, 12 мужчин и 28 женщин) и у 64 здоровых добровольцев в качестве контрольной группы (возраст от 20 до 79 лет, 33 мужчины и 31 женщина). Диагностика состояния ольфакторной функции проводилась при помощи теста Sniffin' Sticks (Burghart Messtechnik, Германия) с определением 3 показателей: пороговой чувствительности, дифференциальной чувствительности и идентификации конкретного запаха [11].
Дрожание было проанализировано у 90 человек: у 30 здоровых добровольцев, 30 пациентов с БП и 30 пациентов с ЭТ. Параметры тремора исследовались с помощью беспроводного комплек-
Таблица 1. Результаты исследования обонятельной функции в сопоставляемых группах
Группа Субтест, среднее значение, баллы Общие результаты 3 субтестов, количество испытуемых, абс. (%)
1-й 2-й 3-й аносмия гипосмия нормосмия
Здоровые 5,11 ± 2,32 11,53 ± 2,28 11,28 ± 2,18 3(4,7) 32 (50,0) 29 (45,3)
БП 2,44 ± 1,91 8,76 ± 2,47 6,87 ± 2,69 14 (31,1) 30 (66,7) 1 (2,2)
ЭТ 3,85 ± 2,34 10,00 ± 2,65 10,08 ± 2,47 2(5,0) 31 (77,5) 7(17,5)
са мониторинга электрофизиологических сигналов "Колибри". Исследование проводилось на кистях и предплечьях обеих рук. Каждый модуль регистрации включал поверхностную электро-миограмму (ЭМГ), гироскоп и акселерометр. Благодаря беспроводной дистанционной записи параметры тремора были зарегистрированы как в покое, так и в движении. Всего исследование тремора включало 5 тестов. В 1-м тесте показатели были определены в покое; во 2-м тесте испытуемые находились в положении стоя с закрытыми глазами и вытянутыми прямо перед собой руками (проба Ромберга); в 3-м и 4-м тестах испытуемые касались, соответственно, правой и левой рукой кончика носа, находясь в положении стоя с закрытыми глазами; 5-й тест проводился в движении - испытуемые передвигались по комнате.
Результаты и обсуждение
В 1-м субтесте Sniffin sticks был определен порог обоняния. В группе пациентов с БП среднее значение составило 2,44 балла, в группе ЭТ -3,85 балла, а у здоровых лиц - 5,11 балла. Во 2-м субтесте определялась дискриминация - способность выбрать 2 одинаковых запаха из 3 предлагаемых. Средний балл в группе пациентов с БП составил 8,76, при ЭТ - 10,00, у здоровых - 11,53. Для определения способности идентификации, т.е. способности определять запах по предложенным 4 наименованиям, был проведен 3-й субтест. В ходе эксперимента пациенты с БП лучше узнавали запах рыбы, хуже всего - запах лимона и яблока, среднее значение - 6,87 балла. Пациенты с ЭТ лучше всего узнавали запах чеснока, хуже всего - запах лимона, среднее значение -10,08 балла. Здоровые люди лучше узнавали запах чеснока, хуже всего - запах лимона и лакрицы (что, возможно, объясняется этническими и культурными особенностями населения Красноярского края), среднее значение - 11,28 балла. Обобщенные данные представлены в табл. 1 и 2.
При оценке дрожания были исследованы различия в значениях частоты и амплитуды ЭМГ правой и левой руки в каждой из 3 представленных групп. Статистически значимые различия между правой и левой рукой были найдены в группе здоровых во 2-м, 3-м и 5-м тестах, а также в группе больных ЭТ в 1-м, 2-м, 3-м и 5-м тестах, что может быть связано с разным развитием мышц, их состоянием и выраженностью подкожного жирового слоя. В группе пациентов с БП различия не обнаружены. Был проведен анализ различий по данным показателям между исследуемыми группами. При анализе частоты колебаний потенциала ЭМГ были найдены достоверные различия по показателям с датчиков на левой кисти: между пациентами с БП и ЭТ - во всех 5 тестах; между здоровыми людьми и пациентами с диагнозом ЭТ - в 1-м, 3-м и 4-м тестах; между здоровыми людьми и пациентами, страдающими БП, - в 5-м тесте. По показателям с датчиков на правом предплечье достоверные различия были найдены между здоровыми людьми и пациентами с БП в 3-м тесте и между здоровыми людьми и пациентами с диагнозом ЭТ в 5-м тесте. Статистически значимые различия по показателю частоты колебаний потенциала ЭМГ с датчиков на левом предплечье были найдены также между здоровыми людьми и пациентами с БП в 5-м тесте.
При анализе амплитуды колебаний потенциала ЭМГ были найдены достоверные различия в 1-м тесте между пациентами с БП и здоровыми людьми, а также между здоровыми людьми и
Таблица 2. Результаты определения запаха по предложенным 4 наименованиям в сопоставляемых группах
Группа Узнаваемость
выше ниже
Здоровые Чеснок Лимон и лакрица
БП Рыба Лимон и яблоко
ЭТ Чеснок Лимон
vj) № 2 • 2022
175
(а)
\
ё ч ■ / к
г. ъ \ в 1 а \
1л \
' л 'Ц Р
1*1
1 я
■ 1 4
¡и
/ ■т ы \ \
_ \
\
[3 / \ /
й
/
Метод упругих карт: а - показано четкое разделение пациентов на 3 отдельных кластера; б - сумма баллов по обонятельному тесту каждого пациента. Кружками обозначены пациенты с БП, треугольниками - пациенты с ЭТ.
пациентами с ЭТ по показателям с датчиков на правой кисти. В этом же тесте были найдены различия между группами здоровых людей и пациентов с ЭТ по показателям с датчиков на правом предплечье и на левой кисти в 3-м и 5-м тестах. Тремор при ЭТ, как правило, уменьшается в покое и увеличивается при активной деятельности в отличие от БП, при которой имеются обратные закономерности. С этим могут быть связаны статистически значимые различия между изученными группами в покое и в тестах, предполагающих движение. Однако не по всем датчикам в данных случаях были обнаружены различия, это может свидетельствовать о том, что у больных имеются различные виды тремора, или
же о том, что стандартные методы статистики не всегда способны обнаружить имеющиеся различия. Кроме того, видно, что параметры частоты колебаний потенциала ЭМГ являются более показательными для данного обследования, чем параметры амплитуды, для которой различия между группами больных с БП и ЭТ не были найдены ни в одном из проведенных тестов. Различия между пациентами с БП и ЭТ по частоте тремора были найдены во всех проведенных тестах по показателям с датчиков на левой кисти, тогда как показатели с датчиков на правой конечности не дифференцировали этих больных между собой. Можно сделать вывод, что тремор левых конечностей различается между группами в большей степени, что скорее всего связано с тем, что у преобладающего числа людей левая рука менее развита физически, чем правая.
Далее была построена упругая карта на основе всех показателей тремора и обонятельных тестов, объединенных в единую базу (рисунок). На карте видно, что при объединении данных исследования тремора и обонятельной функции пациенты с различными заболеваниями хорошо дифференцировались друг от друга, образовав 3 отдельных кластера. Было принято решение сравнить показатели обследованных, входящих в разные кластеры, между собой. В итоге сравнения полученных кластеров статистически значимое различие между 1-м и 2-м кластерами было обнаружено лишь по одному показателю (сумма баллов в 3-м субтесте). Между 1-м и 3-м, а также 2-м и 3-м кластерами были обнаружены статистически значимые различия как по показателям тремора, так и по показателям обоняния. Более того, из исследуемых показателей тремора различия были найдены только в данных, характеризующих угол отклонения конечности в кинетическом тесте (данные гироскопа). Таким образом, практически все показатели 1-го и 2-го кластеров статистически неразличимы, что можно объяснить преобладанием в них пациентов с одной и той же патологией (БП). В то же время 3-й кластер, включающий исключительно пациентов с ЭТ, значимо отличается от двух других. Анализ количественной оценки обонятельной функции показал, что у пациентов в 3-м кластере (ЭТ) обоняние лучше, чем у пациентов в 1-м и 2-м кластерах. Если просмотреть значения каждого из показателей тремора, то станет ясно, что у
пациентов, попавших в 3-й кластер, они выше. Это подтверждает высказанную нами гипотезу об обратной зависимости между выраженностью тремора и степенью снижения обоняния: чем тяжелее тремор, тем меньше нарушено обоняние, и наоборот. Очевидно, что больные ЭТ попавшие в 1-й и 2-й кластеры, имеют более неблагоприятный вариант течения болезни: известно, например, что у части пациентов с ЭТ развиваются когнитивные и аффективные осложнения, а при этом выраженность дрожания может уменьшаться [12].
Заключение
Сочетанный анализ тремора и обонятельной функции обеспечивает четкое и очевидное разграничение пациентов с БП и ЭТ. Показана обратная взаимосвязь между уровнем тремора и снижением обонятельной функции. Несколько пациентов с ЭТ вошли в кластер, состоящий из пациентов с БП, что было связано с наблюдаемой у них более низкой обонятельной функцией. Нужно продолжать наблюдение за данными пациентами в динамике, поскольку у них имеется вероятность развития БП в будущем. Представленные результаты могут быть использованы для дифференциальной диагностики БП и ЭТ, а также для персонализации терапии таких пациентов в будущем.
Список литературы
1. Труфанов Е.А. Дифференциальный диагноз болезни Паркинсона и эссенциального тремора. Мед. вестн. Юга России. 2013;1:73-9.
2. Thenganatt MA, Jankovic J. The relationship between essential tremor and Parkinson's disease. Parkinsonism Relat. Disord. 2016;22(Suppl 1):S162-5.
3. Говорова Т.Г. и др. Тремор: классификация, клиническая характеристика. Consilium Med. 2018;20(9):95-100.
4. Fullard M et al. Olfactory dysfunction as an early biomark-er in Parkinson's disease. Neurosci. Bull. 2017;33(5):515-25.
5. Krismer F et al. Sniffing the diagnosis: olfactory testing in neurodegenerative parkinsonism. Parkinsonism Relat. Disord. 2017;35:36-41.
6. Васечкин С.В., Левин О.С. Современные подходы к диагностике и лечению эссенциального тремора. Журн. неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. 2018;118(6-2):64-72.
7. Морозова С.В. и др. Обонятельные расстройства у пациентов с нейродегенеративными заболеваниями. Неврол. журн. 2014;19(1):4-8.
8. Пономарев В.В., Мазуренко Е.В. Диагностика болезни Паркинсона на ранних стадиях заболевания. Мед. новости. 2012;1:13-6.
9. Черникова И.В. и др. Клинические предикторы болезни Паркинсона. Куб. научн. мед. вестн. 2015;3(152):134-9.
10. Chaudhuri KR et al. Non-motor symptoms of Parkinson's disease: diagnosis and management. Lancet. Neurol. 2006;5(3):235-45.
11. Hummel T et al. 'Sniffin' sticks': olfactory performance assessed by the combined testing of odor identification, odor discrimination and olfactory threshold. Chem. Senses. 1997;22(1):39-52.
12. Иванова Е.О. и др. Клинико-электрофизиологичес-кий анализ дрожательного гиперкинеза при эссенци-альном треморе и болезни Паркинсона. Неврол. журн. 2013;18(5):21-6.
J) № 2 * 2022
177
