CC BY
11ЗАМЕТКИ ИЗ ПРАКТИКИ
doi: 10.17116/terarkh201587794-96 © Коллектив авторов, 2015
Изолированное поражение крестца при волосатоклеточном лейкозе: описание случая и анализ литературы
Л.С. АЛЬ-РАДИ1, Т.Н. МОИСЕЕВА1, Т.Ю. ПОЛЯНСКАЯ1, А.М. КОВРИГИНА1, И.Э. КОСТИНА1, А.Н. ХВАСТУНОВА2, И.А. ЯКУТИК1, С.А. ЛУГОВСКАЯ3
'ФГБУ «Гематологический научный центр» Минздрава России, Москва, Россия; 2ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Д. Рогачева» Минздрава России, Москва, Россия; 3ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, Москва, Россия
Isolated sacral injury in hairy cell leukemia: A case report and analysis of literature data
L.S. AL-RADI1, T.N. MOISEEVA1, T.Yu. POLYANSKAYA1, A.M. KOVRIGINA1, I.E. KOSTINA1, A.N. KHVASTUNOVA2, I.A.YAKUTIK1, S.A. LUGOVSKAYA3
'Hematology Research Center, Ministry of Health of Russia, Moscow, Russia; 2D. Rogachev Federal Research Clinical Center of Pediatric Hematology, Oncology, and Immunology, Ministry of Health of Russia, Moscow, Russia; 3Russian Medical Academy of Postgraduate Education, Ministry of Health of Russia, Moscow, Russia
Аннотация
Волосатоклеточный лейкоз (ВКЛ) — хроническое В-клеточное лимфопролиферативное заболевание с особой «ворсинчатой» морфологией и иммунофенотипическими маркерами лимфоидных клеток, характеризуется поражением костного мозга и селезенки. Приводится наблюдение пациентки 29 лет без отклонений в клиническом анализе крови и миело-грамме, с нормальными размерами селезенки, у которой единственным проявлением ВКЛ служило массивное поражение крестца с мягкотканым компонентом в полости малого таза.
Ключевые слова: волосатоклеточный лейкоз, поражение крестца, молодой возраст.
Hairy cell leukemia (HCL), a chronic B-cell lymphoproliferative disease with special villous morphology and immunophenotypic markers of lymphoid cells, is characterized by the involvement of bone marrow and spleen. The paper describes a case of a 29-year-old female patient without abnormal clinical blood tests and myelograms, with normal spleen sizes, in whom the only manifestation of HCL was massive scrotal injury with a soft tissue component in the small pelvic cavity.
Key words: hairy cell leukemia, sacral injury, young age.
ВКЛ — волосатоклеточный лейкоз КТ — компьютерная томография
ИГХИ — иммуногистохимическое исследование МРТ — магнитно-резонансная томография
КМ — костный мозг УЗИ — ультразвуковое исследование
Волосатоклеточный лейкоз (ВКЛ) — известное более полувека хроническое В-клеточное лимфопролиферативное заболевание с особой «ворсинчатой» морфологией и иммунофенотипическими маркерами лимфоидных клеток субстрата опухоли. ВКЛ характеризуется типичной клинической картиной: чаще возникает у мужчин старше 50 лет, поражение локализуется в костном мозге (КМ) и селезенке, а характерными проявлениями вовлечения этих органов служат панцитопения с лимфоцитозом, моно-цитопенией и спленомегалия без лимфаденопатии. Однако даже при такой четко очерченной картине существует множество разнообразных отклонений от типичных проявлений ВКЛ.
Систематизированных описаний необычных проявлений ВКЛ в литературе немного. К наиболее частым атипичным про-
Сведения об авторах:
Моисеева Татьяна Николаевна — зав. отд-нием Полянская Татьяна Юрьевна — врач-ортопед Ковригина Алла Михайловна — зав. отд-нием Костина Ирина Эдуардовна — зав. отд-нием Хвастунова Алина Николаевна — аспирант Якутик Игорь Александрович — аспирант
Луговская Светлана Алексеевна — зав. каф. лабораторной диагностики
явлениям ВКЛ относят массивное поражение лимфатических узлов (абдоминальные, медиастинальные и паравертебральные), достигающих подчас степени конгломератов («bulky-disease») [1, 2]. С нашей точки зрения, к этому списку должны быть также отнесены дебют ВКЛ в молодом возрасте и моноклональная секреция [3]. Что касается лейкозной инфильтрации нелимфоидных органов, то в настоящее время известно, что, помимо КМ и селезенки, в патологический процесс при ВКЛ могут вовлекаться любые другие органы и ткани — встречается опухолевая инфильтрация в вовлечением плевры и брюшины, поражение костей, кожи, желудочно-кишечного тракта, центральной нервной системы, глаз, печени, легких, молочных желез [1—4]. Кроме того, при аутопсии специфическое поражение печени выявляют в 90—100% случаев, поражение легких — в 10—30%, почек — в 20—60%, желудочно-кишечного тракта — в 9%, миокарда — в 14%, центральной нервной системы в 10% [5—7].
Мы приводим описание собственного наблюдения изолированного поражения крестца при ВКЛ.
Контактная информация:
Аль-Ради Любовь Саттаровна — с.н.с. ФГБУ ГНЦ МЗ России, 125167 Москва, Новый Зыковский пр-д, 4; тел.: +7(495)612-4866; e-mail: lalradi@gmail.com
Поражение крестца при волосатоклеточном лейкозе
Больная 29 лет обратилась к гинекологу в связи с тянущими болями внизу живота. При мануальном обследовании в малом тазе обнаружено плотное безболезненное малоподвижное объемное образование размером до 70 мм, подтвержденное результатами ультразвукового исследования (УЗИ), магнитно-резонансной томографии — размер образования 66^46 мм, с вовлечением крестца. При компьютерной томографии (КТ) малого таза обнаружено образование размером 80^60^66 мм с вовлечением и деструкцией крестца, очагами деструкции диаметром до 10 мм в крыльях подвздошных костей (рис. 1).
При обследовании других отклонений (в том числе изменений в клиническом анализе крови, в размерах и структуре селезенки, лимфатических узлов, симптомов интоксикации) не выявлено. При игольной биопсии из очага поражения получен опухолевый субстрат, представленный лимфоидными клетками, интенсивно мономорфно-экспрессирующими CD20+ (мембранная реакция), PAX5 (ядерная экспрессия), в части клеток фокально определяется слабая ядерная экспрессия Cyclin D1, на основании чего установлен диагноз диффузной В-крупноклеточной лимфомы, назначена химиотерапия по программе R-CHOP. После проведения 2 курсов R-CHOP динамики в размерах образования не выявлено, в связи с чем повторена игольная биопсия, при морфологическом анализе полученного субстрата предположен ВКЛ, подтвержденный результатами иммуногистохимического исследования (ИГХИ) с маркерами CD20, TRAP, Cyclin D1, CD25, CD123, после чего пациентка направлена в ФГБУ ГНЦ МЗ России.
При обследовании в ФГБУ ГНЦ МЗ России типичных для ВКЛ изменений у больной не выявлено: нормальный клинический анализ крови (гемоглобин 123 г/л, тромбоциты 195- 109/л, лейкоциты 6,5-109/л, лейкоцитарная формула без отклонений), нормальные размеры селезенки (108x25 мм), отсутствие «ворсинчатых» лимфоцитов при морфологическом и иммунофеноти-пическом исследовании образцов крови и аспирата КМ. Для уточнения диагноза выполнена биопсия крестца и мягкотканого образования, где был обнаружен субстрат ВКЛ со всеми типичными для этой патологии характеристиками: ворсинчатые лимфоциты (рис. 2 см. на цв. вклейке), содержащие тартрат-устойчи-вую кислую фосфатазу (рис. 3), типичные гистологическая картина (рис. 4) и иммунофенотип при проточной цитометрии (моно-клональная популяция В-лимфоцитов с фенотипом CD19k+CD5-CD20+ (высокая плотность) CD23-CD25+LAIR-1+CD11с+CD103), наличие мутации BRAFV600E, выявленной методом полимераз-ной цепной реакции.
Больной проведено стандартное лечение ВКЛ — 1 курс химиотерапии кладрибином 0,1 мг/кг/сут, на курс 7 введений подкожно, дополненное с учетом молодого возраста пациентки как фактора риска раннего рецидива, а также с учетом атипичной картины поражения ритуксимабом 375 мг/м2 на курс 6 внутривенных вливаний ежемесячно. Терапия не сопровождалась осложнениями.
При обследовании через 3 и 6 мес после окончания лечения у больной сохраняются удовлетворительные состояние и самочувствие, нормальные показатели клинического анализа крови, нормальные размеры селезенки. По данным УЗИ и КТ мягкотка-ный компонент в полости малого таза полностью регрессировал, сохраняются очаги остеолиза в крестце, несколько уменьшившиеся в размере.
Обсуждение
Несмотря на то что инфильтрация КМ — постоянный признак ВКЛ, специфическое поражение костей или их деструкция при этом заболевании наблюдается редко. В исследовании В. Lembersky и соавт. [8] вовлечение кости выявлено только у 8 (2,9%) из 267 пациентов. В ряде других исследований частота поражения костной ткани колебалась от 0 до 13% [9—11]. Чаще всего страдает осевой скелет или проксимальные отделы трубчатых (в основном бедренных) костей, встречаются также множественные поражения костей [12, 13]. Ведущей жалобой при специфическом поражении костей является болевой синдром, поэтому,
Рис. 1. Магнитно-резонансная томограмма крестца.
Стрелкой указан костный дефект.
хотя костные боли и артралгии могут беспокоить пациентов и в отсутствие поражения кости, тем не менее эти жалобы служат показанием к рентгенологическому исследованию или МРТ скелета. В исследовании С. Herold и соавт. [10] у 4 (14%) из 29 пациентов с ВКЛ и поражением костей деструкции кости служили первым выявленным симптомом заболевания, приведшим к диагностированию лейкоза. Рентгенологическая картина поражения костей при ВКЛ неспецифична, чаще наблюдаются очаги лизиса, самая типичная картина — один или несколько литических очагов в головке и шейке бедренной кости. Известны случаи некроза головки бедренной или плечевой кости вследствие выраженной специфической инфильтрации «волосатыми клетками», подтвержденной гистологически [11, 14]. Встречаются поражения и других костей скелета: позвоночника, таза, черепа, диафизов бедренных костей, реже — диафизов или дистальных эпифизов плечевых и большеберцовых костей. Кроме очаговых поражений у больных с ВКЛ могут быть выявлены склеротические изменения костей, явления диффузного остеопороза и т.п. [9, 10]. Причины и патогенез поражения костей при ВКЛ пока неизвестны, обсуждаются разные факторы, в том числе нарушения регуляции пролиферации фибробластов, синтеза коллагена и факторов роста, ведущие как к лизису, так и к остеосклерозу [15—17]. Так, показано, что у пациентов с ВКЛ без признаков очагового поражения костей ускорена резорбция костной ткани [18]. Диагноз специфического поражения кости при ВКЛ необходимо подтверждать гистологическим исследованием биопта-та, а так как материал, получаемый при игольной биопсии, часто представлен только некротической тканью, для окончательной диагностики может быть необходима резекция пораженного участка кости. Гистологическое исследование биоптата позволяет установить специфический характер поражения и провести дифференциальный диагноз с инфекционным (в частности, туберкулезным) поражением, некрозом, метастазом другой опухоли, множественной миеломой (описано как сочетание ВКЛ и миеломы, так и последовательное возникновение этих заболеваний) [19—21].
Однако единственным проявлением ВКЛ, как у нашей пациентки — поражение костной ткани бывает крайне редко; так, описан случай ВКЛ с единственным очагом специфического поражения в V поясничном позвонке с сужением эпидурального пространства опухолевой массой от уровня III поясничного до II
А.С. Аль-Ради и соавт.
крестцового позвонка в отсутствие основных типичных признаков ВКЛ — цитопении, лимфоцитоза и спленомегалии [22]. Диагноз доказан при гистологическом исследовании биоптата из эпидурального пространства, а при помощи позитронно-эмис-сионной томографии обнаружены множественные мелкие очаги поражения в других костях. Примечательно, что стандартное лечение кладрибином привело к полной элиминации всех очагов болезни. Кроме того, описан случай ВКЛ с изолированным поражением боковой массы крестца у мужчины 39 лет, доказанным гистологическим исследованием и ИГХИ биоптата, и подтвержденным выявлением мутации БКАРУ600Б в клетках опухоли [23]. Как и в предыдущем описании, в этом случае у больного отсутствовали типичные симптомы ВКЛ (цитопения, лимфоцитоз, спленомегалия) и был получен полный ответ после терапии кла-дрибином. Ранее мы наблюдали пациента 37 лет с классическими клиническими и лабораторными проявлениями ВКЛ (панцито-пения, лимфоцитоз за счет ворсинчатых лимфоцитов, содержащих тартрат-устойчивую кислую фосфатазу, типичная для ВКЛ лимфоидная инфильтрация в трепанобиоптате КМ, спленомега-лия), с очагами деструкции костей с мягкотканым компонентом в боковых массах крестца и XI грудного позвонка, сопровождавшимися болевым синдромом. Биопсия костей у этого больного не проводилась, однако регрессия болевого синдрома с исчезновением мягкотканого компонента и очага деструкции в XI грудном позвонке, а также уменьшением размера деструкции в крестце на фоне нормализации гемограммы и размеров селезенки по-
сле последовательного применения терапии интерфероном-а и кладрибином позволяют с высокой вероятностью предположить специфический характер поражения костной ткани и в этом случае. Таким образом, среди наблюдавшихся нами 395 пациентов с ВКЛ только у 2 (оба с дебютом заболевания в молодом возрасте) выявлено поражение костной ткани, причем в обоих случаях вовлекался крестец.
До эры системной терапии ВКЛ интерфероном а и аналогами пурина полная регрессия очагового поражения костей при ВКЛ успешно достигалась облучением в дозе от 15 до 30 Гр [8, 10, 11]. В связи с появлением эффективных медикаментозных средств лечения ВКЛ в настоящее время общепризнано, что лечение костного поражения должно быть не столько локальным (резекция, протезирование, лучевая терапия), сколько системным (интерферон а, аналогам пурина) [8, 11, 24].
Заключение
Очаговое поражение кости в редких случаях может быть единственным признаком ВКЛ. Для установления диагноза при изолированном очаге поражения необходима биопсия с адекватной панелью ИГХИ и выполнение молекулярного исследования для выявления высокоспецифичного маркера ВКЛ — мутации БКАРУ600Б. При проведении адекватного лечения специфическое поражение костной ткани при ВКЛ не является фактором, ухудшающим прогноз заболевания.
ЛИТЕРАТУРА
1. Bouroncle B. Unusual presentations and complications of hairy cell leukemia. Leukemia. 1987;1(4):288-293.
2. Polliack A. Biology of hairy cell leukemia. Rev Clin Exp Hematol. 2002;6(4):378-380.
3. Аль-Ради Л.С. Редкие гематологические болезни и синдромы. Под ред. Волковой М.А. Практическая медицина. М.; 2011:299-310.
4. Pilichowska M, Shariftabrizi A, Mukand-Cerro I, Miller K. Primary hairy cell leukemia/lymphoma of the breast: a case report and review of the literature. Case Rep Pathol. 2014;2014:497027.
5. Vardiman J, Variakojis D, Golomb H. Hairy cell leukemia: An autopsy study. Cancer. 1979;43:1339-1349.
6. Vardiman J, Golomb H. Autopsy findings in hairy cell leukemia. Semin Oncol. 1984;11:370-380.
7. Dedic K. Hairy cell leukemia: an autopsy study. Acta Medica (Hradec Kralove). 2003;46(4):175-177.
8. Lembersky B, Ratain M, Golomb H. Skeletal complications in hairy cell leukemia: Diagnosis and therapy. J Clin Oncol. 1988;6:1280-1284.
9. Arkel Y, Lake lewin D, Savopoulos A, Berman E. Bone lesions in hairy cell leukemia. A case report and response of bone pains to steroids. Cancer. 1984;53:2401-2403.
10. Herold C, Wittich G, Schwarzinger I, Haller J, Chott A, Mostbeck G, Hajek PC. Skeletal involvement in hairy cell leukemia. Skeletal Radiol. 1988;17:171-175.
11. Quesada J, Keating M, Libshitz H, Llamas L. Bone involvement in hairy cell leukemia. Am J Med. 1983;74:228.
12. Flandrin G, Sigaux F, Sebahoun G, Boufette P. Hairy cell leukemia: Clinical presentation and follow-up of 211 patients. Semin Oncol. 1984;11(Suppl 2):458-471.
13. Keidan A, Liu Yin J, Cordon-Smith E. Uncommon complications of hairy cell leukemia. Br J Haematol. 1984;57:176-177.
14. Huo M, Moran M, Salvati E, Pellicci PM, Ghelman B. Hairy cell leukemia affecting the hip joint. Orthopedics. 1992;15:1345-1348.
15. Hasselbalch H. Idiopathic myelofibrosis: a clinical study of 80 patients. Am J Hematol. 1990;34:291-300.
16. Vander Molen L, Urba W, Longo D, Lawrence J, Gralnick H, Steis RG. Diffuse osteosclerosis in hairy cell leukemia. Blood. 1989;74:2066-2099.
17. Verhoef G, De Wolf Peters C, Zachee P, Boogaerts M. Regression of diffuse osteosclerosis in hairy cell leukemia after treatment with interferon. Br J Haematol. 1990;76:469-475.
18. Buethem J, Cawley J. The bone marrow fibrosis of hairy cell leukemia is caused by the synthesis and assembly of fibronectin matrix by the hairy cell. Blood. 1994;83:497-504.
19. Jansen J, Bolhuis RLH, van Nieuwkoop JA, Schuit HRE, Kroese WFS. Paraproteinemia plus osteolytic lesions in typical hairy cell leukemia. Br J Haematol. 1983;54:531-541.
20. Algino K, Henderix L, Henderson C, Banks P, Craig F. Multiple myeloma with hairy cell-like features. Am J Clin Pathol 1997;107:665-671.
21. Saif MW, Greenberg BR. Multiple myeloma and hairy cell leukemia: a rare association or coincidence? Leuk Lymphoma. 2001;42(5):1043-1048.
22. Rosen DS, Smith S, Gurbuxani S, Yamini B. Extranodal hairy cell leukemia presenting in the lumbar spine. J Neurosurg Spine. 2008;9(4):374-376.
23. Osman H, Roth T, Zhou J. Hairy cell lymphoma: a unique presentation of hairy cell leukaemia. Br J Haematol. 2013;162(3):294.
24. Filippi AR, Franco P, Marinone C, Tarella С, Ricardi U. Treatment options in skeletal localizations of hairy cell leukemia: a systematic review on the role of radiation therapy. Am J Hematol. 2007;82(11):1017-1021.
Поступила 19.03.2015
