CC BY
35
ТЕРАПИЯ
Изучение клинической эффективности аллергенспецифической иммунотерапии Neisseria perflava у больных с различными клинико-патогенетическими вариантами инфекционно-аллергической бронхиальной астмы
Е.М.Костина, Н.И.Баранова, Б.А.Молотилов
Пензенский институт усовершенствования врачей, кафедра аллергологии и иммунологии (зав. кафедрой - проф. Б.А.Молотилов)
Цель работы - оценить эффективность аллергенспецифической иммунотерапии Neisseria perflava при разных клинико-патогенетических вариантах инфекционно-аллергической бронхиальной астмы. Обследовано 65 больных с инфекционно-аллергической формой бронхиальной астмы с сенсибилизацией к аллергену Neisseria perflava. Аллергоиммунологическое обследование включало постановку кожных проб с нативным бактериальным аллергеном Neisseria perflava, определение уровней общего и специфических IgE-антител (IgE-AT) к бактериальным аллергенам. В соответствии с целью работы больные были разделены на 3 группы: с преобладанием специфических механизмов (19 пациентов); сочетанием специфических и неспецифических механизмов (36 человек); преобладанием неспецифических механизмов (10 человек). Наибольший эффект от иммунотерапии бактериальными аллергенами с учетом отличных, хороших и удовлетворительных результатов получен у больных 1-й группы (89,5%) в сравнении с 80,5% и 60% у пациентов 2-й и 3-й групп. Отмечено значительное снижение показателей общего IgE с 110,1 ± 10,1 до 54,3 ± 11,3 после АСИТ (р < 0,05) и интенсивности кожно-аллергических реакций с 3,1 ± 0,1 до 1,1 ± 0,1 (р < 0,05) в 1-й группе больных с иммунными механизмами. У пациентов 3-й группы с преобладанием неиммунных механизмов не отмечено статистически достоверного снижения уровня общего IgE, специфических IgE-антител и интенсивности кожных реакций с бактериальными аллергенами. Эффективность АСИТ Neisseria perflava определяется патогенетическим механизмом развития заболевания. Для успешного проведения иммунотерапии необходимо проводить отбор больных с учетом механизмов развития инфекционно-аллергической бронхиальной астмы. Ключевые слова: инфекционно-аллергическая бронхиальная астма, бактериальные аллергены, аллергенспецифическая иммунотерапия
The study of clinical effect of allergenspesific immunotherapy Neisseria perflava with different patogenetic mechanism of infectious-allergic bronchial asthma
E.M.Kostina, N.I.Baranova, B.A.Molotilov
Penza Institute of Post Graduate Education, Department of Allergology and Immunology (Head of the Department - Prof. A.I.Kislov)
The aim of the study was to analyze 10-year experience of using of specific immunotherapy with Neisseria perflava in patients with different patogenetic mechanisms of infectious-allergic bronchial asthma. 65 patients with infectious bronchial asthma with verified sensibilization to bacterial allergen Neisseria perflava were divided into 3 groups. The first group of 19 patients - with prevailing immunological mechanisms; the second group of 36 patients - with specific immunological and non-specific mechanisms; the third group of 10 patients - with prevailing non-specific mechanisms. Our study demonstrated that immunotherapy with bacterial allergens of Neisseria perflava was more effective in the 1st group (89.5%) in comparison with 80.5% (the 2nd group) and 60% (the 3d group). For the success of immunotherapy it is necessary to select patients with regard to the immunological mechanisms of infectious-allergic bronchial asthma.
Key words: infectious-allergic bronchial asthma, bacterial allergens, allergenspecific immunotherapy
Для корреспонденции:
Костина Елена Михайловна, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры аллергологии и иммунологии Пензенского института усовершенствования врачей Адрес: 440060, Пенза, ул. Стасова, 8А Телефон: (841) 43-4357 E-mail: giuv@sura.ru
Статья поступила 26.03.2009 г., принята к печати 31.03.2010 г.
Аллергенспецифическая иммунотерапия (АСИТ) остается наиболее эффективным патогенетическим методом лечения у больных с аллергическими заболеваниями. По данным разных авторов, ее клиническая эффективность составляет от 70 до 92% [1, 2]. Однако сохраняется часть больных, у которых эффективность АСИТ остается малоэф-
фективной, а в ряде случаев и неэффективной, что требует более глубокого изучения причин неудовлетворительных результатов и разработки дифференцированных подходов к проведению иммунотерапии.
Аллергическая гиперчувствительность развивается через включение иммунных механизмов, которые могут быть IgE-опосредованными и не IgE-опосредованными. IgE-опос-редованные механизмы могут быть атопическими и неато-пическими [3].
Это приводит к выделению, как минимум, двух групп больных, которые различаются между собой по своей реактивности и клиническим проявлениям. По биологическому значению атопия является синдромом и одним из проявлений аллергических реакций. Кроме того, нельзя не учитывать вовлечение в процесс неиммунных (неспецифических) механизмов, которые в патогенезе атопических заболеваний играют важную роль [4-6]. Наличие неспецифических механизмов и их выраженность отражаются на эффективности АСИТ [7-9]. Много работ посвящено изучению механизмов АСИТ и ее эффективности при аллергических заболеваниях, обусловленных бытовой и пыльцевой сенсибилизацией. Вопросы проведения иммунотерапии у больных с бактериальной сенсибилизацией остаются дискутабельными. Недостаточно разработаны критерии отбора больных для проведения АСИТ бактериальными аллергенами [2]. Учитывая вышеизложенное, нам было интересно провести изучение эффективности АСИТ при различных клинико-патогенетических вариантах инфекционно-аллергической бронхиальной астмы. В ранее проведенных исследованиях было показано, что бактериальная сенсибилизация характеризуется рядом особенностей в механизмах развития: сочетанием специфических и неспецифических механизмов; сочетанием различных аллергических реакций (4 типа по классификации Джелла и Кумбса) у одного больного; наличием вторичной иммунной недостаточности в различных звеньях иммунной системы [2, 5]. При выборе метода иммунотерапии необходимо учитывать эти патогенетические особенности [2].
Цель работы - оценить эффективность аллергенспеци-фической иммунотерапии Neisseria perflava при разных клинико-патогенетических вариантах инфекционно-аллер-гической бронхиальной астмы.
Пациенты и методы
Проанализирован 10-летний опыт проведения иммунотерапии бактериальными аллергенами на базе аллергологического отделения Пензенской городской клинической больницы №4.
Обследованы 65 больных с инфекционно-аллергической формой бронхиальной астмы (ИАБА) с сенсибилизацией к Neisseria perflava. Учитывая, что АСИТ противопоказана больным с тяжелым течением заболевания, мы включали в исследование пациентов с легким (25 человек - 38,5%) и средне-тяжелым (40 человек - 61,5%) течением бронхиальной астмы. Всем больным до и после курса АСИТ проводилось клинико-лабораторное и аллергоиммунологическое обследование.
Клинико-лабораторное обследование включало сбор ал-лергологического анамнеза, результаты объективного осмотра, общеклинические методы исследования с целью выявления очагов хронической инфекции (рентгенографическое
обследование органов грудной клетки, ультразвуковое обследование органов брюшной полости, фиброгастродуоде-носкопия, дуоденальное зондирование с микроскопией и посевом желчи, анализы крови, мочи, кала). Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) проведено у больных с респираторными заболеваниями на компьютерном витало-графе «Alpha». Для выявления сопутствующих заболеваний проводились консультации врачей других специальностей (ЛОР-врача, гинеколога, стоматолога, гастроэнтеролога) с целью коррекции неспецифической терапии. У больных заболеваниями дыхательных путей для подтверждения специфических механизмов проведено цитологическое исследование мазка из полости носа. Комплексное общеклиническое обследование позволило определить показания и противопоказания для проведения специфического аллерголо-гического тестирования и иммунотерапии.
Аллергоиммунологическое обследование включало постановку кожных проб с нативным бактериальным аллергеном Neisseria perflava, разработанных В.Н.Федосеевой. Проведено определение уровней общего и специфических IgE-антител к бактериальным аллергенам. Специфические гуморальные факторы в сыворотке крови определяли методом непрямого твердофазного ИФА фирмы «Хема» (Москва) и НПО «Аллерген» (Ставрополь).
Каждый из симптомов заболевания оценивали по шкале тяжести в баллах от 0 (нет симптомов) до 3 баллов (легкая степень - 1, средняя - 2, тяжелая - 3 балла). Клиническую эффективность лечения аллергенами оценивали по 4-балльной шкале, предложенной А.Д.Адо [7].
У большинства больных (92,3%) отмечается четкая связь обострений основного заболевания с присоединением вирусной инфекции, что усугубляет состояние больного и приводит к хроническому течению бактериального воспаления. Кроме того, состояние больных чаще ухудшалось в холодное и сырое время года, преимущественно в осенне-зимний период. У 98% больных выявлялись различные сопутствующие заболевания респираторного и желудочно-кишечного тракта. При этом 50 (76,9%) больных отмечали связь обострений основного заболевания с обострением очагов хронической инфекции. B 49,2% случаев у больных бронхиальной астмой развитию клинически выраженных приступов удушья предшествовала хроническая патология верхних дыхательных путей, а у 34 (52,3%) пациентов выявлялся инфекционно-ал-лергический риносинусит в сочетании с бронхиальной астмой, значительно утяжеляя ее течение. Длительный, вялотекущий воспалительный процесс характеризовался торпидностью к противовоспалительной и антибактериальной терапии, что свидетельствует о клиническом проявлении у больных вторичной иммунной недостаточности. В большинстве случаев отмечалось от трех и более обострений основного и/или сопутствующих заболеваний в год. Эти больные вынуждены ежегодно получать от двух-трех, а иногда и более курсов антибактериальной терапии, эффект которой был кратковременным.
Результаты исследования и их обсуждение
При внутрикожном тестировании с аллергеном Neisseria perflava наблюдались кожно-аллергические реакции по немедленному типу (ГНТ) - через 20 мин, замедленному типу
Изучение эффективности аллергенспецифической иммунотерапии Neisseria perflava у больных с бронхиальной астмой
(ГЗТ) - через 24-48 ч, а также сочетание немедленных и замедленных аллергических реакций (ГНТ + ГЗТ). Немедленные аллергические реакции выявлены у 34 (52,3%) человек, у 23 (35,4%) отмечено сочетание немедленных и замедленных аллергических реакций. Гиперчувствительность замедленного типа зарегистрирована всего у 8 пациентов (12,3%). Кожно-аллергические реакции на бактериальные аллергены характеризовались разной степенью интенсивности (от 1+ до 3-4+). Наиболее выраженной интенсивности наблюдались реакции по ГНТ, что и является одним из факторов подтверждения атопических механизмов при бактериальной сенсибилизации. Полученные результаты подтверждают участие различных типов аллергических реакций в патогенезе инфекционно-аллергической бронхиальной астмы. При специфическом тестировании помимо местных регистрировались общие системные реакции. Так, у 5 больных наблюдались кратковременные приступы удушья, у 7 больных - появление приступообразного кашля, у 12 - заложенность носа, ринорея, 18 больных отмечали общую слабость, недомогание, чувство озноба и повышение температуры до субфебрильных значений. Общие реакции купировались самостоятельно в течение суток или при приеме симптоматических средств (бронхолитики, антигиста-минные препараты).
Большую роль в возникновении бактериальной сенсибилизации играет состояние реактивности организма. Так, 34 (52,3%) пациента имеют отягощенную аллергическую наследственность (наличие близких родственников с атопией); на ранее перенесенные аллергические заболевания указывали 84,6% больных. Показатели общего IgE в сыворотках крови обследуемых больных колебались от 25 МЕ/мл до 300 МЕ/мл, в среднем составили 109,30 ± 10,20 МЕ/мл. У 1/3 больных (40%) наблюдались повышенные значения показателей общего IgE от 100 до 300 МЕ/мл. У этой группы больных наблюдались выраженные кожно-аллергические реакции (3-4+) по немедленному типу.
Исследование уровней специфических IgE показало их значимость у группы больных с феноменом ГНТ. Регистрировались значения специфических IgE-AT к аллергену Neisseria perflava в пределах низкого и среднего и у части больных - высокого уровня (I и II, III классы). Вышеизложенное подтверждает участие специфических механизмов в патогенезе ИАБА.
В соответствии с целью работы больные были разделены на 3 группы:
1-я группа - с преобладанием специфических механизмов (19 пациентов);
2-я группа - с сочетанием специфических и неспецифических механизмов (36 человек);
3-я группа - с преобладанием неспецифических механизмов (10 человек).
Для пациентов 1-й группы было характерно: наличие положительного аллергоанамнеза, отягощенная наследственность по атопическим заболеваниям, положительные результаты кожного тестирования с аллергеном Neisseria perflava значительной интенсивности в пределах 3,1 ± 0,1 балла по типу ГНТ; выявление повышенного уровня общего IgE 110,1 ± 10,1 МЕ/мл, наличие специфических IgE-антител к бактериальному аллергену Neisseria perflava высокого и
среднего уровня у 17 пациентов (89,5%). В мазке из полости носа определялось повышенное содержание числа эозино-филов более 5-10% у 9 человек, а у 5 - более 25% (в среднем 12,3 ± 0,5) (табл. 1). При этом из сопутствующей патологии преобладали аллергические заболевания респираторного тракта и кожи. Наличие перечисленных показателей, характеризующих иммунные механизмы, служило критериями отбора пациентов в эту группу.
Во 2-ю группу были включены пациенты с ГНТ и сочетан-ными (немедленными и замедленными, ГНТ + ГЗТ) аллергическими реакциями на аллерген Neisseria perflava меньшей интенсивности при кожном тестировании, менее значимым повышением уровня общего IgE. Только у 25% пациентов этой группы выявлены специфические IgE-AT к аллергену Neisseria perflava низкого уровня (3-го класса). При проведении микроскопического исследования мазка из носовой полости у данной группы больных не выявлено высоких значений количества эозинофилов, отмечены цифры в пределах 3-10% у 10 человек, что в среднем значительно менее выражено по сравнению с результатами у пациентов 1-й группы (см. табл. 1). Вместе с тем, более чем у 2/3 пациентов наблюдались умеренно выраженные неспецифические реакции в виде бронхиальной и назальной гиперреактивности на физические, химические факторы, холодный воздух и наличие очагов хронической инфекции. Полученные результаты дали нам основание сделать выводы о сочетании иммунных и неиммунных механизмов заболевания у пациентов этой группы.
В 3-ю группу были включены пациенты со слабыми кожными реакциями на аллерген Neisseria perflava по типу ГЗТ и значениями общего IgE в пределах нормального диагностического уровня. У всех пациентов выявлено отсутствие специфических IgE-AT к аллергену Neisseria perflava в сыворотке крови. При этом у всех больных (10 человек - 100%) наблюдались выраженные неспецифические реакции; аллергическая наследственность отрицательная. Содержание ко-
Таблица 1. Дифференциально-диагностические критерии иммунных и неиммунных механизмов у больных ИАБА
Показатели Группа больных
1-я группа (n = 19) 2-я группа (n = 36) 3-я группа (n = 10)
Отягощенная 14 (73,7%) 20 (55,5%) отсутствует
наследственность
Сопутствующие 17 (89,5%) 22 (61,1%) 2 (20,0%)
аллергические заболевания
Неспецифические факторы 5 (26,3%) 28 (77,7%) 10 (100%)
Очаги хронической инфекции 7 (36,8%) 33 (91,7%) 10 (100%)
Специфические 1дЕ-АТ 17 (89,5%) 9 (25,0%) отсутствует
Общий 1дЕ, МЕ/мл 110,1 ± 10,1 100,1 ± 10,3 24,1 ± 10,1**,***
Содержание эозинофилов в мазке 12,3 ± 0,5 4,4 ± 0,1* 1,3 ± 0,3**,***
из полости носа
Интенсивность КП в + 3,1 ± 0,1 2,7 ± 0,2* 1,6 ± 0,1**,***
Количество
положительных КП по:
ГНТ 19 13 2
ГНТ + ГЗТ 0 23 0
ГЗТ 0 0 8
* р < 0,05 достоверность различий показателей 1-й и 2-й групп; " р < 0,05 достоверность различий показателей 2-й и 3-й групп; *** р < 0,05 достоверность различий показателей 1-й и 3-й групп.
Таблица 2. Анализ эффективности АСИТ Neisseria perflava в зависимости от клинико-патогенетических механизмов развития ИАБА
Показатели Группа больных
1-я группа (n = 19) до АСИТ после АСИТ 2-я группа (n = 36) до АСИТ после АСИТ 3-я группа (n = 10) до АСИТ после АСИТ
Общий IgE, МЕ/мл 110,1 ± 10,1 54,3 ± 11,3 100,1 ± 10,3 87,3 ± 11,4 24,1 ± 10,1 22,3 ± 10,1
Специфические IgE-АТ 17 (89,5%) 8 (36,8%) 9 (25,0%) 5 (13,9%) - -
Интенсивность КП в + 3,1 ± 0,1 1,1 ± 0,1* 2,7 ± 0,2 1,9 ± 0,2** 1,6 ± 0,1 1, 5 ± 0,2
Эффективность АСИТ 17-89,5% 29-80,5% 6-60,0%
p < 0,05 достоверность различий показателей до и после АСИТ у больных 1-й группы; ** p < 0,05 достоверность различий показателей до и после АСИТ у больных 2-й группы.
личества эозинофилов в мазке регистрировалось от 1 до 3% (см. табл. 1). У всех больных отмечено наличие очагов хронической инфекции дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта с частыми рецидивами и торпидностью к проведению традиционной неспецифической терапии, что, несомненно, утяжеляет течение основной патологии. Ведущее значение в патогенезе заболеваний у данной группы больных имели неспецифические механизмы.
Нами проведено изучение клинической эффективности АСИТ бактериальным аллергеном Neisseria perflava у пациентов трех групп. Наилучший эффект с учетом отличных, хороших и удовлетворительных результатов получен у больных 1-й группы (89,5%) в сравнении с 80,5% и 60% у пациентов 2-й и 3-й групп (табл. 2, 3). Клинически у больных с положительным эффектом АСИТ наблюдалось значительное уменьшение частоты и тяжести основного заболевания, снизилась потребность в базисной терапии, улучшились показатели бронхиального и назального дыхания, уменьшилась частота рецидивов сопутствующих очагов хронической инфекции. При этом отмечено значительное снижение показателей общего IgE и интенсивности кожно-аллергических реакций с аллергеном Neisseria perflava (табл. 2). После проведенной аллерговакцинации специфические IgE-AT выявлены только у 8 (36,8%) обследованных пациентов 1-й группы, что практически вдвое меньше по сравнению с исходными данными. По нашему мнению, вышеперечисленные моменты свидетельствуют о значимости специфических механизмов при проведении АСИТ Neisseria perflava .
У пациентов 3-й группы с преобладанием неиммунных механизмов после лечения не отмечено динамики в уровнях общего IgE и интенсивности КП с аллергеном Neisseria perflava (табл. 2). Клиническая эффективность составила всего 60%. В равной мере у пациентов 1-й и 2-й групп при проведении иммунотерапии отмечены отличные и хорошие результаты. Однако число неудовлетворительных результатов АСИТ значительно больше у больных 3-й группы (у 4 человек - 40%) при снижении отличных и хороших результатов (табл. 3).
При проведении АСИТ Neisseria perflava у части больных наблюдались побочные реакции в виде субфебрильной температуры, слабости, недомогания, обострения основного
Таблица 3. Эффективность парентеральной АСИТ Neisseria perflava в зависимости от клинико-патогенетических механизмов развития ИАБА
Группа Число Результаты лечения Эффективность
больных больных АСИТ
отл. хор. удов. неуд. %
1-я группа 19 10 5 2 2 89,5
2-я группа 36 9 16 4 7 80,5
3-я группа 10 2 2 2 4 60,0
Всего 65 21 23 8 13 80,0
заболевания (появление высыпаний, кашля, одышки). АСИТ приостанавливалась, проводилась неспецифическая терапия, после чего курс возобновляли с прежней дозы или на разведение выше. Мы не отметили значительных различий в появлении побочных реакций у больных с разными механизмами ИАБА.
Вывод
Эффективность АСИТ аллергеном Neisseria perflava определяется клинико-патогенетическими механизмами развития ИАБА. Наилучшие результаты наблюдаются в группе больных с иммунными (IgE-опосредованными) и сочетанны-ми механизмами, что необходимо учитывать при отборе больных для проведения специфической иммунотерапии.
Литература
1. Гущин И.С. Аллергическое воспаление и его фармакологический контроль. -М.: Фармарус-принт, 1998.
2. Пыцкий В.И. Механизмы возникновения и развития бронхиальных астм и основные принципы их лечения. - М.: Фармарус-принт Медиа, 2008. - 53 с.
3. Johanson S.G.O. A revised nomenclature for allergy - a condensed version of the EAACI position statement from the EAACI nomenclature task force // Allergy аnd Clin. Immunol. Intern. - 2002. - V.14 (6). - Р.279-287.
4. Пыцкий В.И. Атопия и группа атопических и псевдоатопических заболеваний // Тер. арх. - 2000. - № 12. - С.64-67.
5. Пыцкий В.И. Неиммунные механизмы в патогенезе атопической группы заболеваний // Аллергол. и иммунол. - 2005. - Т.6. - №1. - С.98-105.
6. Федосеев Г.Б. Заключение. - В кн.: Механизмы воспаления бронхов и легких и противовоспалительная терапия. - СПб.: Нормед-издат, 1998. - С.679-687.
7. Федосеева В.Н., Молотилов Б.А., Ларина О.Н., Федоскова О.Ю. Бактериальная аллергия. - Пенза, 2004. - 213 с.
8. Федосова Л.Б., Пыцкий В.И., Филатов О.Ю. Эффективность специфической аллерговакцинации у больных с различным сочетанием иммунных и неиммунных механизмов развития атопии // Аллергол. и иммунол. - 2005. - №3. - С.104-115.
9. Адо А.Д., Андрианова Н.В., Алексеева В.Н., Федосеева В.Н. Специфическая терапия инфекционно-аллергических заболеваний дыхательных путей // Сов. мед. - 1976. - №11. - С.112-116.
Информация об авторах:
Баранова Надежда Ивановна, кандидат биологических наук, ассистент кафедры аллергологии и иммунологии Пензенского института усовершенствования врачей Адрес: 440060, Пенза, ул. Стасова, 8А Телефон: (841) 43-4357 E-mail: giuv@sura.ru
Молотилов Борис Александрович, доктор медицинских наук,
профессор, заведующий кафедрой аллергологии и иммунологии
Пензенского института усовершенствования врачей
Адрес: 440060, Пенза, ул. Стасова, 8А
Телефон: (841) 43-4357
E-mail: giuv@sura.ru
