CC BY
29
encephalopathy. Clinical peculiarities, diagnosis, treatment. Consilium Medicum. 2001;1:19-22. (In Russ.)]
5. Краснов А.О., Краснов О.А, Павленко В.В., Краснов К.А. Результаты анализа прогнозирования печеночной недостаточности при выполнении обширных резекций
// Хирургическая практика.2015. № 2. С. 13-20. [Krasnov A.O., Krasnov O.A., Pavlenko V.V., Krasnov K.A. Results of analysis of prognosis of hepatic insufficiency in case of extensive resections. Surgical practice. 2015;2:13-20. (In Russ.)]
УДК 618.3-06
ИЗМЕНЕНИЯ ВОДНЫХ СЕКТОРОВ У ЖЕНЩИН БЕЗ НАРУШЕНИЯ ЖИРОВОГО ОБМЕНА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ, ОСЛОЖНЕННОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
1,2Матвеев И.М., Проханова О.В., 3Гречканев Г.О., 1,2Гурьев Д.Л., 4Щелыкалина С.П.
'ФГБОУ ВО «Ярославский государственный медицинский университет» Минздрава России, Ярославль, Россия (150000, г. Ярославль, ул. Революционная, 5), e-mail: [email protected]
2ГБУЗ ЯО «Областной перинатальный центр», Ярославль, Россия (150042, г. Ярославль, Тутаевское шоссе, 31в) 3ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России, Нижний Новгород, Россия (603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, 10/1) 4ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени
H.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия (117997, г. Москва, ул. Островитянова, 1)
Преэклампсия - одно из самых опасных осложнений в акушерской практике, сопровождающееся высокой материнской и перинатальной смертностью. Для улучшения прогноза течения беременности и исхода родов при преэклампсии необходима максимально ранняя диагностика предикторов данного осложнения. Цель исследования - оценить и сравнить водные сектора организма при беременности, осложненной артериальной гипертензией. Для этого проведена оценка и сравнительный анализ водных секторов организма при беременности, осложненной артериальной гипертензией при помощи биоим-педансного анализа состава тела женщин, проходивших наблюдение и лечение в условиях ГБУЗ ЯО «Областной перинатальный центр» г. Ярославля с 2017 по 2018 год. Важным критерием исключения из исследования является ИМТ > 30 кг/м2. Выявлено снижение активного и реактивного сопротивления на всех частотах сканирования, а также увеличение общей, вне- и внутриклеточной жидкости в группе беременных с артериальной гипертензией. Данное патологическое увеличение жидкости может рассматриваться как следствие повреждения сосудистого эндотелия с последующим повышением проницаемости сосудистой стенки и выходом жидкости из сосудистого русла в межтканевое пространство. Этот выход жидкости из сосудистого русла, еще до развития клинической картины, можно зафиксировать при помощи анализа состава тела и рассматривать как предиктор развития гипертензивных расстройств. Анализ водных секторов организма во время беременности также позволит идентифицировать женщин с повышенным риском развития артериальной гипертензии.
Ключевые слова: беременность, артериальная гипертензия, преэклампсия, биоимпедансный анализ, состав тела.
CHANGES IN THE WATER SECTORS IN WOMEN WITHOUT DISORDERS IN LIPID METABOLISM DURING PREGNANCY COMPLICATED WITH HYPERTENSION
I,2Matveev I.M., 1Trokhanova O.V., 3Grechkanev G.O., 1,2Guriev D.L., 4Shchelykalina S.P.
'Yaroslavl State Medical University,Yaroslavl, Russia (150000, Yaroslavl, Revolutsionnaya St., 5), e-mail: [email protected]
2Yaroslavl region «Regional perinatal center», Yaroslavl, Russia (150042, Yaroslavl, Tutayevskoye Shosse, 31v) 3Privolzhsky Research Medical University, Nizhny Novgorod, Russia (603995, Nizhny Novgorod, Minin and Pozharsky Sq., 10/1)
4Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russia (117997, Moscow, Ostrovityanov St., 1)
Preeclampsia is one of the most dangerous complications in obstetric practice, accompanied by high maternal and perinatal mortality. To improve the prognosis of pregnancy and labor outcomes in preeclampsia, it is necessary to diagnose predictors of this complication as early as possible. The aim of the study was to evaluate and compare the water sectors of the body during pregnancy complicated by hypertension. For this purpose an assessment and comparative analysis were done using bioimpedance analysis of the body composition to evaluate the water sectors in the body during pregnancy complicated by hypertension. The patients included in the analysis were women monitored and treated in the «Regional perinatal center» in Yaroslavl from 2017 to 2018. An important criterion for exclusion from the study is BMI > 30 kg / m2. The decrease of active and reactive resistance at all scanning frequencies as well as the
increase of total, extracellular and intracellular fluid in the group of pregnant women with hypertension were revealed. This pathological increase in fluid can be considered as a consequence of damage to the vascular endothelium, followed by an increase in the permeability of the vascular wall and the release of fluid from the vascular bed into the interstitial space. This outlet of fluid from the vascular bed, even before the development of the clinical picture, can be fixed by analyzing the composition of the body and can be considered a predictor of hypertensive disorders. Analysis of the body's water sectors during pregnancy will also allow to identify women with an increased risk of hypertension.
Key words: pregnancy, hypertension, preeclampsia, bioimpedance analysis, body composition.
Введение
Одним из самых дискуссионных и обсуждаемых вопросов в современном акушерстве остается изучение преэклампсии и эклампсии. История изучения данной патологии берет начало со времен Гиппократа и продолжается до настоящего времени. Из более тридцати теоретических предположений происхождения данного осложнения второй половины беременности нет ни одной полностью доказанной причины преэклампсии и эклампсии. Каждое предположение, как правило, лишь дополняет друг друга и никак не исключает другие варианты. В свою очередь, несмотря на приверженность ученых к той или иной теории развития преэклампсии, большинство из них едины во мнении, что основной причиной является нарушение функционального состояния эндотелия сосудов.
До сих пор остается актуальным вопрос: что же является пусковым началом дисфункции эндотелия? Отсутствует ранняя, достоверная, доступная и точная диагностика преэклампсии. Патогенез эндотелиаль-ной дисфункции при преэклампсии связывают с воздействием какого-либо повреждающего фактора [1, 2]. После прекращения воздействия данного фактора эндотелиоз быстро прекращается (если патологический процесс может быть еще обратим) [2].
Общая масса клеток эндотелия в организме взрослого человека более 1,5 кг, не следует забывать о его огромной роли в поддержании гомеоста-за организма. Эндотелий - это активный эндокринный орган, диффузно рассеянный во всех органах и тканях, обладающий высокой метаболической и биологической активностью. Поражение эндотелия при преэклампсии вызывает системное нарушение микроциркуляции, что в свою очередь вовлекает в патологический процесс все системы организма [1].
На прибавку массы тела во время беременности оказывает влияние несколько факторов, основным из которых является увеличение количества жидкости в организме: увеличивается общий объем плазмы крови, повышается количество вне- и внутриклеточной жидкости [3]. Преэклампсия чаще всего начинается с отеков, которые в самом начале могут протекать скрыто. Поражение эндотелия уже на ранних этапах развития преэклампсии может приводить к выходу жидкости из сосудистого русла и формированию отеков, что в свою очередь требует нормативной оценки.
Эталонные методы измерения, такие как двойное рентген-адсорбциометрическое сканирование или метод изотопного разведения, невозможны или очень трудозатраты во время беременности. Оценка количества жидкости на период гестации является сложной задачей, которую можно решить одним из популярных методов измерения состава тела - био-импедансным анализом (БИА) тела. На данный момент в литературе встречаются противоречивые сведения об изменениях в организме во время бере-
менности [4, 5]. БИА является быстрым, неинвазив-ным, безопасным и достаточно информативным методом исследования [6].
Учитывая тот факт, что для преэклампсии характерно только прогрессирующее течение с поражением практически всех органов и систем регуляции, мы считаем наиболее актуальной задачей раннюю диагностику патологического процесса. Зарубежные коллеги также сделали выводы, которые говорят о формированиях групп риска по артериальной гипер-тензии уже в первом триместре беременности по результатам анализа состава тела [7-9].
Цель исследования: оценка и сравнительный анализ водных секторов организма при беременности, осложненной артериальной гипертензией.
Материал и методы
В исследование были включены 127 женщин со сроком гестации более 22 недель, проходившие наблюдение и лечение в ГБУЗ ЯО «Областной перинатальный центр» г. Ярославля в 2017-2018 гг.
Исследуемые пациенты были разделены на две клинические группы:
- Группа 1 - 40 женщин с беременностью, осложненной артериальной гипертензией (15 пациенток с хронической артериальной гипертензией, 6 женщин с гестационной артериальной гипертензией, 19 женщин с преэклампсией);
- Группа 2 (группа контроля) - 87 женщин с физиологически протекающей беременностью без наличия осложнений.
Методы обследования:
- Стандартное обследование беременных женщин согласно приказу № 572н [10].
- Диагностика различных вариантов артериальной гипертензии проводилась согласно клиническим рекомендациям Министерства здравоохранения 2016 г. [11].
- Биоимпедансный анализ состава тела при помощи анализатора оценки баланса водных секторов организма с программным обеспечением АВС-01 «МЕДАСС» (ЗАО НТЦ «МЕДАСС», г. Москва) по стандартной методике установки биоадгезивных электродов на стопе и кисти [12].
Исследование состава тела проводилось на кушетке в положении лежа на спине. Применялась те-траполярная (четырехэлектродная) схема измерений (одна пара электродов устанавливалась на кисть испытуемого, вторая - на стопу). В каждой паре один из электродов являлся проводником зондирующего тока (токовый электрод), а другой служил для измерения разности потенциалов на исследуемом участке тела (потенциальный электрод). Измерительные электроды располагались таким образом, чтобы линии разделения кисти и предплечья, стопы и голени пролегали под осью симметрии электродов. Токовые электроды устанавливались дистальнее
измерительных на расстоянии 2-3 см [12]. Использовались одноразовые биоадгезивные электроды. Определялось значение активного сопротивления при частоте зондирующего тока 50 кГц для расчета общей жидкости организма, жировой массы и др. По значению активного сопротивления на частоте 5 кГц определялось содержание внеклеточной жидкости организма. Значения внутриклеточной жидкости рассчитывались как разность между общей и внеклеточной жидкостью [6].
Перед проведением исследования состава тела фиксировался возраст, рост, вес (при постановке на учет по беременности и непосредственно перед исследованием), объем окружности живота и бедер согласно методике проведения анализа состава тела [12]. Индекс массы тела (ИМТ) рассчитывали по формуле Кетле: вес (кг)/рост (м)хрост (м).
В рамках исследования формировался графический протокол, содержащий значения антропометрических индексов, оценок параметров состава тела и метаболических коррелятов. Наибольшее внимание в полученном протоколе уделялось количеству общей жидкости организма (кг) - суммарное содержание в организме внутриклеточной и внеклеточной воды, внеклеточной жидкости (кг) - межклеточная жидкость и плазма крови, а также внутриклеточной жидкости. Дополнительно рассчитывалось соотношение вне- и внутриклеточной жидкости организма. Данные фиксировались на персональном компьютере, подключенному к прибору.
Таблица 1
Основные антропометрические данные при беременности, осложненной артериальной гипертензией и физиологически протекающей беременности (Ме [Q1-Q3]).
Критериями исключения из исследования были: манифестный и гестационный сахарный диабет, признаки ожирения (ИМТ > 30 кг/м2) при постановке на учет по беременности и на момент исследования, использование вспомогательных репродуктивных технологий, многоплодная беременность, многоводие, маловодие и наличие встроенного кардиостимулятора.
Для статистической обработки полученных данных использовали пакет прикладных программ Statistica 10. Для сравнения исследуемых групп по количественным признакам применяли непараметрический тест Манна - Уитни (и-тест) для независимых совокупностей, по качественным - критерий хи-квадрат. Для исследования зависимостей между переменными использовался коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Критический уровень значимости (р) при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.
Результаты исследования
Проведенный клинико-анамнестический анализ показал, что группы исследования сопоставимы по сроку гестации на момент исследования, возрасту, росту, окружности бедер и количеству жировой массы.
Наблюдалось статистически значимое повышение показателей веса и ИМТ до беременности на момент исследования в клинической группе с артериальной гипертензией в сравнении с группой контроля. Окружность талии была больше у женщин в группе исследования (табл. 1).
Показатель Группа 1 (п=40) Группа 2 (п=87) р^а1ие
Возраст, годы 29,5 [26,5; 33,5] 30 [27; 34] 0,649718
Рост, см 163 [160; 167] 164 [159; 168] 1,000000
Вес на момент исследования, кг 70,5 [65; 78,5] 68 [62; 72] 0,030238
ИМТ на момент исследования, кг/м2 26,4 [24,85; 28,45] 25,8 [23,2; 27,3] 0,020762
Вес при постановке на учет, кг 63,5 [57; 71] 59,9 [52; 63,9] 0,037717
ИМТ при постановке на учет, кг/м2 22,52 [20,94; 24,73] 21,95 [19,28; 24,21] 0,101746
Срок гестации на момент исследования, нед 32,5 [29,5; 36] 31 [27; 35] 0,213837
Окружность талии, см 97 [90,5; 105] 94 [89; 98] 0,002178
Окружность бедер, см 101,5 [97,5; 105] 101 [97; 104] 0,410697
Соотношение талия/бедра 0,96 [0,93; 1] 0,92 [0,88; 0,96] 0,000552
Первородящие, % 29 (73%) 61 (70%)
В группе с артериальной гипертензией выявлено снижение активного и реактивного сопротивления на всех частотах сканирования. Минимальные показатели активного и реактивного сопротивления в группе исследования выявлены в подгруппе с преэклампсией.
При оценке водных секторов организма выявлено увеличение общей, вне- и внутриклеточной жидкости в группе беременных с артериальной гипертен-зией (табл. 2).
Таблица 2
Характеристики биоимпедансного анализа и состава жидкости при физиологически протекающей беременности и беременности, осложненной артериальной гипертензией (Ме [Q1-Q3])
Показатель Группа 1 (п=40) Группа 2 (п=87) р^а1ие
Активное сопротивление 50 кГц, Ом 497,94 [442,97; 540,50] 563,6 [511,8; 609,03] 0,000001
Реактивное сопротивление, 50 кГц, Ом 52,44 [43,26; 59,38] 62,72 [55,96; 68,92] 0,000001
Активное сопротивление 5 кГц, Ом 501,08[448,31; 543,38] 566,50 [514,98; 613,26] 0,000001
Реактивное сопротивление, 5 кГц, Ом 5,88 [5,48; 6,37] 6,3 [6,02; 6,74] 0,000002
Также выявлены средние и слабые отрицательные корреляции между показателями общей жидкости организма с оценкой по шкале Апгар на 1 и 5 минутах (табл. 4).
Таблица 4
Корреляция по общей жидкости организма и шкале Апгар на 1 и 5 минутах жизни новорожденного при физиологически протекающей беременности и беременности, осложненной артериальной
гипертензией
Общая жидкость организма, кг 36,45 [34,15; 38,5] 34 [31,7; 35,3] 0,000027
Внеклеточная жидкость, кг 15,85 [14,75; 17,05] 14,6 [13,5; 15,2] 0,000019
Внутриклеточная жидкость, кг 20,65 [19,3; 21,9] 19,3 [18; 20,1] 0,000029
Для оценки перинатальных исходов проведен сравнительный анализ состояния новорожденных в клинических группах (табл. 3).
Таблица 3
Исходы беременности при физиологически протекающей беременности и беременности, осложненной артериальной гипертензией (Ме [Q1-Q3])
Показатель Группа 1 (п=40) Группа 2 (п=87) р^а1ие
Срок родоразрешения, нед. 36,5 [33; 39] 39 [39; 40] 0,000002
Масса ребенка, г 2590 [1950; 2910] 3460 [3250; 3700] 0,000000
Оценка по Апгар на 1 минуте, баллы 7 [4,5; 8] 8 [8; 9] 0,000000
Оценка по Апгар на 5 минуте, баллы 8 [7; 8] 9 [9; 9] 0,000000
Показатель Группа 1 Группа 2
п R Spearman р^а1ие п R Spearman р^а1ие
Вода (кг) & Апгар, 1 мин, баллы 40 -0,611319 0,000028 87 -0,457240 0,000009
Вода (кг) & Апгар, 5 мин, баллы 40 -0,641208 0,000008 87 -0,493367 0,000001
Обсуждение результатов
Артериальная гипертензия во время беременности однозначно приводит к задержке жидкости в организме и может рассматриваться как следствие повреждения сосудистого эндотелия и выхода жидкости из сосудистого русла в межтканевое пространство.
Избыточную прибавку массы тела во время беременности необходимо дифференцировать с накоплением жидкости в организме и нарушением пищевого поведения. При нормально протекающей беременности масса тела женщины увеличивается каждый день на 50 г, в неделю - на 350 г, что соответствует программе роста плода и плаценты [13]. Прибавка массы тела более чем на 400-500 г в неделю требует наиболее пристального внимания от врача [14].
Снижение активного и реактивного сопротивления в группе с артериальной гипертензией показывает достоверно значимые различия по составу тела исследуемых пациентов. Дальнейший расчет количественных показателей позволяет оценить разницу в исследуемых группах по степени выраженности задержки жидкости в организме.
При прогрессирующем течении преэклампсии отеки могут быть значительно выражены, вплоть до развития анасарки. Если при возрастании объема тканевой жидкости до 10% отеки могут быть не видны, то при увеличении тканевой жидкости на 15-20% становятся заметны. Особое внимание следует обращать на области, где есть рыхлая клетчатка, высокое венозное и низкое тканевое давление (зона под глазами, область крестца, голени и лодыжки).
Патоморфологические и иммуногистохимиче-ские исследования Сидоровой И.С. и соавт. указывают на первичное повреждение эндотелия сосудов выделительных органов (почки, печень, бронхолегочная
система) [13]. Выраженный вазогенный и цитотокси-ческий отек головного мозга, дезорганизация и отек эндотелиоцитов сосудов пуповины, почек и печени с повышением проницаемости сосудистой стенки и выходом жидкости из сосудистого русла в межтканевое пространство со снижением объема циркулирующей крови и плазмы подтверждают наши данные и данные зарубежных коллег [1, 4, 15] по поводу повышения содержания интерстициальной жидкости в организме беременной женщины с артериальной ги-пертензией.
БИА позволяет уже на ранних этапах выявить изменение активного и реактивного сопротивления на разных частотах сканирования даже в амбулаторных условиях. Программное обеспечение анализатора оценки баланса водных секторов организма АВС-01 «МЕДАСС» позволяет сразу же после измерения получить необходимые данные для анализа. При систематическом измерении и анализе водных секторов организма можно на ранних сроках гестации выявить патологическую задержку жидкости и посмотреть в динамике на изменение количественных и качественных показателей для определения дальнейшей тактики ведения беременности.
Сравнительный анализ перинатальных исходов выявляет также отличия по состоянию рожденных детей. Более раннее родоразрешение, меньшая масса тела плода и относительно низкие показатели по шкале Апгар связаны, вероятно, с наличием осложнений беременности и/или несоблюдением протокола лечения женщин с гипертензивными расстройствами [11].
В нашем исследовании не было перинатальных потерь, что связано с выбором оптимальной тактики ведения и соблюдением протокола лечения [11] жен-
щин с гипертензивными расстройствами в ГБУЗ ЯО «Областной перинатальный центр». При поступлении в приемный покой производится уточнение диагноза с тщательным мониторингом состояния матери и плода.
Применение БИА возможно на любых этапах диспансерного наблюдения и лечения беременных женщин. Исследование занимает не более десяти минут с учетом измерения всех антропометрических параметров и ввода данных на персональный компьютер с формированием учетной записи каждой пациентки. Компактность и возможность транспортировки аппарата позволяет производить исследование в условиях отделения реанимации у постели пациента без привлечения дополнительного персонала. Безопасность и невысокая стоимость однократного исследования позволяет производить многократные измерения и получать оперативную информацию о состоянии пациента и изменениях в организме.
Мы продолжаем исследование и набор материала по данной тематике. На наш взгляд, женщины с ИМТ > 30 кг/м2 должны быть включены в более крупные исследования с отдельным анализом данной группы пациенток. Следующим шагом считаем необходимость проведения сравнительного анализа в группе с артериальной гипертензией, с увеличением участников исследования по всем классификациям гипертензивных расстройств во время беременности. На данном этапе исследования подобный анализ внутри группы будет недостаточно информативен и с малой достоверностью по причине небольшого количества пациенток в исследовании.
Заключение
Патологическое увеличение жидкости при физиологически протекающей беременности, начиная с 22 недель, может рассматриваться как предиктор развития гипертензивных расстройств. Данное увеличение общей, вне- и внутриклеточной жидкости может быть выявлено при помощи метода биоимпедансного анализа.
Анализ водных секторов организма во время беременности позволяет идентифицировать женщин с повышенным риском развития артериальной гипер-тензии.
Быстрый, простой и безопасный метод биоим-педансного исследования состава тела может применяться в совокупности с традиционными методами диагностики преэклампсии.
Литература/References
1. Porto L.B. et al. Longitudinal evaluation of uterine perfusion, endothelial function and central blood flow in early onset pre-eclampsia. Pregnancy Hypertens. 2017;10:161-164.
2. Aouache R. et al. Oxidative Stress in Preeclampsia and Placental Diseases. Int J Mol Sci. 2018;19:5.
3. Duvekot J.J., Peeters L.L. Maternal cardiovascular hemodynamic adaptation to pregnancy. Obstetrical & gynecological survey. 1994;49(12):1-14.
4. Gagliardi G. et al. Screening for preeclampsia in the first trimester: the usefulness of maternal hemodynamics and bioimpedence in non obese patients. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology. 2016.
5. Staelens A.S. et al. Maternal body fluid composition in uncomplicated pregnancies and preeclampsia: a bioelectrical impedance analysis. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2016;204:69-73.
6. Руднев С.Г. et al. Биоимпедансное исследование состава тела населения России. Москва. 2014. 493 p. [Rudnev S.G. et al. Bioimpedansnoe issledovanie sostava tela naseleniya Rossii. Moscow. 2014. 493 p. (In Russ.)]
7. Yasuda R. et al. Bioelectrical impedance analysis in the clinical management of preeclamptic women with edema. JPerinatMed. 2003;31(4):275-280.
8. Staelens A.S. et al. Maternal body fluid composition in uncomplicated pregnancies and preeclampsia: a bioelectrical impedance analysis. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. 2016;204:69-73.
9. Valensise H. et al. Multifrequency bioelectrical impedance analysis in women with a normal and hypertensive pregnancy. Am. J. Clin. Nutr. 2000;72(3):780-783.
10. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 1 ноября 2012 г. № 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология'' (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)». [Order of the Ministry of health of Russian Federation оf 1 November 2012 № 572н «Ob utverzhdenii Poryadka okazaniya meditsinskoi pomoshchi po profilyu "akusherstvo i ginekologiya'' (za isklyucheniem ispol'zovaniya vspomogatel'nykh reproduktivnykh tekhnologii)». 2012. (In Russ.)]
11. Письмо Министерства здравоохранения РФ от 07.06.2016 № 15-4/10/2-3483 О клинических рекомендациях «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» | ГАРАНТ. 2016. [Letter of the Ministry of health of the Russian Federation of 07.06.2016 № 15-4/10/2-3483 O klinicheskikh rekomendatsiyakh «Gipertenzivnye rasstroistva vo vremya beremennosti, v rodakh i poslerodovom periode. Preeklampsiya. Eklampsiya» | GARANT. 2016. (In Russ.)]
12. Николаев Д.В., Руднев С.Г. Биоимпедансный анализ: основы метода, протокол обследования и интерпретация результатов // Спортивная Медицина: Наука и Практика. 2012. № 2. P. 29-37. [Nikolaev D.V., Rudnev S.G. Bioimpedansnyi analiz: osnovy metoda, protokol obsledovaniya i interpretatsiya rezul'tatov. Sportivnaya Meditsina: Nauka i Praktika. 2012;2:29-37. (In Russ.)]
13. Сидорова И.С. Преэклампсия. Москва: ООО Издательство «Медицинское информационное агентство», 2016. 528 p. [Sidorova I.S. Preeklampsiya. Mos^w: Meditsinskoe informatsionnoe agentstvo; 2016. 528 p. (In Russ.)]
14. Bodnar L.M. et al. Early-pregnancy weight gain and the risk of preeclampsia: A case-cohort study. Pregnancy Hypertens. 2018;14:205-212.
15. Staelens A.S. et al. Maternal body fluid composition in uncomplicated pregnancies and preeclampsia: a bioelectrical impedance analysis. European Journal of Obstetrics Gynecology and Reproductive Biology. 2016;204:69-73.
16. Макаров О.В., Ткачева О.Н., Волкова Е.В. Преэклампсия и хроническая артериальная гипертензия. Клинические аспекты. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 136 p. [Makarov O.V., Tkacheva O.N., Volkova E.V. Preeklampsiya i khronicheskaya arterial'naya gipertenziya. Klinicheskie aspekty. Moscow: GEOTAR-Media; 2010. 136 p. (In Russ.)]
