CC BY
47
617.7-073.178
Шевчук Н.Е., Бабушкин А.Э., Оренбуркина О.И., Матюхина Е.Н.
Уфимский НИИ глазных болезней АН РБ, г Уфа, Россия. [email protected]
ИЗУЧЕНИЕ КОНЦЕНТРАЦИИ TGF-ß2 В СЛЕЗЕ И СЫВОРОТКЕ КРОВИ У БОЛЬНЫХ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМОЙ В ДИНАМИКЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ И ЕГО РОЛЬ В ИЗБЫТОЧНОМ РУБЦЕВАНИИ ПОСЛЕ АНТИГЛАУКОМНЫХ ОПЕРАЦИЙ
Изучен уровень IGF - ß2 в слезной жидкости (СЖ) и сыворотке крови (СК) у больных первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) в динамике хирургического лечения для определения возможности прогнозирования исходов антиглаукомных операций.
Анализ концентрации TGF-ß2 в сыворотке крови и слезной жидкости был проведен у 23 пациентов с ПОУГ в динамике оперативного лечения. В качестве антиглаукомной операции применялась глубокая склерэктомия (ГСЭ). Концентрацию TGF-ß2 в СК и СЖ исследовали до операции, через неделю, 1 месяц, 3 месяца и 6 месяцев после нее.
У оперированных больных с продвинутыми стадиями ПОУГ выявлен повышенный уровень TGF-ß2 в сыворотке крови и слезной жидкости. Рецидив повышения ВГД вследствие избыточного послеоперационного рубцевания сопровождался повышением уровня TGF-ß2 с максимальной концентрацией в сыворотке крови через 3 месяца после проникающей ГСЭ.
Высокий локальный дооперационный уровень TGF-ß2 может использоваться в качестве прогностического маркера раннего избыточного послеоперационного рубцевания вновь созданных путей оттока внутриглазной жидкости.
Ключевые слова: ПОУГ, слеза, сыворотка,TGF-ß2, рубцевание.
Данные литературы свидетельствуют о вовлечении иммунных механизмов в развитие местных репаративных процессов после антиглаукомных операций и возможности прогнозирования результатов хирургического лечения глаукомы, основанного на выявлении иммунологических факторов риска избыточного рубцевания вновь созданных путей оттока.
В широкой клинической практике, однако, это обстоятельство практически не учитывается, хотя выявление новых иммунологических маркеров риска избыточного рубцевания, по мнению некоторых авторов [1]-[6], должно являться необходимым условием для разработки современных хирургических методов лечения глаукомы.
Повышенный интерес к системе цитокинов связан с ключевой ролью этих молекул в развитии патологии у человека. Так, установлено, что при раннем послеоперационном избыточном рубцевании нарастает дисбаланс в продукции трансформирующего фактора роста (TGF-P1) -усугубление системного деффицита при местной гиперпродукции, ослабление продукции противовоспалительных цитокинов [7]. Другая форма - TGF-p2 стимулирует экспрессию и активность тканевых трансглутаминаз - ферментов, связывающих белки экстрацеллюлярного матрикса в комплексы, устойчивые к протео-
лизису, что ведет к заращению путей оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ) при хирургии глаукомы [8].
Благоприятные исходы антиглаукоматоз-ных операций ассоциируются с практически неизменным местным и системным содержанием TGF-ß1 и активизацией противовоспалительных цитокинов - интерлейкинов 4 и 6 (IL-4 и IL-6), особенно при вторичной глаукоме [5].
В то же время, низкая концентрация гамма интерферона (IFN-y) в слезной жидкости (СЖ), а также высокие уровни фактора некроза опухоли -а (TNF-а) и IL-6 в ВГЖ до операции являются прогностически неблагоприятными признаками и свидетельствуют о высоком риске развития избыточного рубцевания в ближайшие месяцы после непроникающей операции [9].
Прогностическими признаками неблагоприятного исхода являются существенное повышение локального уровня TNF-а и антител к денатурированной ДНК в первую неделю после хирургического вмешательства [10].
У пациентов с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) существенную роль в регуляции репаративных процессов после антиглаукомных операций играет IL-17, который стимулирует выработку основных провос-палительных цитокинов (IL-1, TNF, и IL-6) и регулирует ангиогенез [11], [12]. В частности,
у пациентов с ПОУГ исходный уровень ^-17 выше, чем в норме, что можно объяснить наличием вялотекущего хронического воспаления на фоне длительной местной гипотензивной терапии [13]. Отмечается повышенное содержание в слезной жидкости больных глаукомой провоспалительных цитокинов (^-1р, ТОТ-а), а также фактора роста TGF-P, что коррелирует с избыточным рубцеванием созданных путей оттока внутриглазной жидкости [14].
Перспективным направлением повышения эффективности антиглаукоматозных операций является цитокинотерапия, которая способствует уменьшению пролиферации фибробластов в раневом канале и формированию рубцовой ткани с более выраженной проницаемостью. Так, применение в клинике инстилляций препарата Суперлимф способствовало снижению локального содержания провоспалительных цитокинов ^-ф и ТОТ-а, а также нормализации содержания TGF-P1 и TGF-p2, что привело к снижению риска развития послеоперационных осложнений и обеспечило стойкую нормализацию ВГД [15]. Наиболее предпочтительным является подшивание в ходе микроинвазивной НГСЭ в сформированное интрасклеральное ложе коллагеннового импланта, насыщенного цитокинами (препарат «Суперлимф»), способных регулировать активность иммунновоспа-лительного процесса.
При этом, выявленная тенденция к снижению концентраций ^-1р в СЖ позволяет считать, что применение такого имплантата способствует снижению воспалительной активности, а нарастание концентрации TGF-p2 через месяц после операции без использования данного дренажа может являться фактором, стимулирующим избыточное рубцевание [2], [8].
Таким образом, остается еще много вопросов о значении цитокинов в течение послеоперационного периода и гипотензивном исходе операций при глаукоме. В частности, роль, например, трансформирующего фактора роста (TGF-p2) в развитии ПОУГ и неблагоприятного исхода оперативного лечения при данном заболевании остается недостаточно ясной.
Цель
Изучить в сравнительном аспекте уровни ТGF - Р2 в СЖ и сыворотке крови (СК) у боль-
ных ПОУГ в динамике хирургического лечения для определения возможности прогнозирования исходов антиглаукомных операций.
Материал и методы.
Анализ концентрации TGF-p2 в сыворотке крови и слезной жидкости был проведен у 23 пациентов с ПОУГ (с развитой - 11 глаз и далекозашедшей - 12 стадиями заболевания) в динамике оперативного лечения. В качестве антиглаукомной операции применялась глубокая склерэктомия (ГСЭ).
Концентрацию TGF-p2 в СК и СЖ исследовали до операции, через неделю, 1, 3 и 6 месяцев после нее методом иммуноферментного анализа на спектрофотометре «Мультискан», с помощью тест-системы «еВ^^епсе» (Австрия). Чувствительность метода для TGF-p2 -от 2 пкг/мл.
Статистическая обработка данных проводилась с помощью программы <^ТАТКТГСА» 6.1. Рассчитывали групповые показатели суммарной статистики - среднюю арифметическую величину (М) и ошибку средней (т). Использовались критерии Колмогорова-Смирнова, Фишера, Стьюдента, Манна-Уитни и Уилкоксона. Попарное сравнение частотных данных проводилось с помощью критерия %2 с поправкой Йейтса. Различия считались статистически значимыми при р<0,05.
Результаты и обсуждение
Проведенный анализ концентрации TGF-Р2 в СК и СЖ пациентов ПОУГ не выявил ген-дерного различия. В таблице представлены результаты определения содержания данного фактора роста в СК в до - и послеоперационном периоде. Как видно, содержание TGF-p2 в СК до операции у пациентов ПОУГ в среднем было достоверно выше (в 3,4 раза, р<0,05) значений контрольной группы.
Через неделю после операции и в последующие сроки исследования отмечалось дальнейшее повышение уровня TGF-p2 в СК. Максимальная концентрация данного цитоки-на наблюдалась через 3 месяца, статистически значимо превышая не только дооперационный показатель (р<0,05), но и таковые через неделю и месяц (р<0,05) после операции. Через 6 месяцев после хирургического лечения ПОУГ
Шевчук Н.Е. и др.
Изучение концентрации TGF-P2 в слезе и сыворотке крови .
Таблица 1. Уровни TGF-p2 в сыворотке крови и слезной жидкости больных ПОУГ до - и в различные сроки
после операции, пг/мл (M±SD)
Исследуемые образцы Срок наблюдения
контроль до операции через 7 дней через 1 месяц через 3 месяца через 6 месяцев
сыворотка крови 1265,4 ± 131,7 4241,8 ± 176,2 * 5354,1 ± 352,2 * 5230,6 ± 298,1 * 6989,6 ± 315,2 * 4904,3 ± 285,1 *
слезная жидкость 3625,8 ± 215,5 11585,7 ± 275,0 * 12484,3 ± 355,9 * 13264,9 ± 384,4 * 11395,9 ± 351,0 * 9361,3 ± 300,2 *
Примечание: * - различие с контролем статистически значимо (р<0,05)
системный уровень TGF-p2 практически приблизился к дооперационному, существенно превышая таковой в контроле (р<0,05).
Содержание изучаемого фактора роста в СЖ до операции у больных ПОУГ оказалось также существенно выше (р<0,05), чем в контрольной группе. В течение всего срока наблюдения за оперированными пациентами было отмечено достоверно высокое его содержание в сравнении с контролем.
Через неделю после операции отмечали тенденцию к дальнейшему повышению локальной концентрации TGF-p2, а через месяц - его максимальный уровень.
В последующие сроки наблюдения отмечали постепенное снижение концентрации, причем к 6 месяцу было констатировано уже существенное (р>0,05) ее уменьшение в сравнении с таковой до операции и в предыдущие сроки исследования.
Таким образом, у пациентов с ПОУГ отмечалось достоверное повышение системной и локальной концентрации TGF-p2 после анти-глаукомной операции. При этом максимальная сывороточная концентрация TGF-p2 отмечалась через 3 месяца после ГСЭ, а локальная (в слезе) - уже через 1 месяц.
Был проведен также анализ содержания TGF-p2 в СК и СЖ в зависимости от отсутствия (благоприятный исход) или наличия рецидива повышения внутриглазного давления (ВГД) после ГСЭ, связанного с избыточным послеоперационным рубцеванием (неблагоприятный исход).
Благоприятный исход в отношении стойкой гипотензивной эффективности ГСЭ был отмечен у 17 (73,9 %) из 23 больных. Неблагоприят-
ный исход, выражающийся в рецидиве повышения ВГД после ГСЭ наблюдался у 6 пациентов (26,1 %) (у 4 пациентов - через 3-4 месяца и у
2 - спустя 5 месяцев после операции), из них у 2 больных - со II стадией и 4 - с III стадией ПОУГ. При этом, у 3 пациентов офтальмото-нус удалось стойко компенсировать с помощью местной терапии, а у 3 больных после 2-3 месячного гипотензивного лечения пришлось прибегнуть к реоперации.
Дооперационный уровень TGF Р2 в СК и СЖ у больных ПОУГ как с последующим благоприятным, так и неблагоприятным исходами хирургического лечения был достоверно выше (р<0,05) такового у практически здоровых лиц. При этом, повышенное содержание изучаемого фактора роста было отмечено соответственно в 86,9 % (у 20 из 23 пациентов) и 95,6 % (у 22 из 23) случаев. Динамика изменения уровня TGF Р2 в СК при различном исходе операции отличалась (рис. 1).
До операции концентрация данного ци-токина в группе пациентов с благоприятным исходом хирургического лечения ПОУГ была существенно выше (р<0,05), чем у больных с неблагоприятным результатом. В дальнейшем в этой группе пациентов в течение 3 месяцев отмечалась тенденция к снижению уровня TGF-Р2, который к 6 месяцу после операции достиг минимального значения, достоверно (р<0,05) отличаясь при этом от дооперационного уровня и нормы, а также, хотя и в меньшей степени (р<0,05), от показателя, зафиксированного через
3 месяца после ГСЭ.
Напротив, в группе больных с рецидивом повышения ВГД в послеоперационном периоде наблюдалось повышение концентрации TGF
Рисунок 1. Содержание TGF-P2 в сыворотке крови в зависимости от исхода антиглаукомной операции, пг/мл.
Рисунок 2. Содержание TGF-P2 в слезной жидкости в зависимости от исхода антиглаукомой операции, пг/мл
Р2 с максимумом, отмеченном через 3 месяца, и последующим существенным снижением (р<0,05) к 6 месяцу. Причем к концу наблюдения, содержание изучаемого фактора роста оказалось значительно выше (р<0,05) такового в контроле.
Уровень TGF-p2 в СЖ в группе пациентов с рецидивом повышения ВГД вследствие избыточного послеоперационного рубцевания был максимальным до операции и существенно превышал (р<0,05) аналогичный показатель, отмеченный в группе больных с благоприятным исходом хирургического лечения ПОУГ.
В послеоперационном периоде изменение содержания изучаемого цитокина в СЖ в сравниваемых группах (с благоприятным и неблаго-
приятным исходом) происходило неодинаково (рис. 2). В группе пациентов с неблагоприятным исходом антиглаукоматозных операций через 7 дней уровень TGF-p2 в сравнении с доопера-ционным существенно не изменился, но через 1 месяц после операции было зафиксировано существенное снижение (р<0,05) его концентрации с последующим повышением.
При этом, через полгода уровень TGF-p2 в СЖ оставался достоверно ниже (р<0,05) доопе-рационного показателя, но значительно выше (р<0,05) контроля.
Благоприятный исход ГСЭ сопровождался повышением уровня TGF-p2 через 1 месяц после операции с последующим достоверным снижением (р<0,05). При этом, показатель из-
Изучение концентрации TGF-02 в слезе и сыворотке крови ...
Шевчук Н.Е. и др.
учаемого фактора роста через 6 месяцев после ГСЭ остался значительно ниже (р<0,05) доопе-рационного уровня и значения, зафиксированного в этот же срок в группе с неблагоприятным исходом антиглаукомной операции, но был достоверно выше контроля.
Проведенный анализ показал, что у 18 (78,3 %) из 23 больных ПОУГ уровень TGF-p2 в СЖ в дооперационном периоде находился в пределах 711-15000 пг/мл. При этом, у 16 (88,9 %) из них послеоперационный период протекал благоприятно с формированием умеренно разлитой фильтрационной подушки и нормализацией офтальмотонуса без гипотензивных капель, сопровождающейся стабилизацией зрительных функций (остроты и поля зрения). Только у 2 (11,1 %) больных послеоперационное течение заболевания характеризовалось как неблагоприятное, т. к. уже через 3-4 месяца после хирургического лечения у них отмечали повышение ВГД до 30-32 мм рт. ст. (на пневмотонометре) на фоне медикаментов, отсутствие или наличие плоской и ограниченной фильтрационной подушки. В связи с неблагоприятным исходом хирургического лечения и ухудшением полей зрения больным была проведена реоперация.
У 5 (21,7 %) из 23 больных глаукомой концентрация TGF-p2 в СЖ в дооперационном периоде составила более 15000 пг/мл. При этом, у 4 (80 %) из них в сроки 3,5-5 месяцев наблю-
дали неблагоприятное послеоперационное течение, характеризующееся повышением ВГД до 26 и 30 мм рт. ст. и формированием плоской фильтрационной подушки, ухудшением полей зрения. У 1 (20 %) пациента исход оперативного лечения глаукомы был благоприятным с нормализацией ВГД и стабильным состоянием зрительных функций.
Таким образом, определение концентрации TGF-p2 может использоваться для прогноза неблагоприятного исхода оперативного лечения глаукомы с развитием рецидива повышения ВГД. Данный прогноз оказался достоверным у 20 из 23 больных, т. е. в 87 % случаев.
Вывод.
У оперированных больных с продвинутыми стадиями ПОУГ выявлен повышенный уровень TGF-p2 в сыворотке крови и слезной жидкости.
Рецидив повышения ВГД вследствие избыточного послеоперационного рубцевания сопровождался повышением уровня TGF-p2 с максимальной концентрацией в сыворотке крови через 3 месяца после проникающей ГСЭ.
Высокий (более 15000 пг/мл) локальный дооперационный уровень TGF-p2 может использоваться в качестве прогностического маркера раннего избыточного послеоперационного рубцевания вновь созданных путей оттока внутриглазной жидкости.
10.09.2015
Список литературы:
1. Василенкова Л.В., Ганковская Л.В., Калинина О.М. Локальная цитокинотерапия при фистулизирующих антиглаукоматозных операциях // Сб. науч. ст. «Офтальмоиммунология. Итоги и перспективы». - М., 2007. - С. 79-84.
2. Захидов А.Б. Комбинированное хирургическое лечение первичной открытоугольной глаукомы с локальной иммунокоррекцией репаративных процессов: Автореф. ... канд.мед.наук, М., 2010. - 20 с.
3. Курышева Н.И., Ганковская Л.В., Ковальчук Л.В. и др. Иммунологические аспекты избыточного рубцевания тканей глаза после антиглаукоматозных операций. - Матер. III Евро-Азиатской конф. по офтальмохирургии. - Екатеринбург, 2003. - С. 79-80.
4. Лебедев О.И., Суров А.В. Иммунные механизмы регуляции репаративных процессов после антиглаукоматозных операций // Сб. науч. ст. «Офтальмоиммунология. Итоги и перспективы». - М., 2007. - С. 163-165.
5. Ловпаче Д.Н. Клинико-иммунологическое прогнозирование и хирургическая профилактика избыточного рубцевания после антиглаукоматозных операций: Автореф. ... канд.мед.наук, М., 2000. - 25 с.
6. Wax M., Barrett D., Pestronk A. Increased incidence of paraproteinemia and autoantibodies in patients with glaucoma //Invest. Ophthalmol. - 1994. - Vol. 117. - P. 561-568.
7. Priglinger S.G., Alge C.S., Kook D., Thiel M., Schumann R., Eibl K. Potential role of tissue transglutaminase in glaucoma filtering surgery // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. - 2006. - Vol. 47. - № 9. - P. 3835-3845.
8. Ходжаев Н.С., Нерсесов Ю.Э., Захидов А.Б. Антипролиферативный эффект локальной цитокинотерапии в экспериментальной модели антиглаукоматозной операции // Федоровские чтения - 2009: науч.-практ. конф. с междунар. участием, 8-я: Сб. науч. ст. - М., 2009. - С. 225-226.
9. Cvenkel В., Kopitar A.N., Ihan A. Inflammatory molecules in aqueous humor and on ocular surface and glaucoma surgery outcome // Mediators Inflamm. - 2010. - Vol. 102. - № 7. - P. 902-1007.
10. Meyer-Ter-Vehn Т., Grehn F., Schlunck G. Localization of TGF-beta type II receptor and ED-A fibronectin in normal conjunctiva and failed filtering blebs//Mol. Vis.-2008.-Vol. 25.-No. 14.-P. 136-141.
11. Дугина А.Е. Особенности течения постоперационного периода и роль противомикробных пептидов и интерлейкина-17 в раневом процессе при хирургическом лечении больных первичной открытоугольной глаукомой: Автореф. ... канд.мед.наук, М., 2010. - 23 с.
12. Еричев В.П., Ганковская Л.В., Ковальчук Л.В. и др. Изменение некоторых иммунологических показателей слезной жидкости при избыточном рубцевании после антиглаукоматозных операций у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой / Вестн. офтальмол. - 2010. - Т. 126. - №3. - С. 25-29.
13. Ганковская Л.В., Еричев В.П. Цитокинотерапия репаративных процессов при антиглаукоматозных операциях // Сб. трудов РГМУ «Современные проблемы аллергологии, клинической иммунологии и иммунофармакологии» - М., 1998. - С. 756.
14. Тахчиди Е.Х. Клинико-патогенетическое обоснование микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомии в хирургии первичной открытоугольной глаукомой: Автореф. ... канд.мед.наук, М., 2008. - 23 с.
15. Василенкова Л.В. Коррекция репаративных процессов методом локальной цитокинотерапии при антиглаукоматозных операциях: Автореф. ... канд.мед.наук, М., 2005. - 24 с.
Сведения об авторах:
Шевчук Наталья Евгеньевна, заместитель директора по научно-производственной работе Уфимского научно-исследовательского института глазных болезней Академии наук Республики Башкортостан, доктор медицинских наук, [email protected], тел./факс: 272-37-75
Бабушкин Александр Эдуардович, заведующий отделом научных исследований Уфимского научно-исследовательского института глазных болезней Академии наук Республики Башкортостан, доктор медицинских наук, [email protected], тел.: 2545266
Оренбуркина Ольга Ивановна, врач-офтальмолог Уфимского научно-исследовательского института глазных болезней Академии наук Республики Башкортостан, кандидат медицинских наук, [email protected]
Матюхина Екатерина Николаевна, научный сотрудник отделения витреоретинальной и лазерной хирургии Уфимского научно-исследовательского института глазных болезней Академии наук Республики Башкортостан,
[email protected], тел./факс: 272-37-75
450008, Республика Башкортостан, г. Уфа, ул. Пушкина д. 90,
