CC BY
5УДК: 616.9-036.3 МРНТИ: 76.29.50.
К ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОМУ ДИАГНОЗУ МУЛЬТИСИСТЕМНОГО ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО СИНДРОМА У ВЗРОСЛЫХ ПАЦИЕНТОВ
Н.К. Оспанбекова, А.К. Оспанбекова, А.Ж. Жанаев
НУО «Казахстанско-Российский Медицинский Университет», Казахстан, г. Алматы №1 Городская клиническая больница, Казахстан, г. Алматы
Аннотация
Несмотря, на продолжающуюся пандемию SARS-COV-2, сохраняются и другие инфекционные и не инфекционные заболевания у людей. С учетом ситуации в мире и в Казахстане, настороженность врачей в отношение ВИЧ-инфекции должна оставаться на прежнем уровне. При постановке не только диагноза COVID-19, но и других заболеваний, необходимо опираться на отработанные критерии, так как обследование и лечебная тактика исходят из поставленного клинического диагноза.
Необходимо дифференцировать новую коронавирусную инфекцию с гриппом, острыми респираторными вирусными инфекциями, вызываемыми риновирусами, аденовирусами, РС-вирусом, метапневмовирусами человека, MERS - CoV, вирусом парагриппа, вирусными гастроэнтеритами, бактериальными возбудителями респираторных инфекций, туберкулезом, ВИЧ-инфекций и другими инфекционными и неинфекционными заболеваниями.
Учитывая выше сказанное, для клиницистов может представить интерес случай дифференциальной диагностики коронавирусной инфекции с ВИЧ-инфекцией.
Ключевые слова: мультисистемный воспалительный синдром, коронавирусная инфекция COVID-19, ВИЧ-инфекция, дифференциальный диагноз.
Цель исследования: ознакомление врачей с дифференциальным диагнозом мультисистемного воспалительного синдрома у взрослых с другими иммуно-дефицитными состояниями.
Материалы и методы. Пациент А был доставлен бригадой скорой помощи 17 апреля 2021г в стационар 1-й ГКБ с направительным диагнозом: 2-х сторонняя пневмония. Был госпитализирован отделение пульмонологии городской клинической больницы №1 (ГКБ).
Anamnes morbi: заболел остро 15.04.21г. Поднялась Т тела до 400С с ознобом, головной болью, головокружением, ломотой в теле и болями в грудной клетке. Принимал дома парацетамол, аспирин, анальгин. Без эффекта, сохранялась высокая Т тела и симптомы интоксикации. На 2 день болезни присоединилась одышка.
Anamnes vitae (выписка из истории болезни №4102 модульного стационара): 19.01.21 г. М., был доставлен бригадой скорой помощи в стационар с направительным диагнозом «Короновирусная инфекция». Заболел остро, за 7 дней до поступления в стационар. Появились слабость, сухой кашель, снизился аппетит, повысилась Т тела до 37,РС, отмечал першение в горле. На дому принимал парацетамол, цефазолин по 1гр 2 раза в день в течение 5 дней. Отмечал незначительное улучшение в состоянии. В связи с сохраняющейся лихорадкой и кашлем обратился за медицинской помощью и был доставлен в модульный центр. В ПКО стационара было сделана КТ органов грудной клетки, где была выявлена двухсторонняя полисегментарная пневмония с 25% поражения. Об-но: сатурация 93%, АД-110/80 мм рт. ст., ЧСС-90 уд/мин, чД-18 в мин, ДН-1
ст. ОАК: Эр-4,88 млн; Гем-146 г/л; Тр-228т; Л-7,0т; н-66,3%; лимф-24% (1680 кл/мл), СОЭ-10 мм/ч. ОАМ: патология не выявлена. Биохимические пробы печени: показатели в норме. Коагуллограмма: показатели в пределах нормы. ПЦР на COVID-19: результат отрицательный. (антитела к COVID-19: IgM - отр, IgG - отр.). После проведенного лечения, по данным КТ органов грудной клетки отмечена положительная динамика в виде уменьшения размеров поражения легких по данным КТ органов грудной клетки: правосторонняя полисегментарная вирусная пневмония, 8% поражения. Заключительный диагноз: Короновирусная инфекция COVID-19 (вирус не идентифицирован), средней тяжести. Двухсторонняя полисегментарная пневмония с 25% поражения.
В данном случае трудно было исключить наличие коронавирусной пневмонии без лабораторной верификации диагноза, с учетом сезона заболевания, эпидемиологической ситуации. Отрицательный результат ПЦР, взятый со слизистых оболочек носа и полости рта, возможен при обследовании на 8-е сутки болезни. Отсутствие антител класса IgG можно объяснить их поздним появлением, но вызывает сомнение отсутствие антител класса IgM в периоде реконвалесцен-ции.
Объективный осмотр пациента в приемном отделение ГКБ №1, показал: ЧСС - 90 уд/мин; АД-110/70 мм рт. ст.; Т тела 37,10С; сатурация-88% без кислорода; ЧД - 20-22 в мин. ОАК (таблица 1): эритроциты -3,94 10л12/л; гемоглобин-111г/л; Тр-371т; Л-14,0т; н-81,4%; л-11,1% (1554кл/мл). Коагулограмма (таблица 2): МНО-1,09; АПТВ-27,50 сек; фибриноген-5,40
1Ц1 ЖУРНАЛ КАЗАХСТАНСКО-РОССИЙСКОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
Таблица 1. Результаты общеклинического анализа крови в динамике.
Эритроциты, 10л12/л Гемоглобин, г/л Тромбоциты, 10А9/л Лейкоциты, 10л9/л Нейтро- филы, % Лимфоциты, % (10А9/л) Моноциты, % СОЭ, мм/ч
4,60 131 435 20,2 66,8 11,1 (1,554) 7,5 22
4.35 124 316 20,3 80,9 12,1 (2,456) 7 24
4,27 123 300 14,7 77,5 16,9 (2,484) 5,6 21
Таблица 2. Результаты коагулограммы в динамике.
МНО1 АПТВ2, сек Фибриноген, Протромбиновый Протромбиновое
г/л индекс, % время, сек
1,09 27,5 5,4 81,2 -
0,84 - 3,7 114,8 9,7
1,37 - - 65,9 17,8
г/л; ПТИ-81,2%. ОАМ: патология не выявлена. ПЦР на COVID-19: результат отрицательный. R-графия легких: легочной рисунок усилен и средней интенсивности инфильтрация нижних отделов. Корни расширены, уплотнены, малоструктурные. Талия сердца сглажена. Синусы свободные. Заключение: Двухсторонняя нижнедолевая пневмония.
На фоне назначенной терапии динамика результатов лабораторных обследований была следующая.
СРБ: 5,1 - 17,1 - 33,3 - 86,9 (менее 5 мг/л); Ферри-тин: 194,7 - 210,0 мкг/л (10-125 мкг/л); прокальцито-нин: 0,495 - 0,088 нг/мл (менее 0,5 нг/мл);
Цитокин IL-6: 2,00 пг/мл (норма 0-7пг/мл); биохимические пробы печени: АЛТ - 88,90 МЕ/мл; АСТ -35,3 МЕ/мл.
Таким образом, у пациента имел место острый воспалительный процесс в легких, без очагов поражения в других органах, на что указывают лейкоцитоз, ней-трофилез, ускоренная СОЭ, гипохромия эритроцитов, при сохраняющемся в пределах нормы абсолютном числе лимфоцитов. Повышенные показатели СРБ, ферритина и показатель провоспалительного цитоки-на ГЬ6 в свою очередь указывали на воспалительный процесс при нормальных показателях коагулограммы. Обращало на себя внимание нормальные показатели прокальцитонина, что исключало наличие сепсиса и бактериального характера поражения легких. Проводилась этиотропная и патогенетическая терапия. Пациент в категорической форме настоял на продолжение лечения в амбулаторных условиях и был выписан
Таблица 3. Результаты общеклинического анализа крови в динамике.
Эритроциты, 10л12/л Гемоглобин, г/л Тромбоциты, 10А9/л Лейкоциты, 10А9/л Нейтро- филы, % Лимфоциты, % (10А9/л) Моноциты, % СОЭ, мм/ч
4,75 139 414 21,0 77,2 19,2 (4,032) 3,6 18мм/ч
4,73 135 334 10,9 87,8 7,8 (0,850) 4,4 8мм/ч
4,29 123 364 11,7 82,5 14,7(1,278) 2,8 20мм/ч
4,07 121 336 4,8 72,1 22,0(1,056) 5,9 18мм/ч
4,36 121 337 2,5 45,9 44,1 (1,102) 10% 24мм/ч
4,41 126 376 5,2 69,5 23,3 (1,212) 7,2% 28мм/ч
- - - 10,9 88,0 7,0 (0,763) 5,0% 20мм/ч
4,36 120 411 11,4 88,0 7,9 (0,901) 4,1% 19мм/ч
4,42 122 379 - 88,0 16,5 (0,924) 5,3% 24мм/ч
Таблица 4. Результаты коагулограммы в динамике.
МНО1 Протромбиновое время, сек Протромбиновый индекс, % АПТВ2, сек Фибриноген, г/л
- - - 50 3,6
1,34 15,5се 58,3 35,6 4,70
1,09 - 81,2 4,90
1,33 - 72,2 27,2 4,3
1,0 - - 25 4,10
1МНО -международное нормализованное отношение 2 АПТВ - активированное парциальное тромбо пластиновое время
из стационара через 19 дней от начала стационарного лечения (поступил 17.04. 2021г, выписан 05.05.2021г).
Через 2суток после выписки из стационара, пациент вновь поступил с ухудшением состояния. Свое ухудшение объяснил походом в баню. При поступление жаловался на одышку, чувство нехватки воздуха, сухой кашель, озноб, повышение Т тела до 39,20С. Об-но: ЧСС-104 уд/мин; АД -100/60 мм рт ст, Т тела 38,40С, ЧД-23/мин. Повторно были назначены этио-тропные препараты и патогенетическая терапия, на фоне которых отмечалась следующая динамика показателей лабораторного обследования.
Показатели клинического анализа крови (таблица 3) выявили не выраженную гипохромию эритроцитов, нормальные значения эритроцитов, тромбоцитов, преимущественно лейкоцитоз с нейтрофилезом, моноци-топению и прогрессирующую лимфопению, и в процентном, и в абсолютном количествах, ускоренную СОЭ, что с наибольшей вероятностью можно было интерпретировать как бактериальную инфекцию.
Содержание ферритина было повышенным с нарастанием показателей от 493,4 до 1098 - 1030 мкг/л в динамике. Д-димер был в пределах нормальных показателей: 0,66-0,495-1,37-1,57 нг/мл, что исключало наличие тромбообразования. Содержание прокальци-тонина на фоне проводимой антибактериальной терапии, снижалось: 1.300 - 2.410 - 0,53 нг/мл. СРБ сохранялся на высоком уровне: 121,2 - 113,5 - 71,1 мг/л. Содержание цитокина ^ 6 также сохранялось на высоком уровне: 1000 пг/мл.
Изменения показателей коагулограммы (таблица 4) имели незначительные отклонения от нормы и соответствовали показателям Д-димера, исключая наличие истинного ДВС-синдрома.
Таким образом, имел место воспалительный синдром, но с поражением только органов дыхания, без развития ДВС-синдрома.
Биохимические пробы печени выявили сниженное содержание альбумина (24,5 - 24,9 - 25,1 - 25,9 г/л) и общего белка (50,3 - 56 - 54,2 - 53,5 г/л) при нормальных показателях ферментов печени и азотистых шлаков. Т. е. имело место снижение белковосинтетической функции печени, не связанное с настоящим заболеванием.
Обобщая полученные результаты, можно было предположить наличие у пациента фонового иммунодефицита, на фоне которого развился острый воспалительный процесс в легких с отсутствием эффекта от проводимой терапии на протяжение более месяца. Данное предположение верифицировалось положительным анализом на Б-20 (впервые выявленное).
Что заставило исключить мультисистемный воспалительный синдром? Возможно, не верифицированная лабораторно ковидная инфекция, перенесенная за 3 месяца до настоящего заболевания, отсутствие полиорганного поражения, характерного для мульти-системного воспалительного синдрома, не типичные изменения в показателях лабораторных исследований, а также дважды пневмония с интервалом в 3 месяца.
Согласно опубликованному СДС обзору по 27 случаям мультисистемного воспалительного синдрома у
взрослых (MIS-A), были выделены критерии по постановке данного диагноза (1):
- тяжелое заболевание, требующее госпитализации у лиц, 21 года и старше;
- положительный результат теста на текущую инфекцию или предшествующую инфекцию SARS-COV-2 (определение генетического материала или антител) во время госпитализации или в предыдущие 12 недель;
- тяжелое нарушение функции 1 или более систем органов, за исключение дыхательной (например: ги-потензия или шок, кардиальная дисфункция артериальный или венозный тромбоз, или тромбоэмболия, острое повреждение печени);
- лабораторные признаки сильного воспаления (повышенные уровни СРБ, ферритина, Д-димера, интер-лейкина 6);
- отсутствие тяжелого респираторного заболевания (чтобы исключить пациента, у которого воспаление и дисфункция органов органов может быть связана с гипоксией тканей).
Таким образом, наше мнение подтверждается критериями СДС, т.е. имелось дважды только поражение легких, без других органных поражений и отрицательными результатами обследования на SARS-COV-2. Необходимо отметить, что любые лабораторные показатели обязательно интерпретировать в соответствие с клиникой заболевания и не забывать, что помимо SARS-COV-2, сохраняется ограниченная эпидемия ВИЧ-инфекции и других заболеваний. Как видно из данного примера, сочетание увеличенных показателей провоспалительного IL6, ферритина и СРБ имеет место не только при мультисистемном воспалительном синдроме, но и при наличие выраженного моноорганного очага поражения. В отношении тяжелого поражения легких, без эффекта от проводимой антибактериальной терапии в течение месяца, и наличие впервые выявленной ВИЧ-инфекции, в большей степени указывает на туберкулезное поражение легких или других ВИЧ-ассоциированных заболеваний. Полученные данные позволяют проводить клиническую дифференциальную диагностику этих заболеваний. Важным дифференциально-диагностическим симптомов являются негативные результаты ПЦР и ИФА.
Заключение. Не соответствие клинической картины заболевания критериям мультисистемного воспалительного синдрома у взрослых и отсутствие типичных изменений в показателях лабораторного обследования и достоверной верификации SARS-COV-2, позволяет предположить наличие других иммунодефицитных состояний, и, в первую очередь ВИЧ-инфекцию.
Список литературы:
1. Case Series of Multisystem Inflammatory Syndrome in Adults Associated with SARS-CoV-2 Infection — United Kingdom and United States, March-August 2020 Weekly / October 9, 2020 / 69(40);1450-1456. On October 2, 2020, this report was posted online as an MMWR Early Release.
ЖУРНАЛ КАЗАХСТАНСКО-РОССИЙСКОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
ЕРЕСЕК ПАЦИЕНТТЕРДЕ МУЛЬТИСИСТЕМАЛЬЩ ЦАБЫНУ СИНДРОМЫНЬЩ ДИФФЕРЕНЦИАЛДЫ ДИАГНОЗЫ
Н.К. Оспанбекова, А.К. Оспанбекова, А.Ж. Жанаев
«^азацстан - Ресей Медициналыц Университета» МЕББУ, Кдзацстан, Алматы ц.
№ 1 Кдлалыц клиникалыц ауруханасы, Кдзацстан, Алматы ц.
ТYЙiндi
SARS-COV-2 пандемиясынын жалгасуына царамастан, адамдарда басца да ж^цпалы жэне ж^цпалы емес аурулар сацталып ^ала береди Элемдегi жэне Кдзацстандагы жагдайды ескере отырып, дэрiгерлердiн АИТВ инфекциясына цатысты сергектiгi б^рынгы децгейде цалуы тшс. Тек Covid - 19 диагнозын цоймай, басца ауруларды аныцтаган кезде, эзiрленген критерийлерге CYЙену цажет, ейткеш тексеру мен емдеу тактикасы клиникалыц диагнозга негiзделген.
Ктт свздер: мулътижуйелж цабыну синдромы, Covid - 19 коронавирус инфекциясы, АИТВ инфекциясы, дифференциалы диагностика.
TO THE DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF MULTISYSTEM INFLAMMATORY SYNDROME IN ADULT PATIENTS
N.K. Ospanbekova, A.K. Ospanbekova, A.ZH. ZHanaev
NEI «Kazakh-Russian Medical University» Kazakhstan, Almaty № 1 City Clinical Hospital, Kazakhstan, Almaty
Summary
Despite the ongoing Sars-COV-2 pandemic, other infectious and non-infectious diseases persist in humans. Taking into account the situation in the world and in Kazakhstan, the alertness of doctors in relation to HIV infection should remain at the same level. When making not only the diagnosis of COVID-19, but also other diseases, it is necessary to rely on the worked-out criteria, since the examination and treatment tactics are based on the clinical diagnosis.
Key words: multisystem inflammatory syndrome, coronavirus infection Covid-19, HIV infection, differential diagnosis.
УДК: 616.24-002.5- 036.112 МРНТИ: 76.29.35.
ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТА С ИЗОНИАЗИД-РЕЗИСТЕНТНЫМ
ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ
Г.А. Смаилова \ Г.Л. Сагинтаева 2
1 НУО «Казахстанско-Российский Медицинский Университет», Казахстан, г. Алматы 2 «Национальный научный центр фтизиопульмонологии» МЗ РК, Казахстан, г. Алматы
Аннотация
В данном клиническом случае демонстрируется лечение и ведение туберкулеза легких у пациента с Ну-ТБ. Проведен полный курс химиотерапии согласно приказу МЗРК №214 от 30.11.2020г «Об утверждении правил проведения мероприятий по профилактике туберкулеза». В результате проведенного удалось добиться устранения симптомов интоксикации, нормализации анализов, конверсии мазка мокроты, положительной рентгенологической динамики и выписать пациента в удовлетворительном состоянии для продолжения химиотерапии в амбулаторных условиях под наблюдение участкового фтизиатра. Пациент в амбулаторных условиях закончил полный курс лечения. Выставлен исход «Вылечен».
Ключевые слова: инфилътративный туберкулез легких, изониазид-резистентный туберкулез, Ну-ТБ, Hain-test, ВАСТЕС, химиотерапия, противотуберкулезные препараты.
Актуальность. Туберкулез, резистентный к изониа- подтвержденным Ну-ТБ ВОЗ рекомендует лечение ри-
зиду (Ну-ТБ) характеризуется устойчивостью возбудителя к изониазиду и чувствительностью к рифампицину. Эту форму можно рассматривать как потенциального предшественника мультирезистентного туберкулеза (МЛУ ТБ). По данным ВОЗ, распространенность Ну-ТБ в среднем составляет 5,0-11,0%. Поэтому, безусловно, важен контроль за распространением первичной устойчивости к изониазиду и предотвращение амплификации устойчивости. В настоящее время пациентам с
фампицином (Я), этамбутолом (Е), пиразинамидом (2) и левофлоксацином (Lfx) в течение 6 месяцев. С конца 2020 года данный режим начал внедряться в РК. В клинической фтизиатрии в стране пока нет достаточного опыта лечения Ну-ТБ. Нам довелось наблюдать успешное излечение пациента с изониазид-резистентным ТБ с использованием режима 6REZLfx, и авторы посчитали необходимым поделиться своим опытом с широким кругом врачей-фтизиатров.
