CC BY
28
Since 1999
The journal of scientific articles
Health
& millennium
Education
УДК 611.715.2 http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2019-21-1-64-70
ИЗУЧЕНИЕ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ИЗМЕНЧИВОСТИ ЛИНЕЙНЫХ РАЗМЕРОВ КЛИНОВИДНОЙ ПАЗУХИ Мареев О.В., Мареев Г.О., Гутынина М.Э., Максимова Д. А. ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет», г. Саратов, Российская федерация Аннотация. Клиновидная (основная) пазуха меняется на протяжении всей жизни, по сравнению с другими околоносовыми пазухами. Является одной из наиболее труднодоступных околоносовых пазух как в диагностике, так и в лечении, поэтому патология клиновидного синуса занимает важное значение. У группы пациентов, направленные на исследование головного мозга, без видимых намёков на заболевания околоносовых пазух, с помощью магнитно-резонансной томографии отмечено, что частота воспаления основной пазухи отмечена в 8,4% случаев. Поражения клиновидного синуса по компьютерным томограммам у пациентов, которые направленны для хирургического лечения патологии околоносовых пазух, выявлены в 34,1% случае, на 2,4% чаще, чем лобной пазухи. С появлением в практической медицине эндоскопических методов, выявление поражений клиновидной пазухи стала намного доступней, но недостаточно для решения таких вопросов, как патогенеза заболеваний клиновидного синуса, взаимосвязи между строением костей черепа и основной пазухи, разности особенностей строения по полу и возрасту. Авторами данной работы разработаны более детальное построение модели клиновидной пазухи, которое создаст основу для диагностики и дальнейшего терапевтического и хирургического лечения сфеноидитов, что значимо для практической и научной медицины. Ключевые слова: клиновидная пазуха, виртуальная краниометрия, тест Шапиро-Уилко, линейные размеры клиновидной пазухи, морфотопометрические параметры. THE STUDY OF THE INDIVIDUAL VARIABILITY OF THE LINEAR DIMENSIONS OF THE SPHENOID SINUS Mareev O.V., Mareev G.O., Gutynina M.E., Maksimova D.A. Saratov state medical university, Saratov, Russian Federation Annotation. The sphenoid (main) sinus changes throughout life, compared with other paranasal sinuses. It is one of the most inaccessible paranasal sinuses both in diagnosis and in treatment, therefore, the pathology of the sphenoid sinus is important. In a group ofpatients aimed at the study of the brain, without visible hints of diseases of the paranasal sinuses, using magnetic resonance imaging, it was noted that the frequency of inflammation of the main sinus was noted in 8,4% of cases. Lesions of the sphenoid sinus by computed tomograms in patients who are directedfor the surgical treatment of the pathology of the paranasal sinuses were detected in 34,1% of cases, 2,4% more often than the frontal sinus. With the advent of endoscopic methods in practical medicine, detection of lesions of the sphenoid sinus has become much more accessible, but not enough to address such issues as the pathogenesis of wedge sinus diseases, the relationship between the structure of the bones of the skull and the main sinus, the difference in structure features by sex and age. The authors of this work have developed a more detailed construction, a model of the sphenoid sinus, which will form the basis for the diagnosis and further therapeutic and surgical treatment of sphenoiditis, which is significant for practical and scientific medicine. Key words: sphenoid sinus, virtual craniometry, Shapiro-Wilko, linear dimensions of sphenoid sinus, morphotometric parameters
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК [1] Onodi A. Die topographishe Anatomi der Nasentohle und ihren Nevenhohlen // Handbush der speziellen Chirurgie des ОЬга. Wurzburg, 1912; P. 51-125. [2] Washburn RG, Kennedy DW, Begley MG, et all. Chronic fungal sinusitis in apparently normal hosts. Medicine 1988; (67): 231-247. [3] Бегун Д.Н., Борщук Е.Л., Екимов А.К., Баянова Н.А. Введение в статистиче-ский анализ медицинских данных. Учебное пособие для аспирантов. - Орен-бург, 2014.-118с. REFERENCES [1] Onodi A. Die topographishe Anatomi der Nasenhöhle und ihren Nevenhohlen / / Andbush der speziellen Chirurgie des Ohres. Wurzburg, 1912; P. 51-125. [2] Washburn R.G., Kennedy D.W., Begley M.G., et all. Chronic fungal sinusitis in normal hosts. Medicine 1988; (67): 231-247. [3] Begun D.N., Borshchuk E.L., Ekimov A.K., Bayanova N.A. Introduction to statistical analysis of medical data. Textbook for graduate students. - Orenburg, 2014. -118p. [4] Glanz S. Biomedical statistics. M.: Praktika, 1998. - 460 p.
4 Гланц С. Медико-биологическая статистика. М.: Практика, 1998.-460 с.
[5] Лиманский С.С. Диагностика и лечение острых об-структивных синуситов / С.С.Лиманский, О.В.Кон-драшова // Материалы ХУЛ съезда оториноларингологов России. -СПб. -2006. -С. 303-304.
[6] Мареев О.В., Николенко В.Н., Кучмин В.Н., Мареев Г.О., Луцевич С.И., Маркеева М.В., Федоров Р.В, Компьютерный краниометр // Свидетельство о регистрации интеллектуальной собственности РФ№ 2015614761, 2015 г.
[7] Мареев О.В., Николенко В.Н., Кучмин В.Н., Мареев Г.О., Луцевич С.И., Маркеева М.В. Способ прижизненного определения краниометрических параметров // Патент РФ №2499558, 2013 г.
[8] Петри А., Сэбин К. Наглядная медицинская статистика. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 168 с.
[9] Пискунов Г.З., Пискунов С.З., Козлов В.С. и др. Заболевания носа и околоносовых пазух: эндомикрохирур-гия. М.: Коллекция «Совершенно секретно» 2003; 208 с.
[10] Пискунов С.З., Пискунов Г.З. Морфологические и функциональные особенности слизистой оболочки носа и околоносовых пазух. Принципы щадящей эндо-назальной хирургии. М.: ЛОО при Каб. Министров СССР 1991,48 с._
Введение. В центре черепа располагается непарная клиновидная кость, граничащая со многими его костями, сосудами, нервами, долями мозга. В теле клиновидной кости имеется клиновидная пазуха, разделенная перегородкой на два обособленных синуса, каждый из которых открывается соустьем в сфеноэтмои-дальный карман носовой полости. В связи с глубоким расположением пазухи в черепе, несовершенством методов лучевой диагностики патологических процессов в клиновидном синусе до последнего десятилетия поражения ее выявлялись крайне редко, и в годовых отчетах большинства поликлиник и стационаров сфено-идит, как нозологическая форма, не упоминался. В то же время на секционном материале примерно у 10% вскрытых трупов выявились поражения клиновидных пазух (Ельков И.В. и соавт., 2001; Пискунов С.З. и со-авт., 2001; R. Washburn, D. Kennedy et al. 1988).
Диагностика патологических процессов в клиновидной пазухе стала возможна после изобретения компьютерной и магнитно-резонансной томографии, однако до сегодняшнего дня нет обстоятельного описания вариантов развития клиновидного синуса и сообщения его с окружающими анатомическими структурами основания черепа.
Разработка и внедрение в клиническую практику эндоскопической и микроскопической техники позволила обеспечить доступ к передней стенке клиновидной пазухи, диагностировать и осуществлять хирургические вмешательства на эндоназальных анатомических образованиях задних отделов полости носа,
[5] Limanskiy S.S. Diagnostics and treatment of acute obstructive sinusitis / S.S. Limansky, O.V. Kondrashova // Proceedings of the 17th Congress of Otorhinolaryngolo-gists of Russia. -SPb -2006. -WITH. 303-304.
[6] Mareev O.V., Nikolenko V.N., Kuchmin V.N., Mareev G.O., Lutsevich S.I., Markeeva M.V., Fedorov R.V., Computer Craniometer // Certificate of Registration of Intellectual Property ownership of the RF № 2015614761, 2015
[7] Mareev O.V., Nikolenko V.N., Kuchmin V.N., Mareev G.O., Lutsevich S.I., Markeeva M.V. Method for in vivo determination of craniometric parameters // Patent RF №2499558, 2013
[8] Petri A., Sabin K. Visual Medical Statistics. M.: GE-OTAR-Media, 2009. - 168 p.
[9] Piskunov G.Z., Piskunov S.Z., Kozlov V.S. and others. Diseases of the nose and paranasal sinuses: endomicrosur-gery. M.: Collection «Top Secret» 2003; 208 p.
[10] Piskunov S.Z., Piskunov G.Z. Morphological and functional features of the nasal mucosa and paranasal sinuses. Principles of gentle endonasal surgery. M.: LOO with Kab. USSR Ministers 1991.
соустья пазухи и в ее просвете (Писаров Е.Н. и соавт., 1998).
Однако современная эндоскопическая хирургия нуждается в формировании ряда ориентиров, имея которые на компьютерной томограмме можно предусматривать ход будущего оперативного вмешательства на клиновидной пазухе, оптимизировать хирургический доступ к ней. Важным также представляется изучение на большом фактическом материале ана-томо-топографических особенностей клиновидных пазух и создание их математической модели, необходимой для их полного представления для оперирующего хирурга. Подобные сведения важны не только в свете использования навигационных систем, но и при обычной эндоскопической операции в полости носа и на клиновидной пазухе. В современной практике также имеют место различные методики дренирования клиновидной пазухи (анемизация слизистой полости носа при помощи назальных сосудосуживающих средств и др.), которые не имеют адекватного обоснования с точки зрения анатомо-топографических особенностей структур полости носа.
Таким образом, изучение анатомо-топографиче-ских особенностей клиновидной пазухи на современном уровне представляется весьма актуальным и насущным вопросом оториноларингологии.
Основная пазуха граничит с рядом жизненно важных структур черепа, поэтому ее патология иногда имеет неоднозначную клиническую картину. Кроме того, в мировой хирургической практике (как в
неирохирургическои, так и в оториноларингологиче-ской) все большую популярность набирает малоинва-зивный транссфеноидальный доступ при операциях на структурах полости носа и прилежащих к ним образованиях. Поэтому становится крайне важным подробное знание анатомических особенностей клиновидного синуса. КТ высокого разрешения сами по себе такой информации не дают, позволяя судить лишь о степени пневматизации данного синуса.
Цель исследования - определение и измерение основных морфотопометрических параметров клиновидной пазухи, характеризующих ее длину, ширину, высоту, объем, площадь, описание их индивидуальной,
половой, возрастной изменчивости. С применением методики виртуальной краниометрии разработать достаточно репрезентативную математическую модель клиновидной пазухи, отражающую ее основные особенности развития, имеющие значения для терапевтического и хирургического лечения сфеноидитов.
Материалы и методы исследования. В исследовании проанализированы КТ головы высокого разрешения 200 пациентов в возрасте от 21 до 70 лет (Табл. 1.) без признаков сфеноидита и 3Б модели, построенные на основе данных компьютерной томографии.
Таблица 1
Распределение КТ головы по полу и возрасту
№п/п возрастные периоды возраст пол кол-во КТ
1 Зрелый возраст (I период) 21-35лет муж. 40
жен. 41
2 Зрелый возраст (II период) 36-30 муж. 40
жен. 63
3 Пожилой возраст 61-74 муж. 7
жен. 9
всего 200
КТ головы выполнено при помощи КТ-аппарата I-CAT (Imaging Sciences International, США). Сканер дентального томографа I-CAT работает с высоким разрешением, что позволяет получать изображения с разрешением до 0,12 мм.
Для визуальной оценки КТ использовался лицензионный пакет программного обеспечения «VISION» для просмотра КТ формата DICOM, прилагаемом к I-CAT.
Далее, для проведения работы нами был использован как основной, метод компьютерной виртуальной краниометрии (Мареев О.В. и соавт. 2013, 2015), в котором применялось специализированное ПО 3D Doctor of Able Software Corp., программа для обработки, измерения 3D - изображений Cranio.
Для статистической обработки полученных числовых данных и представления результатов -
применялись электронные таблицы Microsoft Exell, IBM SPSS Statististics v.21 for Windows.
Результаты исследования и их обсуждения. По результатам компьютерной краниометрии построена подробная математическая модель (Рис.1). Она представляет собой ряд точек, имеющих названия соответственно важнейшим анатомическим образованиям, граничащим с клиновидной пазухой. Для упрощения структуры синуса в математической модели также взяты самые дальние ее точки, а также точки, соответствующие определенным анатомическим образованиям (зрительный перекрест, борозда сонной артерии, пещеристого синуса). Все точки соединены отрезками. Выделены отрезки, характеризующие длину, ширину, высоту правой, левой клиновидной пазухи. (Табл.2).
SCR2
Зил счп у
ена
Рис.1 Упрощенная модель клиновидного синуса
Таблица 2
Длина, ширина, высота правой, левой, клиновидной пазухи
отрезки Размеры клиновидной пазухи
IR1-LR2 правая верхняя длина
LL1-LL2 левая верхняя длина
DL1-DL2 левая нижняя длина
DR1-DR2 правая нижняя длина
DL1-LL1 левая передняя высота
DR1-IR1 правая передняя высота
LL1-LL левая передняя верхняя ширина
IR1-LR правая передняя верхняя ширина
DL1-DL левая передняя нижняя ширина
DR1-DR правая передняя нижняя ширина
DL2-TCL2 задняя левая высота
DR2-TCR2 задняя правая высота
TCL2-TCL задняя левая ширина
TCR2-TCR задняя правая ширина
Этот метод позволяет по сравнению с традиционной краниометрией использовать значительный фактический материал, проводить исследования на черепах с известной заранее патологией околоносовых пазух, значительно расширить диапазон стандартных стереотопометрических исследований, дополнив его новыми точками, недоступными в классическом традиционном варианте краниометрии.
Индивидуальная изменчивость линейных параметров, площади, объема клиновидной пазухи.
Графическим методом, а также при помощи теста Шапиро—Уилко, критерия согласия Колмогорова— Смирнова (Табл. 3.) исследовано соответствие характера распределения данных нормальному распределению. Достоверных данных о соответствии исследуемого распределения нормальному не получено (р <0,05).
---—
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК
Таблица 3
Характеристики линейных размеров
Статистики
lR1 LR2 LL1 LL2 DL1 DL2 DR1 DR2 DL1 LL1
Валидные 200 200 200 200 200
Пропущенные 0 0 0 0 0
Медиана 9,9650 10,6600 25,5450 26,8600 12,7250
Дисперсия 14,312 13,707 37,345 38,364 8,758
Асимметрия ,113 ,053 -,347 -,404 ,076
Стд. ошибка асим- ,172 ,172 ,172 ,172 ,172
метрии
Эксцесс -,446 -,436 -,404 -,322 -,367
Стд. ошибка экс- ,342 ,342 ,342 ,342 ,342
цесса
Размах 17,39 19,15 29,45 30,16 14,75
Минимум 2,35 3,04 9,36 9,56 5,64
Максимум 19,74 22,19 38,81 39,72 20,39
Процентили 10 5,6470 5,6900 16,5480 16,6880 8,7800
20 7,1400 7,1020 19,8420 19,9460 10,1000
25 7,7675 7,8325 20,7400 21,8900 10,8275
30 8,2480 8,5600 21,5420 23,4210 11,2490
40 9,3980 9,8360 23,6460 25,3940 11,9700
50 9,9650 10,6600 25,5450 26,8600 12,7250
60 11,3320 12,0480 27,1780 28,0300 13,5400
70 12,7760 12,7560 29,1670 29,5520 14,2170
75 13,1400 13,4375 29,7575 30,6600 15,0275
80 13,8820 14,0240 30,4980 31,1840 15,4740
90 15,3080 15,5400 32,6560 32,8420 16,6740
Таблица 4
Характеристики линейных размеров
Статистики
DR1 IR1 DL1 DL DR1 DR DL2 TCL2 DR2 TCR2
Валидные 200 200 199 184 186
Пропущенные 0 0 1 16 14
Медиана 13,4050 7,3600 7,6100 8,6600 8,8500
Дисперсия 6,289 4,857 5,521 20,927 21,101
Асимметрия ,130 ,548 ,490 ,735 ,794
Стд. ошибка асим- ,172 ,172 ,172 ,179 ,178
метрии
Эксцесс ,118 ,991 ,171 ,457 ,276
Стд. ошибка экс- ,342 ,342 ,343 ,356 ,355
цесса
Размах 13,63 13,98 13,84 23,28 21,37
Минимум 6,27 2,73 1,92 1,52 1,98
Максимум 19,90 16,71 15,76 24,80 23,35
Процентили 10 10,2900 4,5780 4,7900 3,5450 4,4840
20 11,1040 5,5820 5,5900 5,1400 5,0820
25 11,5000 5,8350 6,0800 5,7425 5,8900
30 11,7790 6,1090 6,4800 6,2250 6,3800
40 12,4820 6,7200 6,8600 7,5200 7,9300
50 13,4050 7,3600 7,6100 8,6600 8,8500
60 13,9360 7,7980 8,0800 9,5000 10,0940
70 14,5010 8,3870 8,6000 10,7700 11,4180
75 14,8575 8,7950 8,9300 12,1575 12,1600
80 15,2440 9,2120 9,5600 12,9400 13,0260
90 16,3990 9,9680 11,1500 14,9400 15,6340
Таблица 5
Характеристики линейных размеров
Статистики
TCL2 TCL TCR2 TCR LL1 LL lR1 LR
Валидные 184 186 198 199
Пропущенные 16 14 2 1
Медиана 5,8300 6,2050 9,9750 10,2000
Дисперсия 9,899 11,762 11,831 16,962
Асимметрия ,757 ,744 ,281 ,557
Стд. ошибка асимметрии ,179 ,178 ,173 ,172
Эксцесс ,300 ,094 -,226 ,786
Стд. ошибка эксцесса ,356 ,355 ,344 ,343
Размах 15,26 17,26 17,08 24,00
Минимум 1,44 1,65 2,88 1,75
Максимум 16,70 18,91 19,96 25,75
Процентили 10 2,4900 2,9870 6,1180 5,1500
20 3,2000 3,7460 7,3100 6,9900
25 3,7125 4,2750 8,0850 7,4200
30 4,0300 4,7230 8,6560 7,9100
40 4,9700 5,5080 9,0940 9,1300
50 5,8300 6,2050 9,9750 10,2000
60 6,3100 7,1440 10,8660 11,3300
70 7,5150 8,7170 11,8630 12,5600
75 8,4300 9,4650 12,5300 12,8100
80 8,7900 10,2260 13,4320 13,6100
90 10,5050 11,8050 15,1770 15,5300
Таблица 6
Характеристики показателей объёма и площади клиновидной пазухи
Статистики
Левая Volume Правая Volume Левая SurfaceArea Правая SurfaceArea
N Валидные 198 198 198 198
Пропущенные 1 1 1 1
Медиана 5080,98 5273,44 2059,71 2149,19
Асимметрия ,538 ,806 ,285 ,885
Стд. ошибка асиммет- ,173 ,173 ,173 ,173
рии
Эксцесс ,045 ,917 -,177 2,320
Стд. ошибка эксцесса ,344 ,344 ,344 ,344
Размах 13972 16480 4558 6032
Минимум 177 910 200 585
Максимум 14150 17389 4758 6617
Процентили 10 1869,66 2001,48 1001,69 1068,18
20 3118,67 3179,91 1430,81 1448,87
25 3430,32 3485,01 1521,56 1610,20
30 3782,42 3757,34 1571,03 1745,32
40 4190,73 4717,91 1847,85 2012,02
50 5080,98 5273,44 2059,71 2149,19
60 5851,07 6066,39 2366,20 2319,65
70 6914,92 6924,90 2645,01 2583,85
75 7427,85 7348,79 2773,89 2735,95
80 7786,87 7775,72 2909,49 2870,43
90 8971,27 9701,47 3353,31 3435,91
Из полученных результатов можно сделать вывод о значительной вариабельности исследуемых параметров.
Выводы:
Из полученных результатов можно сделать вывод о значительной вариабельности исследуемых параметров. Требуется дальнейшее изучение основных морфо-топометрических параметров клиновидной пазухи, а также их зависимости от пола, возраста, других размеров черепа. На основании полученных данных возможна разработка новой морфотопометрической классификации клиновидного синуса. Ее применение в хирургической практике позволит более точно планировать вмешательства с транссфеноидальным доступом, снизить риск осложнений.
Проведенное исследование — один из этапов разработки хирургически достоверной модели
клиновидной пазухи. Что позволит создать новую классификацию форм клиновидной пазухи, уточнив ее морфологическое строение, выявить связь между другими размерами черепа.
Будут разработаны различные эндоназальные эндоскопические варианты вмешательств при различных формах поражения пазухи в зависимости от ее анатомического строения и соотношения с структурами задних отделов полости носа и краниотипом больного, в т. ч. и с помощью виртуальной краниометрии. Предлагается оптимизация методик дренирования клиновидной пазухи, с учетом ее анатомических особенностей и синтопии.
Полученные с помощью виртуальной краниометрии данные будут использованы при построении экспертных систем.
---—
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК
