CC BY
114
ИЗВЕСТКОВЫЙ ТЕНДИНОЗ ВРАЩАЮЩЕЙ МАНЖЕТЫ ПЛЕЧА: ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
CALCIFIC TENDINITIS OF ROTATOR CUFF: DIAGNOSIS AND TREATMENT
Прудников Д.О. Прудников О.Е. Прудников Е.Е.
Медико-санитарная часть № 168, Новосибирск, Россия
Prudnikov D.O Prudnikov O.E. Prudnikov E.E.
Medico-sanitary Unit No 168, Novosibirsk, Russia
Хотя известковый тендиноз хорошо известен с 1910-х годов, это состояние до сих пор служит источником многочисленных ошибок. Наш опыт показал, что оно гораздо чаще, чем принято считать, сочетается с полным разрывом вращающей манжеты плеча, значительно больше, чем обычно думают, склонно осложняться замороженным плечом и его природа много ближе подакромиальному impingement-синдрому, чем принято считать. Поэтому можно сделать вывод, что и лечение Са-тендиноза должно проводиться в соответствии с общими принципами лечения поражений вращающей манжеты плеча.
Ключевые слова: известковый тендиноз, вращающая манжета плеча.
Though Ca-tendonitis has been well-known since 1910s this condition has been serving a source of numerous mistakes till now. Our experience has shown that it is associated with complete rotator cuff tears (RCT) much more frequently than it is usually considered, is more likely to be complicated with the frozen shoulder than it is generally thought, and its nature are more close to subacromial impingement than it is commonly accepted. So, the conclusion may be made that Ca-tendonitis treatment has to be in accordance with general principles of cuff lesions treatment.
Key words: calcific tendonitis, rotator cuff.
Известковый, или Са-тендиноз вращающей манжеты плеча был впервые описан Painter в 1907 году и составляет 7-10 % случаев «болезненного плечевого сустава» [1]. Из-за многообразия картины и благодаря антикварным «теориям» плечелопаточного пери-артрита и шейного остеохондроза, давно исключенных из списков Международной классификации болезней, Са-тендиноз остается предметом спекуляций и источни-
Корреспонденцию адресовать: Прудников Олег Евгеньевич, д.м.н., профессор а/я № 176,
630121, Новосибирск, Россия
Тел.: 7 (383) 341 13 50; +7 960 791 41 68
E-mail: [email protected]
ком ошибок [2]. Так, Архипов [3] и Берглезов с соавт. [4], например, считают отложения Са «осси-фикатами». Хотя Са-тендиноз является одной из форм поражения вращающей манжеты плеча, своеобразие его клинических, рентгенологических и морфологических проявлений мешает увидеть его несомненное родство и общность с impingement-синдромом и разрывами вращающей манжеты плеча, сопутствующими отложениям в 13-28 % случаев [5, 6], опасностью которых, как и опасностью осложнений в виде вторичного замороженного плеча, принято пренебрегать. Наша цель — показать это сродство и убедить читателя, что этот вид поражений вращающей манжеты отнюдь не заслуживает вошедшего в обычай пренебрежения, и помочь ему избежать ошибок.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ С 1981 года нами наблюдались и были лечены 144 больных (151 сустав) в возрасте от 26 до 74 лет. Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице. Пациентов направляли к нам в сроки от 3 дней до 10 лет от начала заболевания со следующими ложными диагнозами: «плечелопаточ-ный периартрит» и/или «шейный остеохондроз», «калькулезный бурсит», «перелом большого бугорка», «ушиб плечевого сустава», «брахи-оплексит», «остеомиелит», «саркома», «гнойный артрит»; без определенного диагноза были направлены 25 человек, и семеро пациентов обратились к нам сами, минуя другие лечебные учреждения. Диагноз «калькулезный бурсит» мы числим среди ложных потому, что его бездумно прилагают ко всем видимым на рентгенограммах отложениям
Таблица Распределение больных по полу и возрасту
Пол Возраст (лет) Итого
21-30 31-40 41-50 51- 60 61-70 71-80
Муж. 2 8 12 9 4 2 37 (24,5 %)
Жен. 5 21 39 36 11 2 114 (75,5 %)
Всего: 7 29 51 45 15 4 151 (100 %)
Са, независимо от действительного наличия или отсутствия подакро-миального бурсита.
Без рентгеновских снимков плечевого сустава направлены 37 больных, снимки обоих суставов имел на руках только один больной. Снимки всегда были только в прямой проекции с произвольной ротацией плеча. У 40 пациентов были острый серозный (7 чел.) или известковый (33 чел.) подакромиальный бурсит и у двух — известковый омар-трит. Гипералгический синдром был у всех больных в острой фазе (50 чел.). В подострой фазе обратились 51, хронической — 41, немой — 10 пациентов. У 7 пациентов немые отложения были обнаружены на сравнительных рентгенограммах «здорового» плечевого сустава, они были случайными сопутствующими находками у двух пострадавших с переломом большого бугорка плечевой кости, у одной больной они сопровождали повреждение акро-миально-ключичного сочленения. Осложнения в виде той или иной степени выраженности замороженного плеча имели 38 пациентов.
Метод. Проявления без особого труда укладывались в четыре синдрома, соответствующих фазе течения заболевания: острый гипералгический (острый или, лучше сказать, — сверхострый), подострый и хронический, каждый из которых мог дополняться синдромом замороженного плеча в качестве ослож-
нения. Немые отложения никак не проявлялись клинически. Подакромиальный бурсит проявлялся разной степени припухлостью и флюктуацией, соответствующими расположению и повторяющими контуры подакромиальной сумки. Бурсит мог быть серозным или, чаще, известковым, в большинстве случаев обнаруживался у больных в острой фазе, гораздо реже — в подострой, и всегда отсутствовал в хронической. Подакромиальный бурсит служил свидетельством роста отложений и их стремления к прорыву из сухожилия и был следствием ирритации стенок сумки или прямого излияния известковых масс в сумку. У двух больных отложения излились в полость плечело-паточного сустава, вызвав острый известковый омартрит, ошибочно принятый хирургом поликлиники за гнойный септический.
Гипералгический синдром характеризовался нестерпимыми не прекращающимися постоянными болями, отдающими в пальцы и шею, лишающими больного всякого покоя, вынуждающими в буквальном смысле нянчить больную руку здоровой и избегать не только любого движения, но и всякого прикосновения к больному месту. Именно такие проявления послужили причиной ложных диагнозов остеомиелита, саркомы, брахиоплексита и перелома большого бугорка плечевой кости. Осмотр таких больных без полноценного местного обезбо-
ливания (обильного промывания подакромиальной сумки местным анестетиком) был невозможен.
Подострый синдром характеризовали сильные боли при движениях и довольно терпимые в покое. Из-за болей движения были ограничены совершенно так же, как при разрыве вращающей манжеты. Местное обезболивание в виде по-дакромиальной блокады иногда возвращало больному способность активных движений (положительная проба Neer-2).
В хронической стадии больные демонстрировали типичные признаки подакромиального impinge-ment-синдрома (симптомы Neer, Hawkins, Yocum, Jobe, Dawborn). Положительной была и проба Neer с местным обезболиванием.
У двух пациенток проявления были необычными и заключались в полном блокировании приведения плеча (у одной с гипералгическим синдромом и реактивным подакро-миальным бурситом, у другой сопровождались хроническим течением и сопутствовали полному разрыву вращающей манжеты плеча). Подобные проявления были впервые описаны нами [7].
Рентгеновское исследование было решающим в постановке диагноза. Выполнялись рентгенограммы обоих суставов. Отложения в сухожилии надостной мышцы обнаруживались на прямых снимках (рис. 1а-б), в подлопаточном и подост-
Рисунок 1
Рентгенографические проявления Са-тендиноза вращающей манжеты плеча
прямая проекция:
в надостном сухожилии жидкое отграниченное отложение
прямая проекция: надостное сухожилие осевая проекция:
импрегнировано сухими, плотными кри- обширные однородные отложения в под-
сталлическими отложениями - истинный лопаточном сухожилии известковый тендиноз
ПОЛИТРАВМА
Рисунок 1 (продолжение)
Рентгенографические проявления Са-тендиноза вращающей манжеты плеча
осевая проекция: прямая проекция с внутренней ротацией: прямая проекция с наружной ротацией:
облаковидные отложения в подостном выведены отложения в подостном сухожи- видны отложения в сухожилии длинной сухожилии лии головки двуглавой мышцы плеча и бици-
питальной бороздке
едва заметные отложения
массивные отложения
отложения прорвались, контрастировали подакромиальную сумку и стекли в ее наружный нижний угол; естественная бурсо-грамма
ном сухожилиях на осевых рентгенограммах (рис. 1в-г). Прямые рентгенограммы с внутренней ротацией служили для обнаружения отложений в подостном сухожилии (рис. 1д), с наружной ротацией — в сухожилии двуглавой мышцы плеча и биципитальной бороздке (рис. 1е). Размеры отложений варьировали от едва заметных до очень больших (рис. 1ж-з). При прорыве отложений в подакромиальную сумку происходило ее естественное контрастирование, отчего простые рентгенограммы приобретали вид контрастной бурсографии, не оставляя никакого сомнения в наличии известкового бурсита (рис. 1и). При подозрении на полный разрыв вращающей манжеты (массивные отложения, длительное течение (в том числе, упорная гипералгия), ограничение и слабость отведения плеча
— положительный симптом ,1оЬе) и проявлениях замороженного плеча обязательно выполнялась контрастная омартрография, подтвердившая наличие достоверных признаков полного разрыва вращающей манжеты у 16 больных (рис. 1к) и слипчивого капсулита (т.е., замороженного плеча) у 38 (рис. 1л).
Рентгенография же позволяла оценить характер отложений и поражения сухожилия. Плотные тени правильной овальной формы с ровными четкими границами свидетельствовали о наличии жидкой массы (консистенции зубной пасты), расположенной между сухожильных волокон в отграниченной полости (рис. 1а), то есть Са-тендиноза, а фрагментарные, разнородные по плотности, иногда облаковидные, неправильной «кометообразной» формы тени с нечеткими граница-
ми указывали на наличие «сухих» (консистенции зубного порошка) кристаллических отложений в самих сухожилиях (импрегнации), т.е., на известковый тендинит (рис. 1б). Рентгенография же была главным средством дифференциальной диагностики между Са-тендинозом и переломом большого бугорка (рис. 1м): известковые отложения бесструктурны и не несут рисунка костной ткани, нередко расположены кнаружи от большого бугорка, тогда как фрагменты имеют трабе-кулярную структуру, всегда смещаются кнутри и оставляют после своего отрыва конгруэнтный себе дефект в плечевой кости.
Лечение. При наличии подакро-миального бурсита и гипералгиче-ского состояния сумка пунктировалась, по возможности удалялись
Рисунок 1 (окончание)
Рентгенографические проявления Са-тендиноза вращающей манжеты плеча
отложения в надостном сухожилии, по- омартрограмма пациента с небольшим омартрограмма с небольшим отложением сле падения на руку обернувшиеся ги- отложением Са в надостном сухожилии: Са в надостном сухожилии: неполное вы-пералгией и принятые в травмпункте за выход контрастной смеси в подакроми- полнение контрастом капсулы, отнесение перелом большого бугорка: тени «фраг- альную сумку неопровержимо свидетель- кнутри и неровная неправильность ее на-ментов» бесструктурны, выходят за на- ствует о наличии полного разрыва враща- ружного контура, запустение подкрыль-ружный край плечевой кости и «сме- ющей манжеты плеча цового выворота и обильный экстракап-
щены» не кнутри, как при переломе, а сулярный выход контрастной смеси через
строго кверху подклювовидный выворот (результат
гидродистензии) - картина слипчивого капсулита, указывающего на наличие замороженного плеча
жидкость и частицы отложений (needling), сумка промывалась 0,25 % раствором новокаина. Рука укладывалась на косынку, назначались обезболивание (иногда наркотики), аспирин; пункции при необходимости повторялись. Острые боли стихали за 2-3 дня, назначались пассивные движения в наклонном положении, затем осторожные активные упражнения. Клиническое выздоровление происходило за 2-4 недели. В по-дострой фазе делались ежедневные подакромиальные новокаиновые блокады (4-6) и упражнения, лишь изредка дополняемые физиопроцедурами ad libitum. Боли стихали за 5-10 дней, выздоровление наступало за 4-8 недель. В хронической фазе основой лечения была лечебная гимнастика; подакромиаль-ные блокады и физиопроцедуры назначались факультативно (последние — только редко и только при определенном складе личности пациента). Сроки выздоровления — 6-12 недель. При замороженном плече (12 чел.) лечение начиналось с омартрографии и гидродистензии плечевого сустава (25,0-35,0 мл 0,25 % новокаина), позволявшей достичь немедленного увеличения объема движений на 10-20° и бы-
строго стихания болей. Если больной мог отвести руку от туловища на 90° и выше, мы ограничивались гидродистензией плечевого сустава и лечебной гимнастикой. Если больной не мог отвести руку до уровня плеч и выказывал положительный симптом Leclercq, лечение дополнялось разработанной нами этапной (3-4-кратной) мобилизацией сустава под наркозом: движения восстанавливались за 3-7 дней, боли стихали за 2-3 недели, за 1-2 месяца наступало выздоровление.
К хирургическому лечению мы прибегли у 20 человек. Показаниями к нему служили: полный разрыв вращающей манжеты плеча — 11 человек; - упорное рецидивирующее, более 4-6 месяцев, течение — 9 человек; в том числе:
- не поддающийся купированию в течение 2 недель гипералгиче-ский синдром — 3 человека, в том числе одна больная с блоком приведения плеча;
- неустранимый блок приведения плеча —1 человек.
О блоке приведения следует сказать особо ввиду его редкости и способности вводить в заблуждение.
Наблюдение 1. Б-я Б.Н.М.,
26 лет. Во время курса консервативного лечения хронической стадии Са-тендиноза правого плеча (рис. 2а) при неловком движении 29.04.1987 возник блок приведения плеча с гипералгическим синдромом (рис. 2б-г). Несмотря на введение промедола дежурным врачом, ночь провела без сна, полусидя, удерживая больную руку здоровой. Наутро сотрудниками высказано безосновательное предположение о наличии переднего вывиха плеча, однако рентгенограмма, выполненная 30.04.1987 г., показала блокирование большого бугорка отведенного плеча под акромиаль-ным отростком лопатки (рис. 2д). Попытка устранить блок под местным обезболиванием потерпела неудачу. Блок был легко устранен под кратковременным внутривенным наркозом и немедленно возобновился по пробуждении больной. В экстренном порядке выполнена передняя акромиопластика по Меег, обнаружены грубые рубцо-вые изменения гиперемированных стенок подакромиальной сумки, после удаления которой обнажились и были удалены отложения Са консистенции зубного порошка. Шов дефекта сухожилия, имевше-
^ 20
ПОЛИТРАВМА
Рисунок 2 Больная Б.Н.М.
средних размеров отложения Са в сухожилии надостной мышцы
правое плечо блокировано в положении отведения по отношению к лопатке, которая под весом руки повернута нижним углом кнутри и демонстрирует ложную кры-ловидность; чтобы уменьшить вес руки, больная сгибает локоть и придерживает больную руку здоровой. Внешне это очень напоминает передний вывих плеча
го размеры 2 х 0,5 см. Движения восстановились через месяц после операции, к своему труду повара вернулась через 3 месяца. Стойкое выздоровление, отложений нет, результат отличный.
Наблюдение 2. Больная Ш.А.С., 64 лет, 14.03.1988 г. встряхнула выстиранную простыню и не смогла после этого опустить правую руку. Боли в правом плечевом суставе умеренные. Три с половиной недели лечилась амбулаторно по поводу «шейного остеохондроза» и «плечелопаточного периартрита». При осмотре 06.04.1988 г. — блок приведения правого плеча, рентгенографически — импрегнирующий Са-тендинит (рис. 3а), омартрогра-фически — полный разрыв вращающей манжеты правого плеча (рис. 3б).
08.04.1988 г. сделана передняя акромиопластика по Neer, обнаружен треугольной формы разрыв сухожилия надостной мышцы в критической зоне Codman, края которого обильно пропитаны кристаллами солей Са (рис. 3в). После иссечения пораженного сухожилия разрыв был без натяжения зашит по способу McLaughlin. Движения восстановились через 2 месяца, через 4-5 месяцев на-
ступило выздоровление. Отличный результат.
рентгенограмма 30.04.1987 показывает отсутствие вывиха; большой бугорок арестован в подакромиальном пространстве, плечо отведено от лопатки примерно на 90°
Техника вмешательств. Доступом и одновременно деком-прессивным вмешательством служила передняя акромио-пластика Neer. Отложения Са удалялись выскабливанием или резекцией импрегнированного участка сухожилия, после чего дефект закрывался тем или иным способом (отдельными швами, путем реинсерции, шнуровочным швом McLaughlin). При наличии сопутствующего полного разрыва вращающей манжеты плеча выполнялась реинсерция или шнуровочный шов McLaughlin. Для радикального удаления импрегнирующих сухожилия отложений двум больным пришлось иссечь значительную часть сухожильного апоневроза на всю толщу, фактически переводя поражение в полный разрыв вращающей манжеты (наблюдение 3).
Наблюдение 3.
Больной Р.В.А., 35 лет, в первых числах октября 2006 г. почувствовал беспричинные боли в правом плечевом суставе, которые за 2 недели усилились до гиперал-гии. Лечился в поликлинике по
поводу «шейного остеохондроза», рентгенограммы плечевого сустава не делали. Гипералгия не купировалась. При осмотре 30.10.2006 г.: крайне болезненная припухлость и зыбление в пределах контуров по-дакромиальной сумки, при пункции которой и промывании 0,25 % раствором новокаина извлечено около 15 мл беловатой жидкости с кристаллическими хлопьями. На рентгенограмме — неправильной формы и неоднородной плотности бесструктурная тень в проекции сухожилия надостной мышцы размерами 30 х 8 мм и естественное контрастирование сумки (отложе-
Рисунок 3 Больная Ш.А.С.
негомогенные отложения Са в сухожилии на-достной мышцы и подакромиальной сумке, ущемленной между склерозированным акромиальным отростком лопатки и арестованным в подакроми-альном пространстве большим бугорком плечевой кости: блок приведения плеча
простая омартрограмма обнаруживает обильные контрастная омартрограмма обнаружи-
вает свободный выход контрастной смеси в подакромиальную сумку
на операции обнаружен полный разрыв вращающей манжеты в критической зоне Codman
ния «стекают в наружный нижний угол сумки), на контрастной ар-трограмме — легкие признаки начинающегося замороженного плеча (слипчивый капсулит) (рис. 4а). Во время артрографии выполнена гидродистензия плечевого сустава. Даже после обезболивания и гидродистензии плечевого сустава движения оставались грубо ограниченными (рис. 4б-в). Повторные пункции и блокады значительного облегчения не дали, и 09.11.2006 г. пациент был оперирован. После передней акромиопластики по №ег и удаления обширных импрегнирую-щих кристаллических отложений в сухожилии надостной мышцы (рис. 4г) образовался дефект размерами 2 х 3 см (рис. 4д); была выполнена чрескостная реинсерция вращающей манжеты (рис. 4е). Через 4 месяца после операции наступило выздоровление. Отличный результат (рис. 4ж-и).
Послеоперационное лечение заключалось в обездвижении конечности косынкой в течение 3-4 недель и ранних, с первых дней после операции, пассивных качательных упражнениях в наклонном положении, к которым присоединялись осторожные активные упражнения с 4-5-й недели, в зависимости от объема пораже-
ния вращающей манжеты и вида выполненного восстановительного вмешательства.
Результаты в сроки от 2 до 25 лет изучены у 110 больных. После консервативного лечения (90 пациентов) были получены 53 отличных, 11 хороших, 5 посредственных и 2 плохих. Оба плохих и 3 посредственных результата получены у больных с сопутствующим артрогрофически подтвержденным полным разрывом вращающей манжеты плеча, по той или иной причине отказавшихся оперироваться.
После хирургического лечения были получены 14 отличных, 3 хороших и два посредственных результата. Посредственный результат оказался у двух пациенток с давностью заболевания 10 и 7 лет. У одного больного отложения во время операции обнаружить не удалось, однако это не отразилось на исходе, и был получен отличный результат.
ОБСУЖДЕНИЕ
Обе крайности — отнесение Са-тендиноза к проявлениям шейного остеохондроза и чрезмерное обособление его от других поражений вращающей манжеты плеча — одинаково мешают как верной
диагностике, так и выбору действенного способа лечения. Первая крайность за давностью лет и обветшалостью «теорий» шейного остеохондроза и плечелопаточного периартрита заслуживает упоминания только потому, что и сегодня она не ушла из отечественной практики: пациентов по-прежнему «лечат» невропатологи, сосредоточив все свое внимание на шее, которая не болела и не болит, и не давая себе труда назначить рентгеновские снимки больного плечевого сустава, не говоря уже о здоровом. Иногда — годами. Вторая — чрезмерное выпячивание нозологической независимости Са-тендиноза — рассматривает его вне естественных связей с патологией вращающей манжеты, в значительной мере отрывая от патомор-фологического субстрата. Обособление заболевания обосновывают загадочностью этиологии, странной склонностью к самоизлечению и неповторимым своеобразием проявлений.
Действительно, этиология, как, кстати сказать, и бесчисленных других болезней, остается неизвестной. Стоит заметить, что вопрос этиологии в случае с Са-тен-динозом по большей части подменяется вопросом патогенеза и вы-
|
22
ПОЛИТРАВМА
Рисунок 4 Больной Р.В.А.
известковых масс и легкие признаки
начинающегося слипчивого капсулита движения очень болезненны и ограничены: больной двигает только лопаткой
сквозь дно открытой подакромиаль- дефект, образовавшийся после ной сумки просвечивают кристаллы иссечения пораженного участка известковых отложений в сухожилии сухожилия надостной мышцы - истинный им-прегнирующий Са-тендинит
дефект закрыт путем прямой чрескостной реинсерции
№ 2 Гиюнь! 2008
яснением механизма, а не причины отложений. Попытку объяснить этиологию и механизм отложений сделал в свое время великий Se-lye [8], потерпел неудачу и честно в ней признался: прямой связи Са-тендиноза с кальциофилаксией ему обнаружить не удалось. Учитывая частоту «немых» отложений, склонность их к самоизлечению во многих случаях и состав (скопление мертвой сухожильной ткани, пропитанной солями Са), McLaughlin [9] счел, что Са-тен-диноз не заболевание, а особое состояние, не связанное с поступлением и усвоением Са и являющееся отражением местной тканевой дегенерации и гибели вследствие бессчетное число раз повторяющегося ущемления сухожилия в пода-кромиальном пространстве. Walch et al. [10, 11] обосновывают уникальность заболевания «тройным полиморфизмом»: клиническим (от неясных неприятных ощущений до гипералгических кризов), рентгенологическим (две крайности — обызвествление здорового сухожилия отложениями с консистенцией «зубной пасты» (Са-тен-диноз) и пропитывание, импрегнация сухожилия микрокристаллами солей Са меловой консистенции — Са-тендинит) и динамическим (болезнь может длиться годами, а может пройти за несколько недель при гипералгическом кризе).
Доводы в пользу того, что Са-тен-диноз всего лишь одно из звеньев в патогенетической цепи поражений вращающей манжеты гораздо более основательны и убедительны. Этиология разрывов манжеты также неизвестна (вопрос о первичности дегенерации и травмы вращающей манжеты сродни вопросу о яйце и курице), а замороженное плечо почти официально признано «загадочным» состоянием [12]. Дегенеративные разрывы вращающей манжеты также могут совсем или почти совсем не проявлять себя в течение многих лет и внезапно обернуться яркой клиникой от мелкой обыденной неприятности, например от неловкого движения или просто после непривычно тяжелой работы. Мелкие частичные разрывы и особенно идиопатиче-ское замороженное плечо в той же
мере, что и Са-тендиноз, склонны к спонтанному самоизлечению, перспективами которого, впрочем, не стоит слишком обольщаться. Как и разрывы вращающей манжеты, отложения Са в подавляющем большинстве располагаются в дистальной части сухожилия на-достной мышцы, так называемой критической зоне Codman [13], и, так же как они, склонны осложняться замороженным плечом. Как показывают наши наблюдения и признают даже сторонники нозологической обособленности Са-тендиноза [10, 11, 13], в большинстве случаев Са-тендиноз проявляется классическими признаками подакромиального impinge-ment-синдрома, а в ряде случаев, и отнюдь не редких, сочетаются с частичными и полными разрывами вращающей манжеты плеча [14, 15, 16]. Наконец, как и при многих небольших частичных разрывах вращающей манжеты, для получения благоприятного результата достаточно одного декомпрессивного вмешательства, без удаления отложений Са.
В самом деле, согласно DePalma [17], отложения Са в 90 % случаев приходятся на надостное сухожилие, в 16 % — на надостное вместе с одним из сухожилий другого короткого ротатора, и лишь в 10 % располагается вне надостного сухожилия. По данным Gazielly et al. [18], известковые отложения поражают надостное сухожилие в 74 % случаев, подостное — в 20 % и подлопаточное — в 6 %, а Hsu et al. [5] нашли отложения в надостном сухожилии у 70,7 % пациентов, в подостном — у 26,8 %.
В том, что отложения Са вызывают механический конфликт в подакромиальном пространстве, не сомневаются Mansat [19], Patte [20] и Patte и Goutallier [21], а Gschwend [22] и Gschwend et al. [23] обнаружили, что соли Са откладываются в уже дегенеративно измененные сухожилия, анатомические особенности и условия работы которых приводят к некро-биотическим изменениям вращающей манжеты плеча. Codman [24, 25] уже в 1902 году обнаружил, что рассасывание отложений Са оставляет слабое место в сухожи-
лии, предрасполагая последнее к возможному его разрыву, который Bernageau и Patte [26] обнаруживали у одного из каждых 25 оперированных пациентов (4 %), Gra-ichen и Koydl [27] — в 6 % случаев, Hsu et al. [5] — в 28 %, а Kernwein [28] утверждает, что обширные отложения настолько склонны к полному разрыву, что у лиц старше сорока существует 90 %-ная вероятность артрографического обнаружения полного разрыва вращающей манжеты. Levigne [29] проводит равенство между любым отложением Са и частичным разрывом манжеты, а Giné et al. [30] видят в отложениях не что иное, как «отчаянную попытку организма закрыть брешь в сухожильном апоневрозе вращающей манжеты плеча».
Наконец, можно считать установленным, что удаление отложений отнюдь не означает стойкого излечения и восстановления функциональной свободы пода-кромиального пространства [27], а акромиопластика дает благоприятные результаты даже без удаления отложений [19, 20, 21, 29, 31, 32, 33, 34] при любых (плотных негомогенных или жидких гомогенных) отложениях — это лишь разные фазы течения одного процесса [35].
Поэтому логичнее считать, что Са-тендиноз имеет общие с другими поражениями вращающей манжеты плеча происхождение и патогенез, и подходить к его лечению согласно общим принципам лечения этих поражений, применяя их к особенностям данной нозологии.
В соответствии с этими принципами следует считать показанным хирургическое лечение при упорном течении и склонности к рецидивам и при наличии полного разрыва вращающей манжеты, а само вмешательство должно обязательно включать в себя взаимодополняющие друг друга декомпрес-сивный и репаративный элементы. Особенностью применения этого принципа к Са-тендинозу можно считать показание к хирургическому лечению при упорном, до 10-12 дней, течении гипералгиче-ского синдрома.
ПОЛИТРАВМА
Литература:
1. Arthroscopic isolated excision of rotator cuff calcium deposits /J.F. Kempf, F. Bonnomet, D. Nerisson et al. //The Cuff /ed D.F. Ga-zielly, P. Gleyze and T. Thomas. - Paris: Elsevier, 1997. - P. 164167.
2. Попелянский, Я.Ю. Ортопедическая неврология (вертебронев-роло-гия): руководство для врачей /Я.Ю. Попелянский. - 3-е изд. - М.: «МЕДпрессинформ», 2003. - С. 259-272.
3. Архипов, С.В. Артроскопический метод эндоскопического лечения субакромиальной компрессии ротаторной манжеты плеча /С.В. Архипов //Анналы травматологии и ортопедии. - 1999.
- № 2-3. - С. 105-112.
4. Берглезов, М.А. Лазеротерапия в травматологии и ортопедии /М.А. Берглезов, В.В. Вялько, В.И. Угнивенко //Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 1996. - № 3. - С. 51-54.
5. Calcific tendonitis and rotator cuff tearing: a clinical and radiographic study /H.C. Hsu, J.J. Wu, Y.F. Jim et al. //J. of Shoulder and Elbow Surgery. - 1994. - Vol. 3, N 3. - P. 159-164.
6. Postel, J.M. Duparc Treatment of chronic calcifying or postcalcif-ying shoulder tendonitis by acromioplasty without excision of calcification /Postel D. Goutallier, J.C. Lambotte, F. //The Cuff /ed D.F. Gazielly, P. Gleyze, T. Thomas. - Paris: Elsevier, 1997. - P. 159-163.
7. Prudnikov, O.Y. Surgical Treatment of Lesions of the Rotator Cuff of the Shoulder /O.Y. Prudnikov //Surgery of the Shoulder /ed M. Post, B.F. Morrey, R.J. Hawkins. - St Louis: Mosby Year Book, 1990. - P. 243247.
8. Selye, H. The Experimental Production of Calcified Deposits in the Rotator Cuff /H. Selye //Surg. Clin. N. Am. - 1963. - Vol. 43, N 6.
- P. 1483-1488.
9. McLaughlin, H.L. The Selection of Calcium Deposits for Operation. The Technique and Results of Operation /H.L. McLaughlin //Surg. Clin. N. Amer. - 1963. - Vol. 43, N 6. - P. 1501-1504.
10. Walch, G. Indications therapeutiques dans les affections de la coiffe /G.Walch //1ere Journee d'Enseignement de l'Epaule. - Lyon,
1991. - P. 111-115.
11. Traitement chirurgical des epaules douloureuses par lesions de la coiffe et du long biceps en fonction des lesions /G. Walch, P. Boi-leau, E. Noel et. al. //Revue du Rhumatisme. - 1991. - Vol. 58, N 4. - P. 247-257.
12. Kessel, L. Clinical Disorders of the Shoulder /L. Kessel. - Edinburgh: Churchill Livingstone, 1982. - 182 p.
13. Introduction to calcifying tendonitis / D. Molé, M. Gonzalvez, O. Roche, M. Scarlat //The Cuff /ed D.F. Gazielly, P. Gleyze, T. Thomas. - Paris: Elsevier, 1997. - P. 141-143.
14. The arthroscopic treatment of calcifying tendonitis. Results of the multicentric European study /D. Molé, G. Walch, J.F. Kempf, P. Gleyze //Proc. 5 International Conference on Shoulder Surgery. - Paris,
1992. - 13 p.
15. Porcellini, G. Paganelli Arthroscopic treatment of calcifying tendinitis of the shoulder: Clinical and ultrasonographic follow-up findings at two to five years /G. Porcellini, P. Paladini, F. Campi M. //J. Shoulder Elbow Surg. - 2004. - Vol. 13, N 5. - P. 503508.
16. Wittenberg, R.H. Operative or non operative treatment for calcifying tendonitis /R.H. Wittenberg, F. Rubenthaler, T. Wölk //J. Shoulder Elbow Surg. - 1998. - Vol. 7, N 2. - P. 188-189.
17. DePalma, A.F. Surgery of the shoulder /A.F. DePalma. - J.B. Lippincott: Philadelphia, 1973. - P. 471-481.
18. Open acromioplasty with excision of calcium deposits and tendon suture /D.F. Gazielly, G. Bruyère, P. Gleyze, T. Thomas //The Cuff /ed D.F. Gazielly, P. Gleyze, T. Thomas. - Paris: Elsevier, 1997. - P. 172-175.
19. Mansat, M. Epaule rhumatismale. Aspects chirurgicaux /M. Mansat //L'épaule douloureuse chirurgicale /éd. M. Mansat. - Paris: Expansion Scientifique Française, 1988. - P. 132-143.
20. Patte, D. Epaules douloureuses par conflit antérieur (EDCA). Considérations chirurgicales /D. Patte //J. de médicine physique et de rééducation. - 1983. - P. 103-108.
21. Patte, D. Calcifications /D. Patte, D. Goutallier //Revue de Chirurgie Orthopédique et réparatrice de l'appareil moteur. - 1988. - Vol. 74, N 4. - P. 277-278.
22. Gschwend, N. Einfhring zum Thema /N. Gschwend //Orthopäde.
- 1981. - Band 10, Heft 3. - S. 185-186.
23. Gschwend, N. Die Tendinitis calcarea des Schultergelenkes (T.c.) /Gschwend N., Scherer M., Lohr J. //Orthopäde. - 1981. - Band 10, Heft 3. - S. 196-205.
24. Codman, E.A. The Shoulder. Rupture of the Supraspinatus Tendon and Other Lesions in or about Subacromial Bursa /E.A. Codman.
- Boston: Thomas Todd Company, 1934. - 513 p.
25. Rowe, C.R. Codman - His Influence on the Development of Surgery of the Shoulder /C.R. Rowe //Shoulder Surgery /ed I. Bayley, L. Kessel. - Berlin: Springer Verlag, 1982. - P. 1-9.
26. Bernageau, J. Bilan radiologique pré-opératoire de la péri-arthrite scapulo-humérale. Intérêt de l'arthro-pneumo-tomographie /J. Ber-nageau, D. Patte //J. Radiol. Electrol. - 1972. - Vol. 53, N 5. - P. 432-437.
27. Graichen, H. Ultrasound evaluation of 5 year needling results in 80 cases of calcifying tendonitis /H. Graichen, P. Koydl //J. Shoulder Elbow Surg. - 1998. - Vol. 7, N 2. - P. 188.
28. Kernwein, G.A. Roentgenographic diagnosis of shoulder dysfunction /G.A. Kernwein //JAMA. - 1965. - Vol. 194. - P. 10811085.
29. Levigne, C. Techniques arthroscopiques dans la pathologie de la coiffe des rotateurs /C. Levigne //1ère Journée d'Enseignement de l'Epaule. - Lyon, 1991. - P. 66-70.
30. Notre expérience dans le traitement de la périarthrite scapulo-hu-mérale /J. Giné, C. Algara, I. Sanpera et al. //Acta Orthopaedica Belgica. - 1983. - T. 49, Fasc.1-2. - P. 286-298.
31. Beaufils, P. Arthroscopic treatment of rotator cuff disease, excluding full thickness tears: the French experience /P. Be-aufils //19th World Congress SICOT. - Seoul, 1993. - P. 61.
- (P-12C).
32. Bell, S.N. A comparison of open and arthroscopic surgery, with or without decompression, in the management of calcific rotator cuff tendonitis /S.N. Bell, J.A. Coghlan //J. Shoulder Elbow Surg.
- 1999. - Vol. 8, N 5. - P. 536.
33. Treatment of chronic calcifying or postcalcifying shoulder tendon-itis by acromioplasty without excision of calcification /J.M. Postel, D. Goutallier, J.C. Lambotte, F. Duparc //The Cuff /ed D.F. Gazielly, P. Gleyze, T. Thomas. - Paris: Elsevier, 1997. - P. 159-163.
34. Tillander, B.M. Change of calcifications after arthroscopic subacr-omial decompression /B.M. Tillander, R.O. Norlin //J. of Shoulder and Elbow Surgery. - 1998. - Vol. 7, N 3. - P. 213-217.
35. Levigne, C. Non-homogeneous calcifications of the rotator cuff /C. Levigne //The Cuff /ed D.F. Gazielly, P. Gleyze, T. Thomas. - Paris: Elsevier, 1997. - P. 180.
36. Notre expérience dans le traitement de la périarthrite scapulo-hu-mérale /Giné J., Algara C., Sanpera I. et al. //Acta Orthop. Belgica.
- 1983. - T. 49, Fasc..1-2. - P. 286-298.
37. Beaufils, P. Arthroscopic treatment of rotator cuff disease, excluding full thickness tears: the French experience /Beaufils P. //19th World Congress SICOT. - Seoul, 1993. - P. 61. - (P-12C).
38. Bell, S.N. A comparison of open and arthroscopic surgery, with or without decompression, in the management of calcific rotator cuff tendinitis /Bell S.N., Coghlan J.A. //J. Shoulder Elbow Surg. - 1999.
- Vol. 8, N 5. - P. 536.
39. Treatment of chronic calcifying or postcalcifying shoulder tendonitis by acromioplasty without excision of calcification /Postel J.M., Goutallier D., Lambotte J.C., Duparc F. //The Cuff /ed by D.F. Gazielly, P. Gleyze and T. Thomas. - Paris: Elsevier, 1997. - P. 159163.
40. Tillander, B.M. Change of calcifications after arthroscopic subacromial decompression /Tillander B.M., Norlin R.O. //J. of Shoulder and Elbow Surg. - 1998. - Vol. 7, N 3. - P. 213-217.
41. Levigne, C. Non-homogeneous calcifications of the rotator cuff /Levigne C. //The Cuff /ed by D.F. Gazielly, P. Gleyze and T. Thomas.
- Paris: Elsevier, 1997. - P. 180.
m
nO^MTPABMA
