Научная статья на тему 'Изучение некоторых факторов риска неблагоприятного исхода при внебольничной пневмонии в условиях городского стационара'

Изучение некоторых факторов риска неблагоприятного исхода при внебольничной пневмонии в условиях городского стационара Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
294
38
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Журнал
Огарёв-Online
Область наук
Ключевые слова
ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ / ЛЕТАЛЬНОСТЬ / ФАКТОРЫ РИСКА

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Ачапкина Елена Ивановна, Вагапова Алсу Фаильевна, Галкина Мария Владимировна, Селезнева Наталья Михайловна

Проведен ретроспективный анализ медицинских карт пациентов пульмонологического отделения многопрофильного стационара, умерших от пневмонии. Определены факторы угрозы летального исхода внебольничной пневмонии: поздняя госпитализация (5 дней спустя от начала заболевания); недооценка тяжести состояния пациента при первичном осмотре; сопутствующая соматическая патология и двусторонний характер пневмонии; ошибки начальной антибактериальной терапии.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Ачапкина Елена Ивановна, Вагапова Алсу Фаильевна, Галкина Мария Владимировна, Селезнева Наталья Михайловна

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

The article presents a retrospective analysis of medical records of patients who died of pneumonia in the pulmonology department of a general hospital. The factors of lethal outcome of community-acquired pneumonia are defined: late hospitalization (5 days from the beginning of the disease); underestimation of seriousness of patient condition at primary examination; accompanying somatic pathology and bilateral pneumonia; mistakes of initial antibacterial therapy.

Текст научной работы на тему «Изучение некоторых факторов риска неблагоприятного исхода при внебольничной пневмонии в условиях городского стационара»

ВАГАПОВА А. Ф., ГАЛКИНА М. В., АЧАПКИНА Е. И., СЕЛЕЗНЕВА Н. М.

ИЗУЧЕНИЕ НЕКОТОРЫХ ФАКТОРОВ РИСКА НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ИСХОДА ПРИ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ В УСЛОВИЯХ ГОРОДСКОГО СТАЦИОНАРА

Аннотация. Проведен ретроспективный анализ медицинских карт пациентов пульмонологического отделения многопрофильного стационара, умерших от пневмонии. Определены факторы угрозы летального исхода внебольничной пневмонии: поздняя госпитализация (5 дней спустя от начала заболевания); недооценка тяжести состояния пациента при первичном осмотре; сопутствующая соматическая патология и двусторонний характер пневмонии; ошибки начальной антибактериальной терапии.

Ключевые слова: внебольничная пневмония, летальность, факторы риска.

VAGAPOVA A. F., GALKINA M. V., ACHAPKINA E. I., SELEZNEVA N. M.

A STUDY OF SOME RISK FACTORS OF LETHAL OUTCOME OF COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIA IN IN-PATIENT CITY HOSPITAL

Abstract. The article presents a retrospective analysis of medical records of patients who died of pneumonia in the pulmonology department of a general hospital. The factors of lethal outcome of community-acquired pneumonia are defined: late hospitalization (5 days from the beginning of the disease); underestimation of seriousness of patient condition at primary examination; accompanying somatic pathology and bilateral pneumonia; mistakes of initial antibacterial therapy.

Keywords: community-acquired pneumonia, mortality, risk factors.

Введение. Внебольничная пневмония является одной из самых актуальных проблем современной медицины и состоит из целого ряда эпидемиологических, клинических, фармакологических и социальных аспектов. Парадокс пневмонии состоит в том, что, с одной стороны, достигнуты впечатляющие результаты в понимании патогенеза инфекционного процесса, повышении эффективности химиотерапии, а с другой - происходит увеличение числа больных с тяжелым течением болезни и смертности. Прослеживается недооценка данных клинико-лабораторных исследований, предлагаются сложные методики прогноза, а нередко игнорируется и комплексный подход к обследованию пациентов. В связи с этим актуальность проблемы комплексной количественной оценки тяжести состояния больного с внебольничной пневмонией и прогнозирования течения заболевания на ранних сроках госпитализации возрастает [1].

В Российской Федерации за январь 2016 г. зарегистрировано на 26,1% случаев внебольничных пневмоний больше, чем в 2015 г. Показатель заболеваемости составил 44,25 на 100 тыс. населения против 35,09 в 2015 году. Самые высокие показатели заболеваемости (от 75,02 до 134,20 на 100 тыс. населения) зарегистрированы в республиках Мордовия, Адыгея, Карачаево-Черкесской Республике, Свердловской, Архангельской, Волгоградской областях. При этом за год летальность от пневмонии по Республике Мордовия выросла с 0,83 до 0,91 % [2].

Цель работы - изучить факторы риска неблагоприятного прогноза при внебольничной пневмонии в условиях городского стационара.

Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ медицинских карт пациентов пульмонологического отделения многопрофильного стационара, умерших от пневмонии.

Результаты. В период с января по февраль 2016 г. в отделении пульмонологии умерло от внебольничной пневмонии (ВП) 9 пациентов, из них 3 (33%) мужчины и 6 (67%) женщин в возрасте от 34 до 88 лет. Важным условием выборки была верификация диагноза на патологоанатомической секции.

Все пациенты поступили в приемное отделение многопрофильного стационара в дежурный день, из них после 16:00 (время работы дежурного (неосновного) персонала) -55% больных: 8 (89%) пациентов доставлены были бригадами скорой медицинской помощи, 1 (11%) пациент обратился за медицинской помощью самостоятельно. В день поступления в приемное отделение 5 (60%) пациентов были госпитализированы в отделение пульмонологии, 4 (40%) пациента - в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).

Изучая анамнез заболевания, нами выявлено, что первые симптомы заболевания появились у пациентов в среднем за 5 дней до госпитализации. Наши данные согласуются с результатами исследования Р. Ф. Хамитова [3], который отмечает, что поздняя госпитализация (5 дней спустя от начала заболевания) является неблагоприятным фактором угрозы летального исхода ВП.

Нами установлено, что к амбулаторно-поликлинической помощи на догоспитальном этапе прибегли лишь 2 (22%) пациента. Остальные - 7 (88%) пациентов - либо вообще не лечились, либо лечились самостоятельно, принимая преимущественно жаропонижающие средства. При анализе стартового режима антибактериальной терапии в амбулаторных условиях, выявлено, что оба пациента получали цефтриаксон внутримышечно в дозе 1 г в сутки, что соответствует федеральным клиническим рекомендациям по ведению пациентов с внебольничной пневмонией.

У всех пациентов в начале заболевания отмечали характерные для пневмонии симптомы: острое начало заболевания, высокая лихорадка, озноб, кашель - в первые дни сухой, на 2-3 день - с отхождением мокроты, перед вызовом бригады скорой помощи все пациенты отмечали жалобы на нарастающую одышку.

У 66% пациентов клинический диагноз пневмонии был выставлен в течение первых суток, у 34% - на второй день.

Структура клинического диагноза внебольничной пневмонии полностью соответствовал требованиям классификации лишь в 33% случаях. Пульсоксиметрия была проведена в условиях приемного покоя у 6 (66%) пациентов. При этом в 33% случаев на основании данных сатурации капиллярной крови у больных диагностирована дыхательная недостаточность (ДН) I степени, в 33% случаев - ДН II степени, а в 34% случаев мы не нашли в медицинских картах стационарных больных указаний на сатурацию кислорода.

Тем не менее, данные литературы свидетельствуют о необходимости оценки сатурации кислородом уже в условиях приемного покоя у всех пациентов с тяжелой и крайне тяжелой степенью пневмонии [4]. Наряду с более адекватной оценкой выраженности дыхательной недостаточности это позволяет объективировать показания к кислородотерапии, подключению к искусственной вентиляции легких (запоздалое подключение малоэффективно) и отлучению от аппарата, и вместе с адекватной оценкой тяжести состояния - к своевременному переводу в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).

Для оценки прогноза при тяжелой ВП целесообразно использовать шкалу CURB/CRB-65 или индекс тяжести пневмонии PSI/шкалу PORT; прогноз является неблагоприятным при наличии >3 баллов по шкале CURB/CRB-65 или принадлежности к классу риска V по индексу тяжести пневмонии PSI/шкале PORT [5]. Однако ни в одной анализируемой нами медицинской карте не была отмечена тяжесть пневмонии ни по одной известной шкале тяжести пневмонии ни в условиях приемного отделения, ни в отделении пульмонологии, ни в ОРИТ.

В клиническом диагнозе правосторонний характер пневмонии имел место у 2 (22%) пациентов, в 78% случаев была диагностирована двусторонняя пневмония. На последнее обстоятельство как на немедикаментозный фактор риска летального исхода ВП, на которых необходимо акцентировать внимание и учитывать в лечебном плане уже в течение первых суток, указывает Л. В. Круглякова [6].

Анализируя эмпирический режим антибактериальной терапии как на догоспитальном этапе, так и в стационаре, нами установлено, что неадекватные режимы начальной антибактериальной терапии (АБТ) имели место в 44% случаев. Актуальными ошибками

начальной АБТ умерших пациентов явились нерациональность путей введения препаратов (49%), неадекватность режима монотерапии (27%), недостаточные суточные дозы (25%) и частота введения препаратов (9%). Таким образом, нами отмечена низкая приверженность врачей существующим стандартам АБТ.

Структура сопутствующей патологии, верифицированной патологоанатомическим вскрытием, выглядела в нашем исследовании следующим образом: лидировали заболевания сердечно-сосудистой системы (превалировала ишемическая болезнь сердца - 55%), второе место занимали заболевания желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь желудка и цирроз печени - 33%). Аналогичные данные приводят Д. А. Самсонова и соавт. [7].

Обзор литературы свидетельствует несколько об ином спектре коморбидной патологии у пациентов, умерших от ВП. Так, в исследовании Б. Е. Бородулина [8] наиболее распространенной сопутствующей патологией умерших пациентов являлись желудочно-кишечная (80%), кардиоваскулярная (52%) и почечная (27%) патологии, в первую очередь алиментарно-токсического происхождения (86%); половина пациентов хронически злоупотребляли алкоголем, 23% страдали наркозависимостью, 12,5% были ВИЧ-инфицированы.

При анализе медицинских карт стационарных больных, нами установлено, что в анамнезе жизни пациентов не было указаний на злоупотребление алкоголя или прием наркотических средств или психотропных веществ, в то время как по результатам патологоанатомического исследования диагностирован цирроз печени. Подобные данные приводят Т.А. Куняева и соавт. [9].

Заключение. Проведенное исследование позволяет сделать следующие выводы.

1. Неблагоприятными факторами угрозы летального исхода ВП являются: поздняя госпитализация (5 дней спустя от начала заболевания); недооценка тяжести состояния пациента при первичном осмотре; сопутствующая соматическая патология и двусторонний характер пневмонии.

2. Актуальными ошибками начальной АБТ умерших пациентов явились нерациональность путей введения препаратов (49%), неадекватность режима монотерапии (27%), недостаточные суточные дозы (25%) и частота введения препаратов (9%).

3. Первичная недооценка тяжести госпитализированных пациентов определила неправильное формирование клинического диагноза без указания тяжести течения пневмонии (33%) и степени дыхательной недостаточности (37%) с последующим отражением на лечебных подходах.

4. Наиболее распространенной сопутствующей патологией умерших пациентов являлась кардиоваскулярная (55%) и желудочно-кишечная (33%).

5. Проведение первичного осмотра пациентов, поступивших на госпитализацию после 16.00 дежурным врачом сопряжено с повышенным риском последующего развития летального исхода.

ЛИТЕРАТУРА

1. Блюменталь И. Я. Внебольничная пневмония: актуальная проблема или рутинная патология? // Вестник современной клинической медицины. - 2011. - № 1. -С. 52-55.

2. Инфекционная заболеваемость в Российской Федерации за январь-декабрь 2016 (по данным формы № 1 «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях») [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://www.rospotrebnadzor.ru/activities/ statisticalmaterials/statictic_details.php?ELEMENT_ro=7804.

3. Хамитов Р. Ф., Якупова З. Н. Летальные исходы внебольничных пневмоний у госпитализированных лиц // Вестник современной клинической медицины. - 2009. -Т. 2, вып. 4. - С. 46-60.

4. Хамитов Р. Ф. Внебольничная пневмония: немедикаментозные факторы риска летального исхода // Пульмонология. - 2014. - № 1. - С. 23-26.

5. Чучалин А. Г. Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике тяжелой внебольничной пневмонии у взрослых // Consilium medicum. - 2015. - № 3. - С. 8-37.

6. Круглякова Л. В., Нарышкина С. В., Налимова Г. С. Динамика исходов внебольничной пневмонии в свете соблюдения рекомендаций Российского респираторного общества // Материалы II съезда врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока. - Благовещенск, 2007. - С. 72-74.

7. Самсонова Д. А., Неяскина О. А., Селезнева Н. М. Факторы риска летального исхода при внебольничной пневмонии // Инфекционно-воспалительные заболевания как междисциплинарная проблема: материалы научно-практической конференции, посвященной 50-летию Медицинского института ФГБОУ ВО «МГУ им. Н. П. Огарёва». - Саранск: Изд-во Мордов. ун-та, 2017. - С. 200-204.

8. Бородулин Б. Е., Черногаева Г. Ю., Бородулина Е. А., Поваляева Л. В., Виктор Н. В. Летальность от внебольничной пневмонии в условиях многопрофильной больницы за 10 лет // Медицинский альманах. - 2012. - № 2(21). - С. 34-36.

9. Куняева Т. А., Смирнова О. А., Селезнева Н. М. Анализ факторов, влияющих на развитие и прогноз внебольничной пневмонии в Республике Мордовия // Терапия. -2017. - № 3, приложение. - С. 32-35.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.