CC BY
39
в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах при хирургическом лечении фармакорезистентной генерализованной эпилепсии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Анастази А, Урбина С. Психологическое тестирование. — 7-е изд. — СПб: Питер, 2003. — 687 с.
2. Вассерман Л.И., Щелкова О.Ю. Медицинская психодиагностика: теория, практика и обучение. — СПб: Филолог. ф-т СПбГУ; М.: Академия, 2003. — 736 с.
3. Громов С.А. Контролируемая эпилепсия: клини-
ка, диагностика, лечение. — СПб: ИИЦ Балтика, 2004. — 301 с.
4. Эпштейн И.И., Тец И.С,, Вассерман Л.И. и др. Ней-ропсихологические исследования в хирургии эпилепсии // Вопр. нейрохир. — 1987. — № 4. — С. 49 — 52.
5. Briellman R., Wellord R, Masterton R. et al. Hippocampal sclerosis: MP prediction of seizure intractability // Epilepsia. — 2007. — Vol. 48. — P. 315 — 323.
6. Goldstein L.H. Neropsychological assessment // The clinical psychologists Handbook of epilepsy. Assessment and management / Ed. by L.H. Goldstein, C. Cull. — London; New York, 1997. — P. 18 — 30.
7. Jackson G, Bercovic S, Tress B. Hippocampal sclerosis can be reliable detected by magnetic resonance imagines // Neurology. —1999. — Vol. 40. — P. 1869—1875.
УДК 616.12-008.331.1-072.85: 616.136.7
ИЗМЕНЕНИЯ ВНУТРИПОЧЕЧНОГО КРОВОТОКА ПРИ ОРТОСТАТИЧЕСКОЙ ПРОБЕ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
Людмила Владимировна Мельникова*, Леонид Федорович Бартош Пензенский институт усовершенствования врачей
Реферат
Цель. Изучение динамики допплерографических характеристик кровотока в междолевых почечных артериях у больных артериальной гипертензией при ортостатической пробе.
Методы. Обследовано 86 больных артериальной гипертензией, у которых с помощью ультразвукового исследования определялись параметры внутрипочечного кровотока (систолическая и диастолическая скорость, время ускорения) и центральной гемодинамики (удельное периферическое сопротивление, сердечный индекс). Пациенты были подразделены на две группы по реакции времени ускорения в ортостатической пробе.
Результаты. Выявлено, что у больных с удлинением времени ускорения наблюдались признаки снижения податливости почечных артериол и нарушения механизмов саморегуляции почечного кровотока.
Выводы. Удлинение времени ускорения при проведении ортостатической пробы у пациентов с артериальной гипертензией свидетельствует о возможном нарушении механизмов ауторегуляции почечного кровотока и требует более тщательного исследования функции почек у конкретного пациента.
Ключевые слова: артериальная гипертензия, внутрипочечный кровоток, ортостатическая проба.
CHANGES IN INTRARENAL BLOOD FLOW DURING ORTHOSTATIC TEST IN PATIENTS WITH HYPERTENSION L.V. Melnikova, L.F. Bartosh. Penza Institute of Postgraduate Medical Education Aim. To study the the dynamics of dopler characteristics of blood flow in the interlobar renal arteries in hypertensive patients during the orthostatic test. Methods. Examined were 86 patients with hypertension, in whom the parameters of intrarenal blood flow (systolic and diastolic velocity, acceleration time) and central hemodynamics (specific peripheral resistance, cardiac index) were determined with the help of ultrasound investigation. Patients were divided into two groups according to the reaction of acceleration time during the orthostatic test. Results. It was revealed that patients with prolonged acceleration time showed signs of reducing the mechanical compliance of renal arterioles and disturbances of self-regulation mechanisms of renal blood flow. Conclusions. Lengthening the acceleration time during the orthostatic test in patients with hypertension indicates a possible disturbance of the mechanisms of autoregulation of renal blood flow and requires more careful investigation of the renal function in a particular patient. Key words: hypertension, intrarenal blood flow, orthostatic test.
Роль почек и почечного кровотока в патогенезе артериальной гипертензии до конца не изучена. С одной стороны, почки — это один из органов-мишеней при гипертонической болезни, а с другой — все больше данных появляется о влиянии механизмов ауторегуляции почечного кровотока на развитие и продолжительность эссенциальной артериальной гипертензии [1, 2]. Доказана и обратная связь между ними [8]. Обычно допплерографическое исследование почечного кровотока проводится в горизонтальном положении пациента. Переход обсле-
* Автор для переписки: mmlv@mail.ru
дуемого в вертикальную позицию в силу высокого уровня ауторегуляции органного кровотока незамедлительно сопровождается работой прессорных механизмов быстрого действия (барорецепторный, хеморецеп-торный и т. д.) [7]. У здоровых людей при пробе с ортостатической нагрузкой наблюдаются небольшое снижение систолического АД (САД), повышение диастолического АД (ДАД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС) [3]. Малочисленность сведений об изменениях внутрипочечного кровотока у больных артериальной гипертензией послужило причиной для проведения данного исследования.
Целью настоящей работы являлось изучение динамики допплерографических характеристик кровотока в междолевых почечных артериях у больных артериальной гипертензией при ортостатической пробе.
Было обследовано 83 пациента с артериальной гипертензией (40 мужчин, 43 женщины) в возрасте от 34 до 59 лет (в среднем 45,3±11,8 года). Критериями отбора больных были эссенциальная артериальная гипер-тензия (установленная согласно Национальным клиническим рекомендациям по диагностике и лечению артериальной гипертензии, 2010), возраст до 60 лет, наличие информированного согласия пациента на проведение исследования. Критерии исключения: неудовлетворительная ультразвуковая визуализация почечных артерий, нарушения сердечного ритма, сахарный диабет, наличие ассоциированных клинических состояний, стеноз почечных артерий, нефроптоз. Состояние внутрипо-чечного кровотока в ходе ортостатической пробы оценивалось также у 24 здоровых лиц контрольной группы (12 мужчин и 12 женщин, средний возраст — 46,3±10,4 года). По основным демографическим показателям — возрасту, половой принадлежности, а также по степени, продолжительности и факторам риска артериальной гипертензии контрольная группа была аналогична основной группе. Исследование проводилось на фоне трехдневной отмены всех препаратов. В плечевой артерии АД измеряли ртутным тонометром в положении больного лежа на правой руке по стандартной методике непосредственно перед началом УЗИ после 15-минутного отдыха и в течение первой минуты после его перехода из горизонтального положения в вертикальное.
УЗИ почечных артерий, общих сонных артерий и сердца выполнялось на аппарате Vivid-7 Dimension (США) в одинаковое время суток в полутемном помещении. Перед исследованием пациент в течение 15 минут находился в положении лежа. С целью исследования внутрипочечного кровотока определяли допплерографический спектр кровотока междолевой артерии верхнего полюса правой почки в положении пациента лежа (клиностаз), а затем в течение первой минуты после принятия им вертикального положения (ортостаз). Анализировали пиковую систолическую скорость кровотока (Vps), конечную диастолическую скорость (Vd), пульсационный индекс (PI), время ускорения (AT) до и после проведения про-348
бы. Рассчитывали величину ускорения (АЦ [4]. Центральную гемодинамику оценивали при помощи эхокардиографии. Вычисляли минутный объем крови (МОК), общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС), удельное периферическое сопротивление (УПС), сердечный индекс (СИ). При дуплексном сканировании общих сонных артерий измеряли толщину комплекса интима-медиа по задней стенке сосуда на расстоянии 1 см проксимальнее бифуркации. Фильтрационную функцию почек определяли по скорости клубочковой фильтрации используя MDRD формулу [5].
Пациенты были подразделены на две подгруппы после ортостатической пробы в зависимости от изменения времени ускорения внутрипочечного кровотока (АТ) по сравнению с его исходным значением. К первой подгруппе были отнесены больные с уменьшением АТ в ортопробе (59 человек: 29 мужчин и 30 женщин, средний возраст — 43,4±10,1 года, площадь поверхности тела — 1,7±0,5 м2, индекс массы тела — 24,6±8,8, продолжительность артериальной гипертензии — 5,4±0,9 года ), ко второй — с удлинением или без изменения АТ (24 человека: 11 мужчин и 13 женщин, средний возраст — 48,1±9,4 года, площадь поверхности тела — 1,8±0,5 м2, индекс массы тела — 26,3±6,2, продолжительность артериальной гипертензии — 5,9±1,8 года). По возрасту, полу, антропометрическим данным и длительности артериальной гипертензии подгруппы достоверно не различались.
Статистическая обработка данных производилась с помощью пакета программ Statistica 6.0. Использовались проверка нормальности распределения количественных признаков, сравнение количественных признаков с помощью критерия Стьюден-та. Выборочные параметры, приводимые в таблице, представлены в виде М±ст, где М — среднее, а ст — стандартное отклонение. Критическое значение уровня значимости принималось равным 5%.
В контрольной группе при проведении ортостатической пробы наблюдались уменьшение АТ от 105,8±16,3 до 71,5±13,5 мс (р=0,0001) и увеличение AI от 15,4±4,4 до 28,1±18,6.10-5 cм/с2 (р=0,002). При сравнении показателей внутрипочечной и центральной гемодинамики до проведения ортоста-тической пробы (см. табл.) обнаружилось, что пациенты, у которых АТ удлинялось при ортостатической пробе, имели более высокое УПС (р=0,0007), меньший СИ
□ укорочение АТ ■ удлинение АТ
Исходные параметры внутрипочечной и центральной гемодинамики у больных артериальной гипертензией в зависимости от реакции времени ускорения в ортостазе (М±а)
Показатели внутрипочечной и центральной гемодинамики при ортостатической пробе (%) в зависимости от изменения времени ускорения внутрипочечного кровотока (АТ). * р<0,05.
(р=0,0009) и большую Л! (р=0,0009), чем в другой группе. Скоростные характеристики и индекс периферического сопротивления кровотока в междолевой почечной артерии, САД и ДАД, а также ЧСС достоверно не различались.
Изменения показателей внутрипочечного кровотока и центральной гемодинамики в ходе ортостатической пробы у больных с различным АТ отражены на рисунке. В группе с уменьшением АТ в ходе ортоста-тической пробы наблюдались увеличение Vps кровотока (р=0,02), Vd (р=0,0001), Л1 кровотока (р=0,0001), ЧСС (р=0,0001), снижение Р1 (р=0,0001). У пациентов с удлинением АТ достоверной динамики Vps кровотока, ЧСС, ДАД не наблюдалось, но существенно возрастало САД (р=0,007). Толщина комплекса интима—медиа у больных первой группы была меньше (0,62±0,07 мм), чем во второй (0,72±0,18 мм, р=0,0004). Скорость клубочко-вой фильтрации у пациентов первой группы составляла 78,5±16,1 мл/мин/1,73 м2, второй — 70,3±5,4 мл/мин/1,73 м2 (р=0,01).
Известно, что уменьшение податливости в сосудах малого диаметра ассоциируется с увеличением Л1 и уменьшением АТ [9, 11]. В нашем исследовании ускорение внутрипо-чечного кровотока перед ортостатической пробой было намного сильнее, чем во второй группе (с удлинением АТ в ортостазе), что указывало на повышенную жесткость дистального отрезка сосудистого русла в сравнении с таковой у лиц, отличающихся уменьшением АТ в ортостатической пробе. Пациенты второй группы вместе с тем отличались более высоким УПС и меньшим СИ по сравнению с этими показателями у больных первой группы.
Почки как один из регуляторов системного АД незамедлительно реагируют на переход из горизонтального в вертикальное положение, при этом у здоровых лиц сни-
Параметры до проведения ортопробы Группы в зависимости от изменения АТ в ортостазе по сравнению с его исходным значением р
уменьшение (n=59) увеличение (n=24)
АТ, мс 119,5±28,8 110,3±48,0 -
AI, х10-5 см/с2 14,1±4,2 19,7±10,8 0,0009
Vps, см/с 28,5±8,2 29,6±7,0 -
Vd, см/с 12,9±4,1 11,5±2,8 -
PI 0,98±0,13 1,0±0,2 -
УПС, ед. Уиггерса 864,5±201,9 1049,9±258,6 0,0007
СИ, л/м2 2,91±0,47 2,47±0,65 0,0009
САД, мм Hg 153,0±29,1 158,1±28,6 -
ДАД, мм Hg 110,3±15,7 111,3±18,4 -
ЧСС, уд/мин 65,9±8,5 67,4±14,0 -
жается периферическое сопротивление в почечных сосудах [6]. В проведенном нами исследовании достоверное снижение индексов периферического сопротивления наблюдалось только у пациентов первой группы.
При УЗИ ауторегуляция гемодинамики при ортостатической пробе выражается в тонусе мелких артериальных почечных сосудов, за который ответственны гладко-мышечные волокна сосудистой стенки. По данным A. Westheim et al. (1990), у нор-мотоников при ортостатическом положении прослеживалось значительное увеличение сосудистого сопротивления, в то время как у больных артериальной гипертензией вазоконстрикции не отмечалось [10]. Существенное повышение AI у пациентов первой группы при переходе из клиностаза в орто-стаз, свидетельствующее об изменении сопротивления в дистальном сосудистом русле, может являться маркером сохранности ауторегуляторных реакций мелких почечных сосудов. Поскольку у пациентов второй группы ускорение внутрипочечного кровотока не изменялось, сохранялся и тонус сосудистой стенки мелких почечных сосудов.
Согласно Национальным клиническим рекомендациям по диагностике и лечению артериальной гипертензии (2010), к факторам, влияющим на прогноз больных артериальной гипертензией, относятся утолщение комплекса интима—медиа общих сонных артерий и снижение скорости клубочковой фильтрации. Несмотря на то что оба показателя в обследованных группах находились в
пределах нормы, их значения у пациентов второй группы достоверно отличались от таковых в первой группе, указывая на повышение риска развития сердечно-сосудистых осложнений.
При проведении ортостатической пробы у пациентов с артериальной гипертензией наблюдается разнонаправленная динамика АТ в междолевых артериях: увеличение или уменьшение. Увеличение АТ в орто-стазе свидетельствует о возможном нарушении механизмов ауторегуляции почечного кровотока и требует более тщательного исследования функции почек у конкретного пациента.
ЛИТЕРАТУРА
1. Белоусов Ю. Б. Поражение органов-мишеней при артериальной гипертонии // Тер. архив. — 1997. — Т. 69. — С. 12 — 15.
2. Гогин Е.Е. Гипертоническая болезнь. — М.: Известия, 1997. — 400 с.
3. Моисеев В.С., Кобалава Ж.Д. АРГУС Артериаль-
ная Гипертония У лиц старших возрастных групп. — М.: ООО "Медицинское информационное агенство", 2002. — 448 с.
4. Назаренко Г.И., Хитрова А.Н., Краснова Т.В. Современные медицинские технологии. Допплерографи-ческие исследования в уронефрологии: Руководство. — М.: Медицина, 2002. — 152 с.
5. Национальные клинические рекомендации. Сборник. Под ред. Р.Г. Оганова. — М.: Изд. Силицея-Полиграф, 2010. — 592 с.
6. Пыков М.И., Ватолин К.В. Детская ультразвуковая диагностика. — М.: Видар, 2007. — 400 с.
7. Шулутко Б.И., Макаренко С.В., Мальцев С.Б. Артериальная гипертензия и почки. — СПб, 1997. — 135 с.
8. De Leeuw P.W., Birkenhager W.H. Renal involvement in essential hypertension and treatment effects // Neth. J. Med. — 1995. — Vol. 47. — P. 199 — 204.
9. Crutchfield K.E., Razumovsky A.Y., Tegeler C.H., Mozayeni B.R. Differentiating vascular pathophysiological states by objective analysis of flow dynamics // J. Neuroimaging. — 2004. — Vol. 14. — P. 97 — 107.
10. Westheim A, Os I., Kjeldsen S.E. et al. Renal haemodynamic and sympathetic responses to head-up tilt in essential hypertension // Scand. J. Clin. Lab. Invest. — 1990. — Vol. 50, №8. — P. 815 — 822.
11. Zubarev A.V. Ultrasound of renal vessels // Eur. Radiol. — 2001. — Vol. 11. — P. 1902 — 1915.
УДК 617.586:617.587-007.56-007.58-089.22-007.17
КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТКАНЕЙ ПРИ РАСПЛАСТАННОСТИ ПЕРЕДНЕГО ОТДЕЛА СТОПЫ В СОЧЕТАНИИ С ВАЛЬГУСНОЙ ДЕФОРМАЦИЕЙ I ПАЛЬЦА
Булат Шамильевич Минасов, Сергей Петрович Гутов, Азат Ринатович Билялов * Башкирский государственный медицинский университет, г. Уфа
Реферат
Цель. Изучение клинических и морфологических особенностей тканей при распластанности переднего отдела стопы в сочетании с вальгусной деформацией I пальца.
Методы. Проведены клиническое обследование и микроскопия микропрепаратов тканей стопы 235 больных (329 стоп) с распластанностью переднего отдела стопы в сочетании с вальгусной деформацией I пальца.
Результаты. Исследования показали значительные изменения на клеточном, тканевом и органном уровнях при распластанности переднего отдела стопы в сочетании с вальгусной деформацией I пальца. Уже на ранних стадиях деформации переднего отдела стопы в сочетании с вальгусным отклонением I пальца отмечаются выраженные изменения гистохимических реакций с признаками деструкции и дегенерации, сопровождающиеся изменениями метаболического гомеостаза.
Выводы. Распластанность переднего отдела стопы характеризуется дефектами волокнистых структур и основного вещества соединительной ткани, которые приводят к морфофункциональным нарушениям с прогредиент-ным течением.
Ключевые слова: hallux valgus, деформация стопы.
CLINICAL AND MORPHOLOGICAL FEATURES OF TISSUES DURING FLATNESS OF THE FRONT PART OF THE FOOT IN COMBINATION WITH VALGUS DEFORMATION OF THE I FINGER B.Sh. Minasov, S.P. Gutov, A.R. Bilyalov Bashkir State Medical University, Ufa Aim. To study the clinical and morphological features of tissues during flatness of the front part of the foot combined with valgus deformation of the first finger. Methods. Conducted was a clinical examination and microscopy of micropreparations of the tissues of the foot in 235 patients (329 feet) with flatness of the front part of the foot in combination with a valgus deformation of the first finger. Results. Studies show significant changes at the cellular, tissue and organ levels during flatness of the front part of the foot in combination with a valgus deformation of the first finger. Already in the early stages of deformation the front part of the foot combined with valgus deviation of the first finger marked changes in histochemical reactions with signs of degradation and degeneration, which are accompanied by changes in metabolic homeostasis are observed. Flatness of the front part of the foot is characterized by defects in fibrous structures and of the main substance of connective tissue. Conclusions. Flatness of the front part of the foot is characterized by defects in fibrous structures and in the main substance of connective tissue that lead to morphofunctional disorders with a progradient course. Key words: hallux valgus, deformation of the foot.
* Автор для переписки: azat.bilyalov@gmail.com 350
