CC BY
27
О.С. Ларш, К.О. Зуев, В.1. Манькчв. Т.Ю. Юзвенко, Г.А. Кидалова, Д.Г. Когут, Т.1. Дашук
ВИВЧЕННЯ НЕФРОПРОТЕКТОРНО1 ЕФЕКТИВНОСТ1 1РБЕСАРТАНУ У ХВОРИХ 13 Д1АБЕТИЧНОЮ НЕФРОПАТ1СЮ
Украгнсъкий науково-практичний центр ендокринног хгрурги, трансплантаци ендокринних оргашв i тканин МОЗ Украгни, Кигв
ВСТУП
У зв'язку з ¡стотним збтьшенням тривалост життя хворих на цукровий д¡абет (ЦД) сьогодн на перший план виходить профшактика його ус-кладнень ¡ пщвищення якост¡ життя. Д¡абетична нефропат¡я е одним ¡з поширених ускладнень ЦД й одн¡eю з пров¡дних причин виникнення хронн-ноТ нирковоТ недостатност (ХНН) у св¡т¡ [1]. Хво-р¡ на ХНН мають високий серцево-судинний ри-зик, високу смертнють ¡ знижену як¡сть життя. До того ж, замюна ниркова терапт характеризу-еться високою варт¡стю. Тому нараз¡ ¡снуе на-гальна потреба у розробц метод¡в профшакти-ки юнцевоТ' стад¡í д¡абетичноí хвороби нирок.
За сучасними уявленнями про патогенез д^бетично'Т нефропатп, пров¡дним механ¡змом поступовоТ втрати ниркових клубочк¡в е гломе-рулярна г¡перф¡льтрац¡я, що характеризуеться збшьшенням швидкост¡ клубочковоТ ф¡льтрац¡í (ШКФ) ¡ ниркового плазмоб¡гу [2]. Зб¡льшення внутршньогломерулярного тиску е причиною ураження ниркового фтьтру з виникненням аль-бумнурп, протеíнур¡í з подальшим розвитком гломерулосклерозу та ХНН [3]. Виникнення гло-мерулярноí г¡перф¡льтрац¡í пов'язують з¡ спазмом виносно'|' артер¡оли ниркових клубочюв ¡ розширенням приносноí артер¡оли rete mirabile нирок внасл¡док розвитку дисфункцп ендотел¡ю [4]. Описано багато чинниюв, що спричинюють розвиток ендотел¡альноí дисфункцп стшки артер¡ол ¡ кап¡ляр¡в ниркових клубочюв за ЦД. Асептичне запалення в ендотелп, п¡двищена тромбогенн¡сть, порушення балансу м¡ж вазо-констрикторними й вазодилятаторними меда торами - це т чинники, як¡ визначають прогноз ураження ниркових клубочюв [5-7].
ОцЫка прогнозу ураження нирок у хворих на ЦД фунтуеться на аналЫ зм¡н ШКФ, а також екскрецп альбум¡ну з сечею. Поява альбумнурп дозволяе д¡агностувати д¡абетичну нефропат¡ю III стадп за класиф¡кац¡eю С.Е. Mogensen [8]. Pозрахунков¡ методи визначення ШКФ дають уявлення лише про и базальний р^ень [9-11].
Проте вщомо, що базальний р¡вень ШКФ е ¡нтегральним показником стану нирок, що дозволяе констатувати лише |'х певний функцю-нальний стан. Але показник базально'|' ШКФ не дозволяе визначити мехашзми п¡дтримання ф¡льтруючоí здатност нирок. Залишаеться не-зрозум¡лим, чи тдтримуеться ШКФ за рахунок пперфтьтраци на тл¡ пперфункци (резервн¡ мож-ливост¡ нирок е високими), чи за рахунок ппер-ф¡льтрац¡í на ™ г¡пофункц¡í (резервн¡ можли-вост нирок знижен¡ або в¡дсутн¡) [12].
1983 року J.P. Bosch ¡ ствавторами було запропоновано протеíнтолерантний тест для визначення резерву гломерулярно'|' фтьтраци п¡д впливом перорального навантаження бтком [1315]. Даний тест фунтуеться на спостереженн зб¡льшення ШКФ у вщповщь на б¡лкове навантаження. Ргёницю м¡ж стимульованою наванта-женням ¡ базальною ШКФ прийнято називати функцюнальним нирковим резервом (ФНР). За ркзниц >10% ФНР вважаеться збереженим, за ФНР у межах вщ 5% до 10% - зниженим, а за <5% констатуеться вщсутнють ФНР [13]. Вважаеться, що саме за р^нем ФНР можна зроби-ти висновок про функцюнальний стан нирок, який залежить вщ ступеня г¡перф¡льтрац¡í у гло-мерулах ¡ резервних можливостей зб¡льшення ШКФ у вщповщь на навантаження.
Крм методу стимуляц¡í ШКФ за допомогою навантаження проте'шом, ¡снують також ¡нол методики визначення ФНР: шляхом введення глюкагону, введення розчину амшокислот, дофамЫу, водно-сольового та ф¡зичного навантаження [16, 18, 27]. Але громЬдюсть цих методик не дозволяе широко |'х застосовувати у пов-сякденнм практиц¡.
Для проведення перорально'|' стимуляц¡í бш-ком у проте'штолерантному тест¡ необх¡дно мати певну юльюсть вареноí яловичини, що не завж-ди доступно в умовах стацюнару, а тим б¡льше в амбулаторних умовах. Ми запропонували спро-щену методику проте'штолерантного тесту, в якому стимуляцт в¡дбуваeться за допомогою
пepopaльнoгo пpиймaння poзчинeнoï y вoдi н cтaнтизoвaнoï cyмiшi мoлoчнoгo пpoтeïнy, якa зaзвичaй викopиcтoвyeтьcя y cпopтивнoмy xap-чyвaннi. Taкий cпociб cтимyляцiï дoзвoляe CTa^ дapтизyвaти кiлькicть ввeдeнoгo в opгaнiзм пpo-тeïнy. Зaпpoпoнoвaний нгми мeтoд бiлкoвoгo нaвaнтaжeння для визнaчeння ФHP е дeщo пo-дiбним дo зacтocoвyвaнoгo paнiшe ^oco60 A.È. Гoжeнкo i cпiвaвт. (2001 p.), пpoтe в^^з-няeтьcя cпpoщeним aлгopитмoм визнaчeння тa мeншими витpaтaми нa йoгo пpoвeдeння [19].
Bизнaчaючи ФHP пepeд пoчaткoм i пюля тe-paпeвтичнoгo втpyчaння, мoжнa poбити виcнoвки пpo eфeктивнicть лiкyвaння зa впливoм нa pi-вeнь гiпepфiльтpaцiï в ниpкoвиx глoмepyлax. Meтoд вивчeння ФHP зacтocoвyвaвcя paнiшe для вивчeння eфeктивнocтi iнгiбiтopy aнгioтeнзинпe-peтвopюючoгo фepмeнтy (iAПФ) кaптoпpилy y xвopиx iз дiaбeтичнoю нeфpoпaтieю [20], eнa-лaпpилy y xвopиx iз гiпepтoнiчнoю xвopoбoю [21], пpoтe y дocтyпнiй лiтepaтypi дocлiджeнь eфeк-тивнocтi блoкaтopiв peцeптopiв дo aнгioтeнзинy II типу (áPA) y xвopиx нa ЦД зa визнaчeнням ФHP ми нe знaйшли.
Meтoю дocлiджeння бyлo визнaчeння змн фyнкцioнaльнoгo ниpкoвoгo peзepвy y xвopиx нa ЦД 2-гo ТИПУ, ycклaднeний дiaбeтичнoю нeфpo-пaтieю нa cтaдiï мiкpoaльбyмiнypiï, пiд впливoм тepaпiï блoкaтopoм peцeптopiв дo aнгioтeнзинy ipбecapтaнoм пopiвнянo з тepaпieю блoкaтopoм кaльцieвиx кaнaлiв aмлoдипiнoм, a тaкoж пopiв-няння eфeктивнocтi циx пpeпapaтiв щoдo пoкaз-никiв глiкeмiчнoгo кoнтpoлю, лiпiдiв кpoвi, мop-фoмeтpичниx пoкaзникiв тa пapaмeтpiв дoбoвo-гo мoнiтopингy apтepiaльнoгo ™ci<y (ДMAT).
MATEPIAË I МЕТОДИ
Oбcтeжeнo 60 xвopиx iз дiaгнocтoвaним зa кpитepiями BOO3 (2006) ЦД 2-го типу [21] ви кoм 50-70 po^. Iндeкc мacи тiлa (IMT) cтaнo-вив 25-40 кг/м2. Пaцieнти мaли м'яку apтepiaль-ну гiпepтeнзiю (oфicний apтepiaльний тиcк (AT) у пoлoжeннi xвopoгo cидячи >135/85 мм p^ cт.) aбo oтpимyвaли aнтигiпepтeнзивнy тepaпiю. Miкpoaльбyмiнypiя cтaнoвилa 30-299 мг/добу. Bмicт кpeaтинiнy у cиpoвaтцi кpoвi cтaнoвив <139 мкмoль/л. Poзpaxyнкoвa ЦЖФ бyлa <60 мл/xв./1,73 м2. B ycix xвopиx виявлeнo дia-бeтичнy peтинoпaтiю.
Tepaпiю пpизнaчaли нeзaлeжнo вщ виxiднoгo piвня ФHP у вiдпoвiднocтi дo yмoв клiнiчнoï пpaк-тики тa вiдпoвiдниx peкoмeндaцiй з лiкyвaння [22].
Óci 60 xвopиx пiдпиcaли дoбpoвiльнy iнфop-мoвaнy згoдy нa yчacть у дocлiджeннi.
Kpитepiями вiдбopy пaцieнтiв тaкoж були вд cy^ic^ ЦД 1 -гo типу, пiдвищeнoï чyтливocтi дo ipбecapтaнy, aмлoдипiнy aбo кoмпoнeнтiв пpe-пapaтiв, cимптoмaтичнoï apтepiaльнoï гiпepтeн-зiï (xвopoбa aбo cиндpoм Iцeнкa-Kyшингa, фeo-xpoмoцитoмa, пepвинний гiпepaльдocтepoнiзм тoщo) зa виключeнням peнoпpивнoï в aнaмнeзi, iншиx вpoджeниx aбo нaбyтиx зaxвopювaнь ниpoк, щo мoжyть впливaти нa peзyльтaти дo-cлiджeння, oнкoлoгiчнoгo зaxвopювaння зa вик-лючeнням бaзaлioми, iнфeкцiï ceчoвивiдниx шля-xiв, вaгiтнocтi aбo гpyднoгo гoдyвaння; iншиx зaxвopювaнь aбo клiнiчниx cтaнiв, щo мoжyть пe-peшкoджaти yчacтi в дocлiджeннi згiднo з пpo-тoкoлoм.
Дocлiджeння бyлo вiдкpитим, paндoмiзoвa-ним, пopiвняльним, у пapaлeльниx гpyпax.
Biдiбpaниx пaцieнтiв бyлo paндoмiзoвaнo нa 2 piвнi зa кiлькicтю (n=30) гpyпи для oтpимaння тepaпiï ipбecapтaнoм (lpбeтaн, виpoбництвa ПAT "Km^cM!^ вiтaмiнний зaвoд") i aмлoдипiнoм. Гpyпa aмлoдипiнy ввaжaлacя гpyпoю пopiвняння i бyлa ввeдeнa з oглядy нa вeликий cтyпiнь pизи-ку poзвиткy cepцeвo-cyдинниx ycклaднeнь у пaцieнтiв з apтepiaльнoю гiпepтeнзieю тa дiaбe-тичнoю нeфpoпaтieю бeз aнтигiпepтeнзивнoï тe-paпiï. Xapaктepиcтики гpyп нaвeдeнo у тaбл. 1.
Пaцieнти, як нa мoмeнт включeння в дocлiд-жeння пpиймaли для знижeння apтepiaльнoгo тиcкy пpeпapaти з гpyп iнгiбiтopiв aнгioтeнзин-пepeтвopюючoгo фepмeнтy (iAПФ), блoкaтopiв peцeптopiв дo aнгioтeнзинy (ÁPA), пpямиx Ып-бiтopiв peнiнy aбo блoкaтopiв кaльцieвиx кaнa-лiв, пpoxoдили 10-дeнний пepioд вiдмивки, впpo-дoвж яшго бyдь-якi пpeпapaти з циx фуп вщми нялиcя, тa у пoдaльшoмy пpeпapaти циx гpyп нe зacтocoвyвaлиcя. Bпpoдoвж ycьoгo тepмiнy дo-cлiджeння apтepiaльний тиcк кoнтpoлювaвcя зa дoпoмoгoю iншиx aнтигiпepтeнзивниx пpeпapa-тiв, oкpiм мoкcoнiдинy.
Пepioд лiкyвaння тpивaв 12 тижыв. Дoзyвaння ipбecapтaнy пpoвoдилocь у дiaпaзoнi вiд 150 дo 300 мг oдин paз нa дoбy з кopeкцieю дoзи, в paзi нeдocтaтньoгo aнтигiпepтeнзивнoгo eфeк-ту, шжы 2 тижнi дo дocягнeння цiльoвoгo AT <130/80 мм. pт. ст. Haпpикiнцi дocлiджeння вci пaцieнти фупи ipбecapтaнy oтpимyвaли пpeпa-paт у дoзi 300 мг. Дoзyвaння aмлoдипiнy пpoвo-дилocь у дiaпaзoнi вщ 5 дo 10 мг oдин paз нa дoбy з кopeкцieю дoзи в paзi нeдocтaтньoгo a^ тигiпepтeнзивнoгo eфeктy дo дocягнeння ци льoвoгo AT <130/80 мм. p^ cт. Kopeкцiя дoзи вiдбyвaлacя, в paзi нeoбxiднocтi, кoжнi 2 тижнк У випaдкax, кoли aнтигiпepтeнзивний eфeкт був
Таблиця 1
Характеристика пац1ент1в у дослщжуваних трупах
Група ip6ecapTaH (M±m), амлодипiн (M±m), P
Параметр n=30 n=30
BiK (роки) Стать (ч/ж) Тривалють ЦД (роки) Вага (кг) 1МТ (кг/м2) Окружнiсть тали (см) HbAlc (%)
Альбумiн у добовм ce4i (мг/добу) Креатинiн ^OBi (ммоль/л) ШКФ розрахункова (мл/хв/1,73 м2) Загальний холестерин (ммоль/л) Триглщериди (ммоль/л) ЛПНЩ (ммоль/л) ЛПВЩ (ммоль/л)
Офюний систолiчний АТ (мм рт. ст.) Офюний дiастолiчний АТ (мм рт. ст.) 1нсутнотератя (% пащетчв) Метформiн (% пацieнтiв) Дiабетична ретинопа™ (% пацieнтiв) Тютюнопалiння (% па^етчв)
61,67 59,58 >0,05
14 16 14/16
9,5±0,79 10,1 ±0,79 0,05
86.76 1 2,68 90,3' 2,25 >0,05
31,4±0,75 31,02±0,66 0,05
107,9±2,16 103,1±1,57 >0,05
9,4±0,36 10,3±0,34 <0,01
98,13±9,7 98,7±8,81 0,05
0,085±0,002 0,082±0,002 0,001
72,2'2,06 79,1 ±3,63 >0,05
5,6±0,16 4,87±0,21 <0,01
2,39 '0,16 2,73' 0,39 ■■■ 0,02
4,04±0,16 3,04±0,17 <0,01
1,08' 0,05 1,07' 0,04 >0,05
159±19 158±18 >0,05
88±10 88±10 >0,05
16,7±0,45 16,9±0,33 >0,05
95,5' 0,5 98,5' 0,5 >0,05
100 100
12
10
0,05
HeflOCTaTHiM, ao ochobhoi Tepanii AOflaßa^M aH-TMrin6pT6H3MBHi npenapaTM iHomx rpyn, OKpiM 3aco6iB, ^o Bn^MBa^Tb Ha PAC, 6^0KaT0piB Ka^b-öieBMX KaHa^iB i MOKCOHiAMHy.
HanpMKiHöi AOC^iflxeHH^ 90% nauieHTiB i3 rpy-nM ipöecapTaHy OTpmMyBa.nm AOAaTKOBO ao ochob-Horo npenapaTy AiypeTMK (iHAanaMiA npo^OHTO-BaHoro BMBi^bHeHH^ 1,5 Mr 1 pa3 Ha AeHb). y rpy-ni aM^OAMniHy HanpMKiHui AOC^iAxeHHa iHAanaMiA npO^OHrOBaHOrO BMBmbHeHHH y TiM xe A03i npM-MMa^M 93% nauieHTiB. yciM xbopmm Ha noHaTKy AOC^iAxeHHH npM3Hana^M CMMBacTaTMH y A03i 40 Mr Ha AOÖy, a TaKOx aueTM^ca^iuM^OBy kmc^o-Ty b A03i 75-150 Mr Ha AOÖy. fl03a uyKpo3HMxy-Ba^bHMX npenapaTiB He 3MiHroBamca BnpoAOBX cnocTepexeHH^.
T^iKOBaHMM reMor^oöiH BM3Hana^M xp0MaT0-rpa^iHHMM MeTOAOM Ha anapaTi D-10 4>ipMM BIORAD (CLUA) 3a AonoMororo peaKTMBy D-10 Hemoglobin Testing System, Dual Program Recorder Pack (OpaHuia). ^iniAM KpoBi, KpeaTMHiH KpoBi, KpeaTMHiH ceHi Ta a^böyMiH ceHi BM3HaHa^M ko^o-pMMeTpMHHMM MeTOAOM Ha aBTOMaTMHHOMy Öioxi-
MiHHOMy анал1затор1 Sapphire-400, Tokio Boek L.T.D. за допомогою реактиву Elitech diagnostics виробництва Seppin S.A.S. (Франтя).
YciM пацieнтам на початку й наприкiнцi л^-вання визначали вагу, зрют, окрyжнicть талií, а також проводили добовий монiторинг артерiаль-ного тиску впродовж 24 годин на приладi Cardio Tens (Meditech, Угорщина). Вивчали такi показники: середньодобовий cиcтолiчний АТ (САТср., мм рт. ст.), середньодобовий дiаcто-лiчний АТ (ДАТср., мм рт. ст.), cиcтолiчний АТ максимальний (САТтах, мм рт. ст.), cиcтолiч-ний АТ мЫмальний (САТmin, мм рт. ст.), дiаc-толiчний АТ максимальний (ДАТтах, мм рт. ст.), дiаcтолiчний АТ м^мальний (ДАТmin, мм рт. ст.), пульсовий АТ (ПАТ, мм рт. ст.), середньодобо-ву частоту серцевих скорочень (ЧССср, уд./хв.), максимальну ЧСС (ЧССтах, уд./хв.), мiнiмальнy ЧСС (ЧССmin, уд./хв.), середньодобовий ндекс (DI, %), добовий ритм АТ (тип), стандартне вщ-хилення в активний перюд (SDакт, мм рт. ст.), стандартне вщхилення у пасивний перiод (SDпаc, мм рт. ст.), Ыдекс термiнy ппертензп
для cepeдньoгo AT (Cp. AT HIdx, %), ^era тep-мну гiпepтeнзiï для cиcтoлiчнoгo AT в aктивний пepioд (CATaкт. HIdx, %), irnqera тepмiнy mep-тeнзiï для cиcтoлiчнoгo AT y пacивний пepioд (CATпac. HIdx, %), iндeкc тepмiнy гiпepтeнзiï для дiacтoлiчнoгo AT в aктивний пepioд (ДATaкт. HIdx, %), irnqera тepмiнy гiпepтeнзiï для дiacтo-лiчнoгo AT y пacивний пepioд (ДATпac. HIdx, %), пoдвiйний дoбyтoк.
Пaцieнтaм дocлiджyвaнoï гpyпи тa фупи пo-piвняння нa пoчaткy й нaпpикiнцi пepioдy ^o-cтepeжeння пpoвoдили пpoтeïнтoлepaнтний тecт зa poзpoблeнoю y xoдi дocлiджeнь мeтoдикoю. Biдмiннicть зaпpoпoнoвaнoï нaми мeтoдики вiд мeтoдy J.P. Bosch i cпiвaвт. (1983) пoлягae y зacтocyвaннi зaмicть вapeнoï ялoвичини poзвe-дeнoï y вoдi cyмiшi швидкo poзчиннoгo (iнcтaн-тизoвaнoгo) бшш з мoлoчнoï cиpoвaтки "Ba^ ^тон yльтpa пpo" виpoбництвa TOB "ДeлMac" (Укpaïнa). Taкoж бyлo cкopoчeнo кшькють вщ-бopiв кpoвi для визнaчeння вмicтy кpeaтинiнy з двox дo oднoгo y зв'язку з вiдcyтнicтю впливу нa кiнцeвi peзyльтaти тecтy, a тaкoж з мeтoю змeншeння кiлькocтi вeнeпyнкцiй.
Пopiвняння вибipкoвиx cepeднix пpoвoдили зa дoпoмoгoю кpитepiю C^rc^em^ для мaлиx виби poк. Для пepeвipки типу poзпoдiлy нa вiдпoвiд-нicть зaкoнy rayca (нopмaльнicть вибipки) виш-pиcтoвyвaли пapaмeтpи acимeтpiï тa eкcцecy [23]. Бyлo вcтaнoвлeнo, ojo вci oтpимaнi дaнi вiдпoвi-дaють нopмaльнoмy poзпoдiлy. Для poзpaxyнкiв викopиcтoвyвaли пpoгpaмy MS Excel 2007.
РЕЗУЛЬТАТИ TA ОБГОВОРЕННЯ
Як виднo з тaбл. 1, нa пoчaткy дocлiджeння пopiвнювaнi гpyпи були пopiвнянними зa вiкoм, cтaттю, тpивaлicтю пepeбiгy ЦД, oтpимyвaнoю цyкpoзнижyвaльнoю тepaпieю, piвнeм дoбoвoï eкcкpeцiï aльбyмiнy з ceчeю, a тaкoж мopфo-мeтpичними пoкaзникaми i пoкaзникaми oфic-нoгo AT. Пpoтe cпocтepiгaлиcя вipoгiднi вщмЫ-нocтi y пoкaзникax глiкoвaнoгo гeмoглoбiнy (piвeнь HbAlc був нa 0,94% вищим y фут aм-лoдипiнy), лiпiдiв кpoвi (вмicт зaгaльнoгo xoлe-cтepинy був rna 0,72 ммoль/л бiльшим y фут ipбecapтaнy, тpиглiцepидiв - rna 0,33 ммoль/л y гpyпi aмлoдипiнy, ЛП^Щ - нa 1,0 ммсль/л y гpyпi aмлoдипiнy). Orne, пaцieнти o6ox гpyп були дe-кoмпeнcoвaними зa пoкaзникaми глiкeмiчнoгo кoнтpoлю, лт^в кpoвi тa apтepiaльнoгo тиcкy. ^м тoгo, oбcтeжeнi мaли icтoтнo знижeнi pe-зepвнi фyнкцioнaльнi мoжливocтi ниpoк, якi ви-знaчaли зa знижeнням пpиpocтy ШKФ манша, нiж rna 5% y вiдпoвiдь нa бiлкoвe нaвaнтaжeння:
4,02±3,9% y гpyпi ipбecapтaнy i 2,8±3,6% y гpyпi aмлoдипiнy, p>0,05.
Змiни дocлiджyвaниx пoкaзникiв пюля 12 тиж-нiв лiкyвaння ipбecapтaнoм тa aмлoдипiнoм нa-вeдeнo y тaбл. 2.
У гpyпi ipбecapтaнy вiдзнaчeнo вipoгiднe збiльшeння ФHP мaйжe y 6 paзiв, a y фут aм-лoдипiнy - нeвipoгiднe збiльшeння ФHP лишe нa 3,6%, piвeнь ФHP y гpyпi ipбecapтaнy нaпpи-кiнцi пepioдy лiкyвaння був rna 72,8% вищим, тж y фут aмлoдипiнy (p<0,01).
У фут ipбecapтaнy вiдбyлocя вipoгiднe зни-жeння дoбoвoï aльбyмiнypiï нa 43%, вoднoчac y гpyпi aмлoдипiнy - дeякe ïï збiльшeння. Aльбy-мiнypiя в фут ipбecapтaнy нaпpикiнцi пepioдy лiкyвaння бyлa нa 44,8% нижчoю, тж y гpyпi aмлoдипiнy (p<0,05). Biдзнaчeнo тaкoж вipoгiд-нe збiльшeння кpeaтинiнy кpoвi нa 6% y фут ipбecapтaнy тa нa 0,7% y фут aмлoдипiнy (p<0,002). Змiни poзpaxyнкoвoï ШKФ пepeд пo-чaткoм i пюля лiкyвaння були нeвipoгiдними. Ц peзyльтaти cвiдчaть пpo виcoкy eфeктивнicть ipбecapтaнy y змeншeннi piвня гiпepфiльтpaцiï y ниpкoвиx клyбoчкax i вiднoвлeннi фyнкцioнaль-нoгo cтaнy ниpoк.
Biдзнaчeнo пoзитивнi змiни piвня HbA1c в o6ox гpyпax, пpoтe з бть^юю пoзитивнoю ди-нaмiкoю в фут ipбecapтaнy (знижeння нa 1,1%) пopiвнянo з гpyпoю aмлoдипiнy (знижeння rna 0,29%). Piзниця мiж гpyпaми пюля лiкyвaння бyлa вipoгiднoю тa cклaлa 21,3%.
Taкoж вiдбyлocя змeншeння вaги, IMT тa oкpyжнocтi тaлiï y пaцieнтiв гpyпи ipбecapтaнy, aлe вoнo нe бyлo вipoгiдним. У фут aмлoдипiнy цi пoкaзники нe знижyвaлиcя aбo нaвiть тдви-щyвaлиcя.
B o6ox гpyпax виявлeнo пoзитивнi змни пo-кaзникiв лiпiднoгo cпeктpa кpoвi. Taк, нaпpикiн-цi пepioдy лiкyвaння y пaцieнтiв, якi пpиймaли ipбecapтaн, вiдзнaчeнo вipoгiднe знижeння piв-ня тpиглiцepидiв нa 20,9%, a y фут aмлoдипiнy -нa 11,7%. Дaний пoкaзник y гpyпi ipбecapтaнy нaпpикiнцi пepioдy лiкyвaння був rna 27,5% ни-жчим, нiж y фут aмлoдипiнy (p<0,001 ).
Taraœ знaйдeнo вipoгiднe пiдвищeння piвня ЛП^Щ y гpyпi ipбecapтaнy нa 16,8% !a y гpyпi aмлoдипiнy rna 5,7%. Piвeнь ЛП^Щ y фут ipбe-capтaнy нaпpикiнцi пepioдy лiкyвaння був нa 24,8% вищим, тж y гpyпi aмлoдипiнy (p<0,001 ).
3a peзyльтaтaми oцiнки пapaмeтpiв дoбoвo-гo мoнiтopингy apтepiaльнoгo тиcкy ^бл. 3) ви-явлeнo пopiвняннy aнтигiпepтeнзивнy aктивнicть ipбecapтaнy тa aмлoдипiнy, вipoгiднoю piзниця мiж гpyпaми бyлa лиою зa пoкaзникoм SDпac.
Таблиця 2
Дослщжуваш показники перед початком i через 12 тижшв л1кування в трупах ip6ecapTaHy й амлодипiну (M±m)
^^^^^ Група Перед л^уванням Шаля л^ування
Параметр ip6ecapTaH (n=30) амлодипiн (n=30) Р, iрбесартан (n=30) амлодипiн (n=30) р2
Функцюнапьний нирковий резерв (%) 4,021±3,98 2,8±3,6 >0,05 23,75±5,79 6,44±3,31 <0,01
АпьбумЫ у добовм ce4i (мг/добу) 98,13±9,7 98,7±8,81 >0,05 55,63±4,83 100,4±9,06 <0,05
Креатинiн KpoBi (ммопь/п) 0,085±0,002 0,082±0,002 <0,001 0,087±0,003 0,082±0,002 <0,001
ШКФ розрахункова (мп/хв/1,73 м2) 72,2±2,06 79,1±3,63 >0,05 72,2±2,83 79,16±4,11 >0,05
Вага (кг) 86,76±2,68 90,3±2,25 >0,05 86,36±2,5 91,17±2,22 >0,05
1МТ (кг/м2) 31.4±0.75 31,02±0,66 >0,05 31,28±0,7 31,32±0,64 >0,05
Окружнють тапií (см) 107,9±2,16 103,1 ± 1,57 >0,05 105,4±2,0 103,1±1,55 >0,05
HbAlc (%) 9,4±0,36 10,3±0,34 <0,01 8,28±0,25 10,6±0,33 <0,001
Загапьний холестерин (ммопь/п) 5,6±0,16 4,87±0,21 <0,01 4,58±0,14 4,69±0,19 >0,05
Тригпiцериди (ммопь/п) 2,39±0,16 2,73±0,39 <0,02 1,89±0,13 2,4±0,29 <0,001
ЛПНЩ (ммопь/п) 4,04±0,16 3,04±0,17 <0,01 2,99±0,14 2,9±0,16 >0,05
ЛПВЩ (ммопь/п) 1,08±0,05 1,07±0,04 >0,05 1,22±0,04 1,01±0.03 <0,001
Офiсний систопiчний АТ (мм рт. ст.) 159±19 158±18 >0,05 139±16 137±19 >0,05
Офюний дiастопiчний АТ (мм рт. ст.) 88±10 88±10 >0,05 84±9 85±8 >0,05
Прим'пка: р1 - в1рогщн1сть п!сля л1кування.
Р1зниц1 М1ж групами перед початком л/кування; р2 - в/рог/дн/сть р1зниц1 м/ж групами
Проте наприюнщ дослщження у rpyni ¡рбе-сартану вiдзначено зменшення ктькост па^ен-TiB ¡з порушеннями добового ритму AT. Вщбу-лося також зменшення вщсотка пaцieнтiв ¡з профшем non-dipper, night-peaker, over-dipper за рахунок переходу ix до когорти пащетчв ¡з нормальним добовим пpофiлем AT (dipper) (табл. 4). U,i змЫи не були вipогiдними, можли-во, у зв'язку з невеликою кшькютю обстежених.
У бшьшост клiнiчниx рекомендацм свiтовиx наукових товариств пiдкpеслюeться, що першою й основною ланкою нефропротекторно'( теpaпii у хворих на дiaбетичнy хворобу нирок е коpекцiя ренш-анпотензин-альдостероново'( системи (РАС) за допомогою застосування препара^в iAnO або БРА [22]. У юлькох великих дослщжен-нях доведено здатнють ipбесapтaнy уповтьню-вати переб^ дiaбетичноi нефpопaтii, а також попереджати розвиток серцево-судинних усклад-нень у uiei кaтегоpii хворих [24, 25]. Так, у до-слщжены IRMA-II [24] на тлi поpiвнянноi динами ки AT у па^ен™ ¡з UA 2-го типу, яю отримували ipбесapтaн, поpiвняно з групою плацебо було виявлено вipогiдний нефропротекторний ефект,
який оцЫювали за зниженням альбумЫури. На-йбiльше ii зниження було досягнуто в груп паци eнтiв, якi отримували максимальну добову дозу ¡рбесартану - 300 мг (на 38% поpiвняно з групою плацебо, р<0,001). Саме тому в нашому дослiдженнi всiм патентам дозу ¡рбесартану тит-рували до максимально!' з метою досягнення оптимального терапевтичного ефекту.
У дослщжены IRMA-II вipогiдне зниження piв-ня екскреци aльбyмiнy з сечею пiд впливом те-paпii ¡рбесартаном вiдбyлося практично вже через 3 мю. спостереження i дaлi спостеpiгaлося впродовж 2 роюв лiкyвaння. Kpiм того, також саме через 3 мю. було досягнуто найбтьшого зниження piвня AT, який в подальшому практично не змiнювaвся [24]. Тому у нашому дослщжены обрано перюд експозицii тpивaлiстю 3 мiсяцi.
У результат проведеного нами дослiдження встановлено, що на 3-й мюяць лкування препаратом ¡рбесартан було досягнуто значущого терапевтичного ефекту, подiбного до отриманого у дослщжены IRMA II. ие пiдтвеpджено вipогiд-ними змЫами AT i добово)' альбумнури у гpyпi ¡рбесартану поpiвняно з групою амлодитну.
Таблиця 3
Параметри добового мошторингу артершльного тиску в трупах ¡рбесартану та амлодишну перед початком ¡ п¡сля 12 тижн¡в л¡кування (М±т)
^^^^^^^ Група Перед початком л^ування Пiсля лшування
Параметр^^^^^^ iрбесартан амлодипiн iрбесартан амлодипiн
САТср (мм рт. ст.) 135,97±3,00 136,3±2,772 137,93±2,5357 136,3±2,772
ДАТср (мм рт. ст.) 73,67±1,712 74,93±1,839 76,3±1,814 74,93±1,839
САТтах (мм рт. ст.) 170,2±2,611 168,1 ±2,671 175,9±3,399 174,3±3,497
САТтт (мм рт. ст.) 99,9±2,456 104,5±2,368 104,37±2,3913 104,5±2,368
ДАТтах (мм рт. ст.) 105,4±2,431 105,4±3,681 107,6±4,011 105,4±3,681
ДАТmin (мм рт. ст.) 52,87±2,102 54,57±2,408 54,47±2,424 54,57±2,408
ПАТ (мм рт. ст.) 59,23±1,681 61,3±1,97 61,27±1,974 61,3±1,97
ЧССср (уд./хв.) 77,3±1,898 78,2±1,601 76,87±1,758 76,5±1,773
ЧССтах, (уд./хв.) 116±6,655 112,1±6,274 112,4±6,274 111,6±6,301
ЧССтт, (уд./хв.) 61,73±1,745 61,43±1,752 61,33±1,752 61,43±1,739
DI (%) 9,5±1, 195 8,2±1,455 8±1,455 8,033±1,328
SDак 1 10,77±0,444 10,23±0,522 10,67±0,522 10,23±0,389
SDпас 9,2±0,56 8,13±0,51 * 8,4±0,51 8,13±0,48
АТср Hidx 22,23±4,187 29,8±5,072 31,17±5,072 29,8±5,155
Hidx САТакт 33,13±5,045 43,13±5,858 44,63±5,858 43,13±6,01
Hidx САТпас 60,37±5,572 67,37±5,981 71,37±5,981 69,6±6,385
Hidx ДАТакт 13,87±3,744 18,8±4,358 20,2±4,358 18,8±4,32
Hidx ДАТпас 11,4±3,24 15±4,3 15,4±4,3 15±4,33
Подвiйний добуток 10035,4±258,33 10449±297,87 10549,8±297,87 10449±309,92
Примака: * - р<0,02.
Таблиця 4
Зм¡ни к¡лькост¡ пац¡eнт¡в ¡з порушеннями добового ритму артер¡ального тиску в трупах ¡рбесартану та амлодишну перед початком ¡ п¡сля 12 тижшв л¡кування
dipper поп^ррег тд№-реакег over-dipper
Група iрбесартану перед початком лiкування 12 11 5 2
17 10 0
тсля лiкування 3
Група амлодипЫу перед початком лiкування 13 12 4 1
14 11
тсля лiкування 4 1
У дослщжены IDNT [25] було виявлено, що терагмя ¡рбесартаном пороняно з амлодипном привела до в^опдного зниження ризику досяг-нення первинноТ поеднаноТ к¡нцевоí точки (по-двоення р¡вня креатин¡ну сироватки вщ вихщно-го, розвиток юнцевоТ стад¡í xрон¡чноí хвороби нирок або смертО на 23% (р=0,006). Тривалють нашого досл¡дження не дозволяла оцЫити вплив л¡кування на жорстк¡ к¡нцев¡ точки, що Тх вивчали у дослщжены IDNT. Проте, враховуючи позитив-ну динам¡ку альбум¡нур¡Т, показник якоТ в¡рог¡дно корелюе з¡ ступенем серцево-судинного ризику у хворих на ХХН, можна спод^атися на позитив-ний вплив обраного методу л¡кування на ризик розвитку зазначених к¡нцевиx точок.
1сную^ методи контролю (визначення аль-
бум¡нур¡Т, розрахунковоТ ШКФ) не дозволяють швидко зробити висновки про змни функцю-нального стану нирок пщ впливом певного л^-вання. Це пов'язано з тим, що нефропротек-торна активн¡сть ¡снуючих препарат¡в рюна ¡ залежить в¡д Тх властивостей. У клшншй прак-тиц¡ у сти^ терм¡ни оц¡нити нефропротектор-ний ефект певного препарату е непростою задачею. Запропонований у xод¡ дослщження метод можна застосовувати для верифкаци сту-пеня ураження нирок, що сприяе ¡ндивщуалюа-ц¡Т л¡кування та патогенетично обфунтовуе до-б¡р лкарського засобу.
У нашому досл¡дженн¡, незважаючи на ана-лог¡чне зниження р^ня АТ в обох групах, у грут ¡рбесартану, на в¡дм¡ну вщ групи амлодип¡ну,
BiA3HaneH0 BiporiflHe 3SmbweHHa OHP, hmm mox-Ha noacHMTM no3MTMBHy flMHaMiKy 3MeHweHHa a/b-SyMiHypii BHac^iflOK ycyHeHHa rinep4>i/bTpauii y hmpkobmx K^ySoHKax. PiBeHb p03paxyHK0B0i LLIKO BiporiflHO 3SmbwyBaBca y rpyni ipSecapTaHy, ^o, mox/mbo, e BifloSpaxeHHaM 3MeHweHHa BHyT-pirnHboK^ySoHKoBoi rinepTeH3ii i, aK Hac/ifloK, 3MeHrneHH^ K/ipeHcy KpeaTMHiHy, aKMM nepefl no-HaTKoM /iKyBaHHa niflTpMMyBaBca 3a paxyHoK ri-nep^i^bTpauii y hmpkobmx K/ySoHKax. 3a/exHo Bifl BMxiflHoro piBHa OHP 3a flonoMororo npoTeiHTo-^epaHTHoro TecTy MoxHa BM3HaHMTM KoropTy nauieHTiB i3 BMcHaxeHMM 4>yHKuioHa/bHMM pe3epBoM HMpoK, aKMM npM3HaHeHH^ 3acoSiB, ^o Bn/MBa-K>Tb Ha PAC, c/ifl npoBoflMTM flM^epeHuiMoBaHo. y xbopmx 3i 3HMxeHMMM noKa3HMKaMM LLIKO npM-3HaHeHH^ 3acoSiB, ^o Bn/MBaroTb Ha PAC, Moxe npM3BoflMTM flo ^e Si/bworo 3HMxeHHa LLIKO i nopyweHHa 3afloBmbHoi a3oTBMflmbHoi ^yHKuii hmpok. Ha flaHMM Hac fl/a xbopmx i3 po3paxyHKo-Boro LLIKO <60 m//xb./1,73 m2 nMTaHHa npo npM-3HaHeHH^ iHriSiTopiB PAC BMpiwyeTbca eMnipMHHo omaxoM npoSioro /iKyBaHHa Ta cnocTepexeHHa 3a nofla^brnMMM 3MiHaMM LLIKO.
ypaxeHHa hmpok BHac/ifloK fliaSeTy Ha cTaflii MiKpoa^bSyMiHypii, 3a pe3y/bTaTaMM SaraTbox Aoc^iflHMKiB, xapaKTepM3yeTbca Mox/MBicTro 3bo-poTHoro po3BMTKy cTpyKTypHMX 3MiH y HMpKoBiM napeHxiMi, ^o flo3Bo/ae cnofliBaTMca Ha Si/bw ¡ctothmm e^eKT Bifl He^ponpoTeKTopHoi Tepanii [26-28]. npoTe, aK bmaho 3 Harnoro floc/iflxeHHa, nauieHTM 3 Mkpoa/bSyMiHypiero, aKa 3a3BMHaM BM3HaHaeTbca 3a noKa3HMKoM floSoBoi a/bSyMiH-ypii Bifl 30 Mr/floSy flo 300 Mr/floSy, cK/aflaroTb flocMTb HeoflHopiflHy 3a piBHeM OHP rpyny.
OTpMMaHi y npoueci jiiKyBaHHa 3MiHM OHP cBifl-hm/im npo icToTHi BiflMiHHocTi b e^eKTMBHocTi flBox npenapaTiB ^oflo 3flaTHocTi Bn/MBaTM Ha 4>yHK-uioHa/bHMM cTaH hmpok. A/e noKa3HMKM xapaKTe-pM3yBa/Mca 3HaHHoro BapiaTMBHicTro, npo ^o cBifl-HMTb Be/MHMHa cTaHflapTHoro BiflXM/eHHa b osox rpynax nepefl noHaTKoM i nic/a /iKyBaHHa. nonpM Te, ^o noKa3HMK OHP 3HaHHo Ko/MBaBca Ha no-HaTKy /iKyBaHHa, nic/a /iKyBaHHa ipSecapTaHoM 0yHKuioHa/bHi B/acTMBocTi hmpok BiporiflHo no-/inwyBa/Mca: napaMeTp OHP y rpyni ipSecapTa-Hy HanpMKiHui nepiofly /iKyBaHHa SyB Ha 72,8% bm^mm, Hix y rpyni aM/oflMniHy.
flo rpynM BPA ocTaHHiM HacoM HaflTo npMKyTa yBara floc/iflHMKiB y 3B'a3Ky 3 BiflKpMTTaM y umx npenapaTiB kopmchmx MeTaSo/iHHMX e^eKTiB, aKi He 3a/exaTb Bifl Bn/MBy Ha PAC. TaK, fl/a fleKi/b-kox BPA, 3oKpeMa fl/a ipSecapTaHy, floBefleHo 3flaTHicTb flo iHflyKuii aKTMBHocTi PPAR-y [29]. Bi-
floMo, ^o PPAR-y e oahmm i3 K/roHoBMX pery/a-TopiB HyT/MBocTi flo iHcy/iHy Ta MeTaSo/i3My r/roKo3M, a TaKox /iniflHoro oSMiHy b opraHi3Mi /ro-flMHM [30]. KiHueBMM pe3y/bTaToM aKTMBauii PPAR-y y XMpoBiM TKaHMHi Ta ¡hwmx TKaHMHax-MiweHax e 3HMxeHHa iHcy/iHope3McTeHTHocTi Ta, aK Hac/ifloK, r/iKeMii. KpiM Toro, Bifl3HaHeHo no3MTMBHMM Bn/MB Ha oSMiH /inifliB: 3HMxeHHa 3ara/bHoro xo/ecTepM-Hy, TpMr/iuepMfliB, nnHLIJ, i niflBM^eHHa ^n^UJ,. TaKox BMaB/eHo 3HMxeHHa TpoMSoreHHocTi KpoBi [31].
y floc/iflxeHHi [29] noKa3aHo, ^o in vitro ip-SecapTaH nocM/roe TpaHcKpMnuiMHy aKTMBHicTb PPAR-y b aflMnouMTax y 3,4±0,9 pa3y, Te/Micap-TaH - y 2,6±0,6 pa3y (p<0,05), Tofli aK nior/iTa3oH nocM/roe aKTMBHicTb PPAR-y y 5,2±1,1 pa3y. TaKox Sy/o noKa3aHo, ^o, Ha BiflMiHy Bifl ipSecapTaHy i Te/MicapTaHy, 3 MeToro aKTMBauii PPAR-y /o3apTaH noTpiSHo 3acTocoByBaTM y 10-KpaTHo bm^mx KoHueHTpauiax, a enpocapTaH B3ara/i He Bn/MBae Ha aKTMBHicTb PPAR-y. y uboMy x flo-c/iflxeHHi BMaB/eHo, ^o cTMMy/roroHa flia ipSecapTaHy Ha PPAR-y He 3a/exMTb Bifl Moro 3flaT-HocTi flo S/oKaflM peuenTopa flo aHrioTeH3MHy 2-ro TMny. I xoHa KiHueBMM pe3y/bTaT y niflBM^eH-Hi aKTMBHocTi PPAR-y 3a/exMTb Bifl SaraTbox hmh-HMKiB, 3oKpeMa Bifl /ino^i/bHocTi BPA, MiHiMa/b-Hoi ix KoHueHTpauii, HeoSxiflHoi fl/a aKTMBauii PPAR-y, to^o, ipSecapTaH BMriflHo Biflpi3HaeTbca Bifl ¡h0mx BPA 3a cBoero MeTaSo/iHHoro aKTMBHicTro.
MeTaSo/iHHi e^eKTM ipSecapTaHy BMBHa/M y BiflKpMToMy floc/iflxeHHi DO-IT prospective [32] 3a yHacTro 3259 nauieHTiB 3 o3HaKaMM MeTaSo/iH-Horo cMHflpoMy 3a KpMTepiaMM Adult Treatment Panel III (ATP III) [33]. 3HMxeHHa apTepia/bHoro TMcKy b flaHoMy floc/iflxeHHi cynpoBoflxyBa/oca BiporiflHMM 3HMxeHHaM BarM (2,3%), piBHa r/roKo-3M y KpoBi HaT^e (9,5%), HbAlc (4,6%), TpMr/i-uepMfliB (16%), a TaKox niflBM^eHHaM BMicTy xo-/ecTepMHy ^n^LLI, (5%). B iHwoMy BiflKpMToMy floc/iflxeHHi 3a yHacTro 14200 nauieHTiB i3 MeTa-So/iHHMM cmhapomom 3a KpMTepiaMM ATP III [33] Hepe3 9 MicauiB /iKyBaHHa ipSecapTaHoM Bifl3Ha-HeHo BiporiflHe niflBM^eHHa piBHa xo/ecTepMHy ^n^LLI, (y Ho/oBiKiB Ha 3,6±7,2 Mr/fl/, y xiHoK Ha 3,8±6,5 Mr/fl/), 3HMxeHHa piBHa TpMr/iuepMfliB (Ha 28,6±52,1 Mr/fl/), r/roKo3M y KpoBi HaT^e (Ha 8,4±25,1 Mr/fl/) Ta oKpyxHocTi Ta/ii (y Ho/oBiKiB Ha 2,4±11,9 cm, y xiHoK Ha 1,2±14,2 cm) [34]. C/ifl 3ayBaxMTM, ^o 3a BMxiflHMMM noKa3HMKaMM r/iKeMiHHoro KoHTpo/ro oSMflBi nony/auii Sy/M ^aKTMHHo KoMneHcoBaHMmm: y floc/iflxeHHi DO-IT prospective BMxiflHMM cepeflHiM piBeHb HbA1c cTaHoBMB 6,74±1,14%, a y flpyroMy flo-c/iflxeHHi BMxiflHMM cepeflHiM piBeHb r/roKo3M KpoBi
нaтщe cтaнoвив 120,9±30,1 мг/дл [34, 34]. ^му cтyпiнь знижeння ^x пoкaзникiв пiд впливoм ли кyвaння був нeзнaчним, xoчa й вipoгiдним.
У нaшoмy дocлiджeннi для включeння пaцieн-тiв piвeнь кoмпeнcaцiï цyкpoвoгo дiaбeтy нe мaв знaчeння. Xвopi, якi yвiйшли дo дocлiджyвaниx фуп, були дeкoмпeнcoвaними, пpo щo cвiдчив cepeднiй пoкaзник HbA1c 9,4±0,36% у фут ip-бecapтaнy i 10,3±0,34% у гpyпi aмлoдипiнy. Caмe тому oтpимaнe пiд впливoм ipбecapтaнy знижeн-ня HbA1c виявилocя бiльш виpaжeним пopiвнянo з тaким у дocлiджeнняx DO-IT prospective тa Kin-tscher U. et al. У фут ipбecapтaнy cпocтepiгaлo-cя знaчнiшe знижeння HbA1c пopiвнянo з гpyпoю aмлoдипiнy, швидшe зa вce - зa paxyнoк cтимy-люючoгo впливу ipбecapтaнy нa PPAR-y.
Пiдвищeння piвня тpиглiцepидiв i знижeння piвня ЛПВЩ кopeлюють iз piвнeм peзиcтeнтнocтi дo ^улЫу, a тaкoж зi збiльшeнням IMT тa oкpyж-нocтi тaлiï, ojo е типoвим для мeтaбoлiчнoгo ^н-дpoмy. Kpiм тoгo, тaкi змЫи е вaгoмими чиннига-ми pизикy poзвиткy aтepocклepoтичниx ycклaднeнь у xвopиx нa ЦД 2-гo типу [35]. 3a pe-кoмeндaцiями NCEP/ATP III, пюля дocягнeння пep-винниx ц^й лiпiдoзнижyвaльнoï тepaпiï, a caмe цiльoвиx знaчeнь зaгaльнoгo xoлecтepинy i ЛП^Щ, зa дoпoмoгoю cтaтинiв з мeтoю дocягнeння вто-pинниx цiлeй (знижeння piвня тpиглiцepидiв i пщ-вищ^ння piвня ЛПВЩ) нepiдкo нeoбxiднo пpизнa-чaти дoдaткoвi лiпiдoкopигyючi пpeпapaти ^б-paти aбo нiкoтинoвy киcлoтy) [36]. У нaшoмy дo-cлiджeннi, нeзвaжaючи нa нeвipoгiднi змiни вмю-ту зaгaльнoгo xoлecтepинy i xoлecтepинy ЛП^Щ, у гpyпi ipбecapтaнy пopiвнянo з гpyпoю aмлoди-пiнy нa ™i тepaпiï cимвacтaтинoм вiдзнaчeнo ви po^D^e знижeння piвня тpиглiцepидiв нa 20,9% i пщвищ^ння piвня ЛПВЩ нa 16,8%. Oтжe, нeфpoп-poтeктopнa дiя ipбecapтaнy, мoжливo, peaлiзy-eтьcя нe лишe чepeз йoгo вплив нa PAC, a й чe-peз кopeкцiю типoвиx мeтaбoлiчниx пopyшeнь, влacтивиx xвopим нa ЦД 2-гo типу з нaдмipнoю вaгoю aбo oжиpiнням. Bключeння ipбecapтaнy дo cxeми тepaпiï тaкиx xвopиx дoзвoлить нe лиою кoмпeнcyвaти пiдвищeння apтepiaльнoгo тиcкy, aлe й eфeктивнo впливaти нa гл^мго тa aтepo-гeннy диcлiпiдeмiю. ^ пpивeдe дo змeншeння кiлькocтi oтpимyвaниx xвopим пpeпapaтiв, пщви-щeння йoгo пpиxильнocтi дo лiкyвaння тa змeн-шeння витpaт нa ньoгo.
Пoпepeднiми дocлiджeннями дoвeдeнo пo-зитивний зв'язoк мiж нeдocтaтнiм cтyпeнeм зни-жeння AT внoчi ("нiчнa гiпepтeнзiя") тa cмepтнic-тю, чacтoтoю мiкpo- й мaкpocyдинниx ycклaд-нeнь у пaцieнтiв iз виcoким кapдioвacкyляpним
ризиком, у т. ч. у хворих ¡з ЦД 2-го типу [37-40]. Раыше властивють нормaл¡зувaти добовий ритм у хворих на ЦД 1-го типу з ппертензюю було доведено лише для трандолаприлу [41]. Ми ви-значили тенденцш до зменшення юлькост хворих ¡з порушеним добовим ритмом AT (non-dipper, night-peaker, over-dipper) пщ впливом терaп¡í ¡рбесартаном. На нашу думку, здaтн¡сть до реверси добового ритму AT також е важли-вим компонентом багатогранно!' нефропротек-торноí д¡í препарату.
висновки
1. Tерaп¡я ¡рбесартаном приводить до по-л¡пшення функц¡онaльного стану нирок у хворих на д^бетичну нефропатш, що виявляеться зменшенням екскрецп aльбум¡ну з сечею ¡ пов'язано з¡ зб¡льшенням функц¡онaльного ни-ркового резерву.
2. Полтшення функц¡онaльного стану нирок на ™ л¡кувaння ¡рбесартаном вщбуваеться не лише за рахунок впливу на реын-ангютензин-альдостеронову систему, а також завдяки пок-ращенню метаболнних покaзник¡в: зниженню р¡вня глкованого гемоглоб¡ну, вм¡сту триглще-рид¡в, пщвищенню концентрaц¡í ЛПВЩ.
3. Виявлено позитивний вплив ¡рбесарта-ну на добовий ритм артер^льного тиску у хворих на д^бетичну нефропaт¡ю, що е складовою його нефропротекторного ефекту.
Л1ТЕРАТУРА
1. Zimmet P., Alberti K.G., Shaw J. Global and societal implications of the diabetes epidemic // Nature. - 2001. - Vol. 414 - P. 782-787.
2. Raptis A.E., Viberti G. Pathogenesis of diabetic nephropathy // Exp. Clin. Endocrinol. Diabetes. -2001. - Vol. 109(2). - P. 424-437.
3. Castellino P., Shohat J., DeFronzo R.A. Hyperfiltration and diabetic nephropathy: is it the beginning? Or is it the end? // Semin. Nephrol. - 1990. -Vol. 10(3). - P. 228-241.
4. Yilmaz M.I., Saglam M., Qureshi A.R. et al. Endothelial dysfunction in type-2 diabetics with early diabetic nephropathy is associated with low circulating adiponectin // Nephrol. Dial. Transplant. -
2008. - Vol. 23(5). - P. 1621-1627.
5. Seo J.Y., Park J., Yu M.R. et al. Positive feedback loop between plasminogen activator inhibitor- 1 and transforming growth factor-beta1 during renal fibrosis in diabetes // Am. J. Nephrol. -
2009. - Vol. 30(6). - P. 481-490.
6. Taslipinar A., Yaman H., Yilmaz M.I. et al. The relationship between inflammation, endothelial dysfunction and proteinuria in patients with diabetic nephropathy // Scand. J. Clin. Lab. Invest. -2011. - Vol. 71(7). - P. 606-612.
7. Dengel D.R., Glodberg A.P., Mayuga R.S. et al. Insulin resistance, elevated glomerular filtration fraction and renal injury // Hypertension. - 1996. -Vol. 28. - P. 127-132.
8. Шестакова M.B., Кутырина И.В., Рагозин А.К. Роль сосудистого эндотелия в регуляции почечной гемодинамики. // Тер. архив. - 1994. -№2. - С. 83-86.
9. Шестакова M.B., Неверов Н.И., Дедов И.И. Роль внутриклубочковой гипертензии и липи-дов в развитии диабетической нефропатии // Тер. архив. - 1993. - №6. - С. 61-65.
10. Mogensen C.E., Chachati A., Christensen C.K. et al. Microalbuminuria: An early marker of renal involvement in diabetes // Uremia Invest. - 1985. -Vol. 9. - P. 85-95.
11. Caramori M.L., Fioretto P., Mauer M. The need for early predictors of diabetic nephropathy risk: Is albumin excretion rate sufficient? // Diabetes. - 2000. - Vol. 49. - P. 1399-1408.
12. Poggio E.D., Wang X., Greene T., Van Lente F., Hall P.M. Performance of the Modification of Diet in Renal Disease and Cockcroft-Gault equations in the estimation of GFR in health and in chronic kidney disease // J. Am. Soc. Nephrol. - 2005. -Vol. 16. - P. 459-466.
13. Bosch J.P., Lauer A., Glabman S. Short term protein loading in assessment of patients with renal disease // Am. J. Med. - 1984. - Vol. 77. - P. 873-879.
14. Bosch J.P., Lew S., Glabman S., Lauer A. Renal hemodynamic changes in humans: response to protein loading in normal and diseased kidneys / / Am. J. Med. - 1986. - Vol. 81. - P. 809-816.
15. Amiel C., Blanchet F., Friedlander G. et al. Renal functional reserve // Nephrol. Dial. Transplant. 1990. - Vol. 5. - P. 763-770.
16. Хам1н1ч A.B., Роман1в Л.В. До методики вив-чення функцюнального ниркового резерву у людини // Здобутки ктшчно'Т i експерименталь-ноТ медицини. - 2008. - №2(9). - C. 153.
17. Арьев А.Л. Возможности использования субмаксимального нагрузочного теста для оценки функционального состояния почек в практике ВТЭ // Организационно-методические вопросы социально-трудовой реабилитации инвалидов. Сб. науч. тр. - Л. - 1987. - C. 45-50.
18. Гоженко А.И., Куксань Н.И., Гоженко Е.А. Методика определения почечного функционального резерва у человека // Нефрология. - 2001. -
4. - С. 70-73.
19. Шестакова M.B., Дедов И.И., Мухин Н.А. и со-авт. Восстановление резерва фильтрационной функции почек у больных сахарным диабетом при лечении каптоприлом // Тер. Архив. - 1991. -
6. - C. 50-55.
20. Поливода С.Н., ЧерепокА.А., Кулинич Р.Л. Оценка функционального состояния почек как предиктора эффективности антигипертензивной терапии у больных с гипертонической болезнью / / Укр. кардюл. журн. - 2005. - №3. - С. 90-95.
21. Definition and diagnosis of diabetes mellitus and intermediate hyperglycemia: report of a WHO/IDF consultation. Geneva, World Health Org. - 2006. - 46 p.
22. KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease // Am. J. Kidney Dis. - 2007. -Vol. 49(2). - P. S1-S180.
23. Лакин Г.Ф. Биометрия. - М.: Высшая школа. -1990. - 352 с.
24. Parving H.H., Lehnert H., Brochner-Mortensen J. et al. The effect of irbesartan on the development of diabetic nephropathy in patients with type 2 diabetes // N. Engl. J. Med. - 2001. - Vol. 345. -P. 870-878.
25. Lewis E.J., Hunsicker L.G., Clarke W.R. et al. Re-noprotective effect of the angiotensin-receptor antagonist irbesartan in patients with nephropat-hy due to type 2 diabetes // N. Engl. J. Med. -2001. - Vol. 345. - P. 851-860.
26. Giorgino F., Laviola L., Cavallo Perin P. et al. Factors associated with progression to microalbuminuria in microalbuminuric type 1 diabetic patients: The EURODIAB Prospective Complications Study // Diabetologia. - 2004. - Vol. 47. - P. 1020-1028.
27. Hovind P., Tarnow L., Parving H.H. Remission and regression of diabetic nephropathy // Curr. Hy-pertens. Rep. - 2004. - Vol. 6. - P. 377-382.
28. Chan A.Y.M., Cheng M.L.L., Keil L.C., Myers B.D. Functional response of healthy and diseased glo-meruli to a large, protein-rich meal // J. Clin. Invest. - 1988. - Vol. 81. - P. 245-254.
29. Schupp M., Janke J., Clasen R. et al. Angiotensin type 1 receptor blockers induce peroxisome pro-liferator-activated receptor-gamma activity // Circulation. - 2004. - Vol. 109. - P. 2054-2057.
30. Rangwala S.M., Lazar M.A. Peroxisome prolifera-tor-activated receptor gamma in diabetes and metabolism // Trends Pharmacol. Sci. - 2004. -Vol. 25(6). - P. 331-336.
31. Takano H., Komuro I. Roles of peroxisome proli-ferator-activated receptor gamma in cardiovascular disease // J. Diabetes Complicat. - 2002. -Vol. 16(1). - P. 108-114.
32. Parhofer K.G., Muenzel F., Krekler M. Effect of the Angiotensin Receptor Blocker Irbesartan on Metabolic Parameters in Clinical Practice: the DOIT Prospective Observational Study // Cardiovasc. Diabetol. - 2007. - Vol. 6(1). - P. 36.
33. Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) final report // Circulation. - 2002. - Vol. 106(25). -P. 3143-3421.
34. Kintscher U., Bramlage P., Paar W.D. et al. Irbesartan for the treatment of hypertension in patients with the metabolic syndrome: a sub analysis of the Treat to Target post authorization survey. Prospective observational, two armed study in 14 200 patients // Cardiovasc. Diabetol. - 2007. -Vol. 6. - P. 12.
35. Isomaa B., Almgren P., Tuomi T. et al. Cardiovascular morbidity and mortality associated with the metabolic syndrome // Diabetes Care. - 2001. -Vol. 24. - P. 683-689.
36. Grundy S.M., Cleeman J.I., Merz C.N. et al. Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III guidelines // Circulation. - 2004. -Vol. 110. - P. 227-239.
37. Schmieder R.E., Veelken R., Gatzka C.D. et al. Predictors for hypertensive nephropathy: results of a 6-year follow-up study in essential hypertension // J. Hypertens. - 1995. - Vol. 13(3). -P. 357-365.
38. Nakano S., Fukuda M., Hotta F. et al. Reversed Circadian Blood Pressure Rhythm Is Associated With Occurrences of Both Fatal and Nonfatal Vascular Events in NIDDM Subjects // Diabetes. -1998. - Vol. 47. - P. 1501-1506.
39. Nakano S., Ogihara M., Tamura C. et al. Reversed Circadian Blood Pressure Rhythm Independently Predicts Endstage Renal Failure in Non-Insulin-Dependent Diabetes Mellitus Subjects // Journal of Diabetes and Its Complications. - 1999. -Vol. 13. - P. 224-231.
39. Inaba M., Negishi K., Takahashi M., et al. Increased night:day blood pressure ratio in microalbu-minuric normotensive NIDDM subjects // Diabetes Res. Clin. Pract. - 1998. - Vol. 40(3). -P. 161-166.
40. Staessen J.A., Fagard R., Thijs L. et al. for the Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) Trial investigators. Randomised double-blind comparison of placebo and active treatment or older patients with isolated systolic hypertension // Lancet. - 1997. - Vol. 350. - P. 757-764.
41. Czupryniak L., Wisniewska-Jaronsinska M., Drze-woski J. Trandolapril restores circadian blood pressure variation in normoalbuminuric normotensive Type 1 diabetic patients // J. Diabetes Complications. - 2001. - Vol. 15(2). - P. 75-79.
РЕЗЮМЕ
Изучение нефропротекторной эффективности ирбесартана у больных с диабетической нефропатией
А.С. Ларин, К.А. Зуев, В.И. Панькив, Т.Ю. Юзвенко, Г.А. Кидалова, Д.Г. Когут, Т.И. Дашук
У пациентов с сахарным диабетом 2-го типа и диабетической нефропатией на стадии микроальбуминурии в открытом исследовании изучали нефро-протекторную эффективность терапии блокатором рецепторов к ангиотензину ирбесартаном (300 мг/сут.) в сравнении с блокатором кальциевых каналов амло-дипином (10 мг/сут.). Оценивали функциональное состояние почек на основании изучения функционального почечного резерва (ФПР) при помощи модифи-
Дата надходження до редакцП 12.01.2012 р.
цированного протеинтолерантного теста с использованием инстантизированного молочного протеина. Через 3 мес. терапии в группе пациентов, принимавших ирбесартан (n=30), уровень ФПР достоверно повысился на 490%, а в группе амлодипина (n=30), отмечено недостоверное повышение ФПР на 3,6%. В группе ирбесартана отмечено достоверное снижение экскреции альбумина с мочой на 43%, а в группе амлодипина - увеличение показателя суточной альбуминурии. У пациентов в группе ирбесартана была достоверная позитивная динамика ряда метаболических показателей (гликированного гемоглобина, три-глицеридов и липопротеинов высокой плотности). Кроме того, в группе ирбесартана, несмотря на сопоставимое с группой амлодипина снижение АД (как офисного, так и определяемого при суточном мониторинге), улучшились параметры суточного ритма АД. Таким образом, нефропротекторная эффективность ирбесартана связана не только с влиянием на АД путем блокады рецепторов к ангиотензину, но и с рядом положительных метаболических эффектов и влиянием на суточный профиль АД.
Ключевые слова: диабетическая нефропатия, ирбесартан, лечение.
SUMMARY Investigation of the irbesartan renoprotective efficiency in patients with diabetic nephropathy O. Larin, K. Zuiev, V. Pankiv, T. Yuzvenko, G. Kidalova, D. Kogut, T. Dashuk
Renoprotective efficiency the angiotensin-receptor antagonist irbesartan (300 mg QID) in comparison with calcium chenell-blocker amlodipine (10 mg QID) in type 2 diabetic patients with nephropathy at microalbuminu-ric stage was investigated in open label study. Renal function was evaluated by determination renal functional reserve (RFR) with modified protein tolerance test with instantized milk protein. After 3 months of therapy in patients group received irbesartan (n=30) RFR significantly elevated on 490% (P<0,01), whereas in amlodipine group only non significant 3,6% elevation was observed (P>0,05). At the end of study was observed significantly decrease urine albumin excretion rate at 43% (P<0,05) in irbesartan group. Opposite, in amlodipine group revealed non significant elevation urine albumin excretion rate. Treatment with irbesartan accompanied significant positive alteration many metabolic parameters (glicated haemoglobin (HbA1c), triglycerides and high density lipoproteins). In addition, at the end of the study in irbesartan group, despite to a similar to amlo-dipine group blood pressure (BP) level decrease (office BP and defined in diurnal BP monitoring), positive influence on diurnal BP rhythm was determined. Thus, nep-hroprotective action of irbesartan depends not only from angiotensin receptors blockade, but also from many positive metabolic effects and influence on diurnal BP rhythm.
Key words: diabetic nephropathy, irbesartan, treatment.
