CC BY
25
УДК 577.4:616-053.2
О.Ю. Катульская, Л.А. Бударина, Н.В. Ефимова
ИЗУЧЕНИЕ РИСКА АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ДЕТЕЙ ПРОМЫШЛЕННОГО ЦЕНТРА
АФ НИИ медицины труда и экологии человека ГУ НЦМЭ ВСНЦ СО РАМН (Ангарск)
Проведено обследование детей, проживающих в промышленном центре, с целью изучения функциональных возможностей кардиореспираторной системы, и оценки адаптационных возможностей детского организма. Лонгитудинальные исследования показали, что стабильный риск артериальной гипертензии имеют. 5 % детей в возрасте 5—14 лет..
Ключевые слова: дети, адаптационные возможности, физическая нагрузка, загрязнение атмосферы, риск
THE STUDY OF ARTERIAL HYPERTENSIA RISK OF CHILDREN IN INDUSTRIAL CENTRE
O.Yu. Katulskaya, L.A. Budarina, N.V. Efimova
Research Institute of Industrial Medicine and Human Ecology, ESSC of RAMS, Angarsk
Examination of children. living in industrial centre was carried out for the purpose of study of the cardiorespiratory system, functional possibilities and assessment of child's organism, adaptive possibilities. Longitudinal researches shown that 5 % of 5—14 years children had. stable risk of arterial hypertensia.
Key words: children, adaptive possibilities, physical activity, air pollution, risk
Согласно прогнозу заболеваемости населения мира, выполненному Всемирным банком, ВОЗ и гарвардской школой общественного здравоохранения, к 2020 году болезни системы кровообращения займут 1 место среди основных причин заболеваемости [4]. В Иркутской области среди взрослого населения обращаемость за медицинской помощью в среднем составляет 170 случаев на 1000 населения старше 18 лет. Гипертоническая болезнь — одна из наиболее социально значимых, в связи с тяжелыми осложнениями (инсультом мозга, инфарктом миокарда), нередко приводящими к инвалидности и смерти больных. Распространенность выше указанной патологии среди взрослого населения в среднем по области составляет 207 — 551 случай на 100 тысяч и в последние годы значительно превышает показатели по РФ.
Цель работы — изучить состояние регуляторных систем детского организма во взаимосвязи с факторами окружающей среды (на примере артериальной гипертензии).
Объекты и объемы исследования: дети в возрасте 5—14 лет, проживающие в промышленном центре Иркутской области (г. Ангарск), который относится к зоне высокого риска здоровью населения. Нами использован метод когортного обследования с интервалом в 4 года. Когорта включала 193 ребенка, из них 110 обследованы дважды — в 2002 и 2006 годах. Обследование проводилось в зимний период. Материалы первого этапа исследований уже представлены в нашей работе [5].
Для выявления факторов, оказывающих влияние на здоровье, проведен анкетный опрос роди-
телей, учитывающий комплекс факторов, увеличивающих риск развития артериальной гипертензии. В анкете учтены факторы, распределенные на следующие блоки: биологические (отягощенная наследственность по сердечно-сосудистой патологии, хронические заболевания, аллергические реакции, перенесенные травмы, острые инфекционные заболевания), природно-экологические (продолжительность проживания на данной территории), социальные (состав семьи, жилищные условия, доход семьи, характер питания, санитарные условия, вредные привычки членов семьи — курение, употребление алкоголем, физическая и эмоциональная нагрузка обследуемых — посещение спортивных секций, занятия за персональным компьютером и просмотр телепередач). В работе использованы стандартные методы исследования: гигиенические, эпидемиологические, физиологические, клинические, психологические, биохимические, математико-статистические. Обследование детей включало антропометрические исследования, определение артериального давления: систолического (САД) и диастолического (ДАД), определение частоты сердечных сокращений (ЧСС) и частоты дыхательных движений (ЧДД), степ-тест с оценкой адаптационных резервов [2], забор крови для проведения биохимических исследований (липидограммы), осмотр педиатра, детского невролога, кардиолога, эндокринолога (проводился специалистами института Педиатрии и репродукции человека ГУ НЦ МЭ ВСНЦ СО РАМН).
Гигиеническая оценка территорий выполнена по данным ЦГСЭН по Иркутской области и материалам собственных исследований помещений (учебных, жилых) и окружающей среды. Наибо-
лее высокое содержание примесей наблюдается в воздушном бассейне селитебной зоны, расположенной вблизи промышленных площадок нефтехимического, электрохимического производства, теплоэлектроцентралей. В пробах атмосферного воздуха регистрируются повышенные концентрации формальдегида, диоксида азота, сероводорода, взвешенных веществ, фтористого водорода. Уровень загрязнения атмосферного воздуха с учетом интегрального показателя «Р», рассчитанный согласно данным М.А. Пинигина [3], оценивался в 1996 — 1998 и в 2003 — 2005 гг. как высокий, в 1999 — 2000 гг. — как умеренный.
Основными загрязнителями воздушной среды жилых и учебных помещений школ и детских учреждений являются: формальдегид (до 4,5 ПДКмр), диоксид азота (1,5 ПДКмр). Уровни остальных изучаемых химических примесей (ртуть, диоксид серы, взвешенные вещества, оксид углерода) в помещениях жилых и общественных зданий не превышали гигиенические нормативы. Суммарный уровень загрязнения воздушной среды помещений жилых и общественных зданий, с учетом интегральных показателей «Ксум» и «Р», в Ангарске характеризуется как допустимый или умеренный. В Ангарске уровни формальдегида, диоксида азота, пыли (взвешенных веществ) выше в помещениях, чем в атмосфере (до 10 и более раз), что, вероятно связано с внутренними источниками загрязнения: газовыми плитами, синтетическими половыми покрытиями, качеством мебели и т.п. Аналогичные результаты получены в исследованиях, проведенных в других городах России, где также выявлено, что влияние химического загрязнения жилых и общественных помещений может превышать воздействие атмосферных примесей [1].
Подтверждением контакта с вредными веществами является выявление токсикантов в биосубстратах. Уровень экскреции фтора отражает баланс элемента в организме, избыточное содержание элемента в моче отмечается у 45 ± 5,2 % жителей г. Ангарска. Концентрации достигают уровней, превышающих допустимые нормы (19,65 — 101,93 нмоль/дм3). Среднее содержания формальдегида в моче составляет 124,3 ±8,12 нмоль/дм3, причем у 80 % обследованных концентрация формальдегида выше фонового регионального уровня (70 ± 5,2 нмоль/дм3). Экскреция йода у рассмотренных групп детского населения в промышленных центрах соответствует средней степени тяжести йодной недостаточности и составляет 0,32 — 0,34 мг/дм3. Около 30 % детей имеют лёгкую форму йоддефицита, причем, число детей с лёгкой степенью увеличивается с увеличением биологического возраста.
По данным опроса родителей, установлено, что на частые головные боли жалуются 25,4 % детей,
37,0 % — на боли в животе, 7,6 % — на головокружение, 17,3 % — на носовое кровотечение, 30 % — на утомляемость, 11,2 % — на тошноту, 0,5 % — на боли в области сердца. В когорте детей при первич-
ном медицинском осмотре выявлено, что распространенность нарушений здоровья составляет 1800 случаев на 1000 детей. В структуре выявленной патологии ведущие позиции занимают нарушения системы кровообращения (в большей степени за счет аритмии и сосудистой дистонии) — 25,5 %. На втором месте находились патологии нервной системы и расстройства поведения — 18,7 %. На третьем месте по частоте выявления — патологии органов пищеварения (преимущественно за счет функциональных нарушений) — 15,1 % обследованных.
В структуре нарушений сердечно-сосудистой системы чаще всего выявлялись диагнозы «функциональная кардиопатия» (38,2 % случаев) и «нарушение ритма и проводимости сердца» (28,1 %). Довольно большая группа детей (33,1 %) имела повышенные САД и ДАД. Полученные показатели значительно выше официальных данных, что объясняется исследованием у детей ЧСС, АД, проведением функциональных проб (степ-теста).
Артериальную гипертензию относят к психосоматическим расстройствам, поэтому было важно оценить распространенность неврологических синдромов у детей промышленных центров, которая составила 62,1 случая на 100 осмотренных. Отмечено увеличение доли неврологических нарушений у детей в возрасте 8—10 лет в 1,7 раза по сравнению с группой детей 5 — 7 лет. Структура неврологических расстройств и отклонений в психическом развитии представлена следующим образом: преобладают эмоциональные нарушения (27,1 %), вегетососудистая дистония встречалась у
23.7 %, а минимальная мозговая дисфункция — у
16,1 % детей. Синдром эмоционально-волевых нарушений выявлен у 27,1 %, представлен наиболее частым расстройством возбудимого типа, склонностью к аффективным реакциям истерического характера. Синдром ВСД проявлялся в виде головных болей, кардиалгий, несистемного головокружения, утомляемости, метеолабильности, низкой адаптации к физическим, эмоциональным и сенсорным нагрузкам.
При повторном обследовании среди обследуемых детей лиц с I группы здоровья не обнаружено. Ко II группе здоровья относилось 60 % детей, при этом ко 11А группе — 18,1 %; 11Б группе — 41,9 % детей. Наиболее распространенной была патология нервной системы (у 30 % детей). Дисре-гуляция вегетативного отдела нервной системы наиболее выражена в виде вегетативной дисфункции — 44,8 % и вегетососудистой дистонии —
13.7 %. Малая мозговая дисфункция обнаружена у 8,5 % детей, головные боли напряжения и цереб-роастения выявлена у 13,7 % детей.
На втором месте по частоте выявления находилась патология системы кровообращения — 27,4 случая на 100 осмотренных детей, — которая была представлена преимущественно функциональным сердечным шумом (37,8 % в структуре патологии данного класса болезней). Удельный вес детей с повышенным артериальным давлением сократился
в сравнении с 2002 г. (20,3 ± 3,26 против
33,1 ± 3,36 % детей, р < 0,05).
На третьем месте по частоте выявления были заболевания эндокринной системы — 24,9 на 100 детей. В структуре выявленной патологии преобладали диффузное увеличение щитовидной железы (ДУЩЖ) — 25,7 % детей, задержка полового развития — 17,1 %, ожирение и начальные проявления гипоталамического синдрома — 12,8 % .
В соответствии с задачами исследований выделена группа детей с повышенным уровнем САД (исходным и повышенным после физической нагрузки), превышающим 95 центиль. Распределение детей в группах по уровню САД имеет достоверные различия (х2 = 10,51, р < 0,01). Так, среди обследованных у 67 детей (34,7 %) выявлено повышение САД, из них у мальчиков в 29 (32,6 %), у девочек — в 38 (36,5 %) случаях. Длины тела большинства детей с повышением САД отнесены к средним величинам, отклонения свыше 95 центи-ли и менее 10 составили 17 (25,4%) случаев. Индекс массы тела увеличен в 17,9 % случаев, уменьшен — в 22,3 % случаев. Несмотря на то, что по отдельным параметрам (длине, массе тела) различия в распределении в группах детей с повышенным САД статистически не достоверны, по интегральному показателю (ИМТ) с учетом направленности изменений структура групп отличается (X2 = 15,76, р < 0,01). Количество детей с гармоничным физическим развитием в данной группе
- 53 (79,1 %).
По соматотипу в группе детей с повышенным САД преобладает мезосоматический тип конституции — 30 (44,8 %) детей. Макросоматический тип встречался в у 41,8 % детей, микросоматотип — у
13,4 %. При распределении детей по группам здоровья установлено, что среди обследованных детей с повышением САД в ко II группе здоровья относятся 38 (56,7 %) детей, к III группе здоровья — 29 (43,3 %) детей (различие статистически не достоверно, (х2 = 5,99, р > 0,05).
При изучении индивидуальных показателей, согласно полученным данным, 75 % детей независимо от пола имеют нормальные уровни АД.
Среди детей с повышенным артериальным давлением отмечалось повышенное общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС) — 89 % от всех обследуемых детей. Среди здоровых у 45,5 % детей наблюдалось нормальное ОПСС, у 36,6 % — повышенное. Кроме того, дети с повы-
шенным артериальным давлением имели повышенный сердечный индекс, что является неблагоприятным признаком и может служить критерием риска формирования артериальной гипертензии.
В результате анализа исследования в 2006 году структуры реакции детей на физическую нагрузку было установлено, что у 60,2 ± 4,8 % детей 1992—1995 года рождения наблюдалась нормотоническая реакция, 24,3 ± 4,2 % детей были с гипертонической реакцией (табл. 1). Гипотоническая реакция обнаружена у 2,9 ± 1,6 % обследованных детей, и 11,6 ± 3,1 % детей имели астеническую или ступенчатую реакцию на физическую нагрузку. Характер распределения не имеет значимых различий (х2 = 3,5, р > 0,05).
Анализируя адаптационные реакции за 2002 и в 2006 гг. у детей 1992 — 1995 года рождения, мы установили, что изменения реакции встречались в 55,1 ± 4,8 % случаев. Нормотоническая реакция при нагрузочном тесте наблюдалась в обоих случаях у 26,6 ± 4,3 % обследованных. В то же время у 15,2 ± 3,5 % детей адаптационные возможности снизились, и нормотоническая реакция перешла в гипертоническую. Среди детей с гипертонической реакцией, зарегистрированной в 2002 году, у 9,5 ± 2,8 % от общего числа обследованных в 2006 году обнаружен нормотонический тип реакции на физическую нагрузку, а у 6,6 ± 2,4 % обследованных детей реакция на физическую нагрузку не изменилась (табл. 1). Следует отметить стойкое состояние функционального напряжения у 5 человек.
Среднегрупповые показатели анализа вариабельности ритма сердца соответствовали рекомендуемым уровням и не имели статистически значимых различий. Индивидуальный анализ выявил недостаточную зрелость регуляторных механизмов, особенно выраженную у дошкольников. Показатели спектрального анализа подтвердили, что у 59 % обследованных низкие энергетические возможности, в ответ на недостаточность адаптационных возможностей отмечена компенсаторная реакция увеличения эргот-ропных и гуморальных воздействий за счет сим-патадреналового и гуморально-метаболического влияния.
Гуморально-метаболические механизмы в регуляции сердечной деятельности подтверждены на примере йоддефицитных состояний, что выражалось нарушениями ритма сердца, активаци-
Таблица 1
Распределение детей 1992-1995 года рождения с учетом динамики адаптационных реакций
за 2002 и 2006 гг.
Тип реакции Нормотоническая реакция в 2006 г. Гипертоническая реакция в 2006 г.
п М ± т п М ± т
Нормотоническая реакция в 70,6185 унции 28 26,6 ± 4,3 16 15,2 ± 3,5
Гипертоническая реакция в 2002 г. 10 9,5 ± 2,8 7 6,6 ± 2,4
ей симпатадреналового звена регуляции с включением центральных механизмов. Среди детей с повышенным АД (ПАД) ритмограммы соответствовали физиологической норме у 13,6 ± 5,5 % мальчиков и у 23,4 ± 7,0 % девочек. Патологический, связанный с преобладанием влияния симпатического отдела вегетативной нервной системы и изменением сосудистого тонуса, тип регуляции сердечного ритма встречался в 2 раза чаще у детей с ПАД, чем у детей с нормальным уровнем АД (Р <0,1). V класс ритмограмм по Жемайтите выявлен у 34,3 ± 9,9 % обследованных, у лиц с АД, соответствующим возрасту, — в 7,1 ± 3,5 % случаев (р < 0,01).
При рассмотрении показателя ИФИ в группах детей в зависимости от уровня АД выявлено увеличение числа детей с состоянием напряжения адаптационных механизмов в 75—100 % случаев в группе с повышенным и высоким САД (90—100 процентиль) и в 48,4 — 66,7 % случаев в группе с повышенным и высоким ДАД (90— 100 процен-тиль).
Характеризуя показатели липидного обмена у детей различного возраста в 2002 году, следует отметить достоверное снижение (р < 0,05) содержания липопротеидов высокой плотности у детей 5 —
6-летнего возраста (33 %) по сравнению с детьми
7—10 лет (38 %). Данные изменения сопровождались статистически значимым (р < 0,01) увеличением ЛПОНП до 18,5 ± 1,2 % в группе 5-летних детей.
Анализ холестеринового обмена позволил выявить у детей дошкольного возраста достоверное повышение уровня общего холестерина (4,4 ± 0,15 ммоль/л), холестерина ЛПОНП по сравнению с аналогичными показателями школьников. При этом у 62 — 66 % детей значение индекса атероген-ности превышало нормальные величины. Дальнейший анализ показал, что если у детей 5 — 7 лет отмеченное отклонение встречалось с одинаковой степенью частоты у мальчиков и девочек и составляло 77 % и 74 % соответственно, то у девочек старше 7 лет аналогичные изменения отмечались достоверно чаще (в 1,5 раза), чем у мальчиков (р < 0,01). Уровень корреляции между индексом атерогенности и возрастом детей составил 0,21 (р <0,001).
Анализ холестеринового обмена у детей с различным статусом артериального давления не выявил статистически значимых различий. Следует отметить, что у детей, имеющих статус пограничного ДАД и отличающихся макросоматотипом, отмечено превышение по сравнению с контрольными группами уровня индекса атерогеннос-ти. Данные различия, однако, не имели статистически значимого уровня достоверности. Выявленные особенности межвозрастных различий, возможно, обусловлены степенью полового созревания детей.
Для подтверждения данной гипотезы показатели индивидуальных липидограмм рассматривались в динамике. В 2006 году выявлено снижение
содержания липопротеидов низкой плотности у 38 % детей. Данные изменения сопровождались увеличением липопротеидов очень низкой плотности до 5,5 ± 3,7 % в группе 12—13-летних детей. Анализ холестеринового обмена позволил выявить сохранение уровня общего холестерина в пределах нормы практически у 96,6 % детей. У 23,7 % выявлено повышение холестерина ЛПОНП (от
0,46 ± 0,02 ммоль/л до 0,90 ± 0,05 ммоль/л), у 8,4%
— повышение индекса атерогенности (3,82 ± 0,24). При этом у 50,8 % детей значение индекса атерогенности по-прежнему превышало нормальные величины.
Вероятно, отмеченные нами изменения, могут быть связаны, в первую очередь, с возрастными особенностями и определяются степенью полового созревания ребенка, зависящей от уровня половых гормонов, имеющих стероидную природу. Как известно, холестерин необходим для синтеза данных веществ, и по мере полового созревания количество утилизируемого клетками холестерина возрастает, в результате чего происходит снижение индекса атерогенности.
При анализе влияния на здоровье детей вредных привычек и работы родителей во вредных условиях труда выявлено, что у детей, имеющих заболевания органов дыхания, матери (в 11 % случаев) и отцы (в 37 и 14 % случаев соответственно) курят и работают во вредных условиях труда. У детей с заболеваниями эндокринной системы матери и отцы имеют вредные привычки (10,7 и 37,5 % случаев соответственно) и работают во вредных условиях труда (10,7 и 25,0 % случаев соответственно). Работа во вредных условиях труда и курение наиболее вредное влияние оказывают на желудочно-кишечный тракт детей. У детей, имеющих заболевания органов пищеварения, в
18,4 и 57,1 % случаев соответственно курящие матери и отцы, и в 10,2 и 20,4% случаев соответственно матери и отцы работают во вредных условиях труда.
Роль образа жизни в формировании риска артериальной гипертензии оценивали с помощью показателя относительного риска (RR). Установлено, что относительный риск патологии увеличивается в 4,2 раза у детей, проводящих за мониторами компьютеров и телевизором более 2 часов в сутки по сравнению со сверстниками, посвящающими данному досугу не более 1 часа (р < 0,05). Важный вклад в формирование здоровья, как известно, вносит физическая нагрузка, но только соответствующая индивидуальным возможностям организма. Риск артериальной гипертензии у детей, не занимающихся спортом и пропускающих уроки физкультуры, выше, чем в контрольной группе, в 1,6 раза (р < 0,1),однако у детей, посещающих спортивные секции 4—6 раз в неделю риск увеличивается до 3,4 (р < 0,05). На изучаемой когорте роль употребления в пищу поваренной соли, количества жидкости не получила статистического подтверждения. Возможно, это связано с относительно однородной по данным факторам когор-
той или с формированием зависимости в более старших возрастах при стабилизации артериального давления на высоких уровнях.
При индивидуальном анализе отмечен повышенный риск формирования хронической патологии верхних дыхательных путей у детей, находящихся в условиях повышенной химической нагрузки (RR = 4,8). Экспозиция обусловлена не только проживанием в районе, расположенном на границе селитебной зоны и пром-площадки, но и высоким загрязнением квартир пылью (в том числе белкового происхождения), формальдегидом.
Таким образом, комплекс неспецифических факторов, характерный для промышленных центров, приводит к напряжению регуляторных систем организма, что значительно увеличивает риск формирования артериальной гипертензии у детей.
ЛИТЕРАТУРА
1. Губернский Ю.Д. Гигиенические проблемы жилой среды / Ю.Д. Губернский // Гигиена и са-
нитария. — 1997. — № 3. — С. 50 — 54. — 2001. — № 1. — С. 13—17.
2. Оценка эффективности профилактических мероприятий на основе измерения адаптационного потенциала системы кровообращения / Р.М. Баевский, А.П. Берстенева, В.К. Вакулин и др. // Здравоохранение Российской Федерации. — 1987.
— № 8 . — С. 6—10.
3. Пинигин М.А. Задачи гигиены атмосферного воздуха и пути их решения на ближайшую перспективу / М.А. Пинигин // Гигиена и санитария.
— 2000. — № 1. — С. 3 — 8.
4. Профилактика в детском и юношеском возрасте сердечно-сосудистых заболеваний, проявляющихся в зрелые годы: Время действовать / Всемирная организация здравоохранения // Доклад Комитета экспертов ВОЗ. — Женева, 1992.
5. Состояние здоровья детей младшего школьного возраста, проживающих в промышленном центре / Н.В. Ефимова, О.И. Фрадкина, Н.И. Ма-торова и др. // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. — 2002. — № 3. — С. 28 — 30.
Поступила в редакцию 27.11.2006 г
