CC BY
3
УДК:616.127-073.432.19
Ярмухамедова С.Х.
доцент
кафедрa пропедевтики внутренних болезней Самаркандский государственный медицинский институт
Узбекистан, Самарканд Азизова Ш.К. ассистент
кафедрa пропедевтики внутренних болезней Самаркандский государственный медицинский институт
Узбекистан, Самарканд
ИЗУЧЕНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЕ МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ
Аннотация. В обзоре приведены данные об особенностях формирования хронической сердечной недостаточности у больных гипертонической болезнью. Рассмотрены современные
эхокардиографические методы диагностики сердечной недостаточности у данной категории пациентов.
Ключевые слова: эхокардиография, гипертоническая болезнь, спекл-трекинг.
Yarmuhamedova S.H.
dotsent
department of propaedeutics of internal diseases Samarkand State Medical Institute Uzbekistan, Samarkand Azizova Sh.K. assistant
department of propaedeutics of internal diseases Samarkand State Medical Institute Uzbekistan, Samarkand
STUDY OF THE FUNCTIONAL STATE OF THE MYOCARDIUM IN PATIENTS WITH HYPERTENSION
Annotation. The review presents data on the features of the formation of chronic heart failure in patients with hypertension. Modern echocardiographic methods of diagnosis of heart failure in this category ofpatients are considered. Keywords: echocardiography, hypertension, specle-tracing.
Сердечно-сосудистые заболевания занимают первое место в мире среди причин смертности населения, что составляет 47 %, или более 4 млн случаев смертности в год. Гипертоническая болезнь (ГБ) является одним из наиболее распространенных факторов риска возникновения как фатальных, так и нефатальных кардиоваскулярных событий, включая инфаркт миокарда, мозговой инсульт, сердечную недостаточность, хроническую болезнь почек и сахарный диабет. В реальной практике адекватного контроля артериального давления удается достичь лишь у трети европейских пациентов и еще меньшего количества украинцев [2].
Гипертрофия миокарда левого желудочка (ЛЖ) с нарушением его функций — известное осложнение ГБ, особенно в условиях неадекватной гипотензивной терапии. Перегрузка миокарда давлением приводит к развитию известного феномена — концентрической гипертрофии миокарда ЛЖ, которая на морфологическом уровне представлена увеличением кардиомиоцита в поперечном сечении. Данные изменения способствуют повышению потребности миокарда в кислороде, а следовательно, развитию ишемии, изменению систолической и диастолической функций, аритмии. Таким образом, исход поражения сердца как органа-мишени при ГБ — развитие хронической сердечной недостаточности (ХСН).
Эхокардиография (ЭхоКГ) в настоящее время является ведущим неинвазивным методом оценки структуры и функции сердца в практической кардиологии. Количественное определение размеров сердечных камер и функции сердца является краеугольным камнем его визуализации. ЭхоКГ обладает уникальной способностью обеспечить в режиме реального времени изображение бью сердца. Стремительное технологическое усовершенствование, включающее появление широкополосных датчиков, тканевой гармоники, контрастных веществ и специального программного обеспечения (specle-tracking), позволило улучшить качество эхокардиографического изображения и оценивание миокарда. ЭхоКГ дает возможность выявить нарушение функции, а также оценить состояние камер [3] .
Общеизвестно, что фракция выброса ЛЖ менее 40 % указывает на значительное снижение его систолической функции. В то же время нормальные значения фракции выброса не исключают ХСН, а расширение полости ЛЖ и низкие значения фракции выброса ЛЖ далеко не всегда сопровождаются клиническими признаками ХСН. Необходимо помнить, что нарушение диастолической функции может развиваться до появления систолической дисфункции. Кроме того, оценка диастолической функции ЛЖ чрезвычайно важна для постановки диагноза сердечной недостаточности у пациентов с клиническими симптомами и признаками ХСН с сохраненной фракцией выброса ЛЖ. Допплер-ЭхоКГ не может измерить гемодинамические параметры, а только оценить их. Таким
образом, основное ограничение данного исследования заключается в отсутствии точных данных гемодинамики. Допплер-ЭхоКГ позволяет выявить нарушения процессов релаксации миокарда путем оценки трансмитрального диастолического потока и скорости движения митрального кольца. Необходимо помнить, что данный метод является косвенным и не позволяет понять собственно внутренних свойств расслабления миокарда, к тому же он не дает возможности дифференцировать связь патологии сердца с сосудистым руслом при повышении давления наполнения ЛЖ вследствие зависимости от преднагрузки [4].
Эхокардиографическое обследование пациентов с ГБ показало гипертрофию ПЖ. Болгарские ученые предполагают, что гипертрофия ЛЖ приводит к субклиничекой дисфункции ПЖ даже при отсутствии диастолической дисфункции и сердечной недостаточности. Украинские исследователи выявили увеличение размеров правого предсердия у гипертензивных пациентов с нормальной сократимостью ЛЖ. У трети больных с концентрической гипертрофией ЛЖ установлено достоверное увеличение толщины ПЖ по сравнению с лицами с нормальной геометрией. Кроме того, увеличение индекса массы миокарда ЛЖ у больных ГБ ассоциировалось с изменениями продольной кинетики миокарда ПЖ. Патоморфологическое исследование миокарда у лиц, страдавших ГБ, также выявило гипертрофию миокарда не только ЛЖ, но и ПЖ в 78,2 % случаев [5].
По данным метаанализа 13 исследований, проведенного итальянскими учеными, частота встречаемости гипертрофии ПЖ при ГБ составила 28,6 %. В то же время российские ученые установили, что развитие гипертрофии ПЖ у больных ГБ имеет другие причины (наличие ХСН, диастолическая дисфункция ЛЖ, изменение размеров правого предсердия), а не артериальную гипертензию [6]. Таким образом, наличие ГБ является одним из факторов, способствующих развитию дисфункции правых отделов сердца наряду с другими заболеваниями и поведенческими факторами. Как видно, ремоделирование сердца при ГБ — более сложный процесс, чем развитие только гипертрофии ЛЖ. У лиц с ГБ, помимо ремоделирования ЛЖ, происходят морфофункциональные изменения и правых отделов сердца. Вовлеченность ПЖ при изменении геометрии или функции ЛЖ у пациентов с ГБ можно объяснить особенностями строения миокарда и межжелудочковым взаимодействием, которое заключается во взаимосвязи формы, функции и работы одного желудочка с другим. Это обеспечивается непрерывностью мышечных волокон, наличием общей межжелудочковой перегородки и единого перикарда [7].
В последние годы появился новый метод оценивания миокарда — specle-tracing (спекл-трекинг) ЭхоКГ, который базируется на современной модели строения сердца, предложенной F. Torrent-Guasp et al. Данный
метод позволяет количественно оценить показатели апикальной и базальной ротаций, скручивания и раскручивания сердца, по-новому оценить физиологию сокращения и расслабления. Помимо изучения параметров движения, specle-tracking ЭхоКГ дает возможность изучить деформационные свойства миокарда. Продольная деформация и скорость деформации ЛЖ, установленные при помощи specle- tracing ЭхоКГ, являются высокочувствительными индикаторами доклинической дисфункции ЛЖ. Сокращение сердца по короткой оси происходит в большей степени за счет сокращения циркулярных мышечных волокон, которые позволяют поддерживать глобальную функцию миокарда при нарушениях продольной составляющей. Немногочисленные исследования показали, что продольная функция ЛЖ нарушается уже на ранних этапах повреждения сердца, еще до развития систолической дисфункции ЛЖ и появления клинической симптоматики. Циркулярная функция остается относительно сохранной в течение длительного времени и компенсирует сократительную способность ЛЖ. Таким образом, имен- но циркулярная составляющая играет ключевую роль в поддержании правильной геометрии ЛЖ и определяет его устойчивость к нагрузкам на ранних стадиях сердечной недостаточности. Прогрессирующее ухудшение циркулярной функции способствует дальнейшему увеличению полости ЛЖ и прогрессированию симптомов сердечной недостаточности [8].
ПЖ имеет сложную геометрию, его мышечные волокна сокращаются преимущественно в продольной плоскости. В отличие от ЛЖ, сокращение происходит в продольной плоскости с основанием ПЖ, движущегося к верхушке в систолу. В одном исследовании свободная продольная деформации стенки ПЖ (strain) и скорость деформации (strain rate) имели высокую корреляцию с клиникой, эхокардиографическими и полученными в результате катетеризирования данными о ремоделировании ПЖ. В качестве уголнезависимого чувствительного измерения глобальной и региональной сократимости миокарда strain имеет преимущество в выявлении истинной сократительной способности свободной стенки, а не поступательного движения, потенциального интереса М-режима или режима двумерного изображения показателей продольного сжатия. На сегодняшний день авторы считают соотно- шение strain/strain rate ПЖ ранним показателем правожелудочковой сердечной недостаточности. Сегодня уже рутинной ЭхоКГ недостаточно для выявления предикторов развития ХСН. Констатация факта ее наличия не всегда улучшает клинический прогноз пациента. Новые методы визуализации позволят более детально выявить, оценить и раскрыть патогенетические механизмы патологии сердца. Открытыми пока остаются следующие вопросы: поиск ранних доклинических маркеров развития сердечной недостаточности при ГБ, ХОБЛ и их сочетании; определение того, является ли диастолическая сердечная недостаточность самостоятельной
формой сердечной недостаточности или это лишь стадия развития систолической сердечной недостаточности [9].
Использованные источники:
1. Effectiveness-based guidelines for the prevention of cardiovascular disease in women — 2011 update: a guideline from the American Heart Association /
2. L. Mosca, E. J. Benjamin, K. Berra [et al.] // J. Am. Coll. Cardiol.— 2011.— № 57 (12).— Р. 1404-1423.
3. Поспелов Д. Л. Артериальная гипертензия и сердеч- но-сосудистый риск в практической деятельности врача / Д. Л. Поспелов // Укр. мед. часопис.— 2013.— № 2 (94).— C. 25-27.
4. Атаханова Н.С. Частота факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний среди населения Ферганской долины // Re-Health journal 2020, №2-3 (6), стр 1-3.
5. Kerimkulova A. S. Studying the processes of myocar- dial remodeling in hypertensive patients on the basis of pathoanatomical studies / A. S. Kerimkulova // IJBM.— 2011.— Vol. 1 (2).— P. 97-102.
6. Right ventricular hypertrophy in systemic hyperten- sion: an updated review of clinical studies / C. Cuspidi, C. Sala, M. L. Muiesan [et al.] // J. Hypertension.— 2013.— Vol. 31.— Iss. 5.— P. 858-865.
7. Максудов О.М., Атаханова Н.С. Оценка состояние липидного спектра крови у больных с ишемической болезнью сердца // Re-Health journal 2020, №4, стр 65-70.
8. Рекомендации рабочей группы Европейской ас- социации по визуализации сердечно-сосудистой системы, Американского общества эхокардиографии и производителей оборудования по стандартизации изображений деформации с использованием мето- дики двумерной спекл-трекинг эхокардиографии // Серце i судини.— 2015.— № 3.— С. 37-48.
9. Дзяк Г. В. Новые возможности в оценке структурно- функционального состояния миокарда при гипертонической болезни / Г. В. Дзяк, М. Ю. Колесник // Здоров'я Украши.— 2013.— № 1 (21).— С. 24-25.
