CC BY
63
thelial adhesion moleculesduring the course of severe meningococcal disease treated inthepaediatric intensive care unit. Intensive Care Medicine. 2012; 38 (5): 863—71.
16. Piagnerelli M., Ince C., Dubin A. Microcirculation. Crit. Care Res. Pract. 2012; 2012: 867176.
17. Piyush M Asolkar, Vinayak M Umale. Analysis of microcirculation videos based on adaptive thresholding technique. Int. J. Eng. Adv. Technol. 2013; 2 (3): 36—9.
18. Akberova G.E., Sayfullina F.R., Khaertynova I.M. Microcirculatory disturbances in the bulbar conjunctiva in patients with viral hepatitis C. Kazanskiy meditsinskiy zhurnal. 2012; 93 (6): 972—4. (in Russian)
19. Akberova G.E., Sayfullina F.R., Khaertynova I.M. Features ophthal-mological disorders in chronic hepatitis C before and after antiviral therapy. Kazanskiy meditsinskiy zhurnal. 2012; 93 (6): 989—91. (in Russian)
20. Astakhov Yu.S., Angelopulo G.V. Key indicators of circulatory eyes and clinical methods of investigation. In: Methods of Study of Mi-
© ЮСИФ-ЗАДЕ К.Р., 2015 УДК 616.367-072.1-08
crocirculation in the Clinic: Proceedings of the Conference [Metody issledovaniya mikrotsirkulyatsii v klinike: Materialy nauchno-prak-ticheskoy konferentsii]. St. Petersburg; 2001: 96—100. (in Russian)
21. Kozlov V.I., Azizov G.A., Gurova O.A. Computer TV-microscopy of Vessels in the Conjunctiva of the Eyeball in the Assessment of Blood Microcirculation: A Guide for Physicians [Komp'yuternaya TV-mi-kroskopiya sosudov kon»yunktivy glaznogo yabloka v otsenke sos-toyaniya mikrotsirkulyatsii krovi: posobie dlya vrachey]. Moscow: Meditsina; 2004. (in Russian)
22. Sayfullina F.R. Microcirculation in health and disease.Al'ternativnaya meditsina. 2010; 1(18): 9—16. (in Russian)
23. Gusova M.K. Clinic toxic damage of the optic nerve in acute alcohol intoxication. Narkologiya. 2003; 11: 60. (in Russian)
24. Nikiforov A.S., Guseva M.R. Neuroophthalmology [Neyrooftal'-mologiya]. Moscow: GEOTAR-Media; 2008. (in Russian)
25. Shul'pina N.B., Rozhnov V.E., Galiaskarova F.R. Alcohol intoxication and eyesight. Vestnik oftal'mologii. 1987; 1: 62—5. (in Russian)
Поступила 10.07.14
Юсиф-заде К. Р.
К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ЗАБОЛЕВАНИЙ БИЛИАРНОЙ СИСТЕМЫ МЕТОДОМ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ РЕТРОГРАДНОЙ ХОЛАНГИОПАНКРЕАТОГРАФИИ
Военный госпиталь Государственной пограничной службы Республики Азербайджан, Азербайджанский медицинский университет,
1022, г. Баку, Азербайджан
Для корреспонденции: Юсиф-заде Кянан Рафаэль оглы, канд. мед. наук, начальник госпиталя, преподаватель кафедры хирургических болезней. E-mail: yusifzadekr@yahoo.com
♦ Цель работы — оценка эффективности эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) и эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) при лечении заболеваний внепеченочной билиарной системы.
За период с 2006 по 2012 г. нами было произведено 221 ЭРХПГ и 195 ЭПСТ. Эффективность ЭРХПГ составила 97,3%. При невозможности атравматично канюлировать фатеров сосок и попасть в желчную систему применяли неполную игольчатую, или pre-cut папиллотомию. Процент осложнений составил 6,8%. В 18 неудачных случаях канюляции хо-ледоха стандартным катетером положительных результатов удалось достичь с использованием игольчатого электрода. Анализ эффективности эндоскопических процедур подтверждает высокую разрешающую способность метода ЭРХПГ. Отмечена высокая результативность эндоскопической папиллотомии у 96,9—100% пациентов.
Ключевые слова: общий желчный проток; эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография; эндоскопическая папиллосфинктеротомия.
Для цитирования: Российский медицинский журнал. 2015; 21 (4): 36—38.
Yusif-zade K.R.
TOWARDS THE DIAGNOSTIC AND TREATMENT OF DISEASES OF BILIARY SYSTEM USING TECHNIQUE OF ENDOSCOPIC RETROGRADE CHOLANGIOPANCREATOGRAPHY
The military hospital of the state frontier service of the Republic of Azerbaijan, the Azerbaijan medical university, 1022 Baku, Azerbaijan
♦ The article considers evaluation of effectiveness of endoscopic retrograde cholangiopancreatography and endoscopic papil-losphicterotomy under treatment of diseases of extra-hepatic biliary system. During 2006—2012, 221 of cholangiopancreatographies and 195 of papillosphicterotomies were executed. The effectiveness of cholangiopancreatography amounted to 97.3%. In cases of impossibility to cannulate atraumatically bile papilla and to get into billiar system the incomplete needle or pre-cut papillotomy was implemented. The percentage of complications amounted to 6.8%. In 18 failed cases of cannulation of cho-ledoha with standard catheter the result was achieved by application of needle electrode. The analysis of effectiveness of endo-scopic procedures approved high resolving capacity of cholangiopancreatography technique. The effectiveness of endoscopic papillosphicterotomy amounted to 96.9—100%.
Keywords: common bile duct; endoscopic retrograde cholangiopancreatography; endoscopic papillosphicterotomy
Citation: Rossiisskii meditsinskii zhurnal. 2015; 21 (4): 36—38. (In Russ.) For correspondence: Kyanan Rafael' ogly Yusif-zade, MD, PhD. E-mail: yusifzadekr@yahoo.com
Received 26.10.14
Одним из наиболее ценных диагностических методов при желтухе неясного происхождения является эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) [1, 2]. При наличии камней в магистральных желчных протоках достоверность ЭРХПГ достигает 97,5% [3, 4]. Особенно эффективна ЭРХПГ при поражениях дистального отдела холедоха, наличии ранее наложенных билиодигестивных анастомозов, а также при
хроническом панкреатите [5, 6]. Помимо диагностической эффективности ЭРХПГ дает возможность улучшить результаты хирургического лечения. В последние годы все большее значение приобретает эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) как операция выбора у больных с холедохолитиазом, стенозом большого дуоденального соска (БДС), осложненных механической желтухой, холангитом [7, 8].
Цель исследования: оценить эффективность применения эндоскопической ретроградной холангиопан-креатографии и эндоскопической папиллосфинктеро-томии при лечении заболеваний внепеченочной били-арной системы.
Материал и методы
За период с 2006 по 2012 г. нами было выполнено 221 ЭРХПГ и 195 ЭПСТ с помощью гастродуоденоско-па TJF-150 и стойки фирмы «Olympus». В табл. 1 приведено распределение больных по нозологическим формам. Ультразвуковые исследования проводились на аппарате экспертного типа «Siemens Acusón X300» с использованием многочастотного датчика GH5-2 для трансабдоминального исследования.
Результаты и обсуждение
Результаты, полученные при проведении исследований по оценке эффективности эндоскопических процедур у 221 хирургического больного, указывают на высокую разрешающую способность метода ЭРХПГ (97,3%) (табл. 1).
Во всех случаях ЭРХПГ была проведена под ин-травенозной седацией. В целях седации для каждого больного в индивидуально выбранных дозах вводили пропофол, в некоторых случаях мидазолам (дормикум) и фентанил, а для местной анестезии применялся 10% лидокаин-спрей. При необходимости, для уменьшения дуоденальной перистальтики, применялся бутилскопо-ламин (Buscopan). Во время процедур осуществляли контроль пульсоксиметрии больных.
ЭРХПГ проводили с применением следующих манипуляций поэтапно: а) дуоденоскопия, б) канюляция большого дуоденального сосочка (БДС), в) подача контрастного препарата в проточные системы. Для каню-ляции дуоденального сосочка использовали канюли с кончиками различных диаметров. Для папиллотомии использовались папиллотомы двух типов — игольчатый и тип Эрлангера (см. рисунок на 3-й странице обложки).
Применяли все виды папиллотомии — канюля-ционную (полную, неполную) и игольчатую (pre-cut, фистулотомия). Прочищение холедоха баллонным экстрактором осуществлено у 142 (95,3%) из 149 больных холедохолитиазом. Для удаления крупных камней применялся механический литотриптор.
Проведение эндопротезов в холе-дох выше препятствия при опухолевых поражениях было осуществлено у 5 больных: 4 больным установлен металлический стент, а 1 — пластический. При наличии выраженного расширения проточной системы и при гнойных холангитах применялось назобилиарное дренирование (НБД), которое считаем предпочтительным видом завершения эндоби-лиарного вмешательства у больных с холангитом, а также в случаях, когда не удается эндоскопически устранить причину непроходимости желчных путей. Из 9 больных с гнойным хо-лангитом в 8 случаях установлен на-зобилиарный дренаж. При ятроген-ном повреждении гепатикохоледоха у 1 больного было спонтанное заживление ретроперитонеальной фистулы, у другого наложили гепатико-еюноанастомоз. При склерозирую-
Таблица 1
Структура прошедших эндоскопические обследования больных по нозологическим формам
Число больных
Нозологические формы (n = 221)
абс. %
Папиллостеноз (изолированный) 26 11,8
Холедохолитиаз 149 67,4
Киста общего желчного протока 2 0,9
Склерозирующий холангит 1 0,4
Стриктура общего желчного протока 10 4,5
Ятрогенные повреждения желчных протоков 2 0,9
Гнойный холангит 9 4,1
Новообразования БДС 8 3,6
Холангиокарцинома 8 3,6
Новообразования головки поджелудочной 5 2,3
железы
щем холангите баллонная дилатация была завершена стентированием.
В табл. 2 представлены данные, отражающие результаты диагностики и лечения, число повторных процедур.
Эффективность ЭРХПГ, по нашим данным, составила 97,3%.
При невозможности атравматично канюлировать БДС и попасть в желчную систему, применялась неполная игольчатая или рге-оШ: папиллотомия, т.е. производился небольшой разрез крыши БДС от устья. Далее папиллотомию продолжали обычным папиллотомом, расширяя разрез до оптимальной величины, т. е. использовали смешанный способ ЭПСТ. Выбор тактики ведения больных не случаен. Во избежание осложнений мы стараемся в тяжелых случаях процедуру не затягивать, а проводить ее повторно или производить неполную папиллотомию игольчатым электродом с повторением операции на 3—4-й день.
Данные табл. 3 указывают на сравнительно невысокий, несмотря на тяжелый характер течения фоновой патологии у больных при поступлении в стационар и перед началом проведения диагностических мероприя-
Таблица 2
Результаты применения эндоскопических процедур
Тип исследования и/или лечения Общее число Общее число ма- Общее число повторных Число больных с успешным результатом
больных нипуляции манипуляций абс. %
Диагностическая ЭРХПГ 22 22 — 22 100
ЭПСТ 4 4 — 4 100
ЭРХПГ+ЭПСТ 195 214 19 189 96,9
Всего ... 221 240 19 215 97,3
Таблица
Частота и вид осложнений в зависимости от типа эндоскопической процедуры
Осложнение
Вид эндоскопической процедуры Число больных кровотечение во время процедуры перфорация пост-ЭРХПГ панкреатит холан-гит вклинение камня всего
Диагностическая ЭРХПГ 22 — — 3 — — 3
ЭПСТ-pre-cut 18 3 — 1 — — 4
ЭРХПГ+ЭПСТ 181 3 — 5 — — 8
Всего ... 221 6 — 9 — — 15
3
№ 4, 2015
37
тий, процент осложнений — 15 (6,8%) из 221 выполненных процедур, что находится в пределах приводимых в литературе данных [5, 6].
Необходимо отметить, что в процессе ЭРХПГ без папиллотомии возможно возникновение осложнений, в основном, это постманипуляционный панкреатит и холангит, что чаще всего является результатом эндогенной инфекции. В наших наблюдениях холангит как пост-ЭРХПГ-осложнение не встречалось, а все другие выявленные осложнения устранялись адекватными терапевтическими действиями.
В проведенном нами исследовании в 18 неудачных случаях канюляции холедоха стандартным катетером положительных результатов удалось достичь с использованием игольчатого электрода. Процент осложнений при стандартном сочетании операции ЭРХПГ+ЭПСТ составил 4,4% (у 8 из 181 больного) (см. табл. 3).
Как во время непосредственного вмешательства, так и в послеоперационном периоде общая частота осложнений ЭРХПГ и ЭПСТ составила 6,8% (15 случаев). Самое частое осложнение — панкреатит. По данным литературы, частота панкреатита после ЭРХПГ и ЭПСТ варьирует от 2 до 10% [9, 10]. В наших наблюдениях панкреатит с характерными клиническими признаками, которые были купированы терапевтическими средствами в течение 2—4 суток, развился у 9 (4,1%) из 221 пациента (см. табл. 3).
Другим по частоте осложнением было кровотечение из области папиллотомной раны — у 6 (2,7%) из 221 пациентов (см. табл. 3). Кровотечение из области разреза при ЭПСТ возникло непосредственно в момент папил-лотомии, было незначительным и устранялось введением 1:10 000 раствора адреналина склерозирующим инъектором посредством обкалывания сфинктеротом-ного разреза.
Выводы
1. Анализ эффективности эндоскопических процедур указывают на высокую разрешающую способность метода ЭРХПГ (97,3%).
2. Результативность эндоскопической папиллото-мии достигает 96,9—100%.
3. Использование игольчатого электрода способствует повышению эффективности оперативного вмешательства при условии четкого выполнения данной процедуры с учетом всех установленных правил и нормативов.
ЛИТЕРАТУРА (п. п. 2, 5-8, 10 см. References)
1. Ничитайло М.Е., Грубник В.В. Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков. Киев: Здоровье; 2005.
3. Котовский А.Е., Глебов К.Г., Уржумцева Г.А., Петрова Н.А. Эндоскопические технологии в лечении заболеваний органов гепа-топанкреатодуоденальной зоны. Анналы хирургической гепато-логии. 2010; 15 (1): 9—18.
4. Ермаков Е.А., Лищенко А.Н. Миниинвазивные методы лечения желчнокаменной болезни, осложненной нарушением проходимости желчных протоков. Хирургия. 2003; 6: 68—74.
9. Тарасенко С.В., Брянцев Е.М., Мараховский С.Л., Копейкин А.А. Осложнения эндоскопических транспапиллярных вмешательств у больных доброкачественными заболеваниями желчных протоков. Анналы хирургической гепатологии. 2010; 15 (1): 21—6.
REFERENCES
1. Nichitaylo M.E., Grubnik V.V. Minimal Intrusive Surgery of a Pathology of Bilious Channels [Minimal'no Invazivnaya Khirurgiya Patologii Zhelchnykh Protokov]. Kiev: Zdorov'e; 2005. (in Russian)
2. Adler D.G., Baron T.H., Davila R.E., Egan J., Hirota W.K., Leighton J.A. et al. ASGE guideline: the role of ERCP in diseases of the biliary tract and the pancreas. Gastrointest. Endosc. 2005;62(1): 1—8.
3. Kotovskiy A.E., Glebov K.G., Urzhumtseva G.A., Petrova N.A. Endoscopic techniques in the treatment of diseases typical for hepat-ic-pancreaticoduodenal area. Annaly khirurgicheskoy gepatologii. 2010; 15 (1): 9—18. (in Russian)
4. Ermakov E.A., Lishchenko A.N. Minimally invasive methods of treatment of gallstone disease, complicated by impaired patency of the bile ducts. Hirurgiya. 2003; 6: 68—74. (in Russian)
5. Kostrzewska M., Baniukiewicz A., Wroblewski E., Laszewicz W., Swidnicka-Siergiejko A., Piotrowska-Staworko G. et al. Complications of endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) and their risk factors. Adv. Med. Sci. 2011; 56 (1): 6—12
6. Glomsaker T., Soreide K., Hoff G., Aabakken L., Soreide J.A. Contemporary use of endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP): a Norwegian prospective, multicenter study. Scand. J. Gas-troenterol. 2011; 46(9): 1144—51.
7. Bailey A.A., Bourke M.J., Kaffes A.J., Byth K., Lee E.Y., Williams S.J. Needle-knife sphincterotomy: factors predicting its use and the relationship with post-ERCP pancreatitis. Gastrointest. Endosc. 2010; 71(2): 266—71.
8. Linder S., Soderlund C. Factors influencing the use of precut technique at endoscopic sphincterotomy. Hepatogastroenterology. 2007; 54: 2192.
9. Tarasenko S.V., Bryantsev E.M., Marakhovskiy S.L., Kopeykin A.A Complications of endoscopic transpapillary interventions in patients with benign diseases of the bile ducts. Annaly khirurgicheskoy gepatologii. 2010; 15 (1): 21—6. (in Russian)
10. Donnellan F., Byrne M.F. Prevention of post-ERCP pancreatitis. Gastroenterol. Res. Pract. 2012; 2012: 796751.
Поступила 26.10.14
