CC BY
176
ПРАКТИЧЕСКАЯ ПСИХОЛОГИЯ И СОЦИОЛОГИЯ
Проблемы психологии и психиатрии
Борис Братусь
К ИСТОРИИ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ИЗУЧЕНИЯ ДУШЕВНОЙ ПАТОЛОГИИ
Аннотация. Обсуждаются подходы к психическим расстройствам с медицинской точки зрения. Рассмотрена взаимосвязь психиатрии и психологии. Рассказывается о становлении психологической клиники в России в контексте московской (патопсихология) и ленинградской (медицинская психология) школ психологии и интеграции их идей в современной клинической психологии. Подчеркивается сохранение проблемы понимания психической болезни в психологии и медицине (психиатрии).
Ключевые слова: душевная патология; «большая» и «малая» психиатрия; «большие психоневрозы»: эпилепсия, шизофрения, маниакально-депрессивный психоз; пограничные психические расстройства; основные неврозы: неврастения, истерия, невроз навязчивых состояний; характерологические расстройства; патохарактерология; психопатии; наркомания и алкоголизм как психические болезни; патопсихология (московская школа); медицинская психология (ленинградская школа); теория патологии познавательных процессов Б.В. Зейгарник; теория отношений личности В.Н. Мясищева; клиническая психология.
Abstract. Approaches to mental disorders from medical point of view are considered. Interrelation between psychiatry and psychology is examined. Establishment of psychological clinic in Russian in the context of Moscow (pathopsychology) and Leningrad (medical psychology) schools of psychology and integration their
ideas into modern clinical psychology is discussed. Traditionalism in understanding of mental decease in psychology and medicine (psychiatry) is stressed.
Keywords: mental pathology; 'big" and "small" psychiatry; 'big psycho-neuroses": epilepsy, schizophrenia, manic depressive psychosis; border mental disorders; main neuroses: neurasthenia, hysteria, obsessive-compulsive disorder; characterological disorders; pathocharacterology; psychopathy; drug addiction and alcoholism as mental diseases; pathopsychology (Moscow school); medical psychology (Leningrad school); theory of pathology of cognitive processes by B.V. Zejgarnik; theory of person's attitudes by V.N. Myasishhev.
Обращаясь к области душевной патологии, следует помнить, что она традиционно является непосредственным предметом изучения психиатрии как медицинской науки.
Душевная патология С медицинской точки зрения под душевными, или — с медицинскои точки как теперь чаще говорят — психическими, болезнями
зрения г
подразумеваются те болезни, которые в качестве основных проявлений ведут к выраженным расстройствам поведения, нарушениям адаптации человека к окружающему миру, неадекватным действиям и поступкам, что сопровождается целым рядом психопатологических симптомов: специфическими изменениями восприятия, мышления, сознания, памяти, порой бредообразовани-ем, появлением галлюцинаторных образов и др. Психическая болезнь К таким болезням относят, прежде всего, три (как их иногда раньше называли) «больших психоневроза»: эпилепсию, шизофрению, маниакально-депрессивный психоз. Психическая болезнь, как и всякая другая, процессуальна, прогредиентна, то есть имеет начало (дебют), стадию развития заболевания, конечные стадии. Этим болезнь отличается от состояния как относительно стабильного явления (в этом плане, например, олигофрения — диагноз не болезни, а скорее особого, присущего данному человеку состояния его мозговых структур и функций).
Эпилепсия — болезнь древняя, известная людям тысячи лет прежде всего из-за выраженности, яркости своего главного симптома — эпилептического припадка.
депрессивный психоз 1
Шизофрения и маниакально-депрессивный психоз — болезни, особенно в сравнении с эпилепсией, значительно более «молодые»: первая обозначена Э. Блей-лером в 1911 году, вторая — Э. Крепелином в 1899 году. Это наиболее известные, но, конечно же, не единственные психические болезни. Все более распространенной (особенно с 60-x годов XX века) становится наркомания, начинающаяся с особой зависимости и перерастающая
процессуальна, прогредиентна
Эпилепсия,
шизофрения,
маниакально-
психиатрия
в выраженную психическую болезнь. Отдельную область, актуальную в связи с общим постарением, увеличением продолжительности жизни населения, составляют психозы позднего возраста. «Большая» и «малая» Названные и другие психозы — объекты исследования и попечения так называемой «большой» психиатрии. Но, как известно, природа не совершает скачков, и между психическим здоровьем (в его медицинском значении) и психической болезнью (тоже в медицинском значении) находится весьма широкая полоса, область, которая так и обозначается — пограничная. Эту область исследования и попечения иногда называют «малой» психиатрией. К ней, если идти по степени усиления, могут быть отнесены различного рода реакции, возникающие в ответ на неблагоприятные, часто чрезвычайные для данного человека обстоятельства, те или иные более затяжные реактивные состояния, ситуационные угнетения, депрессии и др. Затем следует обширное пространство неврозов, которые с медицинской точки зрения являются уже болезнями, однако качественно отличающимися от психозов («большая» психиатрия) не только отсутствием отчетливо выраженных психопатологических проявлений и исходов, но и тем, что неврозы принципиально обратимы, могут возникать практически у любого человека как вследствие определенного, в данном случае невротического, развития, так и под влиянием лечения, психотерапии или порой спонтанно редуцироваться, что будет означать возвращение к медицински понимаемой норме. Существуют многочисленные классификации неврозов, но обычно к основным видам относят неврастению, истерию и невроз навязчивых состояний.
Наконец, к «малой», пограничной психиатрии относится чрезвычайно яркая и разнообразная клиника характерологических расстройств, патохарактерологий и психопатий. В отличие от неврозов это не область болезней (закономерного процессуального, прогредиентного движения), а скорее область состояний - устойчиво проявляющихся, мало меняющихся, стойких искажений характера, способов действования, которые сопровождают, сопутствуют и существенно определяют поведение данного человека, по сути, в течение всей его жизни, отчетливо выявляясь примерно с подросткового возраста. Психопатии (или, говоря в более мягких формах и щадя самолюбие пациента, — акцентуации характера) также имеют сложное классификационное устройство. Традиционно всю область нередко делят на три больших
Характерологические расстройства, патохарактерология и психопатии
«Малая» психиатрия намного больше «большой»
Взаимосвязь психиатрии и психологии
Больные алкоголизмом как испытуемые психологических лабораторий
круга — различают психопатии возбудимого, истерического и тормозного кругов, выявляя внутри каждого из них сектора, виды и подвиды*.
Важно заметить, что с точки зрения статистики «малая» психиатрия на самом деле намного больше «большой»: на ее долю приходится до 80% выявленных отклонений, тогда как на «большую» психиатрию примерно 20%.
Пути психиатрии и психологии пересеклись более ста лет назад. Если взять отечественную историю, то психология пришла в клинику в конце XIX века, на заре своего зарождения как науки. Тогда среди первых психологов-экспериментаторов едва ли не доминирующее место занимали физиологи, врачи, психиатры. Поэтому вовсе не случайно, что новорожденная научная область нашла приют в стенах именно медицинских учреждений: первые в России экспериментальные психологические лаборатории появились при психиатрических и неврологических клиниках. Это лаборатория В.М. Бехтерева, открывшаяся в Казани в 1885 году (спустя всего шесть лет после открытия первой в мире экспериментально-психологической лаборатории Вильгельма Вундта в Лейпциге), лаборатория под руководством В.Ф. Чижа в Дерпте (позже — Юрьев, еще позже — Тарту, что теперь на территории Эстонии), лаборатория под руководством С.С. Корсакова и А.А. Токарского в Москве, П.И. Ковалевского в Харькове, А.И. Сикорского в Киеве и др.
Понятно, что от новой науки не ждали сразу какой-то реальной помощи клинике, самоценным было ее собственное развитие, поэтому в качестве первых шагов
* «Психопатии, — подчеркивал И.Ф. Случевский, — не являются заболеваниями в настоящем смысле слова. В них появляются стойкие патологические черты, присущие темпераменту и характеру. Чаще всего психопата отличают не какие-нибудь нарушения в его интеллекте, который иногда может быть очень высоким, а патологические изменения его чувств и поведения. Это вносит дисгармонию во всю деятельность психопата, который, часто осознавая свои недостатки, тяжело переживает их. Постоянно вступая в конфликты с окружающими людьми, он восстанавливает их против себя» [1, с. 338]. В связи с этим напомним знаменитое определение психопатической личности, принадлежащее Курту Шнейдеру: это такой человек, от особенностей характера которого страдает либо он сам, либо окружающие [2]. Добавим: часто и то и другое одновременно, хотя следует признать разность векторов: у истеровозбудимых он обычно направлен вовне, у тормозных — внутрь, и потому первые в своих психопатических проявлениях третируют по преимуществу окружающих, а вторые «съедают» в основном самих себя.
ставились отдельные экспериментальные и учебно-вспомогательные задачи, связанные главным образом с изучением элементарных процессов — ощущения, восприятия, внимания, для чего часто использовалась аппаратура тогдашних физиологических лабораторий. В широкий круг испытуемых входили и пациенты соответствующих клиник (в России особенно «повезло» больным алкоголизмом — они были весьма частыми пациентами в лабораториях В.М. Бехтерева, С.С. Корсакова и ряде других). Многие полученные результаты послужили толчком к дальнейшему продвижению психологии, однако существенного влияния на развитие психиатрической мысли они, надо признать, не оказали.
Иетсжи Важный сдвиг в отношении психологии и психиа-
психологической трии произошел позднее. Если ограничиваться только
клиники в России
отечественной историей, то он связан с возникновением в 50—60 годах прошлого столетия двух школ психологии, обращенных к психиатрической клинике, изучению психически больных людей. Одну стали называть в психологическом обиходе московской, другую — ленинградской. Многолетним лидером московской школы была Блюма Вульфовна Зейгарник (1900-1988), ленинградской — Владимир Николаевич Мясищев (1893-1973). Первая школа для своего конкретного научного означения, опознания чаще использовала термин «патопсихология», вторая — «медицинская психология».
Патопсихология Московская школа («патопсихология») своими кор-
нями, предпосылками связана, с одной стороны (особенно в плане построения патопсихологического эксперимента), с идеями и подходами выдающегося немецкого психолога, представителя гештальт-психологии Курта Левина (Б.В. Зейгарник — его прямая ученица и сотрудница по Берлинскому университету), с другой стороны — с отечественной культурно-исторической традицией (Б.В. Зейгарник после переезда из Германии в СССР тесно сотрудничала с Л.С. Выготским*). Место осущест-
* Вклад Л.С. Выготского в создание отечественной патопсихологии очевиден, что ясно уже из следующей краткой справки: «1925—1926 гг. он организует лабораторию по психологии аномального детства при Медико-педагогической станции Нарком-проса РСФСР, расположенной в Москве на Погодинской улице N0 8. 1929 г. на базе этой лаборатории был создан Экспериментальный дефектологический институт Наркомпроса (теперь это Институт коррекционной педагогики РАО). В этот же период Л.С. Выготский руководил патопсихологической лабораторией в ВИЭМе (Всесоюзном институте экспериментальной медицины) на базе клиники Г.И. Россолимо, в которую пришла работать Б.В. Зейгарник (1931)» [3, с. 288—289].
Медицинская
психология
Московская и ленинградская школы психологии
вления основных этапов развития московской школы — Лаборатория патопсихологии Московского института психиатрии Министерства здравоохранения Российской Федерации и (с 60-х годов) — кафедра нейро- и патопсихологии Московского государственного университета имени М.В. Ломоносова.
Ленинградская школа («медицинская психология») имеет преемственную связь с идеями и именами также выдающихся ученых — психоневролога В.М. Бехтерева и психолога А.Ф. Лазурского (В.Н. Мясищев — его ученик). Основная локализация школы В.Н. Мясищева — Ленинградский психоневрологический институт имени В.М. Бехтерева и (позднее, с конца 60-х) - кафедра медицинской психологии Ленинградского государственного университета*.
Во избежание недоразумений еще раз обратим внимание, что речь идет только о сфере психологии душевных недугов, и в этом плане термины «московская» или «ленинградская» школа употребляются несколько ограниченно, лишь как угол зрения, сектор более широких и полных значений, под которыми во второй половине -последней трети XX века подразумевались в среде психологов, с одной стороны, культурно-историческая концепция Выготского - Леонтьева - Лурии (московская
А вот как описывает отношение Б.В. Зейгарник к учителям ее внук и биограф — Андрей Зейгарник: «...Она знакомится с Л.С. Выготским, который оказал на нее так же, как и К. Левин, огромное влияние. Их двоих она считала величайшими психологами своего времени, необыкновенно симпатизировала обоим и считала, что эти симпатии взаимны. Она мечтала познакомить их друг с другом. В 1933 году К. Левин останавливается в Москве на две недели после своей командировки в Японию. Его стали уговаривать не возвращаться в Германию. По словам Блюмы Вульфов-ны, Левин не понимал значимости германских событий, но, предчувствуя беду, решил эмигрировать в США. Блюма Вульфовна организует встречу Левина и Выготского. Через год после этого Л.С. Выготский ушел из жизни, а К. Левин был безвозвратно потерян для нее, оказавшись по другую сторону „железного занавеса". Она никогда не говорила впоследствии о той душевной пустоте, которая возникла в результате отрыва от своих бывших однокурсников по Берлинскому университету, от своего учителя, да, по сути, от всего мира за пределами "соцлагеря'. Ранний уход Выготского она также воспринимала глубоко трагично, считая, что великий ученый преднамеренно отказывался от лечения, и вспоминала о нем с грустью. Портрет Льва Семеновича всегда стоял у нее за стеклом одной из книжных полок» (Зейгарник А. Блюма Вульфовна Зейгарник [4, с. 184—185]).
* Перед этим в 1964/65 учебном году была введена специализация «по медицинской (клинической) психологии (особенно для заочного психологического образования для врачей)» [5, с. 48].
школа - в данном случае «большая»), а с другой стороны, концепция индивидуальности и отношений личности Ананьева - Мясищева («большая» ленинградская школа).
Б.В. Зейгарник входила в «большую» московскую школу, основав в ее рамках собственную «малую» школу — школу патопсихологии. То же можно сказать об учениках и последователях В.Н. Мясищева, принадлежавших к «большой» ленинградской психологии и одновременно образующих внутри нее особую самостоятельную школу. Замечу также, что поначалу адресация, отнесенность к Москве или Ленинграду просто означала местопребывание основных центров науки, образования и действующих лиц, затем, по мере развития и распространения идей и методов, названия утратили географическую привязку, стали нарицательными, так что последователей и разработчиков московской и ленинградской школ (в широких и узких значениях) можно было встретить как по всей России от Калининграда до Владивостока, так и за рубежом. Экспериментальная Заслугой «малой» московской школы — школы патопсихология патопсихологии — стали разработка теории и практики эксперимента в клинике, собственно психологическая квалификация нарушений, прежде всего в области патологии познавательных процессов. На основе этих разработок с конца 1950-х годов начали формироваться кабинеты и лаборатории экспериментальной патопсихологии (в которых к 70-м годам, по данным С.Я. Рубинштейн (1911—1990), ближайшей сотрудницы и сподвижницы Б.В. Зейгарник, работало уже более 80 специалистов). В отличие от упомянутых выше психологических лабораторий при психоневрологических клиниках конца XIX — начала XX века, исследовавших отдельные фрагменты элементарных психических процессов, лаборатории и кабинеты экспериментальной патопсихологии давали развернутые психологические сведения о больном, которые психиатры с успехом применяли в диагностике болезненных состояний. По сути, это была первая и долгое время единственная стабильная и официальная практическая психологическая служба в нашей стране после разгрома практической психологии, учиненного партией большевиков в июле 1936 года в связи с выходом печально известного постановления ЦК ВКП(б) (подробнее см. [6]). Сегодня лаборатории, кабинеты психологии существуют в психиатрических клиниках по всей стране, и без данных экспериментально-психологического исследования не обходятся в психиатрии ни судебная, ни трудовая, ни
Психотерапевтическая практика
Разные
теоретические
основания
московской
и ленинградской
школ
Взаимная критика
московской и
ленинградской школ
Размывание границ московской и ленинградской школ
военная экспертизы, ни случаи сложной дифференциальной диагностики.
Заслуга «малой» ленинградской школы — школы медицинской психологии — состоит в создании в 60-х годах теории и практики участия психологов в коррек-ционных, психотерапевтических процессах, прежде всего в клинике неврозов и других пограничных расстройств (Б.Д. Карвасарский, М.М. Кабанов и др.). Основой послужила разработанная В.Н. Мясищевым «теория отношений» — первая и единственная тогда в СССР психологическая теория, имевшая непосредственный выход в психотерапевтическую практику.
Таким образом, московская и ленинградская школы имели различающиеся теоретические основания (теория патологии познавательных процессов Б.В. Зей-гарник и теория отношений личности В.Н. Мясищева), разную прикладную направленность (в одном случае диагностика, психологическая квалификация дефекта, в другом — участие в психотерапии), разные преимущественные объекты приложения (в московской — патопсихологии — в основном нарушения из области «большой психиатрии», в ленинградской — медицинской психологии — объектами становились преимущественно пациенты «малой психиатрии»).
Как часто бывает в жизни школ, существующих в близкой области, между «ленинградцами» и «москвичами» возникали свои трения, теоретические разногласия, споры. «Москвичи» считали неправомерным участие психологов в собственно терапевтическом процессе, критиковали за принижение, как им казалось, значимости общей теории психологической диагностики и др. «Ленинградцы», в свою очередь, критиковали «москвичей» за отказ от участия в психотерапевтической помощи, считая, что экспериментами и диагностической квалификацией нельзя ограничивать задачи психолога в клинике и др.
Споры эти, их острота явно уходят, а может быть, и уже ушли в историю, границы размылись, разомкнулись: в Москве примерно с конца 70-х — начала 80-х годов некоторые молодые психологи начали заниматься терапевтической работой в клинике неврозов*, и к нынешнему времени они (уже немолодые) разработали и ведут свои конкурирующие направления психотера-
* Сначала чуть ли не тайно от старших коллег они потянулись на учебу в Психоневрологический институт имени В.М. Бехтерева («Бехтеревку»), потом эти стажировки стали обычными для тех, кто хотел заняться психотерапией.
пии, а в Ленинграде (теперь вновь — Санкт-Петербурге) изменили отношение к московской школе, там начали формироваться оригинальные теоретические и психодиагностические подходы. Клиническая В результате термины «патопсихология» и «меди-
психология цинская психология» явно утратили свою прежнюю чет-
кость (жесткость), а с уходом учителей, которые когда-то зорко и верно стояли на страже, границы открылись, стали прозрачными, проходимыми для любых веяний и влияний, да и употребляются эти термины все реже, в ходу теперь иной, обобщающий (примиряющий обе стороны) термин — «клиническая психология». И сегодня, когда время дискуссий отступило, а споры улеглись*, можно лишь выразить восхищение и благодарность нашим предшественникам, учителям и их весьма немногочисленным сотрудникам, соратникам, осилившим, сумевшим своим подвижническим трудом в сложных условиях тех лет заложить необходимые основы
* Это в полной мере касается и «больших» (московской и ленинградской) психологических школ, неотъемлемыми частями которых были соответственно направления патопсихологии и медицинской психологии. Условным знаком полного примирения можно считать так называемый Меморандум зеленогорской встречи, резюмирующий работу ведущих психологов Москвы и Петербурга по выработке единых программ обучения для всей страны. Приведем преамбулу и первый, основной вывод этого документа, подписанного от имени всех участников встречи заведующим кафедрой общей психологии МГУ (проф. Б.С. Братусь) и заведующим кафедрой общей психологии СПбГУ (проф. В.М. Аллахвердов): «13—16 марта 2009 г. произошло уникальное событие в истории отечественной психологии. Профессора и доценты двух самых крупных кафедр общей психологии двух ведущих университетов страны — Московского и Санкт-Петербургского — встретились в пригороде Санкт-Петербурга (в г. Зеленогорске) для выработки согласованных предложений к бакалаврским стандартам третьего поколения по базовым психологическим курсам... В работе этой группы приняли участие ведущие профессора других кафедр этих факультетов и профессора факультета психологического консультирования МГППУ. Участники этой исторической встречи — В.М. Аллахвердов (СПбГУ), Б.С. Братусь (МГУ), И.А. Васильев (МГУ), Ф.Е. Василюк (МГППУ), В.К. Вилюнас (МГУ), Н.В. Гришина (СПбГУ), А.Н. Гусев (МГУ), Ю.Е. Зайцева (СПбГУ), В.А. Иванников (МГУ), С.Н. Костромина (СПбГУ), С.А. Маничев (СПбГУ), С.М. Морозов (МГППУ), Р.Ж. Мухамедрахимов (СПбГУ), М.В. Осорина (СПбГУ), И.А. Петухова (МГППУ), Е.Е. Соколова (МГУ), А.И. Юрьев (СПбГУ) — констатировали: 1. Взаимодействие представителей московской и петербургской психологических школ прошло в дружественной университетской обстановке, обмен мнениями по самым острым психологическим проблемам был плодотворным и конструктивным. Представление о якобы существующей конфронтации между школами является мифологическим вымыслом, не имеющим никакого отношения к сегодняшней реальности» [7, с. 173].
понимания психической болезни в психологии и медицине
(теорию и практику) психологической работы, создать разветвленную сеть экспериментально-психологической и психолого-коррекционной служб в психиатрии. Проблема После краткого и, конечно, весьма упрощенно-схе-
матического экскурса может создаться впечатление, что по отношению к душевной патологии (и «большой», и «малой») главные проблемы, роль и место психологии (как ее ни именуй — клинической, медицинской или пато-) устоялись, определены и впереди отныне лишь экстенсивное расширение сфер применения и участия. На деле это, однако, не так, причем речь идет не только о текущем множестве оперативно, конкретно возникающих вопросов и аспектов, ждущих новых постановок и разработок, но и о фундаментальных основаниях, например о проблеме понимания самой психической болезни в психологии и медицине (психиатрии) и, соответственно, взаимопонимания, взаимосоотнесения двух профессиональных взглядов, двух отраслей науки и практики.
1. Случевский И.Ф. Психиатрия. — М., 1957.
2. Schneider K. Die psychopatischen Persönlichkeiten. - 9th ed. - Wien, 1950.
3. Клиническая психология: в 4 т. / под ред. А.Б. Холмогоровой. — Т. 1. Общая патопсихология. — М., 2010.
4. Зейгарник А.В. Блюма Вульфовна Зейгарник (попытка воспроизведения жизненного пути) // Консультативная психология и психотерапия. — 2001. — № 4. — С. 182—193.
5. Психологическая наука в Санкт-Петербургском университете, 1966—2016: к 50-летию открытия факультета психологии. — СПб., 2016.
6. Братусь Б.С. Русская, советская, российская психология. — М., 2000.
7. Аллахвердов В.М., Братусь Б.С. Меморандум зеленогорской встречи московских и петербургских психологов // Вопросы психологии. — 2009. — № 4. — С. 173.
REFERENCES
1. Sluchevsky I.F. Psikhiatriya. Moscow, 1957 (in Russian).
2. Schneider K. Die psychopatischen Persönlichkeiten. 9th ed. Wien, 1950.
3. Klinicheskaya psikhologiya. In 4 volumes. Under the editorship of A.B. Kholmogorova. Vol. 1. Obshchaya patopsikhologiya. Moscow, 2010 (in Russian).
4. Zejgarnik A.V. Blyuma Vul'fovna Zejgarnik (popyt-ka vosproizvedeniya zhiznennogo puti). Konsul'tativnaya psikhologiya i psikhoterapiya, 2001, no. 4, pp. 182-193 (in Russian).
5. Psikhologicheskaya nauka v Sankt-Peterburgskom universitete 1966-2016 [Psychological science in Saint Petersburg State University, 1966-2016]: k 50-letiyu otkrytiya fakul'teta psikhologii. St. Petersburg, 2016 (in Russian).
6. Bratus' B.S. Russkaya, sovetskaya, rossijskayapsikhologiya. Moscow, 2000 (in Russian).
7. Allakhverdov V.M., Bratus' B.S. Memorandum zele-nogorskoj vstrechi moskovskikh i peterburgskikh psik-hologov. Voprosy psikhologii, 2009, no. 4, p. 173 (in Russian).
Ф
