CC BY
4опскусспп
УДК 616.24:616-057
Г.П. Орлова1, С.В. Гребеньков2, И.В. Бойко2, О.А. Карулина2, Т.Г. Шиманская2,
Э.Ю. Орницан3, Е.Л. Лашина4
К ИТОГАМ РАСШИРЕННОГО РАБОЧЕГО СОВЕЩАНИЯ ПУЛЬМОНОЛОГОВ
И ПРОФПАТОЛОГОВ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА И ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ ПО ПРОБЛЕМЕ: «ОБОСНОВАНИЕ ВНЕСЕНИЯ ИЗМЕНЕНИЙ В «СПИСОК ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ» В СООТВЕТСТВИИ С КЛАССИФИКАЦИЕЙ БОЛЕЗНЕЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ И ГЛОБАЛЬНЫМИ СТРАТЕГИЯМИ ДИАГНОСТИКИ, ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЁГКИХ (GOLD) И БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
(GINA)»
1НИИ пульмонологии, ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова», 2ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава», 3ФГУН «Северо-Западный научный центр гигиены и общественного здоровья» Роспотребнадзора, 4ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия
им. Мечникова», Санкт-Петербург
Подведены итоги рабочего совещания пульмонологов и профпатологов Северо-Запада РФ по совершенствованию действующего списка профессиональных заболеваний. Приведено решение рабочего совещания по указанной проблеме.
Ключевые слова: профессиональные заболевания, хронический бронхит, ХОБЛ, альвео-лит, пневмокониоз, бронхиальная астма.
G.P. Orlova1, S.V. Grebenkov2, I.V. Boiko2, O.A. Karulina2, T.G. Shimanskaya2, E.Yu. Ornitsian3, E.L. Lashina4. On results of operative conference of pulmonologists and occupational therapists in St. Petersburg and Leningrad region, concerning the topic "Justifying changes in "Occupational diseases list" according to respiratory diseases classification and global strategies of diagnosis, treatment and prevention of COLD and GINA"
1 Research Institute of Pulmonology, Saint-Petersburg State Medical University,
2 St.-Petersburg Medical Academy of Postgraduate Education
3 North-West Scientific Center of Hygiene and Public Health,
4 St.-Petersburg State Medical Academy
Results of operative conference of North-West Russia pulmonologists and occupational therapists were summarized and covered improvement of current list of occupational diseases. Resolution of the operative conference on the problem is presented.
Key words: occupational diseases, chronic bronchitis, COLD, alveolitis, pneumoconiosis, bronchial asthma.
18 марта 2010 г. в С.-Пб НИИ пульмонологии при С.-Пб ГМУ им. акад. И.П. Павлова состоялось расширенное рабочее совещание пульмонологов и профпатологов Санкт-Петербурга и Ленинградской области. Авторы настоящей статьи постарались резюмировать в ней представленные в плановых докладах и дискуссии мнения и предложения участников по основным разделам обсуждения. Задачей сегодняшнего дня является переход от дискуссий к попытке пра-
ктической реализации предложений совещания или хотя бы части из них. Важно предложить конкретный механизм внедрения этих предложений в нормативную базу, прежде всего, в список профессиональных заболеваний (ПЗ), о безнадёжной отсталости которого знает любой профпатолог.
Достижение такой цели возможно только при соблюдении ряда условий. Первое и наиважнейшее заключается в том, чтобы прийти, пусть к
компромиссной, но единой точке зрения среди специалистов по поводу того, имеет ли данная нозологическая форма (хроническая обструктив-ная болезнь лёгких (ХОБЛ), неаллергическая бронхиальная астма, токсический альвеолит и пр.) безусловное право называться ПЗ или нет. Сведение разных точек зрения в одну может явиться серьезным аргументом для коррекции списка ПЗ.
Для достижения соглашения могут быть задействованы различные механизмы, начиная от общероссийской дискуссии в печати до проведения тематических конференций, включения этих наболевших вопросов в программы высших форумов специалистов. В данном случае речь идёт о съезде профпатологов.
Общие проблемы определения и классификации профессиональных заболеваний дыхательной системы. За последнее десятилетие накопилось достаточно много новых клинических и гигиенических данных о профессиональной патологии дыхательной системы. Действующий до настоящего времени официальный «Список профессиональных заболеваний» не пересматривался в течение последних 15 лет и требует коррекции с учетом новых клинико-гигиенических данных и глобальных стратегий диагностики, лечения и профилактики ХОБЛ (GOLD), лечения и профилактики бронхиальной астмы (GINA).
Сложившаяся в профпатологии ситуация полного несоответствия принятых в пульмонологической практике формулировок диагнозов согласно МКБ-Х пересмотра и классификации интерсти-циальных заболеваний легких, разработанной в НИИ пульмонологии ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова», с действующим Списком ПЗ затрудняет проведение экспертной работы по установлению связи с профессией целого ряда заболеваний, таких как экзогенный токсический альвеолит, ХОБЛ, синдром реактивной дисфункции дыхательных путей.
Согласно представлениям Глобальной стратегии диагностики, лечения и профилактики ХОБЛ этиологическими факторами данной болезни являются не только курение, но и воздействие промышленных поллютантов и ирриттантов. Как для пульмонологов, так и для профпатологов очевидна давно назревшая целесообразность включения ХОБЛ в список ПЗ. Совершенно не обосновано вынесение в особую рубрику такой формы как «эмфизема-бронхит с диффузной трахеобронхиальной дискинезией», так как по современным представлениям с точки зрения патоморфологических изменений и клинической
картины, это не что иное, как эмфизематозный вариант течения ХОБЛ. Явным анахронизмом выглядит в списке ПЗ диагноз «астматический бронхит», который в соответствии с МКБ-Х относится к рубрике «бронхиальная астма».
Общепризнано, что ХОБЛ сопровождается известными кардиологическими осложнениями. Она характеризуется такими системными проявлениями, как снижение питательного статуса, дисфункция скелетных мышц, остеопороз, анемия, увеличивает риск развития сердечнососудистых заболеваний, является фактором риска развития рака лёгких, метаболического синдрома, депрессии. Логично было бы ожидать адекватного отражения этой, связанной с ХОБЛ патологии, и в диагнозах профпатологов. Развитие трахеобронхиальной дискинезии регулярно наблюдается у больных с длительно текущими профессиональными бронхитами. Она, к сожалению, крайне редко трактуется как закономерный синдром профессиональной патологии.
Явно критической оценки заслуживает широкая практика определения смешанной (профессиональный + курение или инфекция) этиологии хронического бронхита у работающих в пыле-опасных производствах. Если и использовать иногда формулировку «смешанная этиология», её уместно обосновывать конкретными данными эпидемиологических наблюдений. Например, исследованиями участника данного совещания д.м.н. С.А. Сюрина установлено, что частые респираторные инфекции не оказывают существенного влияния на риск развития хронических бронхитов у работающих в пылеопасных производствах. В то же время, регулярное курение у этого контингента работающих повышает, по меньшей мере, вчетверо риск развития данного заболевания.
В настоящее время у профпатологов и пульмонологов не вызывает сомнений возможность развития из-за неблагоприятных условий труда не только иммунологического (IgE- или IgG-опосредованного) типа профессиональной бронхиальной астмы (БА), связанного с гиперчувствительностью к профессиональным аллергенам, но и неиммунологического типа этого заболевания, индуцированного промышленными ирритантами, цитотоксического действия (гиста-минлибераторов).
Неиммунологическая профессиональная БА является результатом длительного раздражения или токсического поражения дыхательных путей и включает в себя:
1) Синдром реактивной дисфункции дыхательных путей, вызываемый однократным или
повторным воздействием высоких доз ирритан-тов. В его основе лежит прямое цитотоксическое воздействие вредных химических веществ, приводящих к деструкции респираторного эпителия и воспалению.
2) Профессиональную БА, вызываемую длительным воздействием низких доз раздражающих и токсических веществ.
Описана также и особая форма профессиональной БА, развивающаяся у рабочих электролизных цехов алюминиевого производства. Она не имеет специфических маркеров, и может быть установлена, только на основании динамического наблюдения за пациентом в производственных условиях.
Следует обратить внимание на практику установления диагноза вторичной профессиональной БА. Этот вариант БА развивается при большом стаже пылеопасных работ, как последствие или осложнение какого-либо предшествовавшего ПЗ бронхолегочного аппарата, и протекает обычно на фоне этого ПЗ (пылевой или токсический бронхит, пневмокониоз, токсический пневмосклероз и др.). В генезе вторичной профессиональной БА сенсибилизирующую роль играет хроническая неспецифическая инфекция дыхательных путей. Диагностическим критерием вторичной профессиональной БА является признание профессиональной этиологии предшествующего хронического заболевания бронхолегочного аппарата.
Вызывает озабоченность у участников совещания и реальная возможность учреждений здравоохранения собрать необходимые доказательства для обоснования связи БА с профессией. Во-первых, не для всех производственных аллергенов существуют адекватные методики лабораторной диагностики, которые могут доказать факт наличия сенсибилизации. Во-вторых, из-за недостаточной квалификации большинства терапевтов и пульмонологов в области ПЗ медицинская документация ведётся так, что при её анализе установить наличие или отсутствие у больного в дебюте БА симптомов экспозиции и элиминации невозможно. Вопрос о возможности сенсибилизации больного к производственным аллергенам ставится в подавляющем большинстве случаев поздно, когда развивается полиаллергия, формируются ещё и неимунные механизмы бронхоспазма. В итоге при обследовании больных в таком состоянии традиционно как штамп ставится диагноз БА смешанной этиологии (профессиональная и вследствие других причин).
В мировой практике до настоящего времени используется принцип анамнестическо-этиоло-гической связи проявлений бронхиальной аст-
мы с рабочим местом. Применяется не только комплекс аллергологических тестов («pric-test», специфический бронхопровокационный тест, тесты in vitro), но и динамическое наблюдение за пациентом в рабочей обстановке с серийным мониторированием пиковой скорости выдоха во время и вне воздействия промышленных аэрозолей, наличия четких симптомов экспозиции и элиминации.
В существующем Списке ПЗ БА внесена в раздел «Аллергические заболевания», что автоматически исключает возможность установления диагноза профессиональной бронхиальной астмы de jure при неиммунологическом типе заболевания. Исходя из вышеизложенного, целесообразно диагноз «Бронхиальная астма (иммунологическая, неиммунологическая, синдром реактивной дисфункции дыхательных путей)» включить в Список ПЗ отдельной строкой, вне раздела аллергические заболевания.
Классификация пневмокониозов. Выделение в действующей классификации пневмо-кониозов только трех групп этих ПЗ является неудачным в связи с отсутствием в них четких градаций как по клинико-рентгенологическим особенностям, так и по морфологическим признакам и механизмам развития заболевания. Например, во второй группе пневмокониозов от слабофиброгенной пыли объединены силикатозы (в том числе асбестоз, карбокониоз) и сидероз, которые значительно отличаются по клини-ко-рентгенологическим проявлениям, течению, функциональным изменениям, осложнениям и прогнозу.
Третья группа пневмокониозов от аэрозолей токсико-аллергенного действия традиционно рассматривается вместе с заболеваниями от воздействия фиброгенных видов пыли. Однако, по механизму развития и клиническим проявлениям возникающий патологический процесс по сути является экзогенным аллергическим, ток-сико-аллергическим или токсическим альвеоли-том. Комплекс кодирования рентгенологических признаков, предложенных в международной классификации, не исключает обозначение трех стадий развития заболевания, которые являются отражением степени выраженности фиброзного процесса и его прогрессирования как это было в отечественной классификации пневмокониозов от 1976 г.
Исходя из вышеизложенного, предлагается пересмотреть существующую классификацию пневмокониозов, взяв за основу патогенетическую классификацию пневмокониозов, предложенную Б.Т. Величковским, которая учитывает
специфику этиологического фактора (фибро-генность пыли), клинико-рентгенологические, морфологические, аутоиммунные и другие механизмы развития заболевания, а также прогноз и характер течения патологического процесса. ПЗ от токсико-аллергенной пыли необходимо выделить в самостоятельную нозологическую форму — экзогенный токсико-аллергический или токсический альвеолит. Кроме того, вряд ли логично относить, как это сделано в действующей классификации пневмокониозов, хронические бронхиты к осложнениям пневмокониозов. По существу оба заболевания (хронический бронхит и пневмокониоз) формируются параллельно, так как промышленная пыль, состоящая из различных по размеру частиц, не может воздействовать на альвеолярные отделы легких, оставив слизистую оболочку бронхов интактной.
Место альвеолитов в списке ПЗ. На основании данных НИИ пульмонологии ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова» доказана необоснованность и нецелесообразность включения в разряд пневмокониозов такой нозологической формы, как альвеолит, который характеризуется яркостью и динамичностью клинических проявлений и требует принципиально другого терапевтического подхода, чем пневмокониозы.
Представляется некорректным использование термина «токсическая пневмония» для обозначения экзогенного токсического альвеолита, как это происходит в действующем списке ПЗ. Ведь в этиологии альвеолита инфекционный фактор не играет никакой роли. Кроме того, следует подчеркнуть, что использующийся в Списке ПЗ термин «токсический пневмоскле-роз» обозначает исход экзогенного токсического альвеолита, а не его сущность. В то время как термин «альвеолит» указывает на патогенетические особенности патологического процесса: асептическое воспаление преимущественно в интерстициальной ткани легких. Предложена к применению, разработанная в НИИ пульмонологии, классификация экогенного токсического альвеолита, рассматривающая ингаляционные лихорадки (металлическая дымная лихорадка и др.) как острую форму этого заболевания.
Расширенное рабочее совещание пульмонологов и профпатологов Санкт-Петербурга констатирует, что в настоящее время сложился целый комплекс проблем, касающихся экспертизы связи заболевания с профессией и экспертизы профпригодности у пациентов с профессиональными заболеваниями дыхательной системы. Основными из них являются следую-
щие: 1. Действующий список ПЗ не соответствует достижениям современной науки, не в полной мере отвечает потребностям практических врачей. 2. До сих пор отсутствуют имеющие юридическую силу документы, которые бы с позиций современной науки давали адекватное и удобное для работы определение профессиональных бронхолегочных заболеваний, однозначно решали вопросы связи болезней органов дыхания с профессией и определения степени выраженности профессиональной патологии, экспертизы профпригодности и экспертизы степени утраты трудоспособности. 3. Традиционно сохраняется недостаточность знаний врачей общей практики, терапевтов, пульмонологов и аллергологов по вопросам профессиональной патологии дыхательной системы.
Расширенное рабочее совещание пульмонологов и профпатологов Санкт-Петербурга считает целесообразным:
1. Указать в «Списке профессиональных заболеваний» наряду с экзогенным аллергическим альвеолитом следующие формы альвеолитов: экзогенный токсический альвеолит, экзогенный токсико-аллергический альвеолит.
2. Исключить из «Списка профессиональных заболеваний» термин «токсическая пневмония».
3. Согласно классификации экзогенных токсических альвеолитов, предложенной в НИИ пульмонологии, такие профессиональные заболевания как металлическая лихорадка, фторопластовая (тефлоновая) лихорадка, бериллиоз должны рассматриваться как формы варианта альвеолитов.
4. Следует применить единую терминологию для экзогенных аллергических альвеолитов, так как термины «гиперчувствительный» и «гиперсенситивный» являются лишь одним из вариантов перевода одного и того же термина — «аллергический».
5. Термин «токсический пневмосклероз», учитывая существующий уровень профосмотров и медицинского наблюдения больных, когда имеется возможность неадекватной оценки начала заболевания (альвеолит, острая интоксикация), допустимо оставить с указанием: «для состояний неуточненного механизма развития».
6. Пункт 2.1 «Списка профессиональных заболеваний» (пневмокониозы) должен соответствовать современной классификации пнев-мокониозов, в то время как он просто приводит неупорядоченный перечень пневмокониозов по видам вызвавших их пыли: силикоз, асбестоз, талькоз, коалиноз и т.п.
7. Исключить из классификации пневмокони-озов третью группу, которая, по сути, включает
в себя экзогенные аллергический и токсический альвеолиты.
8. Внести в «Список профессиональных заболеваний» диагноз «Бронхиальная астма (иммунологическая, неиммунологическая, синдром реактивной дисфункции дыхательных путей)» отдельной строкой, вне раздела аллергические заболевания. Указать, что синдром реактивной дисфункции дыхательных путей можно рассматривать как форму неиммунологической бронхиальной астмы или как неаллергический брон-хоспастический синдром вследствие основного заболевания — токсико-пылевого бронхита.
9. Включить в Список ПЗ ХОБЛ, в том числе спонтанно прогрессирующую после прекращения работы во вредных условиях труда, учитывая склонность ХОБЛ к прогрессированию.
10. Изъять из Списка ПЗ диагноз «Эмфизема - бронхит с диффузной трахеобронхиальной дискинезией» как отдельную рубрику.
11. Оставить в Списке ПЗ рубрику «хронический бронхит» без строго указания «необ-структивный», для случаев, когда при обследовании больного в разных учреждениях из-за применения несходных диагностических методик, неправильного выполнения маневра форсированного выдоха больным или при неправильной оценке спирометрии, в медицинской документации проявления бронхиальной обструкции то фиксируются, то не определяются.
12. В рубриках Списка ПЗ «хронический бронхит», «острые интоксикации веществами раздражающего, удушающего действия» указать: «в том числе с трахеобронхиальной дискинезией или с синдромом реактивной дисфункции дыхательных путей».
13. Исключить термин «астматический бронхит» из Списка ПЗ.
14. Совещание считает необходимым в течение ближайших 2-3 лет разработать и принять четкие и удобные для работы нормативные акты по важнейшим вопросам экспертизы связи болезней органов дыхания с профессией, определения степени тяжести этих заболеваний, экспертизы профпригодности и степени утраты профессиональной трудоспособности. Подготовка данных нормативных актов должна вестись открыто с широким обсуждением проектов среди сотрудников кафедр и клиник, НИИ соответствующего профиля.
Совещание подчеркивает необходимость реализации длительных научных программ, имеющих государственное гарантированное финансирование, направленных на определение и уточнение риска развитие профессиональных заболеваний дыхательной системы, на обоснование и методическое обеспечение доказательства профессиональной этиологии болезней органов дыхания.
Поступила 04.07.11
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:
Орлова Галина Павловна,
зав. лабораторией экологической и профессиональной пульмонологии отдела экологической и социальной пульмонологии НИИ пульмонологии ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова», докт. мед. наук. Раб. тел.: 8(812)4996802. Гребеньков Сергей Васильевич,
зав. кафедрой медицины труда ГОУ ДПО С.-Пб МАПО, докт. мед. наук. Раб. тел.: 8(812)3035000, доб. 2375, 2377.
Бойко Иван Васильевич,
доцент кафедры медицины труда ГОУ ДПО С.-Пб МАПО, докт. мед. наук. Раб. тел.: 8(812)3035000, доб. 2375, 2377.
Карулина Ольга Анатольевна,
доцент кафедры медицины труда ГОУ ДПО С.-Пб МАПО, канд. мед. наук. Раб. тел.: 8(812)3035000, доб. 2375, 2377.
Шиманская Тина Георгиевна,
доцент кафедры ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава», канд. мед. наук. Раб.
тел.: 8(812)3035000, доб. 2375, 2377.
Орницан Эдуард Юлианович,
врач ФГУН «Северо-Западный научный центр гигиены и общественного здоровья» Роспотребнадзора, канд. мед. наук. Раб. тел.: 8(812)7179469. Лашина Елена Леонидовна,
доцент кафедры медицины труда ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. Мечникова», канд. мед. наук.
Переписку вести с Орловой Галиной Павловной. Адрес: 197089, Санкт-Петербург, ул. Рентгена, д. 12. E-mail: galorlova@mail.ru
