CC BY
17
МЕйялт
КАРДИОХИРУРГИЯ
ИЗОЛИРОВАННАЯ ТРОБЭКСТРАКЦИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ
Дата поступления 24.07.2018
Цель исследования - изучить эффект от процедуры изолированной тробаспирации у пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента 5Т. При медикаментозной и эндоваскулярной реперфузии миокарда уменьшается риск развития осложнений, что связано с уменьшением нагрузки на инфаркт ответственную артерию. Серьезные осложнения, такие как нарушение мозгового кровообращения и эмбологенный инфаркт, отсутствовали у пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST в группе с изолированной тромбаспирацией. Материалы и методы. В исследование включены 35 пациентов с острым инфарктом миокарда, с проведенной изолированной экстренной процедурой тромбэкстракции, и 90 пациентов, которым проведена ургентная ангиопластика без тромбаспирации. Результаты. Изолированная тромбаспирация у пациентов с острым коронарным синдромом эффективна частоту дистальной эмболизации и снижает частоту дислокации тромботических масс. Заключение. При наличии показаний к выполнию изолированной тромбэктракции у пациентов с острым коронарным синдромом данная процедура дает такие же результаты, как стентирование и ангиопластика.
Ключевые слова: острый коронарный синдром, догоспитальный системный тромболизис, чрескожное коронарное вмешательство, аспирация тромбов,
тромбоэкстракция, феномен «гю-геАом».
Е.Г. Шарабрин, Я.А. Иванова, А.С. Мухин, С.А. Федоров,
ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет», г. Н. Новгород
Иванова Яна Александровна -e-mail: [email protected]
Purpose of the study - to test the effect and safetythrombus aspiration procedure combining with urgent endovascular angioplasties on embolic artery of patients with acute coronary syndrome and elevated segment ST. In cases of drug and endovascular myocardial reperfusion the risk of complications decreases due to the reduction of load on infarct related artery. No serious complications such as cerebral circulation and myocardial embologenic were detected among patients with acute myocardial infarction with ST segment elevation in the group with formed thrombus aspiration. As for a group with prehospital thrombolysis, there were no deaths in it, indicating the effectiveness of thrombolysis as a preventive measure. Material and methods. We give direct results of 35 patients with acute coronary syndrome after urgent thrombus aspiration and 90 patients after urgent angioplastics without thrombus aspiration. Results. It is proved that complete or the of evacuated thrombotic mass or mostly occlusive substance from embolic artery has positive influence on angiophic results and is capable of dereas cases of distal embolization. Conclusion. After endovascular carring out embolic artery in thrombus aspiration groups we have complete rehabilitation of epicardial blood circulation and myocardial blush grade in comparison with groups without thrombus aspiration.
Key words: acute coronary syndrome, prehospital systemic thrombolysis, transcutaneous coronary intervention, thrombus aspiration, thromboextraction, «no-reflow» phenomenon.
ВВЕДЕНИЕ
Последние исследования показали, что эндоваскулярное лечение не уступает открытым методам лечения ишемиче-ской болезни сердца. Так, в исследовании SINTAX 2 были представлены результаты эндоваскулярного лечения 450 пациентов с многососудистым поражением. По результатам данного исследования, эндоваскуляроное лечение показало преимущество перед открытыми операциями, особенно у пациентов с диабетом [1]. У данных пациентов изучали нарушение гемодинамики и градиент давления в участке повреждения. Данные проведенного лечения сопоставлялись с данными исследования SINTAX 1, в котором изучались паци-
енты с аорто-коронарным шунтированием. Результаты лечения открытого и эндоваскулярного лечения были сопоставимы [2]. Атеросклероз является частой причиной закупорки сосуда. В исследовании BIOFLOWV [3] изучались первичные и конечные точки исследования, 12 месяцев наблюдения изучались случаи возникновения рестеноза и гемодинамика после проведенного эндоваскуляроного лечения в группах с тробаспирацией и без проведения тромбаспирации [4]. Лучшие гемодинамические показатели и меньший процент рестеноза был у пациентов с проведением тромбаспирации [5]. Появление стентов также предотвратило такое осложнение, как диссекцию интимы [6]. Таким образом, комбиниро-
МЕйялт
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
ванная фармакоинфазивная терапия стала панацеей в лечении острого коронарного синдрома [7]. В исследовании GRACIA-2 [8], в котором изучено 212 пациентов с ОИМ, одной группе выполняли тромболизис перед ЧКВ, другой проводили ЧКВ без догоспитального тромболизиса. У 70% в группе с ТЛТ отмечалась резолюция сегмента ST более 70%. Что касается фракции выброса и объемы зоны инфаркта, они были сопоставимы в обеих группах. Такие исследования, как WEST и CARESS-in-AMI, по продемонстрированным результатам показали положительный эффект фармакоин-вазивного лечения [9]. Осложненное течение ОИМ предполагает наличие аритмии, перикардита, тампонады, застойной сердечной недостаточности и сочетание его с феноменом «no-reflow», что отрицательно сказываются на результатах ЧКВ [10]. Данные осложнения увеличивают возможность повторного ОИМ. Предупреждение возникновения феномена «no-reflow» снижает риск неблагоприятного исхода при ОИМ. Устройства, способствующие предотвращению эмбо-лизации, подразделяются на несколько групп, но более подробно мы рассмотрим устройства, предназначенные для предотвращения дистальной эмболизации. Методы, предупреждающие возникновение дистальной эмболизации, подразделяются на фармакологические и мануальные, то есть методы с применением так называемых вакуумных тромбаспираторов [11]. Для проведения процедуры тромба-спирации наиболее часто используют мануальные вакуумные тромбаспираторы. Их принцип работы - на основе вакуума, возникающего на конце аспиратора. Вакуум включают в тот момент, когда аспиратор находится в инфаркт-
ТАБЛИЦА 1.
Исходные анамнестические данные в изученных группах больных
Характеристики 1 группа (n=35) 2 группа (n=90)
Возраст, лет, М±т 58,6±10,5 60,8±9,7
Пол, мужской абс. (%) 25 (71,5%) 70 (77,8%)
Время поступления от начала ИМ, час, М±т 1,41±0,8 1,83±1,0
ТАБЛИЦА 2.
Факторы риска в изученных группах пациентов
Характеристика, признак 1 группа (n=35) 2 группа (n=90)
Артериальная гипертензия (%) - абс. (%) 30 (92,9%) 84 (93,3%)
Дислепидемия,абс. (%) - абс. (%) 25 (54,2%) 63 (70,0%)
Наследственность(%) - абс. (%) 23 (42,9%) 35 (38,9%)
Ожирение (%) - абс. (%) 10 (30,0%) 25 (27,8%)
Сахарный диабет (%) - абс. (%) 2 (6,9%) 21 (23,3%)
0НМК в анамнезе (%) - абс. (%) 0 (0,0%) 7 (7,8%)
Язвенная болезнь (%) - абс. (%) 4 (5,7%) 15 (16,7%)
ХОБЛ (%) - абс. (%) 11 (15,7%) 9 (10,0%)
ОИМ в анамнезе 5 (7,1%) 15 (16,7%)
ХПН (%) - абс. (%) 1 (1.4%) 4 (4,4%)
ответственной артерии на участке с тромбом, шприц создает вакуум, и массы удаляются из просвета сосуда. Устройства для удаления тромбов постоянно совершенствуются. Катетеры защищают от возможности перегибов, и их иглы устроены таким образом, чтобы удалить как можно больше тромботических масс из просвета инфаркт-ответственной артерии. Тромбаспирационные катетеры первых образцов из-за особенности устройства полностью не могли извлечь пристеночные тромбы, так как просвет иглы был небольшой. Именно по причине остаточных тромботических масс возникали осложнения в виде повторных инфарктов миокарда, нарушений ритма, дистальной эмболизации. Гибкость катетера имеет немаловажное значение. Поэтому современные устройства для предотвращения дистальной эмболизации комбинируют в себе гибкость и оптимальную величину просвета [12]. В настоящее время имеются методы, способствующие улучшению проведения проводников и других интервенционных устройств. К таким методам относятся использование катетера с кривизной, отличной от стандартной. Применение интракорнарного проводника с улучшенной поддержкой, проведение второго проводника параллельно первому.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - изучить эффект от процедуры изолированной тробаспирации у пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Настоящий анализ проведен по материалам регистрового исследования в соответствии со стандартами клинической практики и принципами Хельсинской декларации.
ТАБЛИЦА 3.
Ангиографические показатели в исследуемых группах больных до лечения
n=35 n=90
0/1 29 (82,9%) 59 (65,5%)
Т1М1 2 3 (8,6%) 31 (34,4%)
0/1 2 (5,7%) 78 (86,7%)
MBG 2 31 (88,6%) 85 (94,4%)
3 4 (11,4%) 5 (5,6%)
TTG 1 25 (71,24%) 31 (28,1%)
2 3 (8,6%) 40 (44,4%)
3 4 (1,4%) 15 (16,7%)
4 1 (2,9%) 4 (4,4%)
ТАБЛИЦА 4.
Состояние ИОА в изученных группах больных после проведения чрезкожного вмешательства
Характеристики 1-я группа n=35 2-я группа n=90
0/1 0 (0,0%) 7 (7,78%)
Т1М1 2 1 (1,8%) 5 (5,56%)
3 34 (97,2%) 78 (86,7%)
0/1 3 (8,6%) 78 (86,7%)
MBG 2 2 (5,7%) 32 (35,6%)
3 30 (85,7%) 42 (46,7%)
МЕДИНА ЛЬ
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Пациенты делились на группы: группа 1 (n=35) - с проведением изолированной тромбаспирации, группа 2 (n=90) -без проведения тромбаспирации. Исходные анамнестические данные и факторы риска указаны в таблицах 1 и 2. Исходные ангиографические данные указаны в таблице 3.
Пациенты имели следующие сопоставимые характеристики: подъем сегмента ST>0,1 мм в двух смежных отведениях ЭКГ; окклюзия ИОА (TIMI 0). Как следует из таблицы, возраст больных в среднем в первой группе составил 58,6±10,5 года, во второй - 59,3±8,9, в третьей группе -60,8±9,7. После оценивали кровоток в ИОА в соответствии с критериями TIMI и MBG.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Отсутствие кардиальных осложнений, таких как смерть, рецидив ИМ, ранняя постинфарктная стенокардия, нарушения ритма сердца и проводимости, влияющие на гемодинамику, были приняты за гладкое течение. Выживаемость составила в 1 группе 100% и 96,7% в группе 3 (р>0,05). Что касается осложнений при проведении эндоваскулярного лечения, то генерализованного спазма, смещения тромбо-тических масс не наблюдалось в первой группе, во второй группе у двух наблюдали диссекцию типа С и D в средней трети передней нисходящей артерии процедуры, после проведения стентирования в обоих случаях осложнение устранялось.
По данным таблицы 4, в группе с изолированной тромба-спирацией результаты не уступали полноценному лечению с установкой стента и ангиопластикой (р>0,05).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Изолированная тромбаспирация как самостоятельный метод лечения может применяться у пациентов без гемоди-намически значимых стенозов. Но нужно учитывать, что такая тактика крайне редко применяется из-за наличия у пациентов стеноза, не позволяющего оставить коронарную артерию без постановки стента. По данным зарубежных исследований, изолированная тромбаспирация, проводящаяся у пациентов без гемодинамически значимого стеноза, показала хорошие результаты как самостоятельная эндоваскулярная процедура. Именно для предотвращения феномена «no-reflow» стоит выполнять процедуру тромбаспирации. Возникновение данного феномена отрицательно влияет на прогноз и при сочетании с такими осложнениями, как нарушение ритма, тампонада может привести к неблго-
приятным последствиям. Все это приводит к риску повторного инфаркта миокарда. Таким образом, предупреждение возникновения данного феномена снижает риск неблагоприятного исхода при остром инфаркте миокарда. По последним рекомендациям Европейской Ассоциации Кардиологов (2017) [12], тромбаспирация выполнятся при остром коронарном синдроме при наличии тромба большого размера, из рутинной практики процедура исключена, но за неимением крупных исследований, посвященных данной теме, изучение вопроса продолжается.
ЛИТЕРАТУРА
1. Shaw L.J., Berman D.S., Maron D.J., Mancini G.B., Hayes S.W., Hartigan PM. et al. Optimal medical therapy with or without percutantous coronary intervention to reduce ischemic burden: result from the Clinical Outcomes Revascularization and Aggressive Drug Evalution (COURAGE) trial nuclear study. Circulation. 2011; 117 (10): 1283-129.
2. Shaw L.J., Iskandrian A.E. Prognostic value of gated myocardial perfusion SPECT. J. Nucl. Cardiol. 20012; 11(2): 171-85.
3. Tobis J., Azarbal B., Slavin L. Assessment of intermediate saverity coronary lesion in the cateterisation laboratory. J. Am. Coll. Cardiol. 2007; 49(8): 839-848.
4. Onuma Y. Randomized study to assess the effect of thrombus aspiration on flow area in patients with ST elevation myocardial infarct/ Y. Onuma, L. Thuesen, R.J.Geuns. // trial. Eur. Heart J. 2013. Vol. 34. C. 1050-1060.
5. Bech G.J., De Bruyne B., Pijls N.H., de Muinck E.D., Hoorntje J.C., Escaned J. et al. Fractional flow reserve to determine the appropriateeness if angioplasty in moderate coronary stenosis: a randomized trial. Circulation. 2001; 103(24): 2928-2934.
6. Pijls N.H., van Schaardenburgh P, Manoharan G., Boersma E., Bech J.W., van't Veer M. et al. Percutaneus coronary intervention of functionally nonsignificant stenosis. 5-year follow-up of the DEFER study. J. Am. College of Cardiology. 2007; 49(21): 2105-2111.
7. Iskander S., Iskandrian A.E. Risk assessment using single -photon emission computed tomografic technetium -99m sestamibi imaging. J. Am. College of Cardiology. 1998; 32(1): 57-62.
8. Abizaid A., Mintz G.S., Pichard A.D., Kent K.M., Satler L.F., Walsh C.L. et al. Clinical, intravascular ultrasound, and quantitative angiographic determinants of the coronary flow reserve befom and after percutaneous transluminal coronary angioplasty. Am. J. Carliology. 1998; 82(4):423-842.
9. Abizaid A.S., Mintz G.S., Mehran R., Abizaid A., Lansky A.J., Pichard A.D. et al. Long-term follow-up after percutaneous transluminal coronary angioplasty was not performed based on intravascular ultrasound findings: importance of lumen dimensions. Circulation. 2012; 100 (3):256-261.
10. Toshihiko Nishioka et al., Clinical validation of intravascular ultrasound imaging for assessment of coronary stenosis severity. Ccmparison with stress myocarlial perfusion imaging. JAAC 1999; 33:1870-1878.
11. Ben-Dor I., Torguson R., Gaglia M.A. Jr., Gonzalez M.A., Maluenda G., Bui A.B. et al. Correlation between fractional flow reserve and intravascular ultrasound lumen area in intermediate coronary artery stenosis. Eurointervention. 2011; 7(2):225-233.
12. Pijls N.H., De Bruyne B., Peels K., Van Der Voort PH., Bonnier H.J., Bartunek J. et al. Measurement of fractional flow reserve to assess the functional severity of coronary -artery stenoses. N. Engl. J. Med. 2017; 334 (26):1703-1708.
