CC BY
9
УДК 616-036.86(616.89-02-083)
К КОНЦЕПЦИИ РЕФОРМЫ ИНСТИТУЦИОНАЛЬНОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ ГРАЖДАНАМ С ОГРАНИЧЕННЫМИ ВОЗМОЖНОСТЯМИ В СФЕРЕ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ
О.О. Папсуев, Л.Г. Мовина, Е.М. Кирьянова, Л.И. Сальникова, Н.Г. Шашкова, А.А. Мурашко, В.А. Спектор
Московский научно-исследовательский институт психиатрии -филиал ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П. Сербского» Минздрава России
В настоящее время в Российском обществе существует запрос на смену парадигмы социальной помощи нуждающимся гражданам в соответствии с современными международными тенденциями. Все большее развитие получают как видимые, так и системные элементы безбарьерной среды. Так, слово «инклюзия» более не звучит странно и становится знаком качества современного образования. Такие же процессы должны происходить в медицине и социальном обслуживании граждан. При этом существующее Положение для учреждений, осуществляющих уход за людьми с психиатрической инвалидностью, перестает отвечать запросам общества на качественную помощь в гуманных и нестесненных условиях [1].
Психоневрологические интернаты (ПНИ) нередко становятся последним прибежищем на этапе длительного лечения психических расстройств, где скапливаются наиболее труднокурабельные пациенты из наиболее тяжелых категорий [10, 11, 27]. В то же время не следует забывать, что ПНИ - это резиден-циальное учреждение, место жительства, которое, по сути, стало новым домом для их обитателей. Как этот новый дом, так и условия проживания в нем должны соответствовать запросам находящихся там людей, их потребностям в социальной поддержке, в том числе и в медицинском сопровождении, которое должно соответствовать принятым стандартам и ничем не отличаться от психиатрической помощи в амбулаторных условиях [46].
Также обществу и государству нужно искать ответы на вопросы, поставленные пандемией СОУГО-19 к резиденциальным учреждениям, которые, как показывает опыт Италии, Швеции и ряда других стран, стали очагами распространения инфекции среди
людей с a priori ослабленным иммунитетом и с ограниченными возможностями [90].
В специальном письме к Европейским рекомендациям по переходу от институт-центрированной модели социальной помощи населению к формам помощи в сообществе Европейские комиссары по труду, социальной политике и инклюзии, а также по региональной политике J.Hahn и L.Andor [66] подчеркивают, что к настоящему времени сложилось понимание, что созданные ранее стационарные формы социальной помощи более не удовлетворяют потребностям людей в клиент-ориентированной модели помощи и не ведут к инклюзии в сообщество. Напротив, сегрегационный характер закрытых социальных учреждений, который физически отделяет людей, нуждающихся в помощи, от их места жительства и их близких, препятствует их реабилитации и интеграции в жизнь сообщества. Научные исследования показывают, что даже относительно короткое институциональное размещение может негативно повлиять на развитие мозга у детей раннего возраста и иметь пожизненные последствия на их эмоциональное благополучие и поведение [69, 79].
80-90-е годы XX века для зарубежных служб охраны психического здоровья характеризовались изменением парадигмы системы взглядов на проблему психиатрической инвалидности. От институционально ориентированного мышления и патерналистского подхода, при которых лица с инвалидностью воспринимаются только через призму их болезни (т.е. исключительно как пациенты), произошел переход сначала к представлениям об этих людях с точки зрения их несостоятельности и потребности в разнообразной внебольничной поддержке, а затем любого индивида с психиче-
ским или физическим недостатком стали рассматривать как гражданина, имеющего право быть включенным в сообщество и вести активную социальную жизнь [44, 59, 94]. Эти концептуальные изменения привели к реформированию системы помощи лицам с психиатрической инвалидностью, что выражалось в активном развитии внебольничных программ психиатрической помощи, привлечении ресурсов сообщества, создании различных форм поддерживаемого жилья и трудоустройства с поддержкой. Именно такой подход помог бы избежать ошибок и так называемых процессов реинституционализации или трансинституционализации, когда пациенты, ранее выписанные из психиатрических больниц, оказываются в местах лишения свободы, домах сестринского ухода, приютах для бездомных и проч. [45, 48].
Международный опыт
Международный опыт развития системы поддерживаемого жилья включает большое разнообразие форм. В США, Канаде и Великобритании широкое распространение получили «Дома на половине пути», которые представляют собой отделения-общежития (Mental Health Hostel) для лиц с тяжелыми психическими заболеваниями. Подобные общежития предлагают размещение с различной степенью поддержки в зависимости от потребностей человека. Интенсивность поддержки может варьировать от низкого до высокого уровня, средняя продолжительность проживания - от одного до двух лет [54, 56]. При низком уровне поддержки нет координатора по уходу или ежедневной поддержке, и упор делается на помощь со стороны других постояльцев, включая советы и информацию о социальном обеспечении, о планировании бюджета и финансовых расходов, поддержку для сохранения арендной платы. Люди, проживающие в общежитиях с низким уровнем поддержки, могут получать направления в различные службы и помощь в доступе к медицинскому обслуживанию. Они также ставят долгосрочные цели, ориентированные на поиск работы и жилья. Лица, пользующиеся услугами общежития с высоким уровнем поддержки, напротив, получают ежедневную помощь в области развития навыков самостоятельного проживания (в т.ч. приема лекарств) и самоуправления. Они имеют доступ к терапевтическим вмешательствам, а также к мотивационным интервью и образовательным сессиям (психообразование), кризисной помощи и поддержке специалистов. Для таких общежитий обычным является круглосуточное пребывание персонала, но все же акцент делается на поддержке со стороны группы и других постояльцев. Оба типа
общежитий имеют общие зоны для проживающих и офисные помещения для персонала. Некоторые общежития с низким уровнем поддержки предоставляют питание, в отличие от общежитий с высоким уровнем поддержки, где это является почти обязательным, но не универсальным [53-55, 75, 78].
Судебно-медицинские общежития (Forensic Hostel) - это институт для людей с криминальным прошлым или тенденциями к употреблению наркотиков, где дается возможность получения необходимых навыков для реинтеграции в общество и лучшей поддержки и заботы о себе. Судебно-медицинское общежитие представляет собой отдельные квартиры в общем здании, оборудованном системами безопасности, такими как двойные шлюзовые двери, видеонаблюдение и консьерж. Средняя продолжительность пребывания составляет от 18 до 24 месяцев. Здесь оказывается интенсивная поддержка, и постояльцам ежедневно предоставляется помощь в обеспечении базовых жизненных навыков, внедрена система самоуправленмя. Персонал работает круглосуточно, но используется и принцип групповой поддержки в рамках взаимопомощи. Если человеку требуется лечение, то оно обеспечивается на месте: выдаются лекарства, и со временем у проживающих вырабатывается привычка самостоятельно контролировать их прием. Они также могут иметь доступ к терапевтическим вмешательствам, а также к мотивационным интервью и психообразовательным сессиям, посвященным самонаблюдению и индивидуальным триггерам, которые могут вызвать рецидив. Имеется доступ к кризисной помощи и поддержке специалистов. Цели и результаты - краткосрочные и сводятся к предотвращению рецидивов, кризисов или задержания полицией. Персонал совершает обходы отделения, предлагает более активную поддержку и сопровождает людей на приемы. Этот тип жилья финансируется пособиями. Подобные общежития действуют в Великобритании, США и Канаде [64, 84].
Еще одной распространенной формой жилья с поддержкой являются групповые дома (Group Home/ Peer Supported Housing), которые рассчитаны на длительное проживание с целью восстановления повседневных навыков в безопасном внебольничном окружении при круглосуточной поддержке персонала лиц с инвалидностью после длительной госпитализации [52, 70]. В Великобритании средняя продолжительность пребывания пациентов в таких домах колеблется от двух до пяти лет [75]. Обычно это жилье с низким уровнем поддержки, где больше внимания уделяется взаимопомощи среди постояльцев дома в виде советов и информации по вопросам благо-
состояния, аренды жилья, планирования расходов. Кроме того, можно получить любую дополнительную поддержку в ночное время, поскольку персонал присутствует круглосуточно. Лечение, которое требуется пациенту, предоставляется за пределами группового дома [53, 54, 56, 75, 78].
Терапевтические сообщества (Therapeutic Communities) - одна из форм защищенного жилья с высоким уровнем ежедневной поддержки в отношении основных жизненных навыков, повседневной деятельности и самоуправления. Персонал в таких сообществах работает круглосуточно, предоставляется интенсивная поддержка в формате «один на один», хотя развитию навыков само- и взаимопомощи также уделяется внимание. Лечение проживающих в сообществе проводится на месте, имеется доступ к кризисной помощи и поддержке специалистов, к терапевтическим вмешательствам, к мотивационным интервью и психообразовательным модулям. Сотрудники посещают собрания, посвященные программе медицинского обслуживания, и сопровождают постояльцев на приемы к специалистам. Средняя продолжительность пребывания в терапевтическом сообществе составляет два года, цели и результаты являются более краткосрочными и связаны с предотвращением рецидивов и кризисов [54, 78].
Дома сестринского ухода (Nursing Home) с круглосуточным медицинским наблюдением предназначены для пожилых беспомощных больных и лиц с инвалидностью с тяжелой медицинской патологией. Существует три модели таких домов: под руководством психиатра, медсестры или мультидисципли-нарной бригады [51]. Дома сестринского ухода функционируют в США [62, 69] и Канаде [87].
Все вышеописанные формы жилья с поддержкой на определенном этапе являлись достойной альтернативой институциональным формам помощи (психиатрическим больницам и интернатам для лиц с психиатрической инвалидностью). Однако к недостаткам резиденциональных форм помощи относят их отделенность от сообщества, наличие профессиональной поддержки персонала, концентрацию большого количества людей с хроническими психическими заболеваниями в этих структурах [60], что снижает эффективность этих программ. Некоторые современные авторы также подчеркивают, что такие формы со временем приобретают характер институциональных учреждений, что, по сути, мало отличает их от ПНИ или сиротских домов [50].
Тренировочные/реабилитационные/индивидуальные квартиры (Individual Flats) в большей степени способствуют возвращению в сообщество лиц с психиатрической инвалидностью, хотя интен-
сивность поддержки жильцов в таких квартирах также может различаться. К примеру, в Великобритании существует два типа индивидуальных квартир: с краткосрочной поддержкой низкого уровня и с долгосрочной поддержкой высокого уровня. В первом случае проживающим гарантирован один час поддержки в неделю, что включает в себя советы и информацию о социальном обеспечении и помощь по поиску жилья. Данный формат подходит для людей, имеющих достаточно развитые навыки независимого проживания и нуждающихся лишь в эпизодической поддержке. Во втором случае жители этих квартир имеют серьезные психические нарушения, включая неспособность к обучению, и им необходима длительная и интенсивная поддержка персонала для выработки навыков самостоятельного проживания и самоуправления [78].
Семейный патронаж направлен на улучшение социального функционирования стабилизированных пациентов в домашнем, но при этом, терапевтическом окружении [73, 91]. Данная форма предполагает проживание лиц с психиатрической инвалидностью в «приемных» семьях и их участие в жизни семьи с определением круга обязанностей (помощь по дому, сельскохозяйственные работы, если «приемная» семья владеет фермой, и пр.).
Зарубежный опыт использования различных форм жилья с поддержкой показывает, что необходимо стремиться обеспечивать людей с психиатрической инвалидностью постоянным жильем в обычных жилых домах и микрорайонах, причем это жилье должно быть приемлемым по качеству и доступным экономически с обязательным предоставлением права выбора и контроля над ситуацией. Следует обеспечить доступность различных видов поддержки для всех нуждающихся в этом, независимо от места проживания. Целесообразно иметь в арсенале дополнительные варианты жилья с различной интенсивностью супервизии и структурированной поддержки, которые у ограниченного контингента психиатрических пациентов должны использоваться по показаниям. Те страны, в которых уже был произведен переход от институционального подхода к помощи с опорой на ресурсы сообщества, оценили значимость целостного стратегического подхода к реформированию стационарной социальной помощи. При этом ключевой фактор успеха - взаимодействие государственных структур с представителями потребителей помощи и общественными организациями. Также являлся эффективной мерой мораторий на устройство новых социальных учреждений стационарного типа [50, 86].
Показателен опыт перестройки работы с хронически больными в США, где в 90-х годах XX века группу хронически психически больных отказывались рассматривать как целостную общественную единицу, отдавая предпочтение медикаментозному лечению. Однако последующий анализ показал, что выходом из сложившейся ситуации может стать приоритет оказания помощи в сообществе с привлечением общественных и социальных организаций и развитием новых программ помощи на их базе [49].
Реабилитация: новые формы помощи и российский опыт
В России на протяжении ряда лет отмечалась тенденция к росту числа людей с инвалидностью вследствие психических расстройств, что влекло за собой увеличение прямых расходов и косвенных потерь государства, а также «неосязаемых издержек» пациентов и их семей [12, 32]. При этом многие пациенты с хроническим течением заболевания попадают в психоневрологические интернаты (ПНИ), которые становятся для них последним прибежищем. Количество лиц, имеющих инвалидность вследствие психического заболевания и постоянно проживающих в ПНИ, в Российской Федерации составляет более 150 тысяч человек [15]. У пациентов с психиатрической инвалидностью, проживающих в ПНИ, существует значительный дефицит навыков в социально-бытовой сфере (далее - дефицит): они не умеют или разучились вести домашнее хозяйство, рационально пользоваться денежными средствами, или же, наоборот, накапливают на счетах значительные суммы, которые могли бы послужить для их реабилитации, но остаются невостребованными. Для этих пациентов остро стоит проблема одиночества, организации занятости и досуга, неразвитости социальных сетей, нередко нарушены или утрачены связи с родственниками, хотя, как показывает практика, сохраняется возможность социального восстановления [10, 46, 49]. Другой характерной чертой данной группы больных является несоблюдение врачебных назначений, что повышает риск обострений, частых и длительных госпитализаций, в том числе по «социальным причинам». Люди с инвалидностью сталкиваются с большим числом социальных барьеров, делающих их положение в обществе дискриминационным. W.R6ssler и соавт. [88, 89] подчеркивают, что большинство реабилитационных мероприятий, проводимых в отношении пациентов с инвалидностью вследствие хронических психических расстройств, нацелены на психологическую и социальную стороны их инвалидности. Основным же препятствием к интеграции авторы считают
дискриминацию лиц с инвалидностью вследствие психических расстройств по сравнению с людьми с инвалидностью вследствие других причин. При этом различают: прямую дискриминацию, непрямую дискриминацию, ограничения или неравные возможности. Зачастую именно непрямая дискриминация и неравные возможности мешают людям с ограниченными возможностями в сфере психического здоровья принимать равное участие в жизни сообщества. До сих пор не преодолены некоторые прямые ограничения участия психически больных в жизни общества, закрепленные законодательно, в том числе Конвенцией о правах инвалидов [19].
Говоря о барьерах для людей с инвалидностью, выделяют субъективные, лежащие в коммуникативном поле, препятствующие установлению контактов с окружающими, и объективные -реальные препятствия (ограничения), существующие в среде (отсутствие инфраструктуры для людей, передвигающихся на колясках, или формальные ограничения к трудоустройству для пациентов ПНД) [38]. Отсюда проистекает создаваемая в рамках социальной модели инвалидности безбарьерная среда (открытые университеты, дистанционное обучение, жилье с поддержкой, поддерживаемое трудоустройство), а также меняющаяся терминология (инвалид - человек с инвалидностью, инвалидизировать -приспосабливать и т.д.).
В 2006 году была принята Конвенция о правах инвалидов, что подтолкнуло общество и государство к решению проблемы отсталости существующих резиденциальных учреждений. Статья 19 Конвенции напрямую говорит о том, что люди с инвалидностью имеют право на «обычное проживание» и доступ к ресурсам сообщества без изоляции и сегрегации [19].
В.С.Ткаченко [41], развивая дуалистическую концепцию инвалидности, отмечает, что человек с тяжелым заболеванием в биологической среде является дезадаптированным по психофизиологическим причинам, а в биосоциальной - по социальным причинам. Отсюда следует вывод, что для адаптации индивида с инвалидностью следует идти двумя путями: в неизменяемой среде использовать физиологические потенциалы человека, но также изменять среду с расширением ее комфортности для большинства людей независимо от их психофизического состояния. Данные задачи решаются при помощи методов психосоциальной терапии и реабилитации [26].
Психосоциальная реабилитация определяется как восстановление нарушенных или формирование утраченных в результате болезни когнитивных,
мотивационных, эмоциональных ресурсов личности, которые становятся объектом восстановления посредством направленных на это психосоциальных вмешательств, что обеспечивает, прежде всего, социальную компетентность. Именно этот направленный характер психосоциальных вмешательств становится преимуществом и позволяет сделать самого пациента активным участником реабилитационного процесса. Теперь, когда когнитивные (нейроког-ниции, социальные когниции) механизмы, а также значение мотивации в определенной степени более изучены, они также стали объектом прицельного воздействия [7].
К принципам психосоциальной реабилитации, направленной на комплексную помощь психически больным, относятся [7]:
1. Интеграция медицинской и психосоциальной моделей помощи (дополняющие, а не конкурирующие вмешательства), позволяющих как контролировать психопатологическую симптоматику, так и способствовать улучшению социального функционирования и качества жизни больных. При этом каждый из указанных подходов (биологическое и психосоциальное лечение) направлен на достижение обоих результатов (купирование симптомов болезни и социально-личностное восстановление).
2. Взаимодействие на основе принципа партнерства с пациентом и его ближайшим окружением с формированием «реалистичного оптимизма» в отношении прогноза заболевания.
3. Формирование поддерживаемых как специалистами в области психиатрии, так и пациентом и его родственниками индивидуализированных (сформулированных специально для каждого пациента с учетом имеющихся у него проблем) краткосрочных и долгосрочных целей с обязательным контролем их выполнения, оценкой и формальной регистрацией.
4. Наличие подготовленного персонала, владеющего широким арсеналом методик, позволяющих осуществлять индивидуализированное оказание психосоциальной помощи (что не исключает, а наоборот, делает акцент на групповых формах психосоциальной работы).
5. Обучение пациентов навыкам эффективной «самоподдержки».
В системе психосоциальной реабилитации лиц с психиатрической инвалидностью большую роль играют программы жилья с поддержкой, целью которых является социально-бытовое и социально-трудовое восстановление пациента до возможно более высокого уровня, определяющего его независимое проживание при минимальном уровне профессиональной поддержки [25]. В рамках таких
программ решаются следующие задачи: 1) организация различных форм «промежуточного жилья» для интенсивной ресоциализации, необходимой для самостоятельного проживания; 2) проведение поддерживающей фармакотерапии и программы психосоциальных вмешательств; 3) создание терапевтического сообщества для развития социальных связей, положительных установок и форм поведения; 4) трудовая реабилитация; 5) организация полезного досуга; 6) реализация интересов и защита прав; 7) общемедицинская помощь; 8) работа по восстановлению социальных связей и определению путей достижения независимого проживания.
А.П.Поташева и Е.Б.Любов [36] располагают эти задачи в трех плоскостях:
1. Пациент (улучшение психического состояния, независимое проживание, восстановление трудоспособности и повышение дохода).
2. Психиатрические службы (снижение нагрузки на ресурсоемкую помощь).
3. Общество (привлечение дополнительных трудовых ресурсов).
Также можно отметить и дестигматизирующий эффект, достигаемый за счет более тесных контактов общества с психически больными [17, 42, 43, 82].
Разработаны варианты жилья с поддержкой, перемещение между которыми сопровождается подготовкой в каждом из них к достижению успеха на следующем этапе. Такой «континуум» включает в себя [2, 29, 67]:
1. Общежития-отделения в стационаре.
2. Групповые дома с поддержкой.
3. Квартиры для независимого проживания с поддержкой.
Первая, переходная форма, в отечественных условиях представляет собой общежития при психиатрических больницах, зачастую образующиеся за счет перепрофилирования стационарных коек с интенсивным круглосуточным наблюдением медицинского персонала. Данная форма является наиболее разработанной в России, обеспечена юридической базой и подзаконными актами. Однако в таких общежитиях при развертывании в удаленных загородных больницах существует риск изоляции их обитателей от социальных служб и сообщества [6, 24]. При этом следует отметить, что существующие психоневрологические интернаты мало приспособлены для нужд выздоравливающих пациентов.
Вторая форма поддерживающего жилья в России в виде групповых домов не получила широкого распространения и приняла вид «тренировочных квартир». Это относительно независимая форма временного проживания часто встречается как
обособленное подразделение при ПНИ или ДДИ (планирование бюджета, составление ежедневного расписания, уборка, приготовление пищи и т.д.). Персонал ежедневно навещает своих подопечных с целью проведения образовательных мероприятий, направленных на подготовку пациентов к самостоятельному полноценному функционированию в сообществе [4].
Третья форма в виде квартир для независимого проживания с поддержкой на данном этапе в России испытывает определенные трудности, связанные с финансовыми и организационными проблемами. Однако некоторые авторы указывают на то, что подобная форма проживания психически больных de facto существует, правда, зачастую роль поддержки выполняют родственники пациентов [23, 31].
Уровень структурирования жизни в общежитии выше, чем в групповом доме, и организован так, чтобы функциональные требования при завершении пребывания в общежитии совпадали с условиями пребывания в групповом доме, квартире с поддержкой. Пребывание проживающих осуществляется в режиме открытых дверей, что не отменяет меры предупреждения нежелательных видов деятельности, устанавливаются распорядок дня, режим ограничений, система правил. Поощряется активность жильцов, приближающая их к реальности, повышение образовательного и культурного уровня. Совет жильцов как орган самоуправления в контакте с персоналом отвечает за организацию досуга, быта, способствует соблюдению режима, правил и норм социального поведения [8, 9, 65].
Психосоциальная реабилитация в описанных формах жилья с поддержкой оказывается полипрофессиональными бригадами. В комплексе проводимых мероприятий (при необходимости поддерживающей терапии) психосоциальные интервенции, восстановление социально-бытовых, социально-ролевых, в том числе и трудовых навыков являются преобладающими, главная мишень которых - повышение качества жизни и автономии пациента [13, 18, 22, 80].
Перед началом любого вмешательства полипрофессиональной бригадой определяется профиль имеющегося дефицита и мишени планируемого вмешательства, а также сохранные функции, так называемые «сильные стороны» личности, на которые можно было бы опираться при осуществлении лечебно-реабилитационной работы. Исходя из проведенной диагностики, становится возможным выбор форм и методов психосоциальной терапии и, кроме того, определение оптимального времени вмешательства. В процессе психосоциальной
терапии необходимо учитывать динамику состояния и эффективность осуществляемой работы.
В рамках жилья с поддержкой проводятся программы групповой психосоциальной работы с использованием психообразовательной техники по различным модулям, направленным на формирование мотивации к реабилитации, включающей самостоятельное проживание, комплаенс, предупреждение обострений, совладание с остаточной психотической симптоматикой, умение разрешать проблемы, взаимодействовать с окружающими [96].
Психообразовательные занятия, как правило, являются формой групповой терапии, проводятся в закрытых группах психологами, медицинскими сестрами с высшим образованием с привлечением на некоторые модули врачей-психиатров
Группы должны быть однородны по характеру психопатологической симптоматики, этапу заболевания (пациенты с первым психотическим эпизодом или пациенты с длительным стажем заболевания и выраженным эмоционально-волевым снижением). В то же время по социальным характеристикам (пол, возраст, образование и пр.) группы могут быть гетерогенными. При этом необходимо соблюдать баланс ролей: пациенты могут быть схожи по одним качествам и различаться по другим (модели поведения, уровень открытости в плане переживаний, осознания болезни, уровень активности). Эти программы психосоциальной терапии необходимы для создания предпосылок к активному участию пациентов в реабилитационном процессе [26, 39].
В зависимости от имеющегося дефицита психологами может проводиться когнитивная ремедиация, под которой понимают восстановление утраченных или не сформировавшихся высших психических функций (ВПФ) или заместительный тренинг сохранных функций, который позволяет адекватно функционировать в условиях нарушения ряда ВПФ. К методикам когнитивной ремедиации относят дифференцирующее заучивание или программы обучения стратегии; коррекцию нарушенных когнитивных навыков с использованием практических упражнений и, наконец, ремедиацию, направленную на компенсацию имеющегося дефицита «обходным путем» с опорой на сохранные когнитивные навыки, поддержку со стороны окружения. Метакогнитивный тренинг адресуется к специфическим нарушениям восприятия социальной среды и стратегии поведения при шизофрении, которые в дальнейшем приводят к ошибочным выводам, заблуждениям, могут способствовать бредообразо-ванию и психотической декомпенсации. Основная цель занятий - обучение распознаванию ошибок в
социально-когнитивном функционировании и избеганию «когнитивных ловушек», а также изменение подходов к принятию решений и стилю поведения [34, 47, 92].
Для восстановления утраченных навыков самостоятельной жизни в небольших группах проводятся тренинги социально-бытовых навыков. Группы подбираются в зависимости от степени утраты навыков самостоятельной жизни в обществе. Тренинги проводятся с использованием различных модулей: независимого проживания, уверенного поведения, общения, тренинга социальных навыков. Глобальная цель программ жилья с поддержкой - восстановление ролевого функционирования соответственно нуждам повседневной самостоятельной жизни. Последовательность восстановления навыков следующая: элементарные навыки независимого проживания (личной гигиены и самообслуживания)^навыки повседневной жизни (ведение домашнего хозяйства, пользование общественным транспортом, распределение бюджета, структурирование деятельности в течение дня)^социальные навыки (эмоционального и вербального самовыражения, оценки ситуации и моделирования соответствующего поведения, продуктивности общения), важных для успешного социального функционирования (улучшение социального взаимодействия, обучение уверенному поведению, разрешению проблем)^возобновление (обучение) трудовой деятельности [5]. В соответствии с вышеуказанной последовательностью выделяют следующие тренинги навыков самостоятельной жизни, которые по мере усложнения проводятся социальным работником или специалистом по социальной работе: тренинг гигиенических навыков; тренинг навыков самообслуживания; тренинг ведения домашнего хозяйства, приготовления пищи; тренинг решения бытовых проблем; тренинг рационального распределения бюджета. Хотя тренинг независимого проживания направлен на восстановление утраченных (или приобретение новых) простейших, элементарных бытовых навыков самообслуживания, участие в программе позволяет достичь результатов, выходящих за рамки ее непосредственных целей. Групповая форма занятий способствует усвоению и закреплению навыков общения, уверенного поведения и самопредъявления, некоторых проблемно-решающих подходов, создает условия для более ответственного социального поведения и тем самым закладывает основу более полного социального восстановления участников группы [95]. По мере
завершения программы пациенты становятся подготовленными к включению в более сложные группы тренинга коммуникативных и социальных навыков.
Тренинг коммуникативных навыков проводится психологом и имеет различные уровни сложности. Целью тренинга является овладение навыками продуктивного общения, повышение социальной компетентности. Помимо этого, в процессе тренинга происходит коррекция самооценки пациентов, развитие толерантности, лучшего самопонимания и понимания окружающих, научение спонтанному выражению возникающих эмоций (мимически, пантомимически и вербально), воздержанию от неискреннего согласия с окружающими, принятию похвалы окружающих, умению отказывать им, выражать свои желания и требования, активно вступать в разговор и заканчивать его, проводится обучение навыкам общения в различных ситуациях, взаимодействию пациентов с официальными лицами, финансовый и юридический «ликбез». Восстановлению навыков способствуют приглашения друзей, актуализация связей с родственниками и визиты к ним. Занятия проводятся специалистами по социальной работе и социальными работниками по конкретным проблемам, стоящими перед пациентом [3, 40].
Социальные навыки, знания, умения, которые приобретают пациенты в процессе различных психосоциальных воздействий, используют более узкий круг моделей социальных ситуаций, что требует дальнейшего совершенствования этих навыков применительно ко все более сложным социальным отношениям и требованиям, то есть к тому, что ожидает пациента при «возвращении в жизнь». В основном, это функция всего комплекса «промежуточных» (между психиатрическими учреждениями и обществом) звеньев реабилитационной направленности, приближающих пациента (с помощью ступенчатого практического освоения социальных ролей и позиций) к жизни непосредственно в обществе.
В системе социальной поддержки и продолжении социальной работы в сообществе значительная часть пациентов нуждается постоянно, так как эффект психосоциальных воздействий сохраняется лишь определенное время, после чего требуется их повторение. На данном этапе к работе могут привлекаться социальные службы, служба занятости и различные виды некоммерческих организаций самопомощи.
К мероприятиям этого этапа относится также социальная (инструментальная и эмоциональная) поддержка, в которой многие больные нуждаются постоянно. Социальная поддержка - чрезвычайно
важный вариант психосоциальных мероприятий, который позволяет оказывать непосредственную помощь больным - организационную, юридическую, материальную (восстановление документов, регистрации, прав на жилье, оформление пенсий, пособий, льгот и пр.), в том числе с использованием ресурсов сообщества. Существенным также является создание терапевтической среды при участии активистов общественных организаций или социальных работников [9, 45]. Это важно для стимуляции эмоциональной сферы пациента: налаживание общения с использованием творческой активности больных (кружки рисования, лепки, музыкальная студия), организация самодеятельных концертов, вечеров отдыха, танцев, встреч с деятелями культуры, просмотры кинофильмов, посещение театров, музеев, выставок, участие в спортивных мероприятия, командных играх, занятиях в тренажерном зале. Для успешного осуществления реабилитационных программ необходимо взаимодействие общественных, благотворительных организаций с различными государственными и ведомственными структурами, причастными к образованию, медицинскому обслуживанию, жизнеобеспечению и предоставлению социальных льгот психически больным. Наконец, часто оказывается важным поощрение включения больных в группы самопомощи - общественные организации больных и их родственников.
Одним из ключевых звеньев в формировании континуума психосоциальной помощи с опорой на ресурсы сообщества для пациентов с психиатрической инвалидностью могут стать комплексные центры социального обслуживания населения (КЦСОН). Их деятельность должна быть направлена, в том числе, на оказание помощи больным с инвалидностью, особенно с учетом прогрессивной «социальной модели инвалидности». В рамках данной концепции пациенты с инвалидностью вследствие психических расстройств объединяются с другими инвалидами по признаку общих социальных потребностей, которые могут быть удовлетворены социальной службой, в то время как специализированные потребности должны быть в ведении профессионалов от медицины [14, 16, 31, 32].
Комплексные центры социального обслуживания обладают достаточным количеством ресурсов для оказания социальной помощи лицам с психиатрической инвалидностью и могут быть использованы в рамках трансдисциплинарного взаимодействия при работе с такими пациентами.
Взаимодействие психиатрической службы и комплексных центров социального обслуживания повышает качество оказания помощи психически
больным. Происходит улучшение их социального функционирования и качества жизни, пациенты становятся более комплаентными и, как следствие, уменьшается необходимость в госпитализациях. Дополнительное осуществление специальных психосоциальных мероприятий (тренинг бытовых навыков, навыков независимого проживания, психообразовательные программы с элементами когнитивного тренинга, тренинга социальных и коммуникативных навыков) позволяет значительно расширить возможности КЦСОН в отношении оказания помощи людям с ограниченными возможностями в сфере психического здоровья [31].
Поддерживаемое трудоустройство является одним из важнейших звеньев системы психосоциальной реабилитации в современной психиатрии. Для удовлетворения потребности лиц с психиатрической инвалидностью необходимо создать систему трудоустройства, которая бы складывалась из трудовой реабилитации, защищенной занятости и индивидуального трудоустройства на открытом рынке. Особая роль в осуществлении данного континуума должна отводиться межведомственным бригадам, складывающимся из специалистов центров социального обслуживания, центров занятости, муниципальных органов, общественных организаций инвалидов и их родственников. В каждом ПНД или диспансерном отделении больницы должна быть введена должность специалиста по социальной работе, ответственного за трудоустройство инвалидов. Необходимо наладить взаимодействие между ПНД, центрами социального обслуживания и центрами занятости. Данные учреждения могут заключать между собой договоры о трудоустройстве инвалидов и их сопровождении [28, 35].
В трудовой реабилитации лиц с психиатрической инвалидностью можно выделить два основных подхода. Первый - защищенное трудоустройство, который включает трудовую терапию для лиц, не имеющих возможности трудоустройства на местном рынке труда по медицинским или другим обстоятельствам, их трудовое обучение и переобучение, последующее трудоустройство. На специализированных рабочих местах происходит пошаговое обучение обычно несложным навыкам труда в терапевтической среде, защищающей от стресса реальной работы, за символическое вознаграждение. Однако в этих случаях разрыв с условиями обычного труда велик и большинство включенных в защищенное трудоустройство инвалидов не продвигается далее. Более того, большинство пациентов избегает ЛТМ как учреждения, предполагающего постоянное пребывание только в кругу пациентов и примитивные
занятия за еду. С другой стороны, для ряда пациентов (напр., с тяжелой умственной отсталостью) защищенная занятость - «венец реабилитационных усилий» [28].
Второй подход - поддерживаемое трудоустройство, вместо указанного выше, нацелен на развитие навыков взаимодействия граждан с инвалидностью с открытым рынком труда и здоровыми сотрудниками. Принципы, на которых строится модель поддерживаемого трудоустройства, включают в себя:
1) конкурентное трудоустройство (на общих основания);
2) получение работы без длительной к тому подготовки;
3) интеграция реабилитационных мероприятий в психиатрическую помощь;
4) приоритет выбора работы - предпочтение пациента, а не результат заключения специалиста;
5) комплексное и непрерывное клинико-соци-альное обследование пациента;
6) неограниченная по времени социальная поддержка.
Это процесс последовательных действий при восстановлении трудового положения каждого индивида, включающий в себя [55, 77]: 1) оценку трудовых навыков и умений; 2) наличие предпосылок к осуществлению трудовой деятельности; 3) поиск работы; 4) трудоустройство; 5) обучение трудовым навыкам; 6) профилактику увольнения.
Ключевыми принципами программы являются партнерские отношения с пациентами, сочетание фармакотерапии с широким рядом психосоциальных вмешательств, преемственность и согласованность работы ПНД и службы занятости населения, а также привлечение ресурсов сообщества, включая общественные организации. В структуре программы следует отметить индивидуальный подход к каждому участнику, учитывающий его желания, интересы, способности и навыки. Для успешного функционирования программы целесообразно создать реабилитационную бригаду, а каждому включенному в поддерживаемое трудоустройство пациенту определить куратора (специалиста по трудоустройству). Бригада оценивает профессиональный и адаптационно-психологический уровни человека с инвалидностью, по необходимости направляет его на тренинги и семинары, организует индивидуальную и групповую психосоциальную работу, затем предлагает его как соискателя работодателям. Куратором выступает в идеале специально обученный социальный работник, но в реальных условиях им может быть подготовленный активист общественной организации или пациент с опытом успешного трудо-
устройства. Деятельность куратора должна быть направлена на устранение социальных средовых барьеров на пути трудоустройства и работы пациента [28].
Трудоустройство лиц с инвалидностью, работа по восстановлению трудоспособности пациентов - это процесс с постоянной обратной связью и динамическим контролем ситуации и включает в себя мероприятия, начиная с защищенного трудоустройства в специально созданных условиях (для наиболее тяжелых больных) до трудоустройства на свободном рынке труда (промежуточными вариантами являются различные по интенсивности поддерживаемые программы трудоустройства).
Для реализации этой концепции одну из ключевых ролей играет просветительская деятельность, которая необходима для дестигматизации лиц с психиатрической инвалидностью и изменения предвзятого мнения об их возможностях у работодателей, сотрудников службы занятости населения, общества в целом. Полезны семинары, круглые столы и конференции по проблемам инвалидности и представлению программ поддерживающего трудоустройства для представителей бизнеса, государственных органов, общественных организаций. Развитию программ трудоустройства и преодолению скептицизма работодателей способствуют СМИ, брошюры, в которых обобщен опыт успешно занятых. Эффективны групповые тренинги работодателей и персонала предприятий, использующих труд пациентов с инвалидностью.
Международный опыт демонстрирует высокую эффективность поддерживаемого трудоустройства в трудовой реабилитации лиц с психическими заболеваниями, в том числе и в странах с разными типами функционирования экономики и рынков труда [57, 72].
Заключение
Таким образом, лица с хроническим течением психического заболевания, имеющие инвалидность и постоянно проживающие в психоневрологических интернатах, представляют собой особую группу психиатрических пациентов, для которых необходимо разработать систему психосоциальной реабилитации, которая должна включать три основных направления работы:
1. Формирование и развитие социальных навыков, знаний и умений в ходе направленных психосоциальных вмешательств в соответствие с принципами психосоциальной реабилитации.
2. Создание системы инструментальной поддержки в сообществе и ближайшем микросоциальном окружении пациента за счет расширения
междисциплинарного и межведомственного взаимодействия (континуум различных форм поддерживаемого жилья и трудоустройства с поддержкой, работа с семьей и социальным окружением).
3. Преодоление стигматизации и дискриминации лиц с психиатрической инвалидностью в российском обществе.
Целью системы психосоциальной реабилитации для лиц, проживающих в ПНИ, является их реинтеграция в обычную социальную среду. В качестве теоретической базы целесообразно использовать принципы психосоциальной реабилитации в психиатрии, а также современную концепцию инвалидности, которая строится на социальной модели, выделяющей, помимо специализиро-
ванных, общие для всех людей с инвалидностью потребности, которые должны удовлетворять социальные службы.
Исследование выполнено в рамках Государственного задания «Разработка новых технологий диагностики,
психосоциальной терапии и реабилитации пациентов с расстройствами психотического спектра на основе выделения комплексных клинико-социальных, биологических и когнитивных маркеров заболеваний как мишеней целевых воздействий».
Регистрационный номер 121041300178-6.
ЛИТЕРАТУРА
1. Альшанская Е. Никто не должен быть закрыт // Такие дела онлайн-издание 27.10.2020 https://takiedela.ru/2020/10/nikto-ne-dolzhen-byt-zakryt/
2. Антошкина Н.К., Харин А.Н. Программа «Жилье с поддержкой» как инновационная форма психиатрического сервиса // XV съезд психиатров России: материалы съезда (9-12 ноября 2010 г.). М.: ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2010. С. 29.
3. Безверхова Т.Ю., Серов В.В., Сапегина Е.В., Бойкова Л.В., Собе-нина Э.Е. Психосоциальные аспекты реабилитационной работы с больными шизофренией в условиях дневного психиатрического стационара // Вестник новых медицинских технологий. Электронное издание. 2015. № 4. С. 39.
4. Волкова О.О., Головина Г.А. Адаптация и профессиональная подготовка молодых людей с выраженными психическими расстройствами // Научные исследования в образовании, 2012. Т. 10. С. 34-40.
5. Гажа А.К., Струкова Е.Ю., Османов Э.М., Тулупова О.В. К вопросу о психосоциальной реабилитации психически больных // Вестник российских университетов. Математика. 2015. № 4.
6. Гебель K.M. Медико-реабилитационное отделение с общежитием для больных в структуре психиатрического стационара // Психиатрия. 2018. Т. 79. С. 44-50.
7. Гурович И.Я. Сберегающе-превентивная психосоциальная реабилитация // Социальная и клиническая психиатрия. 2007. Т. 17. № 1. С. 5-9.
8. Гурович И.Я. Состояние психиатрической службы в России: Актуальные задачи при сокращении объема стационарной помощи // Социальная и клиническая психиатрия. 2012. №4. С.5-9.
9. Гурович И.Я., Шмуклер А.Б. Практикум по психосоциальному лечению и психосоциальной реабилитации психически больных. 2007. 180 с.
10. Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Любов Е.Б. Проблемные группы больных шизофренией // Психиатрия. Национальное руководство. Российское общество психиатров, Ассоциация медицинских обществ по качеству / Под ред. Т.Б.Дмитриевой, В.Н.Краснова, Н.Г.Незнанова, В.Я.Семке, А.С.Тиганова. Москва, 2009. С. 485-489.
11. Давыдов К.В. Больные шизофренией с повторными длительными госпитализациями (клинико-социальная характеристика и комплексная внебольничная психиатрическая помощь после выписки из стационара): Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2005. 24 с.
12. Демчева Н.К., Яздовская А.В., Казаковцев Б.А. Динамика структуры заболеваемости психическими расстройствами в Российской Федерации в период с 2000 по 2020 годы // Психическое здоровье. 2022. № 2. С. 11-19.
13. Захаров Н.Б., Соловьев А.Г. Факторы, повышающие эффектив-
ность реабилитации больных с расстройствами шизофренического спектра // Психическое здоровье. 2020. № 10. С. 65-74.
14. Камышова Е.В., Гордеева О.В. Комплексные центры социального обслуживания как базовые субъекты социальной работы на местном уровне // Социально-гуманитарные исследования: теоретические и практические аспекты. межвузовский сборник научных трудов. Саранск, 2009. С. 300-303.
15. Кекелидзе З.И., Харитонова Н.К., Русаковская О.А., Печенкина О.И. Сплошной персональный осмотр получателей стационарных социальных услуг: организация и оценка гражданско-правового статуса // Российский психиатрический журнал. 2020. № 6. С. 13-20.
16. Киселёва И.Н., Малкина Л.В. Социальная реабилитация детей с ограниченными возможностями здоровья в центрах социального обслуживания // Формы и методы социальной работы в различных сферах жизнедеятельности. Мат. VIII Международной научно-практической конф. 2019. С. 106-108.
17. Краснов В.Н., Гурович И.Я., Мосолов С.Н., Шмуклер А.Б. с соавт. Психиатрическая помощь больным шизофренией // Клиническое руководство / Под ред. В.Н.Краснова, И.Я.Гуровича, С.Н.Мосолова, А.Б.Шмуклера. М., 2007.
18. Кольцов А.П. Программа защищенного жилья «Дом на половине пути» // Современные тенденции оказания психиатрической помощи: клинические и социальные аспекты. Мат. Росс. конф. М., 2004. С. 63- 64.
19. Конвенция о правах инвалидов, 13.12.2006 https://www.un.org/ ru/documents/decl_conv/conventions/disability.shtml
20. Коцюбинский А.П. и соавт. Методы психологической диагностики лиц с эндогенными психическими расстройствами: усовершенствованная медтехнология. СПб.: СПбНИПНИ им.В.М.Бехтерева, 2006. 47с.
21. Коцюбинский А.П и соавт. Шизофрения: уязвимость-диатез-стресс-заболевание. СПб.: Гиппократ плюс, 2004.
22. Ландышев М.А., Петров Д.С. Оценка эффективности программы защищенного жилья для лиц, страдающих психическими расстройствами // Тюменский медицинский журнал. Т. 18. № 2. 2016. С. 25-29.
23. Левина Н.Б., Любов Е.Б., Поташева А.П. Жилье как форма социальной реабилитации хронически психически больных // Социальная и клиническая психиатрия. 2007. Т. 17. №1. С. 80-89.
24. Лиманкин О.В., Лаптева К.М. Опыт организации реабилитационного отделения с общежитием для больных, утративших социальные связи // Социальная и клиническая психиатрия. 2003. Т. 13. № 2. С. 99-104.
25. Лиманкин О.В. Система психосоциальной помощи больным с длительными госпитализациями в условиях психиатрического стационара: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. М., 2007. 24 с.
26. Лиманкин О.В., Трущелёв С.А. Психосоциальная реабилитация
больных с психическими расстройствами и расстройствами поведения // Российский психиатрический журнал. 2019. № 6. С. 4-15.
27. Лифшиц А.Е. Реабилитация психически больных с тяжёлыми формами патологии: Дисс. докт. мед. наук. М., 1984. С.18160.
28. Любов Е.Б., Левина Н.Б. Реабилитационная модель поддерживаемого трудоустройства психически больных // Бригадное полипрофессиональное оказание психиатрической помощи. Сборник методических рекомендаций. 2011а.
29. Маломан И.С., Гажа А.К. «Жилье с поддержкой» как одна из форм психосоциальной реабилитации психически больных // Социальная и клиническая психиатрия. 2020. Т. 30. № 2. С. 91-95.
30. Папсуев О.О., Левина Н.Б. 5-й европейский конгресс eufami помощь с опорой на сообщество - благо или проклятие? Базель-ская декларация // Социальная и клиническая психиатрия. 2012. Т. 22. № 1. С. 101-103.
31. Папсуев О.О. Помощь больным шизофренией и расстройствами шизофренического спектра с инвалидностью в условиях комплексного центра социального обслуживания: Дисс. канд. мед. наук. М., 2010.
32. Папсуев О.О., Шевченко В.А., Семенчук Л.И., Суслов С.Е. Клинико-социальные характеристики больных-инвалидов, страдающих шизофренией и расстройствами шизофренического спектра // Социальная и клиническая психиатрия. 2007. Т. 17. № 3. С. 5-9.
33. Папсуев О.О., Висневская Л.Я., Шевченко В.А. Опыт взаимодействия психиатрической службы и комплексного центра социального обслуживания // Социальная и клиническая психиатрия. 2008. Т. 18. № 4. С. 69-72.
34. Папсуев О.О., Мовина Л.Г., Миняйчева М.В. Метакогнитивный тренинг для больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра // Социальная и клиническая психиатрия. 2014. Т. 24. № 3. С. 33-36.
35. Папсуев О.О., Мовина Л.Г., Кузнецова О.Г., Левина Н.Б. Опыт применения программы поддерживаемого трудоустройства в условиях медико-реабилитационного отделения // Социальная и клиническая психиатрия. 2019. Т. 29. № 1. С. 32-39.
36. Поташева А.П., Любов Е.Б., Левина Н.Б. Жилье как форма социальной реабилитации хронически психически больных // Социальная и клиническая психиатрия, 2007. № 1. С. 80-89.
37. Психиатрия: Национальное руководство. Коллективная монография / Под ред. Ю.А.Александровского, Н.Г.Незнанова. М., 2018.
38. Семенова Н.Д. Психологические и социальные факторы инвалидности // Современные тенденции развития и новые формы психиатрической помощи. М., 2007. С. 147-162.
39. Солохина Т.А., Ястребова В.В., Митихин В.Г., Тюменкова Г.В. Психосоциальная реабилитация и психосоциальное лечение при шизофрении: цели, этапы, оценка эффективности // Психиатрия. 2019. Т. 17. № 3. С. 62-74.
40. Стародубцев С. Современные подходы к организации работы службы психиатрической помощи // Московская медицина. 2017. № 2. С. 34-48.
41. Ткаченко В.С. Общество и проблемы инвалидности. Монография. Ставрополь: Сервисшкола, 2006.
42. Уткин А.А. Инновационная форма психосоциальной терапии и реабилитации «Жилье с поддержкой» при лечении больных с хроническими психическими заболеваниями // Социальная и клиническая психиатрия. 2009. № 3.
43. Шизофрения: Клинические рекомендации. Взрослые. Электронное издание / А.Н.Еричев, Н.Б.Лутова, Н.В.Маслеников и соавт. М.: Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2021. 133 с.
44. Шмуклер А.Б., Гурович И.Я., Костюк Г.П. Стационарная психиатрическая помощь: деинституционализация и ее последствия в странах Северной Америки и Европы // Социальная и клиническая психиатрия. 2016. Т. 26. № 4. С. 97-109.
45. Шмуклер, А.Б. К вопросу о реорганизации психиатрической службы / А.Б.Шмуклер // Социальная и клиническая психиатрия. 2021. Т. 31. № 3. С. 91-95.
46. Шмуклер А.Б. Социальное функционирование и качество жизни психически больных: Автореф. дисс. ... докт. мед. наук М., 1999. 45 с.
47. Allott K., van-der-El K., Bryce S. et al. Compensatory Interventions for Cognitive Impairments in Psychosis: A Systematic Review and Meta-Analysis // Schizophr. Bull. 2020. Vol. 46. N 4. P. 869-883.
48. Aubry T., Nelson G., Tsemberis S. Housing First for People with Severe Mental Illness Who Are Homeless: A Review of the Research and Findings From the At Home-Chez soi Demonstration Project // Can. J. Psychiatry. 2015. Vol. 60. N 11. P. 467-474.
49. Aviram U. Community care of the seriously mentally ill: Continuing problems and current issues // Community Ment. Health J. 1990. Vol. 29. P. 69-88.
50. Barken R. A Place to Call Home // CJDS. 2013. Vol. 2. N 1.
51. Bartels S., Moak G., Van Citters A. Mental Health Services in Nursing Homes: Models of Mental Health Services in Nursing Homes: A Review of the Literature // Psychiatric Serv. Washington, D.C., 2002. Vol. 53. P. 1390-1396.
52. Bebout R.R., Drake R., Xie H. et al. Housing status among formerly homeless dually diagnosed adults // Psychiatr. Serv. 1997. Vol. 48. P. 936-941.
53. Blood I., Copeman I., Finlay S. Supported Accommodation Review: the scale, scope and cost of the supported housing sector (DWP/ DCLG; London), 2016. 91 p.
54. Boardman J. More than shelter; supported accommodation and mental health // Centre Mental Health. 2016. P. 10-19.
55. Bond G.R. Supported Employment: Evidence for an Evidence-Based Practice. // Psychiatr. Rehab. J. 2004. Vol. 27, N 4. P. 345-359.
56. Bradshaw I. A basic need: housing policy and mental health // Centre Mental Health. 2016. P. 2.
57. Burns T. et al. The effectiveness of supported employment for people with severe mental illness: a randomised controlled trial // Lancet. 2007. Vol. 370, N 9593. P. 1146-1152.
58. Cap Gemini (for Communities and Local Government; July 2009) Research into the financial benefits of the Supporting People programme. 2009. P. 9.
59. Carling P. J. Major mental illness, housing and supports: The promise of community integration // Am. Psychol 1990a. Vol. 45. N 8. P. 969-975.
60. Carling P.J., Ringway P. Overview of psychiatric rehabilitation approach to housing / W.A.Antony, M.Farkas (Eds.). // Psychiatric rehabilitation: Turnung theory into practice. Baltimore: Johns Hopkins University Press, 1987. P. 28-20.
61. Centre for Housing Research Supporting People Client Records & Outcomes // Ann. Rep. 2009-2010, 2010.
62. Colenda C.C., Pincus H., Tanielian T.L., Zarin D.A., Marcus, S. Update of geriatric psychiatry practices among American psychiatrists: Analysis of the 1996 National Survey of Psychiatric Practice // Am. J. Geriat. Psychiatr. 1999. Vol. 7. N 4. P. 279-288.
63. Communities and Local Government and Work and Pensions Committees Future of supported housing // First Joint Report Session. 2016-2017, 2017, P. 7-23.
64. Cowan S. NIMBY syndrome and public consultation policy: the implications of a discourse analysis of local responses to the establishment of a community mental health facility // Health Soc. Care Comm. Wiley-Blackwell, 2003. Vol. 11. N 5. P. 379-386.
65. Fossey E., Harvey C., McDermott F. Housing and Support Narratives of People Experiencing Mental Health Issues: Making My Place, My Home // Front Psychiatry. 2020. N 10. P. 939.
66. Hahn J., Andor L. Guide to Social Innovation. Brussels: European Commission, 2013.
67. Harrison M., Singh R.A, Hultqvist J. et al. Quality of life outcomes for people with serious mental illness living in supported accommodation: systematic review and meta-analysis // Soc. Psychiatry Psychiatr. Epidemiol. 2020. Vol. 55. N 8. P. 977-988.
68. Henderson G. (Ed.). Teetotaler, 1841. Vol. 1-2 P. 91.
69. Joseph C.L., Wanlass W. Rehabilitation in the nursing home // Clin. Geriatr. Med. 1993. N 9. P. 859-871.
70. Kumsta R., Schlotz W., Golm D. et al. HPA axis dysregulation in adult adoptees twenty years after severe institutional deprivation in childhood // Psychoneuroendocrinology. 2017. Vol. 86. P. 196-202.
71. Lamb H.R., Lamb D. Factors contributing to homelessness among the chronically and severely mentally ill // Hosp. Com. Psychiatry. 1990. Vol. 1. P. 301-305.
72. Latimer E.A. et al. Generalisability of the individual placement
and support model of supported employment: results of a Canadian randomised controlled trial // Br. J. Psychiatry. 2006. Vol. 189. P. 65-73.
73. Linn M.W. Adult foster care: Good patients and good homes // Adult. Foster Care J. 1987.
74. Lipton F.R., Siegel C., Hannigan A., Samuels J. Tenure in supportive housing for homeless persons with severe mental illness // Psychiatric Serv. 2000. Vol. 51. P. 479-486.
75. Lord Crisp Old Problems, New Solutions: Improving acute psychiatric care for adults in England, 2016. P. 48.
76. McDaid D., Park A. Mental Health and Housing: potential economic benefits of improved transitions along the acute care pathway to support recovery for people with mental health needs. HACT; London, 2016.
77. McFarlane W.R. et al. Employment outcomes in family-aided assertive community treatment // Am. J. Orthopsychiatry. 2000. Vol. 70, N 2. P. 203-214.
78. Molyneux P., van Doorn A., King D., Mothci D. Mental Health and Housing: housing on pathway to recovery, (HACT, London), 2016 www.housingandhealth.org
79. Morris G., Berk M., Maes M., Carvalho A.F., Puri B.K. Socioeconomic deprivation, adverse childhood experiences and medical disorders in adulthood: mechanisms and associations // Molec. Neurobiol. 2019. Vol. 56. P. 5866-5890.
80. Mucci A., Kawohl W., Maria C., Wooller A. Treating Schizophrenia: Open Conversations and Stronger Relationships Through Psycho-education and Shared Decision-Making // Front Psychiatry. 2020. Vol. 11. P. 761.
81. National Housing Federation / Supported Housing: Understanding need and supply, 2015. P. 7.
82. Norman R., Lecomte T., Addington D., Anderson E. Canadian Treatment Guidelines on Psychosocial Treatment of Schizophrenia in Adults // Can. J. Psychiatr. 2017. Vol. 62, N 9. P. 617-623.
83. People First of Canada/Canadian Association on for Community Living The Right Way - A Guide to closing institutions and reclaiming a life in the community for people with intellectual disabilities, 2010.
84. Piat M. Becoming the victim: A study on community reactions towards group homes // Psychiatr. Rehab. J. Am. Psychol. Assoc. (APA). 2000. Vol. 24. P. 108-116.
85. Pleace N., Wallace A. Demonstrating the Effectiveness of Housing Support Services for People with Mental Health Problems: A Review, 2011. P. 19
86. Power A. Active Citizenship Disability: Learning Lessons in Transforming Support for Persons with Disabilities. Galway: National University of Ireland Galway, 2011. P. 15.
87. Reichman W.E., Conn D.K. Nursing home psychiatry: is it time for a reappraisal? // Am. J. Geriatr. Psychiatry. 2010. Vol. 18. P. 10491053.
88. Rossler W., Riecher-Rossler A. Psychiatrische rehabilitation chronisch psychisch Kranker und Behinderter // Rehabilitation (Stuttg). 1994. Vol. 33. P. 1-7.
89. Rossler W., Salize H.J., van Os J., Riecher-Rossler A. Size of burden of schizophrenia and psychotic disorders // Eur. Neuropsychophar-macol. 2005. Vol. 15. P. 399-409.
90. Salcher-Konrad M., Jhass A., Naci H., Tan M., El-Tawil Y., Comas-Herrera A. COVID-19 related mortality and spread of disease in long-term care: a living systematic review of emerging evidence. 2020 Preprint medRxiv 2020.06.09.20125237; doi: https://doi. org/10.1101/2020.06.09.20125237
91. Tcheng-Laroche F.C., Murphy H.B., Engelsmann F. The effect of foster home placement on psychiatric patients: Observed changes and contributory factors // Canada's Mental Health. 1976.
92. Teixeira C., Mueser K.T., Rogers E.S., McGurk S.R. Job Endings and Work Trajectories of Persons Receiving Supported Employment and Cognitive Remediation // Psychiatr. Serv. 2018. Vol. 69. P. 812-818.
93. The Common European Guidelines on the Transition from Institutional to Community-based Care // Eur. Expert Group on the Transition from Institutional to Community-based Care, Brussels, November 2012.
94. Wilson S.F. Community support and integration: New directions for outcome research. In S.Rose (Ed.), Case management: An overview and assessment. White Plains, NY: Longman, 1992. P. 113-129.
95. Wood L., Byrne R., Varese F., Morrison A.P. Psychosocial interventions for internalised stigma in people with a schizophrenia-spectrum diagnosis: A systematic narrative synthesis and meta-analysis // Schizophr. Res. 2016. Vol. 176. N 2-3. P. 291-303.
96. Zhao S., Sampson S., Xia J., Jayaram M.B. Psychoeducation (brief) for people with serious mental illness // Cochrane Database Syst. Rev. 2015. Vol. 4. CD010823.
К КОНЦЕПЦИИ РЕФОРМЫ ИНСТИТУЦИОНАЛЬНОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ ГРАЖДАНАМ С ОГРАНИЧЕННЫМИ ВОЗМОЖНОСТЯМИ В СФЕРЕ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ
О.О. Папсуев, Л.Г. Мовина, Е.М. Кирьянова, Л.И. Сальникова, Н.Г. Шашкова, А.А. Мурашко, В.А. Спектор
В настоящее время в Российском обществе существует запрос на смену парадигмы социальной помощи нуждающимся гражданам в соответствии с современными международными тенденциями. В данном нарративном обзоре литературы приводятся модели оказания психиатрической помощи, которые, на наш взгляд, могут быть использованы в ходе реформирования стационарной социальной помощи пациентам с ограничениями
в сфере психического здоровья. При этом могут быть учтены как ошибки, допущенные в ходе деинституционализации в развитых странах, так и лучшие зарубежные и отечественные практики, получившие развитие за последние десятилетия, в том числе, в нашей стране.
Ключевые слова: психоневрологические интернаты, стационарная социальная помощь, инвалидность, реабилитация.
TO THE CONCEPT OF THE REFORM OF INSTITUTIONAL SOCIAL CARE FOR INDIVIDUALS
WITH PSYCHIATRIC DISABILITIES
O.O. Papsuev, L.G. Movina, E.M. Kiryanova, L.I. Salnikova, N.G. Shahkova, A.A. Murashko, V.A. Spektor
At present, in the Russian society there is a request to change in the paradigm of social care to users of psychiatric services in accordance with modern international trends. This narrative review of the literature describes models for the provision of psychiatric care, which, in our opinion, can be used in the course of reforming inpatient social care for patients with mental health disabilities. At
the same time, both the mistakes made during deinstitutionalization in developed countries and the best foreign and domestic practices that have been developed over the past decades, including our country, can be taken into account.
Key words: psychiatric nursing homes, institutional social care, disability, rehabilitation.
Папсуев Олег Олегович - кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник Московского научно-исследовательского института психиатрии - филиала ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П.Сербского» Минздрава России; email: papsuev.o@serbsky.ru
Мовина Лариса Георгиевна - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник Московского научно-исследовательского института психиатрии - филиала ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П.Сербского» Минздрава России; email: movina_larisa@bk.ru
Кирьянова Елена Михайловна - кандидат медицинских наук, руководитель отделения Московского научно-исследовательского института психиатрии - филиала ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П.Сербского» Минздрава России; email: lenakiryanova@yandex.ru
Сальникова Людмила Ивановна - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник Московского научно-исследовательского института психиатрии - филиала ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П.Сербского» Минздрава России; email: salnikova.l@serbsky.ru
Шашкова Нина Геннадьевна - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник Московского научно-исследовательского института психиатрии - филиала ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П.Сербского» Минздрава России; email: shashkova.n@serbsky.ru
Мурашко Алексей Андреевич - научный сотрудник Московского научно-исследовательского института психиатрии - филиала ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П. Сербского» Минздрава России; email: murashko.a@serbsky.ru
Спектор Валерий Андреевич - научный сотрудник Московского научно-исследовательского института психиатрии - филиала ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П.Сербского» Минздрава России; email: val.a.spec@gmail.com
