CC BY
39
УДК 616-002.05 ББК 55.145
К ПРОБЛЕМЕ ДИАГНОСТИКИ ТУБЕРКУЛЕЗА У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ (ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР)
КОСТЕРИНА В.В. ФГБОУ ВО "Псковский государственный университет", Псков, Россия e-mail: [email protected]
Аннотация
В большинстве случаев именно вторичные заболевания, возникающие при ВИЧ-инфекции, являются причиной смерти больного. Туберкулез легких одно из таких заболеваний. В статье говорится о необходимости своевременной диагностики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией, приводятся статистические данные по заболеваемости туберкулезом ВИЧ-положительных больных, смертности по этому заболеванию. На основе анализа научной литературы, а также рекомендаций всемирной организации здравоохранения и министерства здравоохранения Российской Федерации автор описывает диагностику туберкулеза у ВИЧ-инфицированных пациентов.
Ключевые слова: ВИЧ, ВИЧ-ассоциированные заболевания, туберкулез, диагностика, обследование.
Актуальность. ВИЧ-инфекция - инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека, является антропонозным инфекционным заболеванием, приводящим к медленному разрушению иммунной системы, конечным итогом которого является формирование синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД). Согласно официальным данным международной организации по противодействию СПИД (ШАГОБ), в 2016 году число ВИЧ-инфицированных в мире составило 36,7 млн человек, впервые ВИЧ выявлен у 1,8 млн человек.
ВИЧ-ассоциированные заболевания
возникают вследствие снижения иммунитета. У ВИЧ-отрицательных людей такие заболевания возникают редко и практически безвредны для них, в то время как у ВИЧ-положительных лиц именно оппортунистические заболевания являются основной причиной смерти. В 2016 году от СПИД сопутствующих болезней, по данным ЦМАГОБ, умерло 1 млн человек.
Одним из серьезных заболеваний, часто встречающимся у ВИЧ-инфицированных больных и во многих случаях приводящим к смерти пациента, является туберкулез легких. В 2015 году от ВИЧ-ассоциированного туберкулеза, согласно статистике Всемирной организации здравоохранения, умерли около 0,4 миллиона человек. При наличии ВИЧ поражаются СБ4+-лимфоциты, которые являются основными клетками
противотуберкулезного иммунитета [11]. Что при выраженном иммунодефиците способствует прогрессированию туберкулеза. От количества CD4 лимфоцитов зависит течение и исход опортунистических заболеваний. Так, туберкулез легких регистрируется при содержании CD4+ клеток в крови от 500 до 200 в 1 мкл [5]. По данным Всемирной организации
здравоохранения, вероятность того, что у людей с ВИЧ разовьется туберкулез, в 20-37 раз превышает аналогичный показатель среди людей, не инфицированных ВИЧ. Однако в диагностировании данного заболевания остаются пробелы. Так, согласно статистике UNAIDS, почти 60% случаев заболевания туберкулезом среди людей, живущих с ВИЧ, не были диагностированы, что привело к 390 000 случаям смерти от туберкулеза среди людей, живущих с ВИЧ, в 2015 году. В связи с распространением эпидемии туберкулеза у ВИЧ-инфицированных важной является проблема преждевременной быстрой и точной диагностики заболевания.
Цель работы изучение литературы и обобщение полученных данных по диагностике туберкулеза у ВИЧ-инфицированных людей.
Материалы и методы. Данное исследование заключалось в отборе и анализе публикаций, посвященных проблеме диагностики туберкулеза у ВИЧ-инфицированных пациентов, а также Федеральных клинических рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению
туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией и рекомендаций всемирной организации здравоохранения.
Результаты исследования. Все люди, у которых впервые выявлен ВИЧ, должны быть обследованы на латентное и активное течение туберкулеза [4, 7, 10].
Для выявления туберкулеза у ВИЧ-инфицированных людей сначала производится сбор анамнеза о недавних контактах с туберкулезным больным, а также выявляется наличие следующих симптомов: кашель в настоящие время, лихорадка, длящаяся более двух недель, потеря массы тела, потливость в ночное время. Если риск развития туберкулеза не выявлен, то проводят кожную туберкулиновую пробу на латентное течение заболевания, которое в любой момент может перейти в активную стадию в связи с низким иммунным статусом больного. Положительный результат подтверждает наличие микобактерии туберкулеза и служит сигналом начала профилактики туберкулеза. Отрицательный ответ указывает на их отсутствие, исключение составляют больные на поздних стадиях ВИЧ [7].
Если у ВИЧ-положительного пациента имеются подозрения на туберкулез, то проводят осмотр пациента, флюорографическое и рентгенологическое обследование легких, исследование мокроты, компьютерную томографию.
Флюорографическое и обследование у ВИЧ-инфицированных пациентов необходимо проводить два раза в год [8, 10]. Тем не менее, установлено немало случаев выявления туберкулеза в шестимесячный
межфлюорографический период.
Рентгенографическое выявление туберкулеза зависит от выраженности иммунодефицита. Так, при снижении уровня СБ4 лимфоцитов ниже 200 кл/мкл данный метод не является эффективным [2, 5]. В ходе рентгенографического исследования органов грудной клетки большего всего (у 68,1% обследуемых) патологических изменений выявлено в корне легкого [1].
Микроскопия мокроты у ВИЧ-положительных людей с подозрением на туберкулез должна проводиться как минимум из двух проб [10]. При исследовании мазка мокроты не всегда можно выделить микобактерии туберкулеза [4, 6]. Было установлено, что использование гипохлорита натрия при седиментации и люминесцентная микроскопия результативнее и обычной микроскопии [4].
У больных ВИЧ изменения в легких могут быть вызваны не только микобактерией туберкулеза, но и нетуберкулезной микобактерией. В связи со схожими клиническими, патоморфологическими и рентгенологическими изменениями
дифференцировать их довольно непросто [5]. Для этого используют молекулярные методы диагностики. Такие как,
иммунохроматографический тест, генетические методы полимеразной цепной реакции (ПЦР), стриповая технология, протеомный масс-спектрометрический анализ [10].
Метод ПЦР позволяет обнаружить участок генетической информации, кодирующий тип возбудителя. Для проведения анализа можно использовать почти любой биоматериал.
Также проводят исследования мокроты для определения лекарственной устойчивости. В первую очередь рекомендуется определить лекарственную устойчивость микобактерий туберкулеза к изониазиду, рифампицину, этамбутолу, амикацину или канамицину, офлоксацину [9]. Метод микроскопических наблюдений обладает высокой
чувствительностью и специфичностью [4]. На поздних стадиях ВИЧ отсутствие данных о лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза увеличивает риск смертельного исхода в 4,5 раза [3].
В случае, если диагноз неясен, рекомендуется провести дополнительные исследования: фиброскопия с комплексом биопсий (браш-биопсия, трансхтрахеальная и
трансбронхиальная пункция, прямая биопсия слизистой оболочки бронхов, патологических образований в них, исследование бронхоальвеолярных смывов); трансторакальная аспирационная биопсия легкого; пункционная биопсия плевры; диагностические операции (медиастиноскопия с биопсией лимфоузлов, открытая биопсия легкого и лимфоузлов, открытая биопсия плевры) [9].
Тем не менее, несмотря на большой перечень используемых диагностических методов, исследователи указывают, что для улучшения ситуации со своевременной и точной диагностикой необходимо:
1. Разработать быстрый, простой и надежный экспресс-метода диагностики ТБ в месте предоставления услуг для пациентов всех категорий, включая детей и людей, живущих с ВИЧ, и для всех типов заболевания ТБ.
2. Обеспечить надежность комплексного использования методик исследования мазка мокроты (внесение отбеливателя и седиментация, концентрация, люминесцентная микроскопия и т.д.) в рамках программной деятельности.
3. Провести крупномасштабную оценку наиболее перспективных диагностических методов, доступных в настоящее время для экспресс-диагностики ТБ, включая определение лекарственной устойчивости и постановку диагноза у пациентов с отрицательным результатом микроскопии мазка мокроты в рамках программной деятельности.
4. Осуществить исследование биомаркеров для разграничения инфицирования и заболевания, а также мониторинга ответа на лечение.
5. Разработать многофункциональные диагностические схемы, позволяющие синхронно или последовательно в сжатые сроки тестировать на ТБ и ВИЧ (инфицирование и заболевание) [4].
Выводы. В настоящее время количество ВИЧ-инфицированных больных туберкулезом неуклонно растет. Своевременная диагностика позволит быстро и точно поставить диагноз, а значит немедленно приступить к лечению заболевания, что в свою очередь спасет жизни многих больных. Однако, несмотря на большое количество доступных методов, не всегда удается вовремя выявить заболевание, поэтому необходимо усовершенствовать как отдельные методы исследования, так и многофункциональные диагностические схемы.
Список литературы
1. Генерализованный туберкулез у больных ВИЧ-инфекцией на стадии вторичных заболеваний / В.Н. Зимина [и др.] // Инфекционные болезни. - 2010. - Т. 8, №3. - С. 5-8.
2. Критерии своевременной диагностики туберкулеза у пациентов с ВИЧ-инфекцией / А.М. Пантелеев [и др.] // Медицинский совет. - 2016. - №10. - С. 120-124.
3. Пантелеев А.М. Патогенез, клиника, диагностика и лечение туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией: автореф. дис. д-ра мед. наук. - СПб., 2012. - 45 с.
4. Приоритетные аспекты изучения проблемы ТБ/ВИЧ в условиях высокой распространенности ВИЧ-инфекции и ограниченных ресурсов. - ВОЗ, 2011. - 64 с.
5. Пузырева Л.В. Заболевания органов дыхания при ВИЧ-инфекции (обзор) /Л.В. Пузырева, А.Д. Сафонов, А.В. Мордык //Журнал инфектологии. - 2016. - Т. 8., №2. - С. 17-25.
6. Современные клинико-социальные характеристики больных туберкулезом легких в сочетании с ВИЧ-инфекцией в Самаре /Е.В. Сухова [и др.] //Вестник Самарского государственного экономического университета. - 2011. - №7(81). - С. 145-148.
7. Туберкулез и ВИЧ-инфекция: тактика ведения пациентов с сочетанной инфекцией. Клинический протокол для европейского региона ВОЗ /Под ред. И. Ерамовой, С. Матич, М. Мюнз. - 2006. - 30 с.
8. Усманов Р.И. Проблемы развития туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией / Р.И. Усманов, Р.И. Усманова, Е.А. Фролова //Казанский медицинский журнал. - 2009. - Т. 90. №4. - С. 547-550.
9. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания. - М.-Тверь, 2014. - 56 с.
10. Федеральные клинические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией. - М, 2016. - 42 с.
11. Филиппова Т.П. Современные аспекты развития эпидемии ВИЧ-ассоциированного туберкулеза / Т.П. Филиппова, О.Н. Новицкая, Ю.Н. Быков // Сибирский медицинский журнал. - 2011. - № 8. - С. 5-8.
TO THE PROBLEM OF DIAGNOSIS OF TUBERCULOSIS HIV-INFECTED PATIENTS
(LITERATURE REVIEW) *
KOSTERINA V.V. Pskov state university, Pskov, Russia e-mail: [email protected]
Abstract
In most cases, exactly the HIV-associated diseases cause the death of the patient. Tuberculosis is one of such diseases. The article refers to the need for timely diagnosis of tuberculosis with HIV-infected patients, statistical data are provided on the incidence of tuberculosis among HIV-positive patients, the mortality rate for this disease. Based on the analysis of scientific literature, the recommendations of the World Health organization and the Ministry of Health of the Russian Federation, the author describes the diagnosis of tuberculosis at HIV-infected patients.
Keywords: HIV, HIV-associated diseases, tuberculosis, diagnostics, examination.
* Научный руководитель: к.м.н., доц. Аверьянова Е.Л.
