CC BY
34
ФБГУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой»
РАМН, Москва, Россия
Nasonova Research Institute of
Rheumatology, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow, Russia
Контакты: Вадим Петрович Павлов [email protected]
Contacts: Vadim Pavlov [email protected]
Поступила 03.10.13
К 100-летию со дня рождения заслуженного деятеля науки РСФСР профессора Маргариты Георгиевны Астапенко
В.П. Павлов
Маргарита Георгиевна Астапенко родилась 25 сентября 1913 г. В 1936 г. она окончила 1-й Московский медицинский институт, после чего в течение года работала врачом стройотряда на канале Москва—Волга. В 1937—1939 гг. проходила обучение в клинической ординатуре по терапии в Государственном институте физиотерапии (ГИФ), после окончания которой проработала в этом учреждении 11 лет (1939—1950) клиническим ординатором, младшим и старшим научным сотрудником. С 1950 по 1958 г. работала на кафедре факультетской терапии 2-го Московского медицинского института ассистентом, а затем — доцентом. В 1958 г. был организован Институт ревматизма (ныне ФГБУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им В.А. Насоновой» РАМН), и М.Г. Астапенко была приглашена отборочной комиссией во главе с академиком А.И. Нестеровым на должность руководителя клинического отдела артритов.
Когда в 1964 г. на базе ГКБ №13 г. Москвы был создан артрологический сектор с функциями Всесоюзного артрологического центра, Маргарита Георгиевна возглавила его. Более 28 лет — с 1958 по 1986 г. — М.Г. Аста-
пенко посвятила Институту ревматологии. В последние годы жизни она работала консультантом в Московском городском артро-логическом центре «Скал».
Маргарита Георгиевна скончалась в 1999 г. на 86-м году жизни.
Первую научную работу по проблемам ревматологии М.Г Астапенко опубликовала в 1947 г., в том же году защитила кандидатскую диссертацию «Опыт комплексного лечения инфекционных полиартритов физическими методами и сульфамидными препаратами», а в 1958 г. — докторскую диссертацию «Состояние нервной системы у больных инфектар-тритом».
В 1960 г. М.Г. Астапенко присвоили ученое звание профессора. Академик А.И. Нестеров, представляя ее к этому званию, сказал: «Маргарита Георгиевна Астапенко — видный ученый-ревматолог, умный, эрудированный врач, прекрасный педагог, талантливый организатор. Ее работы в области изучения патогенеза инфектартрита и ревматизма, по созданию комплекса терапии этих заболеваний, получившие в практике широкое признание, вызвали интерес не только в нашей стране, но и в ряде зарубежных стран».
За время руководства отделом инфектартрита Института ревматизма (1958—1964) Маргарита Георгиевна уделяла большое внимание подготовке кадров: в отдел были приглашены молодые, только что окончившие институт врачи, которые благодаря таланту и энергии Маргариты Георгиевны за короткое время стали высококвалифицированными специалистами, способными решать научные и практические задачи в области ревматологии.
Под руководством профессора М.Г. Астапенко впервые в СССР была апробирована и внедрена в клиническую практику методика внутрисуставных инъекций глюкокортикои-дов. Эта непростая задача была решена хирургом В.П. Павловым, начавшим свою работу в Институте в 1960 г. Используя хирургические принципы асептики и антисептики, он сумел создать безопасные условия для внутрисуставных манипуляций, а также апробировал саму методику пункций различных суставов. В.П. Павлов, а также принимавший участие в апробации методики Э.Г. Пихлак произвели сотни, а в дальнейшем — тысячи внутрисуставных инъекций без каких-либо осложне-
ний, и на сегодняшний день локальная терапия глюкокор-тикоидами является составным элементом лечебных анти-ревматических комплексов. Результаты этой научно-практической деятельности М.Г. Астапенко и В.П. Павлов опубликовали в монографии «Пункция суставов и внутрисуставное введение стероидных гормонов (в практике терапевта)» (1973).
Для выполнения научных исследований по проблеме ревматических заболеваний, проводишихся в различных клинических отделениях Института и, в частности, в отделе инфектартрита, возникла острая необходимость прижизненных морфологических исследований синовиальной оболочки коленного сустава. Под руководством академика В.А. Насоновой впервые в СССР была разработана отечественная модель пункционной иглы для биопсии синовиальной оболочки коленного сустава. Сотрудник отделения инфектартрита В.П. Павлов на основе проработки зарубежной литературы воспроизвел эскизный чертеж иглы Поли и Бикль и в заводских условиях изготовил ее рабочий экземпляр. Благодаря внедрению метода пункционной биопсии синовиальной оболочки коленного сустава с последующим гистологическим исследованием появилась возможность диагностики туберкулезного синовита, пигментного вилло-нодулярного синовита, прижизненных морфологических исследований биоптатов синовиальной ткани при ревматических заболеваниях с поражением суставов.
Профессор М.Г. Астапенко в период работы в отделе инфектартритов Института ревматизма занималась изучением клинических проявлений, диагностики, дифференциальной диагностики различных форм и вариантов течения ревматоидного артрита (РА). Ее исследования по вопросам иммунодепрессивной терапии инфектартрита (РА) не потеряли своей актуальности и в настоящее время. Она отметила несомненную эффективность иммунодепрессив-ной терапии при тяжелых формах РА. Сложность проблемы заключалась в том, что ревматоидный фактор, рассматриваемый как показатель тяжести течения РА, не оправдал себя в качестве критерия эффективности иммуноде-прессивной терапии. Многочисленные примеры свидетельствовали, что при длительном применении иммунодепрессантов и наступавшем вслед за этим клиническом улучшении титр ревматоидного фактора не изменялся. Маргарита Георгиевна изучала действие иммунодепрессантов непосредственно на воспаленные суставы больных РА. При внутрисуставном введении циклофосфана обнаруживалось цитостатическое и цитолитическое действие этого препарата в одних случаях с уменьшением лимфоплазматических инфильтратов и пролиферации покровных синовиальных клеток, в других — с выраженными сдвигами вплоть до полного исчезновения лимфоплазмо-цитарных инфильтратов с распадом плазматических клеток и фибринозным некрозом. В результате прямого действия иммунодепрессантов М.Г. Астапенко обнаружила фаз-ность и дискордантность изменений активности ферментов синовиальной жидкости, чем объяснялись различия эффективности и переносимости циклофосфана у отдельных больных.
Несмотря на то что раскрыть механизм воздействия иммунодепрессантов в полном объеме не представлялось возможным, опытный клиницист М.Г. Астапенко доказала преимущество длительной и непрерывной иммунодепрес-сивной терапии в поддерживающих дозах для лечения тяжелых форм РА.
В 70-е годы прошлого столетия М.Г. Астапенко совместно с В.А. Насоновой, Н.Н. Грицман, А.И. Сперанским выделила на основании данных клинических, иммунологических и морфологических исследований пограничную форму коллагенового заболевания, сочетающего в равной мере черты РА и системной красной волчанки (СКВ) с четко выраженными типичными признаками обоих заболеваний. Помимо этого варианта, удалось выделить второй вариант перекрестного синдрома РА и СКВ с менее выраженными признаками. Авторы доказали, что со временем перекрестный вариант этих заболеваний в зависимости от дебюта может прогрессировать как РА или как СКВ. М.Г. Астапенко и соавт. описали и третий вариант перекрестного синдрома, характеризующийся достоверными признаками обоих заболеваний и прогрессирующим течением. Динамические иммунологические исследования показали особенности перекрестного варианта РА и СКВ: несмотря на длительное течение и развитие эрозивных изменений в суставах, происходит уменьшение содержания и исчезновение ревматоидного фактора в крови, постоянно обнаруживаются антиядерные антитела, периодически появляются LE-клетки, т. е. иммунологические признаки, более характерные для СКВ, сохраняются. В итоге был сделан важный вывод: наличие данного варианта коллагенового заболевания отражает патогенетическую близость РА и СКВ, в основе которой лежит общность клинико-иммунологических реакций на воздействие этиологического фактора.
Научные изыскания по клиническим проявлениям, вариантам течения, исследования перекрестных форм, патогенетической терапии РА послужили основой разработки классификации этого заболевания. Совместно с А.И. Нестеровым М.Г. Астапенко предложила классификацию РА и рабочую классификацию болезней суставов.
Маргарита Георгиевна впервые в нашей стране провела эпидемиологические исследования: в одном из районов Москвы — распространения болезней суставов; в разных географических зонах страны и на промышленных производствах — РА и других заболеваний суставов.
М.Г. Астапенко вместе с сотрудниками артроцентра и учеными других стран провели работу по апробации и усовершенствованию эпидемиологических критериев диагностики РА, болезни Бехтерева и подагры. Она организовала совместные исследования клиницистов артроцентра и микробиологов Института эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи по изучению этиологии реактивных артритов, синдрома Рейтера.
Маргарита Георгиевна приняла активное участие в разработке знаменитой трехэтапной комплексной терапии РА: поликлиника—стационар—курорт. Использование этой системы на практике позволяло сохранять трудоспособность у 70% больных РА в течение первых 5 лет после начала заболевания.
Под руководством М.Г. Астапенко сотрудниками артроцентра при участии польских ревматологов была проведена комплексная исследовательская работа по реабилитации больных ревматическими заболеваниями, в частности с поражениями кисти и плечевого сустава, в результате чего были опубликованы методические рекомендации, признанные Министерством здравоохранения лучшей работой года, практически все ревматологи — сотрудники артроцентра завершили диссертационные работы.
Юб
В одной из городских больниц г. Москвы было открыто реабилитационное отделение.
Многочисленные контакты с зарубежными ревматологами, активное участие в международных ревматологических конгрессах давали М.Г. Астапенко возможность хорошо ориентироваться в современных направлениях научных исследований ученых-ревматологов всего мира, в частности в разработке различных аспектов этиологии, патогенеза, клинических проявлений и лечения остеоартроза (ОА) как одной из особо актуальных проблем нашей цивилизации второй половины ХХ столетия.
Проведение научных исследований по ОА в начале 70-х годов прошлого столетия не являлось приоритетным направлением научной тематики Института ревматизма, что, помимо всего, требовало еще и дополнительного финансирования, а также значительного расширения клинической базы. Несмотря на негативное отношение руководства Института ревматизма к научным изысканиям в этой области, Маргарита Георгиевна предвидела острую необходимость разработки данной тематики, в связи с чем она обратилась в АМН СССР и МЗ СССР с предложением о создании артроцентра, который и был организован в 1964 г. на базе ГКБ №13 г. Москвы. Таким образом, М.Г. Астапенко получила реальную возможность изучения этой проблемы в нашей стране с современных позиций в условиях артро-логического центра, став по сути лидером научных исследований в данной области.
Клиническая картина ОА характеризуется, по данным М.Г. Астапенко, тремя видами течения: типичным — медленно прогрессирующим; быстро прогрессирующим с образованием эрозий в течение 1,5—2 лет после начала заболевания; стабильной формой, присущей узелковому полиостеоартрозу. Локализация процесса, по мнению Маргариты Георгиевны, в значительной степени определяется патогенетическими факторами, ведущими к дегенеративным изменениям хряща. Эти варианты течения ОА различаются еще и по распространенности процесса, частоте развития реактивного синовита и наличию наследственной предрасположенности.
Совместно с сотрудниками ЦИТО и артроцентра были проведены комплексные исследования первичного коксартроза на разных стадиях его развития с использованием радиоизотопных методов, с изучением энергетического обмена по содержанию продуктов гликолиза — молочной и пировиноградной кислот, с применением морфологических и электронно-микроскопических методик, анализа ферментных систем.
М.Г. Астапенко и соавт. удалось установить выраженные нарушения метаболизма и микроциркуляции в суставных тканях. Раннее возникновение этих нарушений и их прогрессирование по мере развития болезни свидетельствует об их участии в патогенезе первичного коксартроза. Удельный вес патологических факторов в различных фазах болезни не одинаков. В ранней стадии происходит значительная активация ферментов, участвующих в дезорганизации суставного хряща, а также нарушение энергетического обмена, тогда как состояние местного кровообращения еще остается нормальным. На поздних стадиях коксартроза наблюдается прогрессирующее ухудшение энергетического обмена, развивается гипоксия и возникают изменения микроциркуляции в суставных тканях в виде венозной гиперемии и стаза. В итоге нарушается тканевый метаболизм, что ведет к разви-
тию глубоких дегенеративно-дистрофических изменений суставного хряща.
Продолжением этой фундаментальной работы были исследования изменений структуры и метаболизма суставного хряща в ранней стадии первичного коксартроза. Было обнаружено изменение уровня гликозаминогликана, превышавшего «возрастную норму» еще до развития морфологических нарушений, что свидетельствовало о начале патологических изменений основного матрикса хряща и в первую очередь структуры протеогликанового комплекса. Подобные изменения обнаруживались у лиц пожилого возраста, протеогликаны которых имеют структуру коротких цепей (субъединиц), легко вымываемых из хряща в результате нарушения функции хондроцитов.
В этом же исследовании было доказано участие иммунных механизмов в дегенерации хряща и высказано предположение, что протеогликаны, высвобождающиеся из хряща в результате нарушения метаболизма, обладают антигенными свойствами, которые обусловливают развитие синовита и аутоиммунных реакций с образованием иммунных комплексов. Контакт компонентов протеогли-канов с популяцией Т-лимфоцитов сопровождался выделением лимфокинов, обладающих широким спектром биологической активности, в частности увеличивающих проницаемость тканей. Все это в комплексе приводит к проникновению в хрящ иммунных комплексов, повышению активности лизосомальных ферментов и развитию деструктивного процесса с выходом из хряща крупных молекулярных фрагментов матрикса, стимулирующих иммуногенез.
Помимо хряща, при артрозе изучались и мягкоткан-ные околосуставные структуры, в том числе синовиальная оболочка. Обширные морфологические исследования у больных с вторичным реактивным синовитом при гонар-трозе позволили выявить характерные особенности в виде атрофии покровных синовиальных клеток в противоположность пролиферативным явлениям, свойственным ревматоидному синовиту. У больных гонартрозом перива-скулярные лимфомакрофагальные инфильтраты, фибринозные наложения, иммуноморфологические изменения в синовиальной оболочке выявлялись редко. По мнению М.Г. Астапенко, вторичный реактивный синовит на ранней стадии артроза развивается в результате микротравма-тизации мягких тканей. В «продвинутой» стадии артроза разрушенный хрящ может вызывать более выраженные морфологические признаки вторичного реактивного си-новита.
Маргарита Георгиевна сформулировала предположение о том, что эрозивный артроз — это разновидность узелкового полиостеоартроза, возникающего в результате нарушения локальной микроциркуляции и профессиональной перегрузки у больных с наследственной функциональной неполноценностью суставного хряща.
В результате масштабных исследований, приведенных выше, профессор М.Г. Астапенко разработала классификацию ОА, в которой отражены клинические формы, преимущественная локализация, варианты течения, клинические стадии (по данным рентгенографии), наличие реактивного синовита. Эта классификация признана большинством отечественных ревматологов. Она позволяет наиболее полно формулировать диагноз, подбирать методы лечения и оценивать его эффективность, а также прогнозировать исход заболевания.
На основе многолетних клинических исследований Маргарита Георгиевна сформулировала два принципа патогенетической терапии деформирующего ОА:
• Замедление прогрессирования болезни с помощью длительной разгрузки суставов (дозированная ходьба, запрет на ношение тяжестей, фиксированные позы), лечебной физкультуры, массажа, электростимуляции; коррекции нарушений статики, использования ортопедической буви, супинаторов, туторов, корсетов; воздействия на общий метаболизм и кровообращение (биостимуляторы, сосудорасширяющие средства, бальнео- и физиотерапия).
• Лечение реактивного синовита с помощью противовоспалительных и обезболивающих препаратов и внутрисуставных инъекций; аминохинолиновых препаратов (длительно); местных физиотерапевтических процедур.
Значительный вклад в развитие отечественной ревматологии внесли работы М.Г. Астапенко, посвященные болезни Бехтерева. В 80-е годы прошлого столетия М.Г. Астапенко и сотрудники артроцентра совместно с немецкими ревматологами закончили клинические исследования по ранней диагностике анкилозирующего спондилита. Самыми ранними признаками этого заболевания авторы считали боли в суставах нижних конечностей и ночные боли в пояснично-крестцовой области. Особенность этой симптоматики заключалась в кратковременности и асимметричности болей в голеностопных и коленных суставах, а также в появлении более редких признаков воспаления грудиноключичного и грудинореберных сочленений. Авторы описали ранние проявления суставной патологии при болезни Бехтерева как полиморфизм с преимущественно асимметричным поражением периферических суставов в юношеском возрасте. Со временем симптоматика заболевания нарастает, появляются боли в области пяток, а также ишиалгии. Все эти клинические проявления в большинстве случаев наблюдаются при нормальных лабораторных показателях активности процесса. Другая особенность ранней фазы ан-килозирующего спондилита, которую выявили авторы исследования, — это медленное развитие клинической картины заболевания без рентгенологических симптомов сакроилиита или поражения пояснично-крестцового отдела позвоночника. Исследователи подчеркнули важность динамического диспансерного наблюдения за подобными больными, которое может существенно помочь в ранней диагностике и проведении наиболее эффективной комплексной терапии этого заболевания.
Маргарита Георгиевна приняла активное участие в развитии отечественной ревмоортопедии. Инициатором создания этого направления в ревматологии был академик А.И. Нестеров (1960). Группа ревмоортопедов, с 1961 г. работавшая на базе ГКБ №13 г. Москвы, в 1964 г. вошла в состав артросектора, образовав отделение хирургических методов лечения инфектартрита. В этом отделении разрабатывались не только чисто хирургические и анестезиологические проблемы ревмоортопедии, но и, при непосредственном участии професора М.Г. Астапенко, вопросы физиотерапевтического и последующего курортного лечения послеоперационных больных.
Маргарита Георгиевна опубликовала в общей сложности 250 работ, в том числе 6 монографий по актуальным проблемам ревматологии и артрологии. Отметим особо значимую монографию — это «Клиническая ревматология», написанная в соавторстве с В.А. Насоновой и до настоящего времени являющаяся настольной книгой ревматологов страны.
В монографии М.Г. Астапенко и П.С. Эрялис «Вне-суставные заболевания мягких тканей опорно-двигательного аппарата» (1975) систематизированы и описаны болезни мягких тканей опорно-двигательного аппарата, в том числе поражение мышц, нервных и сосудистых структур. Монография стала практически первой отечественной работой, посвященной такого рода поражениям (по западной терминологии — «внесуставному ревматизму»), восполнившей недостаток соответствующих публикаций в СССР.
Работы М.Г. Астапенко широко известны за рубежом. Ее совместные с французскими ревматологами исследования, особенно по вопросу смешанных форм ревматических заболеваний, поражают своей оригинальностью и входят в золотой фонд отечественных и зарубежных публикаций.
Профессор М.Г. Астапенко вела большую общественную работу, с 1955 г. являясь секретарем Всесоюзного научного общества терапевтов, а затем заместителем председателя Всесоюзного и Московского обществ терапевтов. С 1958 г. она секретарь Всесоюзного комитета по изучению ревматизма и болезней суставов (антиревмати-ческий комитет).
М.Г. Астапенко была блестящим клиницистом-прак-тиком. Ее клинические разборы привлекали внимание как молодых специалистов, так и ревматологов со стажем. Она хорошо ориентировалась в сложной, порой нестандартной суставной патологии, обладая обширными знаниями по вопросам общей терапии. Клинические обходы Маргариты Георгиевны были настоящей школой для специалистов-ревматологов.
Под руководством М.Г. Астапенко подготовлены 25 кандидатов и 5 докторов медицинских наук. Она внесла большой вклад в создание и развитие отечественной периодической печати. Журнал «Вопросы ревматизма» (в настоящее время — «Научно-практическая ревматология») получил широкое признание в России и за рубежом.
Маргарита Георгиевна была исключительно добрым и отзывчивым человеком. Несмотря на постоянную занятость, она всегда находила время помочь любому человеку в трудную минуту. С ней было интересно общаться не только о медицине, но и, например, о политике, литературе, истории: она была эрудитом в самом широком понимании этого слова. В высшей степени обаятельная, она была выдающимся ученым, прекрасным врачом, учителем и воспитателем.
Бывшие ее сотрудники и ученики вспоминают о профессоре Маргарите Георгиевне Астапенко как о превосходном ученом — ревматологе и артрологе, блестящем враче и педагоге и необыкновенной, красивой женщине, обладавшей многими талантами и огромным жизнелюбием.
В ревматологии она оставила яркий след как выдающийся ученый, ее научные труды еще долго не потеряют своей актуальности.
