CC BY
58
Геннадий Олегович Миненков1, Булат Джырылкасынович Шалабаев2
К УТОЧНЯЮЩЕЙ РОЛИ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ В КЛАССИФИКАЦИИ, ОПРЕДЕЛЕНИИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ И ВЫБОРЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ДОСТУПА ПРИ ЮНОШЕСКОЙ АНГИОФИБРОМЕ ОСНОВАНИЯ ЧЕРЕПА
1 К. м. н., заведующий, отдел компьютерной томографии, Медицинский центр ««Медипол» (720000, Кыргызская Республика, г. Бишкек, ул. Абая, д. 37)
2 К. м. н., врач, ЛОР-отделение, Национальный госпиталь (720000, Кыргызская Республика, г. Бишкек, ул. Тоголок-Молдо, д. 1)
Адрес для переписки: 720000, Кыргызская Республика, г. Бишкек, ул. Абая, д. 37, Медицинский центр «Медипол», Миненков Геннадий Олегович; e-mail: [email protected]
Цель работы — изучить диагностические возможности компьютерной томографии в оценке распространения и выборе доступа для удаления ангиофибром основания черепа. Для этого подвергнуты детальному анализу компьютерные томограммы 69 пациентов. На основании данных компьютерной томографии прослежено распространение ангиофибром в базокраниальной и интракраниальной областях с обоснованием выбора хирургического доступа для удаления опухоли. Кроме того, на основании анализа компьютерных томограмм предложена унифицированная классификация ангиофибром основания черепа в зависимости от стадии развития процесса и исходного места роста. Во всех наблюдениях окончательный диагноз был подтвержден данными патоморфологического исследования.
Ключевые слова: компьютерная томография, юношеская ангиофиброма, классификация, хирургическое лечение.
Недостаточная эффективность лучевого лечения и отсутствие ощутимого результата при использовании гормональной и склерозирующей терапии по-прежнему предопределяют главную роль хирургического метода лечения юношеских ангиофибром (ЮАФ) [1—3]. В течение последнего столетия предложено более 70 вариантов доступа к опухоли и мероприятий, направленных на уменьшение кровопотери, в том числе перевязка наружной сонной артерии, эмболизация ее и отходящих от нее ветвей, склерозирующее и криовоздействие на ткань ЮАФ и др. [2; 4—6]. Часть из них нашла широкое применение, другие имеют лишь историческое значение.
Большинство современных ринохирургов, как и раньше, удаляют ЮАФ через естественный путь или через различные варианты боковой ринотомии [2; 3].
В нашей практике мы также отдаем предпочтение названным доступам, однако в отдельных, хотя и редких наблюдениях используем доступы Денкера и Лауэрса— Болона. Последний доступ наряду с расширенным вариантом боковой ринотомии позволил нам, насколько это возможно при распространенных опухолях, приблизить проведение хирургического вмешательства к визуально контролируемому.
© Миненков Г. О., Шалабаев Б. Д., 2011 УДК 616.714.3-006.31-073.756.8
Выбор метода для удаления ЮАФ может быть обоснованным только в том случае, если будет получено достаточно полное представление о распространении опухоли. Теперь эта задача решается легче, чем ранее, с помощью компьютерной и магнитно-резонансной томографии [7; 8].
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Подвергнуты анализу собственные данные по использованию компьютерной томографии (КТ) для решения вопроса о распространении и выборе хирургического доступа для удаления ЮАФ у 69 больных (все мужского пола) в возрасте от 12 до 37 лет. В соответствии с классификацией Е. Н. Мануйлова и И. Т. Батюнина (1971 г.) по исходному месту роста опухоли у 24 больных диагностировали базальный вариант ЮАФ, у 18 — сфеноэтмоидальный и у 9 — птеригомаксиллярный. В 18 случаях из-за обширного распространения вариант ЮАФ достоверно установить не удалось. Исследование проводили на спиральном компьютерном томографе «Н^асЫ РгоП;о» (Япония), толщиной среза 3 мм, с питч-реконструкцией 2 мм, в аксиальной и коронарной плоскостях. При анализе компьютерных томограмм обращали внимание на характер тени и ее плотность, рельеф границ, изменения вовлеченных хрящевых и костных анатомических образований.
ОБСУЖДЕНИЕ
Как показывает наш опыт, закономерности развития опухоли совпадают с теми представлениями, которые содержались в монографии названных авторов, и поэтому игнорировать их нет оснований. Вместе с тем для практической работы ее использования явно недостаточно, поскольку не меньшее значение для решения вопроса о выборе метода хирургического лечения и определения операбельности больного имеют еще исходное место и распространение опухоли в базо- и интракраниальной областях и ее топографические взаимоотношения с окружающими анатомическими образованиями. К их числу следует отнести околоносовые пазухи, крыловидно-небную ямку, ретромаксиллярное пространство, подвисочную область, глазницу, основание черепа и др. Поэтому мы сочли целесообразным дополнительно разделить наших больных на 2 группы: 1) с локализацией неоплазмы в пределах носоглотки и полости носа с незначительными деструктивными изменениями с их стороны и 2) выходом ЮАФ за пределы этих изменений, как это делал Р. Г. Анютин [1]. Однако этого оказалось недостаточно, поскольку распространение опухоли во 2-й группе больных было неоднотипным. У одних она проникала в основную пазуху, смещала внутреннюю стенку верхнечелюстной пазухи, клетки решетчатого лабиринта и тем самым сокращала их размеры, обнаруживалась в крыловидно-небной ямке и ретромаксиллярном пространстве, зачастую расширенных. У других опухоль уходила за пределы этих анатомических образований в подвисочно-щечную область и характеризовалась признаками смещения скелета глазницы и скуловой кости, что сопровождалось экзофтальмом и выраженной деформацией лица. У третьих наряду с указанными вариантами распространения определялись симптомы проникновения ЮАФ через основание черепа.
Учитывая эти данные, по предложению Г. А. Фейгина мы позволили себе дополнить классификацию ЮАФ Е. Н. Мануйлова и И. Т. Батюнина (1971) стадиями развития опухоли I—IV. Классификация ЮАФ по стадиям либо категориям, в том числе с учетом клинических симптомов заболевания, была предметом ранее сделанных сообщений [1; 2; 6]. Однако в них такое разделение осуществлялось независимо от анатомического исхода опухоли и без четкого определения ее признаков, позволяющих оценить потенциальную возможность интракраниального распространения, в зависимости от того или иного исходного места роста. Поэтому представленная нами классификация является модифицированной (табл. 1).
Клиническое обследование, в том числе включающее КТ и магнитно-резонансную томографию, позволяет эффективно использовать эту классификацию в практической работе вследствие того, что определение стадий развития ЮАФ базируются на определении объема и распространения опухоли и деструктивных изменений, обусловленных ее ростом.
К этому следует добавить, что КТ позволяет определить исходное место развития опухоли, за исключением тех случаев, когда распространенный процесс соответствует III и IV стадии сфеноэтмоидальных и птеригомак-силлярных вариантов ЮАФ.
Не менее важно то, что благодаря указанным методам томографии удается определить анатомические регионы поражения, без чего немыслим рациональный выбор способа удаления опухоли, гарантирующий большую безопасность хирургического вмешательства, предельно возможный контроль и радикализм его выполнения.
Проведенное нами разделение больных по исходу ЮАФ на сфеноэтмоидальный и птеригомаксиллярный варианты в III и IV стадиях не претендует на абсолютную точность, поскольку о варианте опухоли при таком их развитии можно судить лишь по некоторым клиническим признакам и данным КТ, не являющимся патогно-моничными.
В целях демонстрации частоты использования различных доступов для удаления ЮАФ приводим сводную таблицу данных (табл. 2).
Согласно этим данным, в нашей клинике для удаления ЮАФ использовался расширенный вариант боковой ринотомии в 48 случаях. Опухоль удаляли через естественный путь у 12 больных. К доступу по Денкеру и комбинированному доступу (боковая ринотомия и доступ по Лауэрсу—Болону) в клинике прибегли соответственно в 2 и 4 случаях, к классическому доступу по Лауэрсу— Болону — в 3. Эти доступы позволили удалить опухоль у 68 больных, за исключением одного, умершего во время операции. При этом такая хирургическая задача была решена при первом вмешательстве у 60 больных, при повторном — у 9.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Как следует из приведенных данных, наиболее часто для удаления ЮАФ мы использовали доступ, получаемый после завершения расширенной боковой ринотомии. Это понятно, поскольку такой доступ позволяет контролируемо осуществить хирургические манипуляции в носоглотке, полости носа, решетчатом лабиринте, верхнечелюстной и основной пазухах, крыловидно-небной ямке, ретромаксиллярном пространстве и иногда даже в подвисочной области. Иными словами, он охватывает анатомические регионы, в которые может распространяться неоплазма в III—IV стадии всех исходных вариантов ЮАФ (см. табл. 1).
В 2 случаях использовался доступ по Денкеру. В этих наблюдениях опухоль, по данным КТ, находилась в задних отделах полости носа и ограниченно в носоглотке со стороны поражения. Такая особенность ее расположения затрудняла хирургические манипуляции под контролем пальца и захват ее щипцами Юраша. Поэтому в этих случаях доступ со щадящим выполнением операции по Денкеру был признан наиболее надежным. Через естественные пути ЮАФ была удалена у 12 больных. При этом в 9 случаях при базальном варианте опухоли и в 3 — при сфеноэтмоидальном. Во всех этих наблюдениях на КТ тень от опухоли накладывалась на носоглотку, ту или иную половину носа. В 6 из них она несколько расширяла границы этих анатомических образований, а в 3 — дополнительно проникала в основную пазуху.
Результаты пальцевого исследования у всех этих больных позволили предполагать, что опухоль будет прочно захватываться щипцами Юраша. В 3 случаях, при птеригомаксиллярном варианте опухоли, мы использо-
Таблица 1
Классификация ЮАФ в зависимости от стадии развития процесса и исходного места роста по данным КТ
Ста- дии Вариант роста
Базальный (купол носоглотки) Сфеноэтмоидальный (передняя и нижняя стенки основной пазухи) Птеригомаксиллярный (медиальная пластинка крыловидного отростка основной кости, вертикальная пластинка небной кости)
I Опухоль на широком основании, расположенная с одной стороны свода носоглотки, нарушающая носовое дыхание с одной стороны Опухоль на широком основании на уровне передней и нижней стенок основной пазухи занимает одну половину носоглотки и задние отделы полости носа. Дыхание через нос отсутствует с одной стороны Опухоль располагается в заднем отделе половины носа и переднебоковой части носоглотки. Задняя часть стенки носоглотки свободна. Дыхание отсутствует через одну половину носа
II Опухоль занимает носоглотку и распространяется в одноименную половину носа, отклоняя перегородку носа в противоположную сторону. Деформация передней стенки основной пазухи. Дыхание отсутствует через обе половины носа Опухоль занимает носоглотку, смещает стенку основной пазухи и проникает в нее и в нос, отклоняет перегородку носа в противоположную сторону, сдавливает и смещает клетки решетчатого лабиринта, внутреннюю стенку основной пазухи, уменьшая ее размеры. Дыхание через нос отсутствует Опухоль, уже больших размеров, находится в задней части половины носа и носоглотке. Через крыловидно-небное отверстие она проникает в одноименную ямку и позадичелюстное пространство, расширяя их размеры соответственно объему этой части неоплазмы
III Из-за больших размеров опухоли появляется остеопороз от давления передней стенки основной пазухи и носовой перегородки, смещение внутренней стенки верхнечелюстной пазухи, клеток решетчатого лабиринта и кпереди мягкого и твердого неба Опухоль занимает носоглотку и половину носа, значительно расширяя их размеры за счет смещения и деструкции костных стенок верхнечелюстной и основной пазух, клеток решетчатого лабиринта. Она определяется в крыловидно-небной ямке и зачелюстном пространстве, в подвисочной ямке. На этом фоне определяется расширение их размеров, обусловленное деструктивными изменениями лицевого скелета в связи со смещением перегородки носа, уменьшением размеров верхнечелюстной пазухи, исчезновением ячеистых структур решетчатого лабиринта, деформацией глазницы, смещением скуловой дуги и кости. В результате определяется деформация лица и смещение глазного яблока
IV Наряду с более выраженным объемом и перечисленными деструктивными изменениями опухоль спускается в ротоглотку, иногда ниже, обусловливая нарушение приема пищи и дыхания Наряду с перечисленными особенностями, характерными для ЮАФ III стадии, имеющей сфеноэтмоидальный и птеригомаксиллярный исходный рост, имеются признаки проникновения опухоли через основание черепа и/или слепота на стороне опухоли
вали доступ по Лауэрсу—Болону, который позволяет визуально контролировать удаление опухоли из крыловидно-небной ямки, ретромаксиллярного пространства и подвисочно-щечной области. И, наконец, у 4 больных при IV стадии развития ЮАФ был использован вариант доступа, в котором, по предложению профессора Г. А. Фейгина, сочетались расширенная боковая риното-мия и доступ по Лауэрсу—Болону. Последний доступ не позволяет контролировать манипуляции в полости носа, носоглотке и основной пазухе и обусловливает необходимость проведения манипуляций в них под пальцевым контролем. Однако при распространенном процессе и на фоне сильного кровотечения такой контроль не может быть признан надежным. В то же время расширенная боковая ринотомия не может гарантировать надежность хирургических манипуляций при значительном распространении опухоли в подвисочно-щечную область. Поэтому объединение этих двух доступов, т. е. новый вариант доступа, ликвидирует недостатки, свойственные
боковой ринотомии и операции Лауэрса—Болона. Тем самым он позволяет более надежно манипулировать при удалении ЮАФ с крайним распространением и даже при проникновении ее через среднюю черепную ямку, как это было у 6 из представленных больных.
ВЫВОДЫ
Таким образом, удаление ЮАФ через естественные пути удается произвести чаще при базальном варианте опухоли при I, II и даже иногда при III стадии ее развития. В последнем случае не только расширяются от давления размеры носоглотки и полости носа за счет смещения носовой перегородки, но и на КТ определяется резорбция от давления передней стенки основной пазухи и тень опухоли накладывается на ее регион. Иногда, только если носоглоточная часть ЮАФ при сфеноэтмоидальном варианте достигает значительных размеров (чаще при
II стадии опухоли), возможно также удаление опухоли через естественные пути. В I стадии этого варианта ЮАФ
Таблица 2
Частота использования различных хирургических доступов для удаления ЮАФ
Доступ Число больных
абс. %
Естественный путь 12 17
По Денкеру 2 3
Через боковую ринотомию, в том числе в расширенном ее варианте 48 70
По Лауэрсу—Болону 3 4
Комбинированный (боковая ринотомия и доступ по Лауэрсу—Болону) 4 6
Всего 69 100
удаление ее через естественные пути может быть затруднено из-за неудовлетворительного пальцевого контроля и ненадежного захвата опухоли щипцами Юраша. Поэтому в такой ситуации может быть использован щадящий вариант доступа по Денкеру, при котором сохраняется передняя половина слизистой оболочки боковой стенки носа и носовых раковин. Удаление ЮАФ с использованием доступа по Лауэрсу—Болону осуществлялось при III—IV стадии птеригомаксиллярного варианта ЮАФ. Чаще всего при распространенных ЮАФ более надежным доступом является расширенная боковая ри-нотомия. И только в отдельных, крайне запущенных слу-
чаях может быть обоснован доступ, в котором комбинируются боковая ринотомия и доступ по Лауэрсу—Болону (доступ по Г. А. Фейгину).
Как следует из изложенного, для реализации тактических основ хирургического лечения классификация ЮАФ весьма удобна, а определению варианта опухоли и стадии ее развития в значительной мере помогает КТ. Это дает нам право считать, что и предложенная классификация, и КТ должны занимать достойное место в диагностике и лечении больных с ЮАФ. При этом КТ играет особую роль в выборе оптимального варианта хирургического вмешательства.
ЛИТЕРАТУРА
1. Анютин Р. Г. Лечение больных юношеской ангиофибромой основания черепа (современные методы диагностики и лечения): Автореф. дис... д-ра мед. наук. — М., 1987. — 18 с.
2. Рзаев Р. М. Совершенствование методов удаления ювенильной ангиофибромы носоглотки: Автореф. дис. д-ра мед. наук. — Баку, 2005. — 44 с.
3. Yi Z. X., Li Z. C., Cheng J. M. Huge nasopharyngeal angiofibroma with intracranial extension: change in the dura mater and choice of surgical management // J. Laryngol. Otol. — 2007. — Vol. 121. — P. 1108—1112.
4. Захарченко А. Н., Яблонский С. В. Хирургическое лечение юношеской ангиофибромы основания черепа // Тез. докл. Российской конференции оториноларингологов «Современные проблемы заболеваний верхних дыхательных путей и уха», Москва, 19—20 ноября 2002 г. — С. 222—223.
5. Мануйлов Е. Н., Батюнин И. Т. Юношеская ангиофиброма основания черепа. — М.: Медицина, 1971. — 144 с.
6. Juvenile nasopharyngeal angiofibroma in a tertiary centre: ten-year experience / Tang I. P., Shashinder S., Gopala Krishnan G., Narayanan P. // Singapore Med. J. — 2009. — Vol. 50, N 3. — P. 261—264.
7. Anadolu Y. Extranasopharyngeal angiofibroma of the head and neck in women // Am. J. Otolaryng. — 2003. — Vol. 24, N 6. — P. 413—416.
8. Cohnen M. Paranasal sinuses // Head and Neck / Moedder U., Andersen K., Engelbrecht V. — Stuttgart — NewYork, 2008. — P. 76—106.
Поступила З0.11.2010
ба
Gennadiy Olegovich Minenkov1, Bulat Dzhyrylkasynovich Shalabayev2
TO THE ROLE OF COMPUTED TOMOGRAPHY AS A TOOL FOR MORE ACCURATE DISEASE CLASSIFICATION, ASSESSMENT OF DISEASE EXTENTION AND CHOICE OF SURGICAL ACCESS IN PATIENTS WITH JUVENILE ANGIOFIBROMA OF SKULL BASE
1 MD, PhD, Head, Computed Tomography Department, Medical Center Medipol (37, ul. Abaya, Bishkek, 720000, Kyrgyz Republic)
2 MD, PhD, Physician, ENT Department, National Hospital (1, ul. Togolok-Moldo, Bishkek, 720000, Kyrgyz Republic)
Address for correspondence: Minenkov Gennadiy Olegovich,
Medical Center Medipol, 37, ul. Abaya, Bishkek, 720000, Kyrgyz Republic; e-mail: [email protected]
The purpose of this study was to analyze diagnostic potential of computed tomography in assessment of disease extension and choice of access for surgical removal of angiofibroma of skull base. We analyzed in detail computed tomograms of 69 patients. Basing on the computed tomography findings basocranial and intracranial extension of angiofibroma was monitored and rationale for choice of surgical access for removal of the tumor was analyzed. Besides, we developed a unified classification of basocranial angiofibromas with respect to disease advance and original site of growth basing on the analysis of computed tomography findings. Final diagnoses were confirmed by pathology study in all cases.
Key words: computed tomography, juvenile angiofibroma, classification, surgical treatment.
