CC BY
36
УДК 616.248-08-07:612.216.2
ИЗМЕНЕНИЯ ВОЗДУХОНАПОЛНЕННОСТИ ЛЕГКИХ У БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТЕПЕНИ КОНТРОЛЯ НАД ЗАБОЛЕВАНИЕМ
А.В.Ильин, Ю.М.Перельман, А.Г.Приходько, А.В.Леншин
Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания Сибирского отделения РАМН,
675000, г. Благовещенск, ул. Калинина, 22
РЕЗЮМЕ
Целью работы являлась оценка нарушений воз-духонаполненности легких у больных бронхиальной астмой в зависимости от степени контроля над заболеванием. Авторами было проведено комплексное исследование больных бронхиальной астмой с контролируемым, частично контролируемым и неконтролируемым течением, включавшее выполнение спирографии (в т.ч., с холодовой пробой и бронходилатационным тестом), бодиплетизмогра-фии и компьютерной томографии с зональной денситометрией и трехмерной волюметрией. Результаты измерений показали достоверное изменение показателей в зависимости от степени контроля над заболеванием, достигавших наихудших значений в группе больных с неконтролируемым течением астмы. У больных с потерей контроля отмечалось усиление степени неравномерности легочной вентиляции, с преобладанием изменений в нижних зонах легких. Используя комплексные диагностические возможности, авторами проведен дискриминантный анализ, результаты которого позволяют выявить потерю контроля над заболеванием уже на ранней стадии, способствуя своевременной коррекции проводимой терапии.
Ключевые слова: контроль бронхиальной астмы, бронхиальная проходимость, воздухонаполненность легких, неравномерность легочной вентиляции, компьютерная томография.
SUMMARY
THE CHANGES IN LUNGS INFLATION IN ASTHMATICS DEPENDING ON THE DEGREE OF ASTHMA CONTROL
A.V.Il'in, J.M.Perelman, A.G.Prikhodko, A.V.Lenshin
Far Eastern Scientific Center of Physiology and Pathology of Respiration of Siberian Branch RAMS,
22 Kalinina Str., Blagoveshchensk,
675000, Russian Federation
The aim of the work was to estimate the disorders in lungs inflation in patients with bronchial asthma depending on the degree of control over the disease. The authors had a complex study of patients with bronchial asthma with controlled and uncontrolled course that included spirography (including the one with cold air test and bronchodilation test), bodypletismography and computer-aided tomography with zone densitometry and 3D volumetry. The results showed the reliable change in the parameters depending on the degree of the control over the disease, they were the worst in the
group of patients with uncontrolled course of asthma. The patients who lost control over the disease had the increase of the degree of pulmonary ventilation maldistribution and these changes were focused in the low parts of the lungs. Using complex diagnostic possibilities, the authors did discriminant analysis, whose results allow to identify the loss of asthma control, contributing to the timely correction of the therapy.
Key words: asthma control, airway conductance, lungs inflation, maldistribution of lung ventilation, computer-aided tomography.
Одним из ключевых клинических понятий, применяемых в современной пульмонологии, является контроль над заболеванием. В отношении бронхиальной астмы (БА) достижение контроля на современном этапе развития медицины является трудной задачей. Полный или частичный контроль над проявлениями заболевания представляет собой основную цель проводимой терапии [7, 19]. Особенностью астмы является многоплановость подхода и отсутствие единого высокочувствительного и высокоспецифичного критерия контроля. По современным представлениям пациенты с БА по критерию контроля заболевания делятся на три группы: с контролируемым, частично контролируемым и неконтролируемым течением.
Несмотря на ощутимые достижения в терапии БА и их активное внедрение в практическую деятельность, должный уровень контроля достигается у малой доли больных БА [17]. По данным европейских исследователей, в 2014 г. среди больных астмой в Европе полностью контролируемое течение заболевания было достигнуто в Италии в 13,7% случаев [16], в Испании - в 29,9% и во Франции - до 40,6% [18]. Значительно хуже обстоит ситуация в достижении контроля в России - в 2006 г. полный контроль был достигнут в 2,19% [14], и в Азиатско-Тихоокеанском регионе - в 2011 г. доля больных с контролируемой астмой составляла 2,9% [20].
Причины недостижения контроля БА разнообразны, в первую очередь это неадекватно назначенное лечение (по данным европейских исследователей до 36% всех причин), несоблюдение пациентом режима лечения, постоянное воздействие факторов, провоцирующих развитие астмы, сопутствующая патология [6,
12, 15, 21, 23]. Продолжительное неконтролируемое течение заболевания приводит к необратимым морфофункциональным изменениям - ремоделированию бронхиальной стенки, нарушению воздухонаполнен-ности легких, и, как следствие, к возникновению резистентности к терапии [2, 8-11, 22, 24, 25]. Плохой текущий контроль болезни является бесспорным пред-
вестником дальнейшего неконтролируемого течения БА и развития обострений.
Цель настоящего исследования - установить степень нарушений бронхиальной проходимости и возду-хонаполненности легких у больных БА в зависимости от степени контроля над заболеванием.
Материалы и методы исследования
В 2011-201З гг. нами было проведено комплексное обследование 140 больных БА, составивших З группы: 44 пациента с контролируемым течением заболевания (группа 1), 40 - с частично контролируемым течением (группа 2), 56 - с неконтролируемым течением астмы (группа З).
Бронхиальную проходимость и воздухонаполнен-ность легких оценивали по данным спирографии (включая пробу с холодным воздухом и пробу с брон-ходилататором), бодиплетизмографии и компьютерной томографии (КТ). Бодиплетизмографию проводили с помощью аппарата PowerCube-Body (Ganshorn, Германия), измеряли общую емкость легких (ОЕЛ) и ее производные, включая остаточный объем легких (ООЛ), внутригрудной объем газа (ВГО), соотношение ООЛ/ОЕЛ. Спирометрию выполняли на аппарате Flowscreen (Erich Jaeger, Германия) с последующей проверкой на обратимость обструкции дыхательных путей спустя 15 мин. после ингаляции 200 мкг сальбу-тамола. Для верификации гиперреактивности дыхательных путей выполнялась проба изокапнической гипервентиляции холодным воздухом по стандартной методике, в течение З мин. охлаждённой до -20°С воздушной смесью, содержавшей 5% СО2 [5, 1З].
КТ-исследование проводилось на аппарате Activ-ion-16 (Toshiba, Япония), данные исследования включали в себя показатели, измеренные ранее предложенным авторами способом трехмерной волюмет-рии [1]. Данный способ заключается в количественной оценке воздухонаполненности по построенным трехмерным моделям двухэтапной (инспираторной и экспираторной) мультиспиральной КТ с ограничением денситометрического диапазона от -850 HU и ниже, соответствующего плотности воздуха. Производилась оценка инспираторной воздухонаполненности в правом (ИВП) и левом легком (ИВЛ), суммарно в обоих легких (ИВ2), экспираторной воздухонаполненности в правом легком (ЭВП), левом легком (ЭВЛ) и суммарно в обоих легких (ЭВ2), отношения ЭВ/ИВ в правом легком (ОВП), в левом легком (ОВЛ), в обоих легких (ОВ2). Анализировались зональные планиметрические и денситометрические показатели в шести зонах легких: планиметрический и денситометрический инспи-раторный в верхней зоне правого (ИП^ ИДП1) и левого (ИЛ1, ИДЛ1) легких, средней зоне правого (ИП2, ИДП2) и левого легких (ИЛ2, ИДЛ2), в нижней зоне правого (ИПЗ, ИДПЗ) и левого легких (ИЛЗ, ИДЛЗ). Аналогично измерялись экспираторные планиметрические (ЭП1, ЭЛ1, ЭП2, ЭЛ2, ЭПЗ, ЭЛЗ) и денситометрические параметры. Вычислялся относительный показатель в шести зонах легких, отображающий отношение экспираторного планиметрического показателя к инспираторному
(ЭГПр ЭГЛр ЭГП2, ЭГЛ2, ЭГП3, ЭГЛ3).
Статистическая обработка данных осуществлялась стандартными методами вариационной статистики с помощью «Автоматизированной системы диспансеризации» (версия 3.7, 2010 г.). Достоверность различий значений между разными выборками определялась с помощью непарного ^критерия Стьюдента.
Результаты исследования и их обсуждение
Показатели бронхиальной проходимости по данным спирографии достоверно снижались по мере ухудшения степени контроля БА (табл. 1). Статистически значимое отличие в группах 1 и 2 было выявлено по показателям ОФВ1 на 13%, ИТ на 8%, МОС50 на 25%, МОС75 на 34%, СОС25-75 на 26%. ОФВ1 в 3 группе был снижен в среднем на 14% по сравнению с 1 группой, МОС75 на 27%, ИТ на 9%. Между группами 2 и 3 значимых отличий по показателям спирографии не выявлено.
Более выраженная бронхоконстрикторная реакция после пробы с холодным воздухом была отмечена в группе 1, но вследствие высокой вариабельности значений показатели не имели достоверных различий с другими группами, кроме МОС75. Обращает на себя внимание, что ДОФВ1 в бронходилатационной пробе с беротеком проявил тенденцию к увеличению с потерей контроля над заболеванием. Реакция со стороны мелких дыхательных путей (ДМОС50, ДМОС75) в наименьшей степени была выражена в группах 2 и 3.
По данным трехмерной КТ-волюметрии отмечалось повышение значений экспираторной воздухона-полненности как в правом, так и в левом легком. Индексные показатели также увеличивались. Обратное поведение (уменьшение показателя в зависимости от степени контроля) наблюдалось у показателей инспи-раторной воздухонаполненности. Достоверного отличия при сравнении значений показателей трехмерной волюметрии, как инспираторных, так и экспираторных, в трех группах выявлено не было.
При сравнении данных зональной денситометрии (табл. 2) в группах 1-3 выявлено повышение экспира-торно-инспираторного показателя во всех зонах легких. Отмечено достоверное различие (р<0,05) показателей ЭГП3 и ЭГЛ3 в группах 1 и 3 на 26 и 36%, соответственно, что свидетельствует о преимущественном нарастании изменений воздухонаполненно-сти в нижних зонах обоих легких. В других зонах легких достоверных различий по показателям зональной денситометрии не зарегистрировано.
Данные бодиплетизмографии, также как и данные трехмерной волюметрии, демонстрировали постепенный прирост показателей в зависимости от ухудшения степени контроля над заболеванием (табл. 3). Максимально, с достоверностью р<0,05, отличались показатели ООЛ и ООЛ/ОЕЛ в группах 1 и 3 (на 16 и 13%, соответственно), свидетельствуя о нарастании гиперинфляции легких по мере утраты контроля над БА.
При проведении корреляционного анализа между показателями спирографии и трехмерной волюметрии наибольшее количество значимых корреляционных
З5
связей было выявлено в группах 2 и 3. В 1 группе не ДМОС50Б (г=0,47; р<0,05), ДМОС75Б (г=0,50; р<0,05),
отмечено достоверной корреляционной связи между ДИТБ (г=0,53; р<0,01), и отрицательная с показателями
показателями спирографии и ЭВ2, ОВ2, выявлена связь холодовой пробы ДОФВ1ХВ (г=-0,45; р<0,05) и ДИТХВ
только с инспираторным показателем ИВ2 - положи- (г=-0,46; р<0,05).
тельная с ОФВ1 (г=0,7; р<0,001), показателями бронхо-
дилатационной пробы ДОФВ1С (г=0,56; р<0,01), ^ _
1Б Таблица 1
Сравнительный анализ показателей спирографии у больных БА в зависимости от степени контроля
(M±m)
Показатели 1 группа 2 группа 3 группа
ОФВ1, % от долж. 97,63±2,6 85,38±3,5** 85,17±2,77*
МОС50, % от долж. 72,9±4,15 56,46±4,05** 61,37±3,8
МОС75, % от долж. 66,86±5,02 47,28±5,22** 51,19±3,63*
СОС25-75, % от долж. 70,91±4,68 54,77±5,07* 63,14±3,91
ИТ, % от долж. 93,43±1,82 86,22±2,36* 85,24±2,25*
ДОФВ,хв, % -6,53±2,18 -2,47±2,13 -3,66±1,42
ДМОС50ХВ, % -11,23±3,19 -6,19±3,92 -6,54±1,42
ДМОС75ХВ, % -15,33±5,44 -2,6±5,47 1,36±5,13*
ДCОС25-75ХВ, % -13,07±4,15 -2,78±4,36 -5,99±4,01
ДИТХВ, % -3,97±1,76 -1,41±1,28 -1,03±0,9
дофв1Б, % 9,71±2,22 10,99±2,24* 12,36±1,7
ДМОС50Б, % 33,37±6,18 28,4±5,32 33,34±6,83
ДМОС75Б, % 39,7±6,84 42,17±9,7 29,34±5,84
ДИТБ, % 8,71±2,08 7,24±1,39 6,19±1,24
Примечание: ХВ - проба изокапнической гипервентиляции холодным воздухом, Б - бронходилатационная проба; здесь и далее * - р<0,05, ** - р<0,01 - уровни статистической значимости различий с 1 группой.
Таблица 2
Сравнительный анализ показателей КТ у больных БА в зависимости от степени контроля (M±m)
Показатели 1 группа 2 группа 3 группа
ЭГП1, % 23,97±4,53 24,6±2,84 25,66±2,06
ЭГЛ1, % 22,62±4,42 23,7±3,02 25,69±2,06
ЭГП2, % 24,25±3,82 27,5±3,04 31,18±2,02
ЭГЛ2, % 22,04±3,72 25,52±2,97 29,08±2,07
ЭГП3, % 29,4±3,68 32,1±2,76 38,34±2,01*
ЭГЛ3, % 25,68±3,95 29,23±2,93 36,03±2,41*
ИВП 1925,53±157,36 1838,63±117,63 1733,82±100,87
ИВЛ 1670,2±133,4 1624,4±112,71 1557,62±94,91
ИВ2, vox. 3595±289,26 3463,03±228,95 3291,44±194,9
ЭВП 157,37±34,27 185,57±40,06 243,31±38,17
ЭВЛ 136,63±30,30 180,43±38,45 243,83±39,29
ЭВ2, vox. 294±63,06 366±75,3 487,14±76,38
ОВП 8,77±1,89 9,81±1,89 12,57±1,68
ОВЛ 8,46±1,76 11,07±2,02 13,39±1,76
% % В2 О 8,61±1,8 10,44±1,88 12,98±1,69
Таблица 3
Сравнительный анализ показателей бодиплетизмографии у больных БА в зависимости
от степени контроля (M±m)
Показатели 1 группа 2 группа 3 группа
ОЕЛ, % 102,77±2,4 102,67±3,84 106,68±1,48
ВГО, % 93,3±4,18 99,2±4,41 102,45±2,63
ООЛ, % 100,6±6,44 109,4±6,4 117,96±4,67*
ООЛ/ОЕЛ, % 94,37±4,7 104,57±4,46 107,9±3,38*
ВГО/ОЕЛ, % 92,4±3,12 98,93±2,16 98,3±1,92
Во 2 группе появляется большее число значимых корреляционных связей. Преимущественно это отрицательная корреляция с показателями ЭВ2 - показатели спирографии: ОФВ1 (г=-0,49 ; р<0,05), ИТ (г=-0,74; р<0,001), МОС50 (г=-0,57; р<0,01), МОС75 (г=-0,50; р<0,01), СОС25-75 (г=-0,55; р<0,01), ОФВ1 % от долж. (г=-0,64; р<0,001), ИТ % от долж. (г=-0,7; р<0,001), МОС50 % от долж. (г=-0,65; р<0,001), МОС75 % от долж. (г=-0,56; р<0,01), СОС25-75 % от долж. (г=-0,62; р<0,001) и ОВ2 - показатели спирографии: ОФВ1 (г=-0,49; р<0,05), ИТ (г=-0,66; р<0,001), МОС50 (г=-0,6; р<0,01), МОС75 (г=-0,6; р<0,01), СОС25-75 (г=-0,61; р<0,001), ОФВ1 % от долж. (г=-0,62; р<0,001), ИТ % от долж. (г=-0,6; р<0,001), МОС50 % от долж. (г=-0,65; р<0,001), МОС75 % от долж. (г=-0,64; р<0,001), СОС25-75 % от долж. (г=-0,65; р<0,001). Сохраняется положительная взаимосвязь показателя ИВ2 и ОФВ1 (г=0,43; р<0,05), менее достоверная по сравнению с 1 группой.
В 3 группе появляется положительная корреляция показателей трехмерной волюметрии с показателем бронходилатационной пробы ДОФВ1Б - ИВ2 (г=0,3; р<0,05), ЭВ2 (г=0,52; р<0,001), ОВ2 (г=0,39; р<0,001). Как и в группе 2, прослеживается высоко достоверная отрицательная корреляция между показателями ЭВ2 и ОФВ1 (г=-0,48; р<0,001), ИТ (г=-0,58; р<0,001), МОС50 (г=-0,49; р<0,001), СОС25-75 (г=-0,47; р<0,001), ОФВ1 % от долж. (г=-0,43; р<0,001), ИТ % от долж. (г=-0,43; р<0,001), МОС50 % от долж. (г=-0,47; р<0,001), МОС75 % от долж. (г=-0,47; р<0,001), СОС25-75 % от долж. (г= -0,47; р<0,001), индексным показателем ОВ2 и ОФВ1 (г=-0,55; р<0,001), ИТ (г=-0,53; р<0,001), МОС50 (г=-0,53; р<0,001), СОС25-75 (г=-0,51; р<0,001), ОФВ1 % от долж. (г=-0,43; р<0,001), ИТ % от долж. (г=-0,36; р<0,01), МОС50 % от долж. (г=-0,47; р<0,001), МОС75 % от долж. (г=-0,48; р<0,001), СОС25-75 % от долж. (г= -0,49; р<0,001). Кроме того, в группе 3 появляется отрицательная корреляционная связь инспираторного показателя ИВ2 с ИТ (г=-0,3; р<0,05), ИТ % от долж. (г=-0,26; р<0,05), МОС50 % от долж. (г=-0,24; р<0,05).
При корреляционном анализе показателей бодипле-тизмографии и трехмерной волюметрии достоверных связей в 1 группе не зарегистрировано. В группе 2 отмечалась положительная корреляция между показателями ИВ2 и ОЕЛ (г=0,41; р<0,05), ИВ2 и ВГО (г=0,4; р<0,05). Наиболее достоверна корреляционная связь между указанными методами в группе 3, что обуслов-
лено наиболее выраженной степенью нарушения воз-духонаполненности, фиксируемой методами бодипле-тизмографии и КТ. Так, отмечалась корреляция ИВ2 и ОЕЛ (г=0,33; р<0,01), ИВ2 и ВГО (г=0,39; р<0,001), ЭВ2 и ОЕЛ (г=0,35; р<0,01), ЭВ2 и ВГО (г=0,62; р<0,001), ЭВ2 и ООЛ (г=0,48; р<0,001), ЭВ2 и ООЛ/ОЕЛ (г=0,44; р<0,001), ЭВ2 и ВГО/ОЕЛ (г=0,52; р<0,001), ОВ2 и ОЕЛ (г=0,28; р<0,05), ОВ2 и ВГО (г=0,6; р<0,001), ОВ2 и ООЛ (г=0,5; р<0,001), ОВ2 и ООЛ/ОЕЛ (г=0,51; р<0,001), ОВ2 и ВГО/ОЕЛ (г=0,57; р<0,001).
Анализируя корреляционные связи в различных группах, следует отметить отсутствие достоверной корреляции между скоростными показателями спирографии (МОС50, МОС75, СОС25-75) и данными трехмерной волюметрии в 1 группе, на основании чего нельзя выделить приоритет малых дыхательных путей в патогенезе нарушений воздухонаполненности в группе больных с контролируемым течением заболевания. Исключение составляет проба с бронхолитиком, где выявлены положительные корреляционные связи с ИВ2. В группе 2 значимые корреляционные связи прослеживались у ЭВ2 и ОВ2 уже со всеми показателями спирографии, и не отмечались при проведении корреляции с данными бронходилатационной и холодовой пробы. В группе 3 не выявлена корреляционная связь ЭВ2 и ОВ2 с абсолютными значениями МОС75, при сохранении связи с МОС50 и СОС25-75.
При корреляционном анализе показателей зональной денситометрии во всех трех группах больных БА обнаружена отрицательная корреляция между экспираторными данными и результатами спирографиче-ского исследования. Следует отметить повышение коэффициента корреляции и нарастание вероятности от группы 1 до группы 3. Из особенностей корреляции ОФВ1 с планиметрическими и денситометрическими показателями следует отметить ее отсутствие в группе 1 и появление в нескольких зонах легких в группе 2, высокодостоверную связь со всеми показателями в группе 3. Обращает на себя внимание то, что спирогра-фический показатель проходимости дистальных бронхов (МОС75) достоверно коррелировал со всеми экспираторными и инспираторными показателями зональной денситометрии в группе 2 (г=-0,43^-0,61; р<0,05^р<0,01), тогда как в группе 3 подобная связь была достовернее менее тесной - ЭГЛ2 (г=-0,28; р<0,05), ЭГП3 (г=-0,28; р<0,05), ЭГЛ3 (г=-0,26; р<0,05).
В целом отмечена более значимая корреляция между экспираторными зональными показателями и данными спирографии в нижних зонах обоих легких, что свидетельствует о преобладании нарушений воздухонапол-ненности именно в этих зонах.
Гораздо меньшее количество достоверных корреляционных связей было выявлено с инспираторными показателями. Так, в группе 1 была отмечена значимая корреляция ОФВ1 с ИП (r=0,63; p<0,001), ИЛ1 (r=0,56; p<0,01), ИП2 (r=0,59; p<0,001), ИЛ2 (r=0,6; 1X0,001), ИП3 (r=0,6; p<0,001), ИЛ3 (r=0,61; p<0,001), ИДЛ2 (r=0,42; p<0,05), ИДП3 (r=0,48; 0,05), ИДЛ3 (r=0,42; p<0,05), ИТ c ИП1 (r=-0,41, p<0,05), ИЛ1 (r=-0,43; p<0,05), ИТ % от долж. с ИП1 (r=-0,4; p<0,05), ИЛ1 (r=-0,41; p<0,05), ИЛ2 (r=-0,39; p<0,05), в группе 2 - ИТ с ИП1 (r=-0,44; p<0,05), ИДЛ1 (r=-0,41; p<0,05), ИДЛ2 (r=-0,52; p<0,05), ИТ % от долж. с ИП1 (r=-0,41; p<0,05), ИДЛ2 (r=-0,51; p<0,01).
В группе 3 выявлено наибольшее количество значимых корреляционных связей между показателями спирографии и зональной денситометрии. Отмечалась корреляция ИТ с ИП1 (r=-0,28; p<0,05), ИЛ1 (r=-0,29, p<0,05), ИП2 (r=-0,3; p<0,05), ИЛ2 (r=-0,29; p<0,05), ИП3 (r=-0,27; p<0,05), ИЛ3 (r=-0,24; p<0,05), ИДЛ2 (r=-0,26; p<0,05), ИДП, (r=-0,24; p<0,05), ИДЛ3 (r=-0,28; p<0,05), ИТ % от долж. с ИЛ1 (r=-0,24; p<0,05), ИЛ2 (r=-0,26; p<0,05), МОС50 % от долж. с ИЛ2 (r=0,23; p<0,05), ИДП1 (r=-0,23; p<0,05), ИДЛ1 (r=-0,24; p<0,05), ИДП2 (r=-0,124; p<0,05), ИДЛ2 (r=-01 ,26; p<0,05), ИДЛ3 (r=-2
0,26; p<0,05).
В группе 2 при анализе показателей бронходилата-ционного теста выявлена достоверная отрицательная корреляция между ДМОС75Б с ИДП1 (r=-0,52; p<0,01) и ИДЛ1 (r=-0,58; p<0,01).
При анализе спирографических показателей пробы с холодным воздухом отмечена достоверная отрицательная корреляция в группе 3 между ^ОФВ1ХВ и ИП3 (r=-0,3; p<0,05).
Проведенный корреляционный анализ показателей зональной денситометрии и бодиплетизмографии выявил множественные достоверные корреляционные связи. Наибольшее их количество наблюдалось в группе 3, наименьшее - в группе 1, где зафиксировано всего 4 случая достоверной корреляции. Это объясняется возрастанием степени нарушения воздухо наполненности легких в зависимости от снижения контроля.
По данным Asthma Control Test уровень контроля в 1 группе достоверно коррелировал только с одним показателем - ЭГП1 (r=0,38; p<0,05). В группе 2 отмечена его отрицательная корреляция с ЭВ2 (r=-0,41; p<0,05), ОВ2 (r=-0,39; p<0,05), с экспираторными планиметрическими показателями (r=-0,36^0,42; p<0,05), ЭДЛ2 (r=-
0,4; p<0,05), ЭДЛ3 (r=-0,37; p<0,05), ЭГЛ2 (r=-0,41; p<0,05), ЭГЛ3 (r=-0,37; p<0,05), а в группе 3 - с ЭДЛ1 (r=-0,41; p<0,05), ЭДП2 (r=-0,38; p<0,05), ЭДЛ2 (r=-0,39; p<0,05), ЭДЛ3 (r=-0,36; p<0,05), ЭГП2 (r=-0,39; p<0,05), ЭГЛ2 (r=-0,37; p<0,05), ЭГП3 (r=-0,4; p<0,05).
Из всей совокупности параметров, характеризующих состояние системы внешнего дыхания, с помо-
щью дискриминантного анализа [3, 4] было выведено два уравнения, позволяющих установить степень контроля над заболеванием:
d=0,322xМОС75(% от долж.)-0,044хЭВ2, где d - дискриминантная функция, граничное значение которой 23,62. При d равной или большей граничного значения, БА классифицируется как неконтролируемая, при d меньшем граничного значения следует говорить о контролируемом или частично контролируемом течении БА. Вероятность правильной классификации составляет 90,6%.
d= 0,04*АСОС25_75ХВ+0,016х ЭДП-0,001 х ЭДЛ-' -0,002хЭВ2,
где d - дискриминантная функция, граничное значение которой 10,85. При d равной или большей граничного значения БА классифицируется как частично контролируемая, при d меньшем граничного значения следует говорить о контролируемом течении БА. Вероятность правильной классификации составляет 89,8%. Данные способы определения уровня контроля над заболеванием являются объективным средством в выборе тактики лечения больных БА.
Таким образом, предложенный алгоритм исследования с применением спирографии, бодиплетизмогра-фии и КТ позволил получить наиболее достоверные сведения о состоянии бронхиальной проходимости и воздухонаполненности легких у больных БА с контролируемым, частично контролируемым и неконтролируемым течением заболевания. Наглядно продемонстрировано, что изменения вентиляционной функции легких нарастали в зависимости от степени потери контроля над заболеванием, достигая максимума в группе больных с неконтролируемым течением БА. При этом именно в данной группе больных отмечалась наивысшая степень неравномерности легочной вентиляции, а преобладание изменений было зафиксировано в нижних зонах обоих легких. По данным зональной денситометрии и трехмерной волюметрии показатели воздухонаполненности легких изменялись преимущественно в экспираторную фазу дыхания. Важная роль мелких дыхательных путей в формировании нарушений воздухонаполненности у больных БА доказана большим количеством значимых корреляционных связей со скоростными показателями спирографии МОС50 и МОС75, при этом роль нарушений проходимости мелких дыхательных путей возрастала у пациентов с неконтролируемым течением заболевания. Данные корреляционного анализа между показателями спирографии, бодиплетизмографии и трехмерной волюметрии свидетельствуют о достоверной связи между ними, возрастающей по мере ухудшения степени контроля. Наибольшее число высокодостоверных корреляционных связей отмечено в группе с неконтролируемой БА, что указывает на более выраженное нарушение степени воздухонапол-ненности именно у больных с неконтролируемым течением заболевания. Полученные дискриминантные уравнения позволяют оценить степень контроля астмы, используя показатели спирографии и КТ. Это дает возможность своевременно предположить у пациента по-
терю контроля БА и своевременно скорректировать индивидуальную стратегию базисной терапии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Применение компьютерной томографии с трехмерной волюметрией в диагностике нарушений вентиляционной функции легких у больных бронхиальной астмой / А.В.Ильин [и др.] // Бюл. физиол. и патол. дыхания. 2014. Вып.51. С.33-37.
2. Колосов В.П. Профилактика неспецифических заболеваний легких в сельской местности Дальневосточного региона: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 1991. 40 с.
3. Способ прогнозирования прогрессирования обструкции дыхательных путей: пат. 2240725 RU / авторы и заявители В.П.Колосов, А.В.Колосов; патентообладатель Государственное учреждение Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания СО РАМН; заявл. 17.04.2003; опубл. 27.11.2004.
4. Колосов В.П., Перельман Ю.М., Ульянычев Н.В. Пути построения прогнозных моделей в пульмонологии // Информатика и системы управления. 2005. №2(10). С.64-71.
5. Колосов В.П., Перельман Ю.М., Гельцер Б.И. Реактивность дыхательных путей при хронической об-структивной болезни легких. Владивосток: Дальнаука, 2006. 184 с.
6. Фармакотерапевтическая эффективность достижения контроля бронхиальной астмы у больных с холодовой бронхиальной гиперреактивностью в контрастные сезоны года / В.П.Колосов [и др.] // Бюл. физиол. и патол. дыхания. 2010. Вып.37. С.25-27.
7. Руководство для практических врачей по современным методам диагностики, лечения и профилактики бронхиальной астмы (формулярная система) / Ю.С.Ландышев [и др.]. Благовещенск: АГМА, 2001. 89 с.
8. Мукоцилиарный клиренс в условиях нарушения адренорецепции при лечении аколатом больных бронхиальной астмой (Сообщение II) / А.Н.Одиреев [и др.] // Бюл. физиол. и патол. дыхания. 2000. Вып.7. С.44-49.
9. Одиреев А.Н., Андриевская И.А., Луценко М.Т. Вклад изменений в системе медиаторов воспаления в формирование мукоцилиарной недостаточности у больных бронхиальной астмой // Бюл. физиол. и патол. дыхания. 2008. Вып. 29. С.18-21.
10. Одиреев А.Н., Колосов В.П., Луценко М.Т. Новый подход к диагностике мукоцилиарной недостаточности у больных бронхиальной астмой // Бюл. СО РАМН. 2009. №2(139). С.75-80.
11. Нарушения мукоцилиарного клиренса при бронхиальной астме / А.Н.Одиреев [и др.] // Бюл. физиол. и патол. дыхания. 2010. Вып.37. С.15-21.
12. Приходько А.Г., Перельман Ю.М., Колосов В.П. Гиперреактивность дыхательный путей. Владивосток: Дальнаука, 2011. 203 с.
13. Перельман Ю.М., Приходько А.Г. Диагностика холодовой гиперреактивности дыхательных путей: методические рекомендации. Благовещенск, 2004. 8 с.
14. Российское многоцентровое наблюдательное исследование эффективности Симбикорта в условиях реальной клинической практики / А.Н.Цой [и др.] // Рус. мед. журн. 2006. №4. С.182-187.
15. Barnes PJ. Achieving asthma control // Curr. Med. Res. Opin. 2005. Vol.21, Suppl.4. P.S5-S9.
16. The level of control of mild asthma in general practice: an observational community-based study / M.Cami-nati [et al.] // J. Asthma.. 2014. Vol.51, №1. P.91-96.
17. Asthma control in Europe: a real-world evaluation based on an international population-based study / L.Caz-zoletti [et al.] // J. Allergy Clin. Immunol. 2007. Vol.120, №6. P.1360-1367.
18. The association between asthma control, health care costs, and quality of life in France and Spain / M.Doz [et al.] // BMC Pulm. Med. 2013. Vol.13. P.15.
19. Global Initiative for Asthma (GINA). Global strategy for asthma management and prevention. 2012. URL: http ://www. ginasthma.org
20. Relationship between asthma control status, the Asthma Control Test™ and urgent health-care utilization in Asia / C.K.Lai [et al.] // Respirology. 2011. Vol.16, №4. P.688-697.
21. Pacheco-Galvan A. Asthma control: from myth to reality // Arch. Bronconeumol. 2009. Vol.45, №6. P.306-307.
22. Pascual R.M., Peters S.P. Airway remodeling contributes to the progressive loss of lung function in asthma: an overview // J. Allergy Clin. Immunol. 2005. Vol.116, №3. P.477-486.
23. Clinical management of asthma in 1999: the asthma insights and reality in Europe (AIRE) study / K.F.Rabe [et al.] // Eur. Respir. J. 2000. Vol.16, №5. P.802-807.
24. Relationship between airway narrowing, patchy ventilation and lung mechanics in asthmatics / N.T.Tgavalekos [et al.] // Eur. Respir. J. 2007. Vol.29, №6. P1174-1181.
25. Bronchial smooth muscle remodeling involves calcium-dependent enhanced mitochondrial biogenesis in asthma / T.Trian [et al.] // J. Exp. Med. 2007. Vol.204, №13. P.3173 -3181.
REFERENCES
1. Il'in A.V., Perelman J.M., Prikhodko A.G., Lenshin
A.V Bulleten ’ fiziologii ipatologii dyhaniya 2014; 51:3337.
2. Kolosov V.P. Profilaktika nespetsificheskikh zabole-vaniy legkikh v sel'skoy mestnosti Dal'nevostochnogo re-giona: avtoreferat dissertatsii doktora meditsinskikh nauk [The prevention of non-specific pulmonary diseases in the non-urban area of the Far-Eastern region: abstract of the-sis...doctor of medical sciences]. Moscow; 1991.
3. Kolosov V.P., Kolosov A.V. Patent 2240725 RU. Sposob prognozirovaniya progressirovaniya obstruktsii dykhatel'nykh putey (Patent 2240725 RU. A method of predicting the progression of airway obstruction); published 27.11.2004.
4. Kolosov V.P., Perelman J.M., Ul'yanychev N.V. In-formatika i sistemy upravleniya 2005; 2:64-71.
5. Kolosov V.P., Perelman J.M., Gel'tser B.I. Reak-
tivnost’ dykhatel’nykh putey pri khronicheskoy obstruk-tivnoy bolezni legkikh [Airway reactivity in chronic obstructive pulmonary disease]. Vladivostok: Dal'nauka; 2006.
6. Kolosov V.P., Pirogov A.B., Semirech Yu.O., Ushakova E.V., Perelman J.M. Bulleten' fiziologii i pa-tologii dyhaniya 2010; 37:25-27.
7. Landyshev Yu.S., Dorovskikh V.A., Avdeeva N.V, Markina O.I. Rukovodstvo dlya prakticheskikh vrachey po sovremennym metodam diagnostiki, lecheniya i profilaktiki bronkhial'noy astmy (formulyarnaya sistema) [Guide for practitioners on modern methods of diagnosis, treatment and prevention of asthma (formulary system)]. Blagoveshchensk: AGMA; 2001.
8. Odireev A.N., Pirogov A.B., Prikhodko V.B., Lukianov I.N. Bulleten’ fiziologii i patologii dyhaniya 2000; 7:44-49.
9. Odireev A.N., Andrievskaya I.A., Lutsenko M.T. Bulleten' fiziologii ipatologii dyhaniya 2008; 29:18-21.
10. Odireev A.N., Kolosov V.P., Lutsenko M.T. Bulleten’ Sibirskogo otdeleniya RAMN - Bulletin SB RAMS 2009; 2:75-80.
11. Odireev A.N., Zhou X.D., Li Q., Kolosov V.P., Lutsenko M.T. Bulleten’fiziologii ipatologii dyhaniya 2010; 37:15-21.
12. Prikhodko A.G., Perelman J.M., Kolosov V.P. Giperreaktivnost' dykhatel’nyyputey [Airway hyperresponsiveness]. Vladivostok: Dal'nauka; 2011.
13. Perelman J.M., Prikhodko A.G. Diagnostika
holodovoy giperreaktivnosti dykhatel’nykh putey: metodicheskie rekomendatsii [The diagnosis of cold airway hyperresponsiveness: methodic guidelines].
Blagoveshchensk; 2004.
14. Tsoy A.N., Arkhipov W, Gavrishina E.V., Aver'yanov M.G. Russkiy meditsinskiy zhurnal 2006; 14(4):182-187.
15. Barnes PJ. Achieving asthma control. Curr. Med. Res. Opin. 2005; 21(4):S5-S9.
16. Caminati M., Bettoncelli G., Magnoni M.S., Rizzi A., Testi R., Passalacqua G., De Marco R., Caramori G., Senna G. The level of control of mild asthma in general practice: an observational community-based study. J. Asthma. 2014; 51(1):91-6.
17. Cazzoletti L., Marcon A., Janson C., Corsico A., Jarvis D., Pin I., Accordini S., Almar E., Bugiani M., Car-olei A., Cerveri I., Duran-Tauleria E., Gislason D., Gulsvik A., Jogi R., Marinoni A., Martmez-Moratalla J., Vermeire P., de Marco R. Asthma control in Europe: a real-world evaluation based on an international population-based study. J. Allergy Clin. Immunol. 2007; 120(6):1360-1367.
18. Doz M., Chouaid C., Com-Ruelle L., Calvo E., Brosa M., Robert J., Decuypere L., Pribil C., Huerta A., Detournay B. The association between asthma control, health care costs, and quality of life in France and Spain. BMCPulm. Med. 2013; 13:15.
19. Global Initiative for Asthma (GINA). Global strategy for asthma management and prevention. 2011. Available at: www.ginasthma.org
20. Lai C.K., Ko F.W., Bhome A., DE Guia T.S., Wong G.W., Zainudin B.M., Nang A.N., Boonsawat W., Cho
S.H., Gunasekera K.D., Hong J.G., Hsu J.Y., Viet N.N., Yunus F., Mukhopadhyay A. Relationship between asthma control status, the Asthma Control Test™ and urgent health-care utilization in Asia. Respirology 2011; 16(4):688-697.
21. Pacheco-Galvan A. Asthma control: from myth to reality. Arch. Bronconeumol. 2009; 45(6):306-307.
22. Pascual R.M., Peters S.P. Airway remodeling contributes to the progressive loss of lung function in asthma: an overview. J. Allergy Clin. Immunol. 2005; 116(3):477-486.
23. Rabe K.F., Vermeire P.A., Soriano J.B., Maier W.C. Clinical management of asthma in 1999: the asthma insights and reality in Europe (AIRE) study. Eur. Respir. J. 2000; 6(5):802-807.
24. Tgavalekos N.T., Musch G., Harris R.S., Vidal Melo M.F., Winkler T., Schroeder T., Callahan R., Lutchen K.R., Venegas J.G. Relationship between airway narrowing, patchy ventilation and lung mechanics in asthmatics. Eur. Respir. J. 2007; 29(6):1174-1181.
25. Trian T., Benard G., Begueret H., Rossignol R., Girodet P.O., Ghosh D., Ousova O., Vernejoux J.M., Marthan R., Tunon-de-Lara J.M., Berger P. Bronchial smooth muscle remodeling involves calcium-dependent enhanced mitochondrial biogenesis in asthma. J. Exp. Med. 2007; 204(13):3173-3181.
Поступила 08.05.2014
Контактная информация Андрей Валерьевич Ильин,
аспирант лаборатории функциональных методов исследования дыхательной системы, Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания Сибирского отделения РАМН,
675000, г. Благовещенск, ул. Калинина, 22.
E-mail: dr. ilyin. av@gmail. com Correspondence should be addressed to
Andrey V. Win,
MD, Postgraduate student of Laboratory of Functional Research ofRespiratory System, Far Eastern Scientific Center of Physiology and Pathology of Respiration SB RAMS, 22 Kalinina Str., Blagoveshchensk 675000, Russian Federation.
E-mail: dr. ilyin. av@gmail. com
