CC BY
30
Оригинальная статья
© Коллектив авторов, 2018 УДК 616.14
Хорев Н.Г.1, Кузнецова Д.В.1, Прядко С.И.2 3, Конькова И.О.1, Шойхет Я.Н.1
«ИЗМЕРЕНИЕ» КЛИНИЧЕСКОГО КЛАССА ВЕНОЗНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
:ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России, пр-т Ленина, 40, Барнаул, 656038, Российская Федерация;
2ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» (директор — академик РАН и РАМН Л.А. Бокерия) Минздрава России, Рублевское ш., 135, Москва, 121552, Российская Федерация; 3ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, ул. Трубецкая, 8, стр. 2, 119048, Москва, Российская Федерация
Цель. Проведение клинико-инструментального сопоставления различных классов венозного заболевания — «измерение» клинического класса по классификации CEAP у больных с заболеваниями вен с использованием метода плетизмографии.
Материал и методы. Обследованы 90 пациентов с первичным заболеванием вен, преимущественно с варикозной болезнью, а также с телеангиэктазиями и ретикулярным варикозом. Кроме физикального обследования и ультразвукового дуплексного ангиосканирования, всем больным выполнили плетизмографию. При фотоплетизмографии определяли показатель суммарного венозного рефлюкса. Для исследования обструкции (проходимости глубоких вен) применяли окклюзионную плетизмографию.
Результаты. Выявили связь величины суммарного венозного рефлюкса и клинического класса заболевания у больных с первичным заболеванием вен: при классе С1 время венозного кровенаполнения составляло 28 (22—33) с, при классе С2 — 20 (19—31) с, при классе С3 — 15 (13—18) с, при классе С4 — 14 (10—16) с и при классах С5 и С6 — 8 (7—10) с. Значимые различия наблюдались между всеми подгруппами, кроме классов С1 и С2, а также классов С4 и С5. Показатель половины времени венозного кровенаполнения при классе С1 составил 10 (8—12) с, при классе С2 — 6 (6—12) с, при классе С3 — 5 (5—7) с, при классе С4 — 5 (4—6) с, при классах С5 и С6 — 4 (4—4) с. При этом отсутствовали различия между классами С3 и С4, С3 и С5, С6. Медиана времени венозного кровенаполнения у больных с классами С1 и С2 составила 28 и 20 с соответственно, а при классах C3—C6 — менее 20 с. Особенно низкие показатели были характерны для пациентов с зажившей или открытой трофической язвой.
Выводы. У больных с первичным и вторичным заболеванием вен обнаружена связь клинического класса с показателями суммарного венозного рефлюкса.
Ключевые слова: варикозная болезнь; венозный рефлюкс; венозная обструкция; венозная фотоплетизмография; ок-клюзионная венозная пневмоплетизмография; время венозного кровенаполнения.
Для цитирования: Хорев Н.Г., Кузнецова Д.В., Прядко С.И., Конькова В.О., Шойхет Я.Н. «Измерение» клинического класса венозного заболевания. Анналы хирургии. 2018; 23 (3): 167-71. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9502-2018-23-3-167-171
Для корреспонденции: Хорев Николай Германович, доктор мед. наук, профессор, E-mail: xorev-ng@mail.ru
Khorev N.G.1, Kuznetsova D.V.1, Pryadko S.I.2,3, Konkova V.O.1, Shoykhet Ya.N.1 "MEASUREMENT" OF CLINICAL CLASS OF VENOUS DISEASE
1Altai State Medical University, Barnaul, 656038, Russian Federation;
2Bakoulev National Medical Research Center for Cardiovascular Surgery, Moscow, 121552, Russian Federation; 3Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow, 119048, Russian Federation
Objective. Clinical and instrumental comparison of different classes of venous disease — a "measurement" of the clinical class according to the CEAP classification in patients with venous disease using plethysmography.
Material and methods. We examined 90 patients with primary venous disease, mainly with varicose veins, as well as with telangiectasias and reticular varicose veins. In addition to physical examination and ultrasonic duplex angioscanning, plethysmogra-phy was performed for all patients. With photoplethysmography, the index of total venous reflux was determined. Occlusal plethysmography was used to investigate obstruction (deep vein patency).
Results. The relation between the magnitude of total venous reflux and the clinical class of the disease was revealed in patients with primary venous disease: in class C1, the time of venous blood filling was 28 (22—33) sec, in class C2 — 20 (19—31) sec, in class C3 — 15 (13—18) sec, in class C4 — 14 (10—16) sec, and in classes C5 and C6 — 8 (7—10) sec. Significant differences were observed between all groups, except for classes C1 and C2, as well as classes C4 and C5. The index of venous blood filling halftime in class C1 was 10 (8—12) sec, in class C2 — 6 (6—12) sec, in class C3 — 5 (5—7) sec, in class C4 — 5 (4—6) sec, in classes C5 and C6 — 4 (4—4) sec. There were no differences between the classes C3 and C4, C3 and C5, C6. The median venous blood filling time in patients with classes C1 and C2 was 28 and 20 sec, respectively, while for classes C3—C6 it was less than 20 sec. Especially low rates were typical for patients with a healed or open trophic ulcer.
Conclusions. In patients with primary and secondary venous disease, the clinical class was associated with the indices of the total venous reflux.
Original article
Keywords: varicose veins; venous reflux; venous obstruction; venous photoplethysmography; occlusive venous pneumoplethys-mography; venous blood filling time.
For citation: Khorev N.G., Kuznetsova D.V., Pryadko S.I., Kon'kova V.O., Shoykhet Ya.N. "Measurement" of clinical class of venous disease. Annaly Khirurgii (Russian Journal of Surgery). 2018; 23 (3): 167—71 (in Russ.). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9502-2018-23-3-167-171
For correspondence: Nikolay G. Khorev, Dr. Med. Sc., Professor, E-mail: xorev-ng@mail.ru Information about authors:
Khorev N.G., http://orcid.org/0000-0002-2383-4214 Pryadko S.I., http://orcid.org/0000-0001-9478-8414
Kon'kova V.O., http://orcid.org/0000-0001-8536-9752
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Recieved January 09, 2018 Accepted January 12, 2018
Введение
Дуплексное сканирование в сочетании с классификацией СЕАР является основным инструментом для характеристики поражения венозной системы у пациентов с первичным венозным заболеванием — варикозной болезнью (ВБ) [1]. Однако применение метода дуплексного сканирования не позволяет суммарно оценить все источники патологического венозного рефлюкса, который формируется в поверхностных, перфорантных и глубоких венах, а также функции мышечно-венозной помпы голени и плантарного насоса, от которых зависят симптомы и класс венозного заболевания. Использование методики колебаний объема конечности (плетизмография) может дать дополнительную информацию для выбора и контроля различных лечебных воздействий [2]. Плетизмогра-фические методы в сочетании с дуплексным сканированием обеспечивают более полную информацию о состоянии венозного оттока [3]. Эти технологии наиболее часто используют пневматические манжеты (воздушные) [4], вытеснение жидкости (волюметрические) [5] или тензометричес-кие датчики [6]. В повседневных клинических исследованиях эти диагностические процедуры сложны и трудоемки.
Наиболее простым методом изучения колебания объема нижней конечности является фотоплетизмография. Она основана на свойстве отражения света и известна также как световая рео-графия. Интенсивность отражения света от подкожного венозного сплетения косвенно свидетельствует об объеме крови в коже и мышцах ко-
нечности. Впервые метод описан A.B. Hertzman в 1937 г. [7]. Эта методика первоначально использовалась для исследования артериального кровотока. Сравнительно недавно она была адаптирована для изучения венозной патологии [8]. Стандартизацию метода осуществили V. Wienert и V. Blazek [9]. Основными параметрами венозной плетизмографии являются время наполнения и процент венозного опорожнения за 3 с. Существует сильная корреляция между временем наполнения и прямым измерением венозного давления [10]. Однако, как указывают некоторые авторы [11, 12], нет четкой связи между временем наполнения и степенью венозной патологии.
Целью нашего исследования было проведение клинико-инструментального сопоставления различных классов венозного заболевания — «измерение» клинического класса по классификации CEAP у больных ВБ с использованием метода плетизмографии.
Материал и методы
В основу исследования положены данные о 90 пациентах с ВБ (Ep, классы Cj—Cg по классификации CEAP). Средний возраст больных составил 48 ± 14 лет. Характеристика пациентов представлена в таблице 1.
Диагностика венозного заболевания основывалась на клинических данных и результатах дуплексного сканирования, которое было проведено всем больным. Операций в исследуемых группах не выполнялось. При двухстороннем поражении учитывались данные конечности большего клини-
Таблица 1
Характеристика больных с различными классами венозного заболевания
Клинический класс заболевания по СЕАР Число больных, n Мужской/женский пол, n Возраст, лет
С1 (сосудистые звездочки, ретикулярные вены) 13 2/11 40 + 10
С2 (варикозные вены) 19 7/12 40 + 13
С3(отек) 29 11/18 47 + 14
С4 (пигментация/венозная экзема/липодерматосклероз) 24 10/14 52+13
С5-б (зажившая или открытая трофическая язва) 5 3/2 54 + 23
Оригинальная статья
PPSDC1
Рис. 1. Кривая венозной фотоплетизмографии
12
ГОГЛН 9
PV DC 4, >3s
MV0/-VC: Ш
VC
L-----'
Скорость ! I оттока •i I . крови
i V. .
MVO
Надувание манжеты
• Сдувание манжеты
ческого класса. В исследовании использован метод плетизмографии (допплер-анализатор SmartDop 30EX с дополнительными фото- и пневмодатчика-ми (Hadeco Inc., Япония)), по результатам которой определялись венозный рефлюкс и степень венозной обструкции. Для инструментальной оценки суммарного венозного рефлюкса применяли методику венозной фотоплетизмографии. На плетиз-мографической кривой (рис. 1) проводили расчет времени венозного кровенаполнения (ВВК) и половины времени венозного кровенаполнения (1/2ВВК). Для исследования венозной обструкции (проходимости глубоких вен) использовали методику окклюзионной венозной плетизмографии. Во время этого исследования изучали венозный отток за 3 с (в процентах), который также регистрировался датчиком и отражался на другой кривой (рис. 2). Таким образом, применяя методику плетизмографии, мы получали цифровые данные, характеризующие суммарный венозный рефлюкс и степень венозной обструкции.
Статистический анализ переменных, не являющихся нормально распределенными, проводили с помощью непараметрического анализа ANOVA Краскела—Уоллиса, U-критерия Манна—Уитни. Корреляционную связь параметров оценивали ранговым критерием Спирмена. Данные представлены в виде медиан (Ме) с последующим межквар-тильным интервалом (Q1—Q3), где Q1 — первый квартиль, соответствующий 25%-му процентилю, и Q3 — третий квартиль, соответствующий 75%-му процентилю.
Рис. 2. Кривая венозной окклюзион-ной пневмоплетизмографии
Результаты
Исследование глобального венозного рефлюкса у всех больных ВБ проведено с использованием метода фотоплетизмографии. Медиана и квартили ВВК и 1/2ВВК составляли 15 (12-18) и 6 (4-7) с соответственно. Изучение проходимости глубоких вен (обструкции) осуществляли с помощью метода венозной окклюзионной плетизмографии. У пациентов с ВБ показатель венозного оттока составлял 100% (100-100%).
Обнаружена сильная корреляционная связь между ВВК и клиническим классом первичного венозного заболевания, а также связь средней силы между У2ВВК и клиническим классом (табл. 2). Таким образом, клинико-инструментальные параллели класса первичного венозного заболевания были построены на измерении суммарного венозного рефлюкса, который изучен с использованием метода плетизмографии.
Выявлена связь величины суммарного венозного рефлюкса и клинического класса заболевания
Таблица 2 Статистически значимые корреляционные связи между параметрами глобальной венозной функции и клиническими классами венозного заболевания*
Корреляция Критерий Спирмена RS Р
ВВК и класс по СЕАР —0,76 0,0160
У2ВВК и класс по СЕАР —0,52 0,0034
*У пациентов с первичным венозным заболеванием, классы C1—C6.
Original article 60 -,
I
w
I
0 1= CÖ
1
w m О Œ
0
1
со
0
1
W
0} m
50-
40-
30-
20-
10-
I I
2
C.
'3
C
4
C5 C6
0
1
со
0
1
w m
s
I
W 5 W O. m
35 -,
30-
25-
20-
15-
10-
5-
0-
C
2
C
3
C
4
C5 C6
Клинический класс CEAP
Клинический класс CEAP
Рис. 3. Изменение показателей глобального венозного рефлюкса у больных с различными классами первичного венозного заболевания:
а — время венозного кровенаполнения; б — половина времени венозного кровенаполнения
у больных ВБ: при классе С1 ВВК составляло 28 (22-33) с, при классе С2 - 20 (19-31) с, при классе С3 — 15 (13-18) с, при классе С4 — 14 (10-16) с, при классах С5 и С6 - 8 (7-10) с. Значимые различия наблюдались между всеми группами, кроме С1 и С2, а также С4 и С5. Показатель У2ВВК при классе С1 составил 10 (8-12) с, при классе С2 - 6 (6-12) с, при классе С3 - 5 (5-7) с, при классе С4 - 5 (4-6) с, при классах С5 и С6 -4 (4-4) с. Изменение значений У2ВВК подчинялось тем же закономерностям, что и ВВК, за исключением отсутствия различий между группами С3 и С4, а также С3 и С5, С6 (рис. 3).
Медиана ВВК у больных из групп С1 и С2 составила 28 и 20 с соответственно, а для классов хронической венозной недостаточности (С3-С6) она уменьшалась менее чем до 20 с. Особенно низкие показатели ВВК (8 с) и !/2ВВК (4 с) были характерны для больных с зажившей или открытой трофической язвой. Следовательно, с использованием показателей венозной фотоплетизмографии можно достаточно точно «измерить» клинический класс первичного венозного заболевания и степень хронической венозной недостаточности.
Обсуждение
Основными патофизиологическими механизмами в развитии венозного заболевания, определяемыми в классификации СЕАР, являются реф-люкс, обструкция или их сочетание [1, 13]. Диагностика этих состояний успешно осуществляется при использовании методики дуплексного сканирования, которая позволяет получить количественные
оценки венозного процесса в определенных анатомических бассейнах, но не дает возможности определить суммарный рефлюкс в поверхностных, глубоких и перфорантных венах [14]. Изучение колебания объема конечности (плетизмография) представляется более оправданным для контроля эффективности лекарственного лечения [15], физических воздействий [16], склеротерапии [17] или хирургического вмешательства [18]. Безусловно, во всех этих работах эффективность лечения основывалась на количественных признаках, прежде всего на показателях ВВК, которые хорошо коррелируют с выраженностью венозного заболевания. Исходя из этого, мы предприняли попытку количественной оценки основных патофизиологических механизмов первичного венозного заболевания, которые отражают клинические симптомы конкретного пациента. Иными словами, с помощью метода плетизмографии мы провели клини-ко-инструментальные параллели между классом венозного заболевания и его патофизиологией.
Несмотря на то что число пациентов с клиническим классом С составляло в исследовании 7 (7,8%), медиана ВВК у них находилась в пределах 13—15 с, что говорит о наличии суммарного венозного рефлюкса. У этих больных показано 100%-е венозное опорожнение, что свидетельствует об отсутствии обструкции венозного русла.
Наиболее важный результат был получен при исследовании связи показателей рефлюкса с клиническим классом первичного венозного заболевания. В работе R. Bays et al. [12] не выявлено сильной связи ВВК с тяжестью венозного заболевания. Проведенные сравнительно недавно исследования
0
5
C
а
продемонстрировали похожие данные [3, 20]. Однако нами обнаружена сильная связь между ВВК и клиническим классом венозного заболевания, что позволило провести клинико-инструменталь-ные параллели у больных ВБ. Наверное, это можно назвать «измерением» венозного заболевания. Установлена значимая связь рефлюкса и клинического класса заболевания, а также получены значения ВВК для отдельных классов. Для класса С (нет признаков хронической венозной недостаточности) медиана ВВК составила 28 с, что соответствовало нормальным (более 20 с) значениям данного показателя [5]. Появление признаков хронической венозной недостаточности (С3—С6) сопровождалось снижением показателей ВВК менее 15 с при классе С3 и до 8 с при классах С5 и Сб. У больных из группы С2 уменьшение значений ВВК было незначительным — 20 с.
Выводы
1. У пациентов с первичным венозным заболеванием (варикозная болезнь) обнаружена связь между клиническим классом и показателями суммарного рефлюкса.
2. Для класса С (CEAP) время венозного кро-венаполения составляет более 28 с, а для классов С3—Сб — менее 15 с.
3. У больных с клиническим классом С2 снижение времени венозного кровенаполнения незначительно.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Литература [References]
1. Eklof B., Rutherford R.B., Bergan J.J., Сагрепйег P.H., Glovicz-ki P., Kistner R.L. et al. Revision of the СЕАР classification of chronic venous disorders: consensus statement. J. Vasc. Surg. 2004; 40 (6): 1248-52. DOI: 10.1016/j.jvs.2004.09.027
2. Хорев Н.Г., Кузнецова Д.В., Конькова В.О., Шойхет Я.Н. Плетизмография как метод функциональной оценки венозного рефлюкса и обструкции при хронических заболеваниях вен. Флебология. 2017; 11 (1): 32-6. DOI: 10.17116/flebo201711132-36 [Khorev N.G., Kuznetsova D.V., Kon'kova V.O., Shoikhet Ya.N. Plethysmography as a method for the functional evaluation of venous reflux and obstruction associated with chronic venous disease. Flebologiya (Journal of Venous Disorders). 2017; 11 (1): 32-6 (in Russ.). DOI: 10.17116/flebo201711132-36]
3. Volkmann E., Falk A., Holm J., Philipson B., Risberg B., Volkmann R. Effect of varicose vein surgery on venous reflux scoring and plethysmographic assessment of venous function. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2008; 36 (6): 731-7. DOI: 10.1016/j.ejvs. 2008.06.017
4. Christopoulos D.G., Nicolaides A.N., Szendro G., Irvine A.T., Bull M.J., Eastcott H.H. Air-plethysmography and the effect of
Оригинальная статья
elastic compression on venous hemodynamics of the leg. J. Vasc. Surg. 1987; 5 (1): 148-59. DOI: 10.1016/0741-5214(87)90205-9
5. Norgren L. Functional evaluation of chronic venous insufficiency by foot volumetry. Acta Chir. Scand. Suppl. 1974; 444: 1-48.
6. Whitney R.J. The measurement of volume changes in human limbs. J. Physiol. 1953; 121 (1): 1-27. DOI: 10.1113/jphysiol. 1953. sp004926
7. Hertzman A.B. Photoelectric plethysmography on the fingers and toes in man. Exp. Biol. Med. 1937; 37 (3): 529-34. DOI: 10.3181/ 00379727-37-9630
8. Abramowitz H.B., Queral L.A., Finn W.R., Nora P.F. Jr., Peterson L.K., Bergan J.J., Yao J.S. The use of photoplethysmography in the assessment of venous insufficiency: a comparison to venous pressure measurements. Surgery. 1979; 86 (3): 434-41.
9. Wienert V., Blazek V. Eine neue, apparative nichtinvasive Diagnostik der chronisch-venösen Insuffizienz. Phleb. Prokt. 1982; 11: 110-3.
10. Nicolaides A.N., Miles C. Photoplethysmography in the assessment of venous insufficiency. J. Vasc. Surg. 1987; 5 (3): 405-12. DOI: 10.1016/0741-5214(87)90047-4
11. Van Bemmelen P.S., van Ramshorst B., Eikelboom B.C. Photoplethysmography reexamined: lack of correlation with duplex scanning. Surgery. 1992; 112 (3): 544-8.
12. Bays R.A., Healy D.A., Atnip R.G., Neumyer M., Thiele B.L. Validation of air plethysmography, photoplethysmography, and duplex ultrasonography in the evaluation of severe venous stasis. J. Vasc. Surg. 1994; 20 (5): 721-7. DOI: 10.1016/s0741-5214(94) 70159-8
13. Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний вен. Флебология. 2013; 7 (2): 6-47. [Russian clinical guidelines for the diagnosis and treatment of chronic venous diseases. Flebologiya (Journal of Venous Disorders). 2013; 7 (2): 6-47 (in Russ.).]
14. Куликов В.П. (ред.) Ультразвуковая диагностика сосудистых заболеваний. М.: СТРОМ; 2007. [Kulikov V.P. (Ed.) Ultrasound diagnosis of vascular diseases. Moscow: STROM; 2007 (in Russ.).]
15. Покровский А.В., Сапелкин С.В., Галактионова Л.А., Федоров Е.Е. Оценка эффективности медикаментозного лечения больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей: результаты проспективного исследования с применением препарата «Гинко Форт». Ангиология и сосудистая хирургия. 2005; 11 (3): 47-55. [Pokrovskiy A.V., Sapelkin S.V., Galaktionova L.A., Fedorov Е.Е. Evaluation of the effectiveness of medical treatment in patients with chronic venous insufficiency of the lower limbs: the results of a prospective study using Ginkor Fort. Angiologiya i Sosudistaya Khirurgiya (Angiology and Vascular Surgery). 2005; 11 (3): 47-55 (in Russ.).]
16. Богачев В.Ю., Голованова О.В., Кузнецов А.Н., Шекоян А.О. Электромышечная стимуляция - новый метод лечения хронической венозной недостаточности нижних конечностей. Флебология. 2010; 4 (1): 22-7. [Bogachev V.Yu., Golovanova O.V., Kuznetsov A.N., Shekoyan A.O. Electromuscular stimulation: a new method for the treatment of chronic venous insufficiency in the lower extremities. Flebologiya (Journal of Venous Disorders). 2010; 4 (1): 22-7 (in Russ.).]
17. Darvall K.A., Sam R.C., Bate G.R., Adam D.J., Silverman S.H., Bradbury A.W. Photoplethysmographic venous refilling times following ultrasound guided foam sclerotherapy for symptomatic superficial venous reflux: relationship with clinical outcomes. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2010; 40 (2): 267-72. DOI: 10.1016/j.ejvs. 2010.02.025
18. Saliba Junior O.A., Giannini M., Morbio A.P., Saliba O., Rollo H.A. Pre- and postoperative evaluation by photoplethysmog-raphy in patients receiving surgery for lower-limb varicose veins. Int. J. Vasc. Med. 2014; 2014: 562782. DOI: 10.1155/2014/562782
19. Shepherd A.C., Gohel M.S., Lim C.S., Davies A.H. A study to compare disease-specific quality of life with clinical anatomical and hemodynamic assessments in patients with varicose veins. J. Vasc. Surg. 2011; 53 (2): 374-82. DOI: 10.1016/j.jvs.2010.09.022
Поступила 09.01.2018 Принята к печати 12.01.2018
