CC BY
6
Щ SCIENCE TIME Щ
ИЗУЧЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ВОЗДЕЙСТВИЯ НЕКОТОРЫХ ПРЕПАРАТОВ НА КЛИНИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНЫХ С КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ
Мамаюсупов И.Р., Республиканская специализированная клиника по лечению пациентов с коронавриусной инфекцией «Зангиота-2», г. Ташкент, Узбекистан
Агзамходжаева Н. У., Alfraganus University, г. Ташкент, Узбекистан
Исламова Р. К., Alfraganus University, г. Ташкент, Узбекистан
Садиков Ж.Б., Республиканская специализированная клиника по лечению пациентов с коронавриусной инфекцией «Зангиота-2», г. Ташкент, Узбекистан
E-mail: nozimaulugbekovna@mail.ru
Аннотация. В условиях специализированного стационара для лечения больных коронавирусной инфекцией (СОУГО-19) под наблюдением находилось 54 пациента с тяжёлым и крайне тяжёлым течением заболевания. Обследованные больные в условиях неинвазивной вентиляции легких по стандартам лечения получали муколитические или противокашлевые препараты. У больных, принимавших муколитические препараты, на 7 - 9 дни показатели насыщенности крови кислородом ^р02) были ниже, чем у больных, получавших противокашлевые препараты. Применение противокашлевых средств в начальных этапах неинвазивной вентиляции легких оказывает более благоприятное воздействие, уменьшая частоту баротравм и улучшая насыщенность крови кислородом.
Ключевые слова: СОУГО-19, неинвазивная вентиляция легких, муколитики, противокашлевые препараты.
Введение
Как мы знаем, в конце 2019 г. в Китайской Народной Республике (КНР) произошла вспышка новой коронавирусной инфекции с эпицентром в городе
1 SCIENCE TIME 1
Ухань (провинция Хубэй). Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) 11 февраля 2020 г. определила официальное название инфекции, вызванной новым коронавирусом - COVID-19 («Coronavirus disease 2019»). Международный комитет по таксономии вирусов 11 февраля 2020 г. присвоил официальное название возбудителю инфекции - SARS-CoV-2[1].
Особенности патогенеза поражения легких при тяжелых коронавирусных инфекциях (SARS, MERS, COVID-19), такие как сохраненный комплаенс легочной ткани на фоне выраженной гипоксемии, отека интерстиция, тромбоза сосудов микроциркуляторного русла, увеличивают риск механического повреждения ткани легких на фоне ИВЛ с развитием различных вариантов баротравмы: пневмоторакса, пневмомедиастинума, пневмоперикарда [2].
В клинике Нью-Йоркского университета Langone Health проведено ретроспективное исследование, куда были включены 601 пациента с COVID-19, которым проводилась ИВЛ терапия. Частота развития баротравм среди пациентов составила 15% [3].
Изучение литературах данных показало, что профилактика и причина развития баротравматических осложнений, часто связано с режимами ИВЛ аппаратов, воздействием внешней среды и с наличием заболеваний органов дыхания. В настоящее время создано достаточно большое количество аппаратов для неинвазивной вентиляции легких (НВЛ), способных обеспечить различные варианты вентиляции. Создано много модификаций и режимов НВЛ, с помощью которых можно осуществлять вентиляционную поддержку в зависимости от тяжести состояния больного и особенностей дыхательных путей. Но недостаточно изучено влияние на развитие баротравмы у больных с COVID-19, получавших муколитические или противокашлевые препараты, находящихся на аппарате НВЛ.
Цель: изучить влияние муколитических (амброксол, ацетилцистеин) и противокашлевых (либексин, коделак) препаратов на течение болезни и развития баротравматических осложнений у больных с COVID-19, переведенных на НВЛ.
Задачи исследования:
1. Сравнение респираторных показателей.
2. Сравнение частот баротравм дыхательных путей в изучаемых группах.
3. Сравнение продолжительности лечения и изучение показателей смертности
Материал и методы исследования
В Реанимационном отделении №2, блока «А» Республиканской специализированной Зангиотинской больницы №2 для лечения больных с коронавирусной инфекцией обследовано 54 больных в возрасте от 35 до 76 лет, в период с 04.02.2022 - 22.07.2022 года.
Диагноз COVID-19 поставлен на основании общепринятых критерий и действующих временных методических рекомендаций [10-реком ^vid-19 узб]. Собран тщательный анамнез при этом особое внимание уделено на то, где лечились пациенты до поступления в клинику и принимали ли они
»
36
1 SCIENCE TIME 1
муколитические (амброксол, ацетилцистеин) или противокашлевые (либексин, коделак) препараты. Клиническая характеристика больных (распределение по сопутствующим заболеваниям, полу и возрасту) представлена в таблице 2.
Таблица 2
Распределение больных по сопутствующим заболеваниям, полу и возрасту
№ Показатели (риск, патология) Группа «А» Группа «В»
1 Пол (мужчина/женщина) 14/13 14/13
2 Средний возраст, лет 59.8 60.6
3 Возраст более 60 лет 14 17
4 Ожирение 14 14
5 Сахарный диабет 7 11
6 Гипертоническая болезнь 22 21
7 ИБС 10 13
9 ПИКС 2 1
10 Дисциркуляторная энцефалопатия 1 -
11 ОНМК по ишемическому типу 1 -
12 Вирусный гепатит - 1
13 Хронический пиелонефрит 2 3
14 Хронический гастроэнтероколит 3 3
15 Наличие центрального венозного катетера 5 4
Примечание: ИБС - ишемическая болезнь сердца; ПИКС -постинфарктный кардиосклероз; ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения.
Все больные, отобранные для научного исследования, поступали в отделение реанимации с дыхательной недостаточностью и сразу были взяты на аппарат НВЛ фирмы «Авента-М» с индивидуальным подбором параметров и режимами СРАР, SPONT, DUAL-LEVEL.
Больным с момента поступления и по истечении 2-3 часов, было проведено рентгенологическое исследование. Тем самым подтверждено отсутствие каких-либо подкожных эмфизематозных изменений и пневмоторакса. Всем больным проводился мониторинг лабораторных показателей: общий и биохимический анализы крови, коагулограмма крови (АЧТВ, Д - димер, протробиновое время, МНО, ПТИ, Фибриноген), ИФА анализы (прокальцитонин, интерлейкин, ферритин, SARS-CoV-2 Ig G, SARS-CoV-2 Ig M) и инструментальных исследований (МСКТ, рентгенологические исследования, ультразвуковое исследование).
К началу обследования у всех больных не было достоверных различий в тяжести состояния и степени поражения легких. У больных отсутствовали грубые волемические, электролитные и метаболические нарушения. По необходимости плевральные полости были дренированы, гемодинамика поддерживалась постоянным введением симпатомиметиков, параметры респираторного паттерна корректировались. Каждому больному индивидуально подбирались оптимальный уровень установочного положительного давления в
1 SCIENCE TIME 1
конце выдоха (ПДКВ уст.) и оптимальное отношение вдоха к выдоху (I/E), при которых отмечались максимальные показатели оксигенации артериальной крови и транспорта кислорода.
Обследованные больные были разделены на две группы:
- 1-ая группа (n=27) - больные, которым в условиях НВЛ (масочном ИВЛ) по стандартам лечения назначены муколитические препараты Амброксол (Амброксол 30-45 мг/сут) или Ацетилцистеин (АЦЦ 600 мг/сут.);
- 2-ая группа (n=27) - больные, которым в условиях НВЛ (масочном ИВЛ) по стандартам лечения назначены противокашлевые препараты Коделак (Кодеин 16 мг/сут.) или Преноксдиазин гидрохлорид (Либексин 300 мг/сут.).
Критерии отбора больных:
- все больные, лечившиеся в Реанимационном отделении №2, блока «А», Республиканской специализированной больницы «Зангиота №2».
- больные в анамнезе, имевшие контакт с COVID-19 инфицированным пациентом либо лабораторно подтверждённая инфекция COVID-19.
- все больные, которые не менее 5 суток находились на аппарате НВЛ.
Критерии исключения больных:
- больные, находившиеся на аппарате ИВЛ.
- в анамнезе больных не должно быть баротравматических осложнений и при нахождении в отделении не нанесены баротравматические осложнения с ятрогенной этиологией.
- больные, у которых в анамнезе были: Бронхиальная астма, ХОБЛ и хронические заболевания верхних дыхательных путей.
По возрастным и гендерным показателям группы больных не различались. Общее число пациентов с сахарным диабетом, составляло 18 больных. Всем пациентам с сахарным диабетом проведена консультация эндокринолога, добавлены рекомендации эндокринолога, под контролем глюкозы крови назначена и проведена инсулинотерапия. Всем больным ГБ (22 и 21 - в соотвествующих группах) и ИБС (10 и 13 - в соотвествующих группах) был проведён осмотр кардиолога, назначены гипотензивные и антиишемические препараты. Также показатели других сопутствующих патологий между группами были сопоставимыми.
Показатели, полученные на этапах исследования, обрабатывали статистически. Статистический анализ был выполнен с использованием пакета компьютерных программ Ехсе1 16.0 (MS). Достоверность различий между значениями исследуемых показателей, полученных на этапах исследования, оценивалась по критерию Стьюдента при р<0,05.
Результаты и обсуждение
Клиническая характеристика пациентов: из 54 больных, 47 имели положительный результат ПЦР теста на SARS-CoV-2, а 7 пациентов поступили с отрицательным результатом, но имели близкий контакт COVID-19 инфицированным больным в анамнезе. В последствии у этих 7 пациентах отмечался положительный результат на SARSCoV-2 и они были включены в
1 SCIENCE TIME 1
когорту с положительным результатом на СОУГО-19. Все пациенты были переведены на НВЛ по показаниям.
Анализ данных показал, что у больных с момента поступления до пятого дня лечения в показателях сатурации кислорода крови ^р02), определённых неинвазивном методом, значительных изменений не выявлено. На 7 - 9 дни лечения между группами показатели сатурации крови начали изменяться. У больных, принимавших муколитические препараты, на 7-9 дни SpO2 составила в среднем 88,3 %, а у больных, получавших противокашлевые препараты, средние показатели SpO2 составили 90,5 % (рисунок 1).
100 95 90 85 80 75 70 65
1 Группа
g ____94% 94% i 6% L
9 3% v 3% ri
90%
S 4%
7 81% f8%
73,00% 73,8%
1- 3- 5-
7- 9- 11-
день день день день день день Мин. Мах.
100 95 90 85 80 75 70 65
2 Группа
fl 95% 9,7% 4% - | 92% 89%
9 3% s 3% ;
8 4%
7 7%
73% 73,3%
1 -
3- 5-
7-
9- 11-
день день день день день день Мин. Мах.
Рис. 1 Показатели насыщенности крови кислородом ^р02) в исследуемых группах
В обеих группах пациентов показатель SpO2 в состоянии покоя составил не менее 93%, однако при активизации больных (изменение лежачей позиции и кормление) наблюдалось различной степени снижение SpO2. При подсчете суточной динамики SpO2, частота снижения значения менее 93% больше наблюдалась в группе пациентов, получавших муколитические препараты. Время, необходимое для повторного увеличения показателя сатурации до 93%, также длилось дольше у пациентов, получавших муколитические препараты.
В то же время фракция кислорода в составе смеси газов, используемых в процессе дыхания, также резко различалась на 7-е и 9-е сутки, составляя в среднем 68% для 1-ой группы и для 2-ой группы 56,5% соотвественно с разницей в 11,5%. (р<0,001) (рисунок 2).
В обеих группах некоторым пациентам время от времени были вынуждены поддерживать фракцию кислорода выше 90% из-за низких показателей SpO2. Так же частота дыхания, которая считается основным показателем дыхательной
I
SCIENCE TIME
I
недостаточности, на 9-й день лечения составляла в среднем 30 и 26 раз в минуту, в группах 1 и 2 соответственно.
Фракции кислорода
90 80 70 60 50 40
64,7%
61,4%
• 1 Группа
■ 2 Группа
1 - день 3 - день 5 - день 7 - день 9 - день
Рис. 2 Показатель фракции кислорода в составе смеси газов в исследуемых группах
События баротравм (рисунок 3): из 54 отобранных для исследования пациентов с инфекцией СОУГО-19, 9-человек имели как минимум одно событие баротравмы. Частота баротравм была выше в 1-ой группе и составляла 6 случаев, а во 2-ой группе наблюдались 3 случая. У 2 пациентов был левосторонний пневмоторакс, у 1-го правосторонний пневмоторакс, у 1-го двусторонний пневмоторакс. Общая частота пневмоторакса составила 4 случая
I
SCIENCE TIME
I
(7,4%). Пневмомедиастинум наблюдался у 3 пациентов. У 7 пациентов была подкожная эмфизема. Среднее время задокументированных случаев баротравм составило 7,3 дня (диапазон 0-11 дней). Пациенты с баротравмой были в возрасте от 36 до 74 лет, средний возраст - 55,2. Всем пациентам, у которых развилась баротравма дыхательных путей, в зависимости от формы травмы проводились необходимые манипуляции. Однако в НВЛ параметрах РЕЕР был снижен до 5-6 мм. вод. ст., а Psups до 8-9 мм. вод. ст.
Пациенты, принимавшие муколитические препараты в ОРИТ лечились в среднем 15.7 дней, а пациенты, получавшие противокашлевые препараты - 13,9 дней. Это, конечно, связано с тем, что врачи отделения ОРИТ повысили свои общие навыки и знания по уходу за пациентами с тяжелыми и крайне тяжёлыми формами COVID-19.
Некоторые пациенты с тяжёлым течением заболевания лечились больше (рисунок 4). Например, в 1-ой группе 7 пациентов (25,9%) а также, 1 (3,70%) пациент из 2-группы лечился более 20 дней в отделении ОРИТ. Длительность лечения больных в отделении ОРИТ было обусловлено тяжёлыми сопутствующими заболеваниями и баротравматическими осложнениями.
Летальность наблюдалась у 7 пациентов 1-ой группы и у 5 пациентов 2-ой группы (рис. 5). Основными причинами высокого уровня смертности явились атипичное течение болезни, быстрое прогрессирование заболевания за короткий промежуток времени и отсутствие достоверных стандартов лечения.
Сопутствующие или конкурирующие заболевания способствовали увеличению смертности в обеих группах пациентов, при этом в 1-ой группе из умерших больных у 5 пациентов была ГБ, 1 с ПИКС и 2 с сахарным диабетом. При анализе баротравматических осложнений у умерших больных в 1 группе
1 SCIENCE TIME 1
наблюдались 2 пациента с пневмотораксом и эмфиземой легких, 2 пациента с пневмотораксом и пневмомедиастенумом, 1 пациент с эмфиземой и 1 пациент с пневмомедиастенумом. Во второй группе у 4 пациента была ГБ и у 3 больных был сахарный диабет. Баротравматические осложнение наблюдался у двух больных, у одного пациента пневмоторакс, а у другого эмфизема легких.
В целом применение муколитических препаратов у пациентов с СОУГО-19 на начальных этапах применения НВЛ увеличивает секрецию дыхательных путей. Обильное выделение секреции дыхательных путей вызывает раздражение слизистой оболочки бронхов, тем самым вызывая кашлевой рефлекс. Приступы кашля, развивающиеся у пациента с НВЛ через маску, препятствует синхронному проведению дыхательного процесса и нарушают адекватный газообмен. В акте кашля увеличивается частота возникновения различных видов баротравм дыхательных путей из-за внезапного резкого повышения давления в дыхательных путях.
Пациентам с короновирусной инфекцией Ковид-19 на поздних стадиях болезни, когда в процесс присоединяется бактериальная инфекция, также у больных находящихся на неинвазивной исскуственной вентиляции легких при условии улучшения общего состояния пациента в период снятия СРАР маски и перевода на оксигенацию с помощью назальной канюли, применение муколитических препаратов оказывало положительное влияние на течение заболевания.
Выводы:
1. Применение муколитических препаратов на ранних стадиях болезни у СОУГО-19 инфицированных больных негативно влияет на развитие тяжелых форм заболевания, задерживает нормализацию уровня кислорода в крови, что приводит к увеличению тяжелых форм заболевания Разница между группами по насыщенности кислорода колебалась от 88,3% до 90,5% в сутки, разница составляла 2,2%, а фракция кислорода в смеси газов при дыхании составила от 68% до 56,5% (в 1-ой группе больных получавщих муколитики и во 2-ой противокашлевые соответственно), в результате разница была достоверной -11,5%. Частота дыхательных движений имело более выраженную тенденцию к снижению у больных, получавших противокашлевые препараты, что клинически характеризовалось уменьшением степени дыхательной недостаточности.
2. Средняя продолжительность пребывания пациентов в отделении ОРИТ была короче у больных, получивших противокашлевую терапию, что привело к сокращению лечебных процедур на 1,5 дня. Это, в свою очередь, привело к снижению затрат на лечение и появлению свободных коек.
3. Правильный выбор противокашлевой или отхаркивающей терапии у тяжёлых больных с СОУГО-19 также является одним из факторов, влияющих на исход и течение заболевания. Несмотря на небольшую выборку в нашем исследовании показатель смертности был выше среди пациентов, получавших отхаркивающую терапию.
1 SCIENCE TIME 1
4. Применение муколитических препаратов у пациентов с СОУГО-19 на фоне НВЛ увеличивает частоту возникновения различных видов баротравм дыхательных путей.
Литература:
1. Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)». Версия 9 от 26.10.2020.
2. McGuinness G, Zhan C, Rosenberg N, et al. High Incidence of Barotrauma in Patients with COVID-19 Infection on Invasive Mechanical Ventilation [published online ahead of print, 2020 Jul 1].
3. McGuinness G, Zhan C, Rosenberg N, Azour L, Wickstrom M, Mason DM, Thomas KM, Moore WH. Increased Incidence of Barotrauma in Patients with COVID -19 on Invasive Mechanical Ventilation. Radiology. 2020 Nov;297(2):E252-E262. doi: 10.1148/radiol.2020202352. Epub 2020 Jul 2. PMID: 32614258; PMCID: PMC7336751.
4. Gorenkov, D. & Khantimirova, L. & Shevtsov, V. & Rukavishnikov, A. & Merkulov, V. & Olefir, Yu. (2020). An Outbreak of a New Infectious Disease COVID-19: в-coronaviruses as a Threat to Global Healthcare. BIOpreparations. Prevention, Diagnosis, Treatment. 20. 6-20. 10.30895/2221-996X-2020-20-1-6-20.
5. Вабищевич А.В. Режимы вентиляции в анестезиологической практике // ТМЖ. - 2005. - № 1 (19). - С. 82-85.
6. Кашель. Противокашлевые препараты РГМУ / А.В. Волков [Электронный ресурс]. - Режим доступа: https://online.zakon.kz/Document/? doc_id=30752914
7. Артеменко Е.С., Логоша И.К. Опыт лечения баротравмы легких тяжелой степени с применением современного барокомплекса // Морская медицина. -2018. - Т. 4. - №2. - C. 67-72. doi: 10.22328/2413-5747-2018-4-2-67-72.
8. Логунов А.Т., Соколов Г.М. Новый высокоэффективный метод лечения декомпрессионной болезни и баротравмы легких // Морская медицина. - 2016. -Т. 2. - №1. - C. 75-80. doi: 10.22328/2413-5747-2016-2-1-75-80.
