CC BY
193
К ПРОБЛЕМЕ РАННЕЙ ПОМОШИ СЕМЬЕ И ДЕТЯМ ГРУППЫ РИСКА ОТКЛОНЕНИЙ В РАЗВИТИИ
Дети раннего возраста с риском отклонения в развитии, организация ранней помощи семье, имеющей детей группы риска отклонения в развитии.
Оказание ранней помощи семье и детям с отклонениями в развитии сегодня является крайне актуальной проблемой коррекционной педагогики. Связано это с неуклонным ростом числа детей с врожденной патологией (в среднем на 0,8 % в год), происходящим на фоне снижения численности здоровых детей. По данным Комитета ВОЗ, у 10 % детей можно диагностировать нервно-психические заболевания, 80 % которых, по мнению детских невропатологов, связаны с перинатальным поражением центральной нервной системы (ПП ЦНС).
В этой связи одной из задач нашего исследования явился анализ медицинской и педагогической литературы относительно перспектив развития детей с ПП ЦНС без своевременного оказания ранней коррекционной помощи со стороны специалистов-дефектологов. Следует особо подчеркнуть то, что длительное время проблемами перинатальной неврологии занимались специалисты, имевшие классическую подготовку по акушерству, педиатрии, детской невропатологии. Специалисты же в области педагогики и дефектологии на проблему ранней диагностики и коррекции нарушений в развитии у данной категории детей обратили внимание только в последнее десятилетие [Коррекционная помощь..., 2007]. Ранее такие дети попадали к специальным педагогам только в возрасте трех-пяти лет, когда отставания в развитии становились очевидными, а время для полноценной коррекционной работы было необратимо упущено.
Анализ медицинской литературы показал, что среди причин детской инвалидности и отставания психомоторного развития детей патология нервной системы занимает ведущее место, а вклад ее перинатальных повреждений достигает 60-80 % всех неврологических заболеваний [Барашнев, 2001; Яцык и др., 2007].
Последствиями локальных повреждений головного мозга могут быть возрастная незрелость отдельных высших психических функций и их дисгармоничное развитие. При этом наблюдается задержка в темпах развития функциональных систем мозга, обеспечивающих такие сложные интегративные функции, как речь, внимание, память, восприятие и другие формы высшей психической деятельности. При этом не до конца изученные взаимодействия между процессами роста и репарации нервной ткани после полученных в перинатальный период повреждений резко ограничивают возможности в прогнозировании исходов и оценке перспектив психомоторного развития в дальнейшем [Барашнев, 2001].
Исследование Э.Л. Фрухт, Р.В. Тонковой-Ямпольской (2003) детей с перинатальным поражением ЦНС с рождения и до 12 месяцев позволило выделить два периода развития: до 2 месяцев — острый, от 3 месяцев до 12 — ранний восстановительный.
Для первого периода характерно нарушение поведения, выражена тенденция отставания в развитии движений (более позднее удержание головки, задержка
эмоциональных реакций). Детям присущи повышенная возбудимость, беспокойство, трудности засыпания, беспричинный крик.
В ранний восстановительный период существенно уменьшается число отстающих детей, но еще достаточно велик процент детей с отклонением в развитии общих движений руки. Отмечается благополучная динамика в коррекции поведения, но преобладает неустойчивое и отрицательное эмоциональное состояние. В 3 месяца у 39,2 % детей отстают в развитии движения, у 18,9 % — ответные эмоциональные реакции, у 17,5 % — зрительные реакции. Это обусловлено их физиологической незрелостью к периоду рождения и замедленным созреванием в первые месяцы жизни. В 6 месяцев дети с перинатальным поражением ЦНС отстают в развитии движений (46,6 %), задерживается формирование новых умений в развитии активной речи и навыков кормления (27,3 %).
В 10 месяцев у детей с перинатальным поражением ЦНС продолжает нарастать тенденция к уменьшению процента отставания в развитии общих движений, речи, но увеличивается отставание в развитии движений руки, что прогнозирует задержку в отставании предметной деятельности на 2-м году жизни. К 10—12 месяцам у 81,7 % детей с ППНС отмечалось отставание в развитии в сочетании с нарушением поведения.
Очень важными представляются исследования Л.Г. Журба и др. (1980) по изучению динамики возрастного развития детей с перинатальным поражением на первом году жизни. Они выделяют специфическую задержку развития, которая связана с повреждением мозговых структур и их функций. При этом отмечают более или менее равномерную недостаточность двигательных, речевых и психических функций и диспропорциональность их нарушений. Задержка развития при этом может быть выражена в различной степени — от легкой до крайне тяжелой.
Большой вклад в изучение детей с перинатальным поражением ЦНС внесла Е.А. Стребелева [Коррекционная помощь..., 2007]. Она отмечает, что, во-первых, ребенок с перинатальной патологией имеет иной субстрат мозга, другой «базовый фундамент»: у многих детей в силу разных причин отмечаются нарушения подкорковых и корковых структур функционального или органического характера. Во-вторых, у большинства детей изучаемой категории к концу периода ново-рожденности не устанавливается четко ориентированное поведение на сон, кормление и бодрствование; отсутствует тесная взаимосвязь между старыми и новыми образованиями, нет четко завершенного периода новорожденности, проявления которого надолго остаются в их поведении. В-третьих, ребенок с перинатальной патологией по-другому входит в социальную жизнь (отлучение от матери, долгое нахождение в условиях стационара).
Таким образом, у детей с перинатальным поражением ЦНС не происходит завершенности ни в одном из этапов, характерных для нормального развития, и к концу первого года жизни при разном характере первичного нарушения наблюдаются сходные, хотя и вызванные разными причинами, вторичные отклонения в эмоциональном, сенсорном и моторном развитии. Вторичные отклонения проявляются в несформированности (или отсутствии) способов усвоения общественного опыта (умение действовать по указательному жесту, готовность к совместным действиям, подражанию и действиям по речевой инструкции) и невербальных форм и средств общения (эмоционально-личностных, экспрессивно-мимических).
Следствием легкого органического повреждения головного мозга являются различные неврологические реакции, нарушение поведения, трудности школьного обучения, нарушения созревания высших мозговых функций, разнообразные неврозоподобные состояния (энурез, тики, заикание), гипервозбудимость, недостаточная концентрация внимания, задержка развития речи, недостаточность мелкой моторики пальцев рук, соматические или вегетативные проявления [8].
Исследования Ю.И. Барашнева подтверждают то, что неврологические симптомы, наблюдаемые в неонатальном периоде, в значительном проценте случаев сохраняются и в последующем [Барашнев, 2001]. Им было выделено 5 клинических признаков, наблюдаемых у детей с перинатальным поражением ЦНС.
1. Синдром гипер активности с дефицитом внимания, проявляющийся в основном в виде повышенной возбудимости, агрессивности, импульсивности, а также рассеянности внимания и невозможности сконцентрироваться на одной деятельности или предмете.
2. Синдром гипоактивности с дефицитом внимания, который характеризуется кратковременным сосредоточением внимания и сочетается с заторможенностью реакции, вялости.
3. Нарушения тонкой и общей моторики определяют несовершенство координации, неупорядоченность движений, их избыток.
4. Изменения восприятия, связанные с отсутствием у детей должных навыков и неумением ориентироваться в различных ситуациях.
5. Речевые дисфункции в виде нарушения импрессивной и экспрессивной речи.
При этом подчеркивается, что клиническая картина развития детей с перинатальным поражением нервной системы крайне вариабельна и изменяется с возрастом. Основные признаки синдрома наиболее ярко выступают у школьников, особенно в первые 2—3 года обучения. Отмечаются у данной группы детей и нарушения в поведении. Для большинства характерна повышенная моторная активность, особенно в раннем детском возрасте, они не могут длительное время сосредоточиваться на чем-нибудь одном, легко отвлекаются различными раздражителями. Настроение быстро меняется от приподнятого до депрессивного, иногда возникают беспричинные приступы злости, ярости, гнева не только по отношению к окружающим, но и к себе. Социальная незрелость детей проявляется в том, что они предпочитают играть с детьми младшего возраста. Повышенная возбудимость является причиной плохого засыпания и неглубокого сна, дети часто просыпаются, вскрикивают во сне. Особенно часто бывают речевые нарушения, которые проявляются задержкой развития речи, артикуляционными недостатками, медленностью или взрывчатостью.
Л.И. Давидович, С. Бенилова к вышеназванным проявлениям последствий перинатального поражения ЦНС добавляют боязливость, пониженный аппетит, суетливость, двигательную расторможенность [Давидович, Бенилова, 2006].
Следует учитывать, что даже негрубые отклонения в психоречевом развитии, эмоционально-волевых и поведенческих реакциях могут существенно затруднять социализацию ребенка. В этой связи интерес представляют выводы, которые сделала группа ученых под руководством Г.В. Яцык: «Психосоматические заболевания являются следствием перинатального поражения нервной системы, так как нарушается ее интегрирующая роль (особенно ее вегетативных отделов, что делает уязвимым ребенка к психоэмоциональным стрессам, затрудняет пси-
хологическую и биологическую защиту и облегчает возникновение соматических расстройств; перинатальные поражения нервной системы способствуют "готовности" организма ребенка к патологическим реакциям на стрессорные факторы» [Яцык и др., 2007].
Предположить отдаленные результаты перинатального поражения сложно, так как перинатальные функциональные нарушения могут проявляться в разные сроки, их декомпенсация происходит лишь по мере возрастания предъявляемых к ребенку требований в процессе его развития. Повреждение или незрелость тех или иных мозговых образований вследствие перинатального поражения ЦНС может проявляться в трудностях обучения из-за недостаточной сфор-мированности тех или иных высших психических и моторных функций. Данная патология способствует проявлению дезадаптации и дегармонизирующего развития ребенка.
Учитывая тот факт, что вторичные отклонения уже ярко видны в конце первого года жизни, можно констатировать, что без специально организованной кор-рекционно-педагогической работы упускается сензитивный период в развитии ребенка. Поэтому одним из актуальных направлений специальной (коррекционной) педагогики на современном этапе должна стать ранняя комплексная помощь детям с ПП ЦНС как группе риска возникновения отклонений в развитии.
Следующей задачей данного исследования явился анализ положения дел с оказанием ранней помощи детям группы риска отклонений в развитии в нашей стране.
Как показывает анализ психолого-педагогической литературы, в нашей стране ранняя помощь представляет собой систему мероприятий по комплексному медико-психолого-педагогическому сопровождению семьи, воспитывающей ребенка с проблемами в развитии. При этом можно выделить три основных направления развития такого сопровождения.
I. Вариативная западная система раннего вмешательства, адаптированная и реализуемая негосударственным образовательным учреждением — Санкт-Петербургским институтом раннего вмешательства — под руководством Е.В. Кожевниковой [Кожевникова и др., 2001].
Согласно концепции данной программы, мать должна стать главным специалистом по обучению своего ребенка. Соответственно, она должна стать первым диагностом в развитии ребенка, т. к. видит ребенка дома в обычной ситуации, а не в чужом для него месте, где он может быть заторможен или испуган. Для этого ее необходимо научить, на что следует обращать внимание в процессе диагностики и что фиксировать в развитии.
На втором этапе привлекается специалист, который обрабатывает полученные данные на компьютере, вычисляет возраст развития или принимает решение о подозрении на наличие нарушения. С авторами двух американских опросников (KID и CDI) проф. Ж. Ройтер и Г. Айртоном были заключены соглашения
о совместной работе по созданию русских вариантов их шкал. На первом этапе предполагалось использовать американские нормативные данные. После сбора статистики (1995) для русских детей и сравнения этих данных с американскими предполагалось перейти к собственным нормативным данным. На сегодняшний день существует русифицированная версия таких опросников. Данный подход был экономически наиболее приемлем и представлялся оптимальным для начала создания службы раннего вмешательства в России.
Для детей с множественными нарушениями были организованы постоянные занятия со специалистами по программе, которая менялась по ходу развития ребенка и подстраивалась к его потребностям. В этих случаях внимание специалистов было направлено на оказание консультативной помощи по вопросам организации взаимодействия и коррекционно-развивающих занятий с ребенком-инвалидом и, если необходимо, оказание психотерапевтической помощи.
II. Система раннего выявления и ранней комплексной помощи, разрабатываемая Институтом коррекционной педагогики РАО [Выявление детей..., 2002]. Проведенные в 80-х гг. прошлого столетия исследования позволили смоделировать и проверить на практике единую систему раннего выявления и ранней помощи для одной категории младенцев и детей раннего возраста — детей с выраженными нарушениями слуховой функции. Ранняя помощь детям первого года жизни с нарушениями слуха осуществлялась в специально организованных сур-дологических кабинетах на базе специальных дошкольных образовательных учреждений, отделений детских больниц, ПМС-центров. Этапы реализации данной программы были выстроены следующим образом:
1 этап — комплексная медицинская коррекция, раннее хирургическое и медикаментозное лечение, слухопротезирование;
2 этап - проведение для детей от года до двух лет проводятся специальные занятия с сурдопедагогом.
III. Организация систем раннего сопровождения детей в регионах. Анализ, проведенный Ю.А. Разенковой, показал, что процесс становления помощи детям с отклонениями в развитии в различных регионах России происходит несколькими путями [Разенкова, 2009].
Первый путь определяется приоритетами руководства субъекта Федерации и реализуемой им социальной политики и напрямую зависит от уровня социально-экономического развития региона, от осознания необходимости развития системы ранней помощи в регионе, актуализации этой проблемы и наличия кадров. Регионы, пошедшие по данному пути: Санкт-Петербург, Москва, Новгородская область, Красноярский край, Республика Марий Эл.
Второй путь связан с инициативами отдельных специалистов и учреждений, непосредственно работающих с детьми дошкольного возраста (Калининградская, Ростовская, Челябинская, Курская области, Республика Саха). Инициатива специалистов реализуется здесь посредством создания внутри учреждений специализированных подразделений, осуществляющих работу по выявлению проблемных детей среди новорожденных, детей младенческого и раннего возраста, проживающих на обслуживаемой данным учреждением территории.
Проведенный нами теоретический анализ литературных источников по изучаемой проблеме позволил выявить следующее противоречие. С одной стороны, дети с ПП ЦНС нуждаются в ранних сроках начала коррекционного воздействия для профилактики возникновения вторичных отклонений в развитии. С другой — на сегодняшний день в нашей стране отсутствует единство подходов к организации системы раннего сопровождения и специальной помощи детям даже с выраженными нарушениями в развитии, не говоря уже о детях группы риска отклонений в развитии.
В связи с этим отработка единых, согласованных действий специалистов как медицинской, так и педагогической областей сопровождения детей раннего воз-
раста с перинатальной патологией нервной системы на всех этапах лечения,
коррекции и реабилитации является сегодня неотложной задачей.
Библиографический список
1. Барашнев Ю.И. Перинатальная неврология. М.: Триада-Х, 2001.
2. Выявление детей с подозрением на снижение слуха: младенческий, ранний, дошкольный и школьный возраст / под ред. Г.А. Таварткиладзе и Н.Д. Шматко. М.: Полиграф сервис, 2002.
3. Давидович Л., Бенилова С. О ранней профилактике нарушений развития // Дошкольное воспитание. 2006. № 9.
4. Коррекционная помощь детям раннего возраста с органическим поражением центральной нервной системы в группах кратковременного пребывания / под ред. Е.А. Стребелевой. М.: Экзамен, 2007.
5. Кожевникова Е.В., Лемке Н.П., Леушина Л.И., Мухамедрахимов Р.Ж., Романов Г.М., Чистович И.А., Чистович Л.А. Что такое раннее вмешательство // Дети с ограниченными возможностями: проблемы и инновационные тенденции в обучении и воспитании / сост. Н.Д. Соколова, Л.В. Калинникова. М.: ГНОМ иД, 2001. С. 121-125, 448.
6. Разенкова Ю.А. Предложения по эффективному использованию организационных механизмов для совершенствования и развития системы ранней помощи в различных регионах страны // Дефектология. 2009. № 4.
7. Руководство по детской неврологии / под ред. В.И. Гузеевой. СПб., 2004.
8. Яцык Г.В., Степанова А.А., Бомбардирова Е.П., Митиш М.Д. Этапная реабилитация новорожденных детей с перинатальной патологией — профилактика отсроченных нарушений здоровья подростков // Рос. пед. журнал. 2007. № 2. С. 33-35.
