CC BY
13
Клштна пед1атрт
УДК 616.23/.24-053.2-039.2-036.1
БЕШЛ.В.12, МАЦЮРА О.!.2 1Льв!вський нацюнальний медичний ун/верситет ¡мен! Данила Галицького Мська дитяча кл/н/чна лкарня, м. Львв
ВИВЧЕННЯ Р!вня, СТРУКТУРИ ТА ХАРАКТЕРУ БРОНХОЛЕГЕНЕВО'' ПАТОЛОГИ В ПОПУЛЯЩЙНМ ГРУП Д|ТЕЙ РАННЬОГО ВкУ, ЯКИМ У НЕОНАТАЛЬНОМУ перЮД1 ПРОВОДИЛАСЯ РЕСПРАТОРНА ТЕРАП|Я
Резюме. У статт1 наведет лтературт дат ; власний досвгд автор1в, ят доводить, що снуе взаемозв'язок м1ж проведеною рестраторною тератею та подальшим формуванням бронхолегеневоI патологи. Показан; результати ретроспективного анал1зу анкет 231 дитини раннього вшу з перенесенимирозладами дихання в неонатальному перюд1.
Ключовi слова: бронхолегенева патология, рестраторна тератя, неонатальний перюд, дти раннього вту.
На сьогодш найгостршою проблемою в нашо-му суспiльствi е стан здоров'я дитячого населення, оскшьки саме здоровi дгги е основою для розвитку кра!ни, визначають подальший 11 економiчний, на-уковий, культурний потенщал та рiвень здоров'я на-ступних поколшь [2].
Експертами Всесвгтньо! оргашзацп охорони здоров'я (ВООЗ) були визначеш складовi формуван-ня здоров'я, а саме:
— спомб життя — до 50 %;
— вплив навколишнього середовища — до 20 %;
— генетична компонента (спадковють) — до 20 %;
— доступнють i якiсть медично'1 допомоги — до 10 % [5].
Незважаючи на те що питома вага суто медичних проблем у формуванш здоров'я особи, за даними ВООЗ, становить не бшьше шж 10 %, медичнi ас-пекти збереження здоров'я в ранньому дитячому вщ мають значно бшьший вплив, нiж у наступних вшо-вих групах, оскiльки двi третини причин, що форму-ють стан здоров'я людини в майбутньому, зумовлеш факторами, що впливають саме в перюд ваптносп та протягом перших рошв життя дитини [5, 8].
За даними офщшно! статистики, захворювашсть дiтей вiком вiд 0 до 17 рошв включно за перюд 2003— 2009 роки мае позитивну тенденцш: у 2003 р. даний показник становив 1175,46 на 1000 дгтей, у 2009 р. — 1393,9 на 1000 дией. Найвищий рiвень захворюва-ностi спостер^аеться серед вшово! групи 0—6 рошв (11,86 на 1000 вiдповiдного населення), серед дгтей 7—14 рокiв (2,29) i 15—17 рокiв (1,86). Структура за-
хворюваностi дiтей 0—17 рошв за останнi роки зали-шаеться незмiнною: I мiсце стiйко займають хвороби органiв дихання — 63,9 % (2003) та 65,6 % (2009), II мюце — хвороби шшри та шдшшрно! клiтковини — 5,6 та 5,3 % вшповшно, III мiсце — iнфекцiйнi та па-разитарнi хвороби — 4,2 та 3,8 % [5].
Анаиз статистичних результапв дозволяе зробити висновки, що хвороби оргашв дихання у дгтей раннього вiку е найбшьшою проблемою сучасно'1 педiа-три. Бiльше того, ця ситуацiя з часом буде лише за-гострюватися. Значно частше почали виживати дгти, якi з рiзних причин потребують тривало'1 ресшратор-но! пiдтримки: штучно! вентиляци легень (ШВЛ), самостiйного дихання шд постiйним позитивним тиском (СДППТ), оксигенотерапп, що, у свою черту, нершко призводить до формування рецидивно! та хрошчно! бронхолегенево! патологи [8]. У ранньому ввд в кожно! третьо! дитини, яка перебувала на ШВЛ у неонатальному перюд^ спостериаються повторнi та хронiчнi бронхолегеневi захворювання (бронхь альна астма (БА), бронхолегенева дисплазiя, повтор-нi пневмонп, рецидивнi бронхiти), розвиток яких е в тюному взаемозв'язку з патолопею неонатального перiоду [1, 3, 7]. З переходом Укра!ни на мiжнарод-ну систему облiку i статистики (1 мчня 2007 р.) та впровадження порядку реестрацп новонароджених iз масою 500 г i бшьше, виникае потреба розробки не лише нових схем лшування, а й профшактики хро-нiчних захворювань у таких дгтей. Зокрема, розвиток серйозно! бронхолегенево! патологи тягне за собою ряд проблем — висок показники смертности висока вартiсть надання медично! допомоги, проблеми шва-
лщизаци. Знання особливостей перебiгу захворювань у рiзних популяцiйних групах дозволяе вчасно i грамотно органiзувати превентивш заходи та збiльшити шанси дитини на одужання.
Саме така ситуашя визначила актуальшсть i мету нашо! роботи, яка полягала у вивченш рiвня, струк-тури та характеру бронхолегенево! патологи у дiтей, яким у неонатальному перiодi проводилася ресшра-торна терапiя.
Нами було проведено спрямований збiр шформа-ци шляхом викошювання з «Медичних карт стацю-нарного хворого» (о.ф. № 003/о) та «Статистичних карт хворого, що вибув iз стацюнару» (о.ф. № 066/о) про дiтей, якi перебували на лшуванш у Львiвськiй обласнш клiнiчнiй лiкарнi (ЛОКЛ) (вiддiлення патологи недоношених новонароджених дiтей) та Львiв-ськiй мiськiй дитячiй клшчнШ лiкарнi (ЛМДКЛ) (вщдшення реашмаци та штенсивно! терапи новонароджених, патологи новонароджених та недоношених дией) з приводу ресшраторних розладiв, i отримували вiдповiдну респiраторну терапiю (ШВЛ, СДППТ, оксигенотерапiю).
Проаналiзовано 485 юторш хвороб дiтей, якi зна-ходилися на лшуванш у ЛОКЛ або ЛМДКЛ та випи-санi у термМ 1997—2006 рр. Вiдiслано 420 спешаль-них анкет, розроблених таким чином, щоб отримати шформацш про стан здоров'я дитини вщ народжен-ня до досягнення 3-рiчного вшу.
Отримано вщповщ вiд 267 респонденпв (63,6 % вiд загально! кшькосл розiсланих анкет). У 231 анкета (86,5 % вiд отриманих) були сформульоваш чiткi вiдповiдi на поставлен запитання, 36 (13,5 %) — вь домостi поданi не в повному обсязi або помилково внесет дат шшо! дитини (старшо!, молодшо!).
Для перевiрки вiрогiдностi отримано! статистич-но! шформаци нами було розраховано мМмальне число спостережень, при яких би забезпечувався вь ропдний результат. Вiдтак нами було використано формулу Пашотто:
1
р2+1/И
(1)
де п — необхщне число спостережень;
р — вiрогiднiсть помилки;
N — кшьысть одиниць у генеральнш сукупностi.
При пiдстановцi даних у формулу (1) розраховано мшмальне число спостережень в однш груш, яке становить 48 омб. Оскшьки в нашому дослiдженнi планувалось проаналiзувати 4 групи (яким проводилась: ШВЛ + оксигенотерашя, СДППТ + оксигено-терапiя, винятково оксигенотерашя та група конт-
ролю), то мшмальне число спостережень мало би бути 192 особи. Отже, наявна кшьысть (231 анкета) дозволяе проводити медико-статистичний аналiз у вмх 4 групах з вiрогiднiстю помилки менше шж 5 % (р < 0,05). Розподш дiтей залежно вш виду отримано! респiраторно! терапи наведений у табл. 1.
У кожнш груш аналiзували такi показники: характер вигодовування немовлят; фiзичний розвиток; особливост побуту i режиму фiзичноl активностi; проведенi профiлактичнi щеплення; обтяжешсть сь мейного анамнезу (бронхолегенева патолопя, ато-пiя); прояви атопи в дитини (детальний опис ви-никнення та тривалост симптомiв, провокуючих факторiв); частота i характер респiраторно! патологи; обсяг лшування респiраторно! патологи; наявшсть проблем зi здоров'ям вiд народження до досягнення 3^чного вiку.
Респонденти дослщжуваних груп практично не вГ^знялись за часткою недоношених дiтей, що ста-новила 72,1 % в основнш групi та 71,2 % у контроль-нiй (р > 0,05).
Особлива увага зверталася нами на причини роз-витку ресшраторно! патологи у дггей раннього вiку, оскiльки юнують переконливi лiтературнi данi про взаемозв'язок перенесених розладiв дихання в неонатальному перiодi з подальшим формуванням реци-дивних чи хронiчних захворювань бронхолегенево! системи [7, 10].
Саме тому при вивченш структури захворювань у дослщжуваних дгтей ми виршили видшити двi основ-нi групи:
1. Ресшраторна патологiя.
2. 1нша патологiя (захворювання травного каналу, ураження ЦНС тощо).
Рiвень та структуру ресшраторних захворювань у рiзних групах протягом 3^чного спостереження наведено на рис. 1.
Аналiзуючи рiвень та структуру бронхолегенево! патологГ! у дгтей раннього вiку, ми встановили, що частка рецидивного БОС (бронхiальна астма, об-структивний бронхи) спостерiгалася значно частiше в дгтей, якi отримували респiраторну терапiю, зокре-ма ШВЛ + оксигенотерапiю та СДППТ + оксигено-терапiю (рис. 2).
Таким чином, доведений корелятивний зв'язок мiж проведенням ШВЛ у неонатальному перiодi й подальшим формуванням гшерреактивносп дихаль-них шляхiв, яка клМчно проявляеться рецидивним бронхообструктивним синдромом (БОС) [7, 11]. Си-туацш можна пояснити впливом агресивно! ресшраторно! терапи (тривала дiя високих концентрацш
Таблиця 1. Розподл дтей залежно в'щ виду отриманоI рестраторно! терапи в неонатальному перiодi
Група Ресшраторна терашя Кiлькiсть респондентiв, п (%) Середшй час отриманоТ ресшраторноТ терапи, год
1 ШВЛ + оксигенотерашя 57 (24,7) 165,0 ± 30,2
II СДППТ + оксигенотерашя 58 (25,1) 189,5 ± 12,4
III Оксигенотерашя 57 (24,7) 206,60 ± 14,1
IV Не проводилась 59 (25,5) 0
6(27) • 2010 -
кисню), формуванням запального процесу та мор-фолопчних змiн — фiброзу, що призводить до пору-шення архiтектонiки бронхiв та бронхiол. Анатомiчнi вiдхилення, у свою чергу, призводять до каскаду па-тофiзiологiчних змiн [6].
Серед дией, у яких спостерiгався розвиток рецидивного БОС, було проаналiзовано частоту повтор-них епiзодiв БОС, що вщображено на рис. 3.
Як бачимо, серед дослщжувано! когорти дггей, якi отримували респiраторну терашю в неонатальному перiодi (основна група) та мали БОС, кшьшсть респондент iз частими загостреннями е суттево бшь-шою порiвняно iз контрольною групою. Зокрема, протягом перших трьох рошв життя загострення рецидивного БОС з частотою 7—9 разiв було зареестро-вано у 19,8 % дгтей основно! групи та 8,5 % контрольно!, а загострення з частотою 10 i бшьше разiв зафiксованi лише серед пащенлв основно! групи — 13,4 %.
Паралельно анаизу респiраторних захворювань ми вивчали також наявшсть iншо! патологи у респон-
- Клтт'чна педтатр!я
дешлв (рис. 4). На думку батьшв, 36,6 % дгтей основно! групи до досягнення 3^чного вшу були здоровими. У структурi патологи найпоширешшими (57 %) були ресшраторш захворювання, гастроентерологiчнi (да-ний блок об'еднав проблеми шлунково-кишкового тракту, шфекцшш та паразитарнк кишковi кольки, запори, гострi кишковi iнфекцi!, дискiнезi! жовчеви-вiдних шляхiв, дисбiоз кишечника, гельмштози) — 33,7 %, алергiчнi захворювання — 29,1 %, невроло-пчш (ДЦП, судоми, гiперзбудливiсть, гiдроцефалiя, част головнi болi, порушення мовлення) — 15,1 %. По 5,8 % становили захворювання ЛОР-оргашв та офтальмолопчна патолопя (хронiчний тонзилiт, отит, адено!дит, гайморит, сенсорна втрата слуху; зниження гостроти зору, косоошсть, природжена вада зорового аналiзатора, катаракта, астигматизм). Серед шших видiв патологи iнодi рееструвалися не-фрологiчна та серцево-судинна.
Водночас респонденти групи контролю були ви-знанi здоровими у 67,8 %. У структурi патологи найпоширешшими також були ресшраторш захворюван-
Рисунок 1. Р'вень та структура респ'раторних захворювань у р1зних групах протягом 3-р'1чного
спостереження
Примтки: ОБ — обструктивний бронхт; БА — бронх'альна астма; РБ — рецидивний бронхт; РЛТ — реци-дивний ларинготрахе/т; част ГРВ1 — част гострi респ1раторн1 в1русн1 ¡нфекцИ; ПП — повтори! пневмони; без патологи — респ'раторна патолопя вдсутня.
Рисунок 2. Розвиток рецидивного БОС у дослщжуваних групах дтей
□ Основна група ■ Контрольна група 61.0_
7-9 10 \ бшьше раз1в раз1в
Рисунок 3. Анал1з частоти повторних еп1зод1в БОС у дтей раннього в1ку
ня, проте !хня частка була суттево меншою порiвняно з пацiентами основно! групи i становила 32,2 %. Га-строентерологiчнi захворювання становили 30,5 %, алерпчш — 28,8 %. Невролопчш хвороби становили 10,2 %, ЛОР-патолопя — 8,5 %. Серед шших патоло-гiй зареестровано офтальмолопчну, нефрологiчну та серцево-судинну.
Нашi дослщження показали, що у дослiджуваних дгтей частiше рееструвалася комбiнована патологiя (у 51,2 % респонденпв основно! групи та 23,8 % — групи контролю).
Щкавими виявилися результати, яш дозволяють стверджувати, що у структурi захворюваностi рес-
ш 4
и О) о. л ё л Е к
70 60 50 40 30 20 10 0
1 2 □ Здоров1 □ Рестраторш ■ Гастроентеролопчнп
■ Алерпчн1 ■ Невролопчн1 НЛОР □ Офтальмолопчш □ Нефролопчш В Серцево-судинт
Рисунок 4. Структура захворюваност у дтей основноI групи (1) та групи контролю (2)
14 12 10 8 6 4 2
0
12,2
10,1
5-95.2
2 9 2 9
6,8
М
5,1
3,4
1 2
□ Атогпчний дерматит □ Алерпчний риносинусит ■ 1нсектна алерпя ■ Медикаментозна алерпя
□ Кропив'янка § Ангюневротичний набряк
Рисунок 5. Структура патологи алерпчного Генезу у дтей основноI групи (1) та групи контролю (2)
понденпв обох груп третю частину займали алерпчш захворювання (29,1 та 28,8 % вщповщно). Щ цифри не включають випадшв бронхiально! астми, якi рее-струвалися в груш ресшраторно! патологи. Отримаш показники, безперечно, е високими, однак вони збь гаються з лгтературними даними щодо поширеностi алерпчно! патологи в дитячш популяци [9]. Най-поширенiшим алергiчним захворюванням у дней раннього вiку в обох групах був алерпчний дерматит, частка якого зафшсована у 12,2 % респонденпв основно! групи та 10,1 % — контрольно!. 1нсектна алерпя найчастше спричинялася комарами та бджо-лами. Медикаментозш реакцi! зафiксованi на анти-бiотики пенiцилiнового та цефалоспоринового ряду, впамшш та гомеопатичнi препарати. У 7,4 % дней основно! та 5,9 % контрольно! групи спостериали-ся поеднання кшькох нозологш алергiчно! природи. Структурний розподiл по нозолопях наведений на рис. 5.
У процес дослiдження ми намагалися отримати даш стосовно фiзичного розвитку дiтей. Переважна бшьшють батькiв оцiнили фiзичний розвиток сво!х дiтей як «добрий» (87,2 % респонденпв основно! групи та 93,2 % — контрольно!) (рис. 6).
Аналiз характеру вигодовування дгтей показав, що ранне штучне годування спостериалося значно часпше серед дней основно! групи. Грудне годування шсля досягнення дитиною 6-мюячного вiку спо-стерiгалося у 54,7 % респонденпв основно! групи, у той час як у груш контролю даний показник становив 83 % (рис. 7).
Проведення профшактичних щеплень, на думку респонденпв, супроводжувалося патолопчними реакшями у 12,8 % основно! групи та 5,1 % групи контролю, що проявлялися вираженим неспокоем малюка, шдвищенням температури тша до субфе-
93,2
■ Порушений □ Добрий
Рисунок 6. Оц1нка ф1зичного розвитку дтей основноI групи (1) та контрольноI групи (2)
Основна група
13%
21 %
Контрольна група
5% 5%
54%
■ До 1 мю.
□ До 3 мю.
□ До 6 мю.
■ ГИсля 6 мю.
12%
7%
■ До 1 мю.
□ До 3 мю.
□ До 6 мю.
■ ГИсля 6 мю.
83%
Рисунок 7. Структура введення штучного вигодовування у дослщжуваних групах дтей
6(27) • 2010
Клтт'чна пед!атр1я
брильних i фебрильних цифр, висипаннями на шы-рi, розвитком БОС). Анаиз викладено! вище ситуацп дозволяе нам стверджувати, що переважнiй бшьшос-т поствакцинальних реакцiй можна було б запобити за умови проведення профшактичних щеплень дiтям з обтяженим анамнезом (недоношешсть, алерпчш, пульмонологiчнi, неврологiчнi захворювання) лише в умовах спецiалiзованого стацюнару пiсля вщповщ-но! пiдготовки.
Шдсумовуючи отриманi результати, ми мали можливють ще раз переконатися в тому, що переби неонатального перiоду впливае на подальше здоров'я дитини. Внаслщок перенесених ресшраторних роз-ладiв у немовлят спостернаеться дисбаланс бюло-пчно активних речовин, зниження функцп захисних механiзмiв та досить часто формуеться гшерреактив-нiсть бронхiв, що кшшчно проявляеться рецидив-ним БОС. Звичайно, виражешсть запально! реакцп i бронхоспазму в рiзних хворих е неоднаковою. Таы вiдмiнностi пояснюються iндивiдуальними особли-востями та генетичними факторами, що впливають на здатшсть клiтин до синтезу медiаторiв, рiвень резистентностi чи стушнь порушення архiтектонiки бронхiв та бронхюл [7].
Висновки
1. Бронхолегеневi захворювання займають про-вiдне мюце у структурi захворювань дiтей раннього вшу.
2. Вщзначений тiсний кореляцшний зв'язок мiж проведенням ШВЛ i частотою формування рецидивного БОС в катамнезi (р < 0,01).
3. Частота повторних епiзодiв БОС е вiрогiдно вищою серед дггей раннього вiку, яким проводи-лася ресшраторна терапiя в неонатальному перiодi (р < 0,01).
4. Взаемозв'язок «дихальш розлади — ресшратор-на терашя — подальше формування рецидивно! або хронiчно! бронхолегенево! патологи» юнуе та потре-буе подальшого активного вивчення.
Список л1тератури
1. Ласиця О.Л. Бронхообструктивний синдром у dimeü та його диференцйна дiагностика, лтування // Алергологiя ди-тячого вжу. — К.: Книга плюс, 2004. — С. 106-120.
2. Ласиця О.1., Охотткова О.М. Факториризикурозвитку бронхiальноï астми у дiтей//Клнчна iмунологiя, алергологiя, iнфектологiя. — 2006. — № 1. — С. 36-40.
3. Мачарадзе Д.Ш. Распространенность аллергических заболеваний у детей по данным литературы и ISAAC// Астма. — 2005. — Т. 6, № 1/2. — С. 11-17.
4. Методичт рекомендацй' до проведення епiдемiологiчного аналiзу / Укладачi: М.Д. Чемич, Г. С. Зайцева, Н.1. 1лына, В.В. Захлебаева. — Суми: Вид-во СумДУ, 2009. — 21 с.
5. Мiнiстерство охорони здоров 'я Украг'ни. Стан здоров'я дтей в Украг'т. http://www.moz.gov.ua/ua/main/ press/?docID=20987 (06.07.2010).
6. Сучаст пiдходи до дiагностики, профыактики ре-цидивуючих i хротчних бронхiтiв у дiтей / Ю.Г. Антиптн, Л.П. Арабська, О.А. Смiрнова та т. — К.: ЗАТ «В1ПОЛ», 2003. — 122 с.
7. Харченко М.В., Заблотских Т.В., Мизерницкий Ю.Л. Изменения вентиляционной функции легких у детей, находившихся на искусственной вентиляции легких в неонатальном периоде // Пульмонология детского возраста: проблемы и решения. — 2005. — Выпуск 5. — С. 57-60.
8. Шунько 6.6. Нащональтмедичт стандартилжувально-профыактичног' допомоги новонародженим // Матерiали укр. наук.-практ. конф. «Дихальна тдтримка новонароджених та iншi актуальт питання неонатологй», м. Львiв, 1—2 жовтня 2009р. — С. 3-4.
9. Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Revised 2007. http://www. ginasthma.org (last accessed January 12, 2010).
10. Halken S. Prevention ofallergic disease in childhood:clinical and epidemiological aspects of primary and secondary allergy prevention // Pediatr. Allergy Immunol. — 2004. — Vol. 15, Suppl. 16. — Р. 9-32.
11. Skevaki C. Novel and Controversial Issues in Asthma // European Academy of Allergology and Clinical Immunology Newsletter. — 2008. — Issue 14. — P. 14.
Отримано 01.08.10 □
БешЛ.В.12, Мацюра О.И.2
Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого
2Городская детская клиническая больница, г. Львов
ИЗУЧЕНИЕ УРОВНЯ, СТРУКТУРЫ И ХАРАКТЕРА БРОНХОЛЕГОЧНОЙ ПАТОЛОГИИ В ПОПУЛЯЦИОННОЙ ГРУППЕ ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА, КОТОРЫМ В НЕОНАТАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ ПРОВОДИЛАСЬ РЕСПИРАТОРНАЯ ТЕРАПИЯ
Резюме. В статье представлены литературные данные и собственный опыт авторов, которые доказывают, что существует взаимосвязь между проведенной респираторной терапией и последующим формированием бронхолегочной патологии. Показаны результаты ретроспективного анализа анкет 231 ребенка раннего возраста с перенесенными расстройствами дыхания в неонатальном периоде.
Ключевые слова: бронхолегочная патология, респираторная терапия, неонатальный период, дети раннего возраста.
Besh L.V.12, Matsyura O.I.2
1Lviv National Medical University named after Danylo Galytsky
2Municipal Children's Clinical Hospital, Lviv, Ukraine
STUDY OF LEVEL, STRUCTURE AND CHARACTER OF BRONCHOPULMONARY PATHOLOGY
IN THE POPULATION SAMPLE OF EARLY-AGED CHILDREN WITH RESPIRATORY THERAPY IN NEONATAL PERIOD
Summary. In the article there are presented the literary data and own experience of the authors demonstrating the correlation between respiratory therapy and following forming of bronchopulmonary pathology. At the article results of retrospective analysis of 231 early-aged children' questionnaires with pulmonary disorders in neonatal period are shown.
Key words: bronchopulmonary pathology, respiratory therapy, neonatal period, early-aged children.
