CC BY
139
с ХЭ оказалась восстановлена у 91,5% пациенток с гиперпластическим макротипом, у 90,4% — со смешанным, у 86,4% — с гипоплас-тическим (р <0,05).
ВЫВОД
Адекватное реабилитационное лечение различных патогенетических вариантов ХЭ у женщин с ранними репродуктивными потерями в совокупности с электроим-пульсной терапией высокоамплитудными коротковолновыми низкочастотными электрическими сигналами определяла максимальное восстановление изменённой иммунореактивности и формирование благоприятных адаптационных реакций.
ЛИТЕРАТУРА
1. Боровкова Л.В., Артифексова А.А., Колобова С.О. Влияние СКЭНАР-терапии на течение беременности, родов, состояние новорождённого и ребёнка первого года жизни у женщин с невынашиванием беременности инфекционного генеза // Росс. вест. акуш.-гинек.
— 2009. — №2. — с. 53-57.
2. Гаркави Л.Х., Квакина Е.Б., Уколова М.А Адаптационные реакции и резистентность организма. — 3-е изд. доп. — Ростов-на-Дону: Изд-во РГУ, 1990. — 223 с.
3. Зилов В.Г., Судаков К.В., Эпштейн О.И. Элементы информационной биологии и медицины. — М.: МГУЛ, 2000. — 248 с.
4. Ранние сроки беременности (изд. 2-е, испр. и доп.) / Под ред. В.Е. Радзинского, А.А. Оразмурадова.
— Изд.: Медиабюро Статус презенс, 2009. — 480 с.
5. Шуршалина А.В. Бесплодный брак. Современные подходы к диагностике и лечению / Под ред. В.И. Кулакова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. — С. 404-410.
6. Beruchashvili M, Gogiashvili L, Datunashvili E. et al. Morphological peculiarities of endometrium in chronic endometritis associated with bacterial vaginosis // Georgian Med. News. — 2010. — Vol. 181. — Р. 59-63.
7. Boudhraa K, Jellouli M.A., Kassaoui O. et al. Role of the hysteroscopy and laparoscopy in management of the female infertility: about 200 cases // Tunis Med. — 2009. — Vol. 87. — Р. 55-60.
8. Caserta L., Labriola D, Torella M. et al. The use of transvaginal ultrasound following voluntary interruption of pregnancy to reduce complications due to incomplete curettage // Minerva Ginecol. — 2008. — Vol. 60. — P. 7-13.
9. Cicinelli E, Tinelli R., Colafiglio G. et al. Reliability of narrow-band imaging (NBI) hysteroscopy: A comparative study // Fertil. Steril. — 2008. — Vol. 90. — P. 1191-1196.
10. Giordano G. Value of immunohistochemistry in uterine pathology: common and rare diagnostic dilemmas // Pathol. Res. Pract. — 2009. — Vol. 205. — P. 663-676.
11. Johnston-MacAnanny E.B., Hartnett J, Engmann L.L. et al. Chronic endometritis is a frequent finding in women with recurrent implantation failure after in vitro fertilization // Fertil. Steril. — 2010. — Vol. 93. — P. 437-441.
12. Kitaya K Prevalence of chronic endometritis in recurrent miscarriages // Fertil. Steril. — 2011. — Vol. 95. — P. 1156-1158.
УДК 618.146-007.57-006.6-007.17-002.181-022 T17
изменения вагинальной микробиоты у женщин с заболеваниями шейки матки
Лариса Дмитриевна Андосова1*, Ольга Владимировна Качалина1, Артём Владимирович Белов2,
Светлана Юрьевна Куделькина2
Нижегородская государственная медицинская академия,
2Медицинский центр «Тонус», г. Нижний Новгород
Реферат
Цель. Изучение взаимосвязи состояния микробиоты влагалища с выраженностью патологических изменений цервикального эпителия.
методы. Исследовали 99 пациенток в возрасте от 18 до 56 лет с фоновыми и предраковыми процессами шейки матки: первая группа — 20 женщин с эктопией шейки матки; вторая группа — 20 человек с цервикальной интра-эпителиальной неоплазией I стадии; третья группа — 19 женщин со II стадией; четвёртая группа — 20 пациенток с цервикальной интраэпителиальной неоплазией Ш стадии (рак in situ); пятая группа — 20 женщин с инвазивным раком. Исследование биоценоза влагалища проводили методом полимеразной цепной реакции в режиме реального времени.
Результаты. Выявлена корреляция между дисбиотическими изменениями влагалища и цервикальными поражениями. Нормоценоз в первой группе зарегистрирован у 4 женщин (20%), в группах с цервикальной интраэпителиальной неоплазией Ш стадии (рак in situ) и раком шейки матки — только у 1 женщины, что составляет 5% общего числа пациенток в группе. В первой группе у 16 женщин из 20 (80%) отмечено доминирование лактобактерий, в группах с цервикальной интраэпителиальной неоплазией доля таких пациенток снижалась, составив для четвёртой и пятой групп 45 и 50% соответственно.
Вывод. Дисбаланс микробиоты урогенитального тракта может вносить существенный вклад в развитие и прогрессирование цервикальных поражений.
Ключевые слова: заболевания шейки матки, дисбиоз, микробиота, полимеразная цепная реакция в реальном режиме времени.
Адрес для переписки: larisa-andosova@yandex.ru
76
CHANGES IN THE VAGINAL MICROBIOTA IN WOMEN WITH CERVICAL DISEASES L.D. Andosova‘,
O.V. Kachalina1, A.V. Belov2, S.Yu. Kudel'kina2. ‘Nizhny Novgorod State Medical Academy, 2Medical center «Tonus», Nizhny Novgorod city. Aim. To study the relationship between the condition of the vaginal microbiota and the severity of pathological changes of the cervical epithelium. Methods. Studied were 99 female patients aged from 18 to 56 years with secondary and precancerous cervical processes: the first group — 20 women with cervical ectopias; the second group — 20 females with cervical intraepithelial stage I neoplasia; the third group — 19 women with stage II neoplasia; the fourth group — 20 patients with cervical intraepithelial stage III neoplasia (cancer in situ); the fifth group — 20 women with invasive cancer. The investigation of the vaginal biocenosis was conducted by the real-time polymerase chain reaction technique. Results. Established was a correlation between the dysbiotic vaginal changes and cervical lesions. In the first group normocenosis was reported in 4 women (20%), in the groups with cervical intraepithelial stage III neoplasia (cancer in situ) and with cervical cancer — only in 1 woman, accounting for 5% of the total number of patients in the group. In the first group in 16 women out of 20 (80%) noted was the dominance of Lactobacillus, in the groups with cervical intraepithelial neoplasia the proportion of such patients decreased, reaching for the fourth and fifth groups — 45 and 50% respectively. Conclusion. Imbalance of the urogenital tract microbiota may contribute significantly to the development and progression of cervical lesions. Keywords: diseases of the cervix, dysbiosis, microbiota, real-time polymerase chain reaction.
Значительная распространённость заболеваний шейки матки делает их одной из наиболее актуальных проблем современной гинекологии [1, 5]. Наряду с доказанной этиологической ролью вируса папилломы человека (ВПЧ) в развитии цервикальной неоплазии, продолжается обсуждение взаимосвязи между патологией шейки матки и другими вагинальными инфекциями, в том числе вызванными условно-патогенной флорой, что всегда приводит к нарушению микробиоценоза влагалища. В ряде отечественных работ влагалищный дисбиоз рассматривают как потенциальный патогенетический кофактор цервикального рака [3, 4, 6]. Международная организация по исследованиям в области рака утверждает, что профилактика рака шейки матки должна включать предотвращение заражения ВПЧ, выявление факторов риска папилломави-русной инфекции и других заболеваний, передающихся половым путём, разработку и внедрение вакцин.
Папилломавирусная инфекция вакциноуправляема. В настоящее время в России зарегистрировано две вакцины против вируса папилломы человека: квадривалентная (гар-дасил) — против ВПЧ 6-го, 11-го, 16-го, 18-го типов, а также бивалентная (церварикс) — против ВПЧ 16-го и 18-го типов. Гардасил зарегистрирован в 117 странах мира, на сегодняшний день накоплен опыт применения более 30 млн доз. Данную вакцинацию проводят лицам женского пола в возрасте от 9 до 26 лет для профилактики дисплазии шейки матки (аденокарциномы шейки матки in situ), цервикальной интраэпите-лиальной неоплазии (ЦИН) I-III степени, внутриэпителиальной неоплазии вульвы II-III степени, внутриэпителиальной неоплазии влагалища II-III степени), рака шейки матки, вульвы и влагалища, а также генитального кондиломатоза. Квадривалентная вакцина в 100% случаев эффек-
тивна в отношении ВПЧ 16-го и 18-го типов; существуют убедительные данные о формировании перекрёстного иммунитета против 10 других онкогенных типов ВПЧ (31, 33, 35, 52, 58, 39, 45, 59, 51, 56). Повышение эффективности профилактики также связывают с внедрением новых лабораторных технологий для морфологической и молекулярной диагностики предраковых изменений. Доказано, что на фоне изменения водородного показателя влагалищной среды и тканевой гипоксии всегда возникают патологические изменения микробиоценоза. В настоящее время эффективным методом оценки микробиоты урогенитального тракта у женщин считают полимеразную цепную реакцию в реальном режиме времени (ПЦР-РВ). ПЦР-РВ система «Фемофлор» позволяет оценить качественный и количественный состав микрофлоры половых путей [7, 8].
Цель настоящего исследования — изучение взаимосвязи дисбиотических изменений влагалища с выраженностью патологических изменений цервикального эпителия. Обследованы 99 пациенток в возрасте от 18 до 56 лет с фоновыми и предраковыми процессами шейки матки: первая группа — 20 женщин с эктопией шейки матки; вторая— 20 человек с ЦИН I; третья — 19 с ЦИН II; четвёртая — 20 с ЦИН III (рак in situ); пятая группа — 20 женщин с инвазивным раком. Критерии исключения из исследования: беременность или лактация, системное применение гормональных контрацептивных средств, а также антибактериальных препаратов в последние 2 мес, использование местных лекарственных препаратов в течение 3 нед, предшествующих обследованию; заболевания, передающиеся половым путём (сифилис, гонорея, ВИЧ-инфекция). Во всех случаях проводили лабораторное обследование с помощью методов жидкостной цитологии, теста Папаниколау и ПЦР-РВ. Материалом для исследования служили образцы
77
Таблица 1
Показатели микробиоты урогенитального тракта у женщин с заболеваниями шейки матки
Показатели Первая группа Вторая группа Третья группа Четвёртая группа Пятая группа
Фоновая патология (n=20) ТТИН I-II (n=20) ТИН п-ш (n=19) ЦИН Ш, рак in situ (n=20) Рак шейки матки (n=20)
Абс % Абс % Абс % Абс % Абс %
Нормоценоз 4 20 5 25 3 16 1 5 1 5
Умеренный дисбаланс 3 15 1 5 3 16 3 15 0 0
Выраженный дисбаланс 3 15 6 30 9 47 14 70 15 75
ОБМ=ЛБ 16 80 14 70 12 63 9 45 10 50
ОБМ-ЛБ=0,5-1 2 10 0 0 4 21 6 30 3 15
ОБМ-ЛБ >1 2 10 6 30 3 16 5 25 7 35
Аэробный дисбиоз 2 10 1 5 5 26 5 25 9 45
Анаэробный дисбиоз 7 35 10 50 13 68 15 75 16 80
Аэробно-анаэробный дисбиоз 2 10 2 10 3 16 4 20 9 45
Кандидоз 5 25 3 15 3 16 3 15 4 20
Уреаплазмоз 4 20 6 30 3 16 2 10 6 30
Микоплазмоз 1 5 2 10 0 0 0 0 1 5
Примечания: ЦИН — цервикальная интраэпителиальная неоплазия; ОБМ — общая бактериальная масса; ЛБ — лактобактерии.
содержимого цервикального канала. Исследование биоценоза влагалища проводили с использованием реагентов «Фемофлор» в детектирующем амплификаторе ДТ-96 согласно инструкции производителя. При помощи специализированного программного обеспечения рассчитывали количество [в геном-эквивалентах на миллилитр (гэ/мл)] общей бактериальной массы (ОБМ), лактобацилл и различных групп условно-патогенных микроорганизмов (факультативно- и облигатно-анаэробных микроорганизмов, микоплазм и дрожжеподобных грибов). Также определяли долю нормофлоры, факультативно-анаэробных микроорганизмов и анаэробных микроорганизмов в процентах среди всех выявленных бактерий [2]. Оценивали следующие статистические показатели: распределение эмпирических статистических совокупностей и параметров этого распределения, промежуточные итоги в виде абсолютных величин, относительные величины.
Выявлена корреляция между дисбио-тическими изменениями влагалища и степенью ЦИН. Нормоценоз в первой группе зарегистрирован у 4 женщин (20%), в группах ЦИН III (рак in situ) и рака шейки матки — только у 1 женщины, что составляет 5% общего количества пациенток в группе (табл. 1). В первой группе (фоновой патологии) выраженный дисбаланс микробиоты отмечен у 3 (15%) из 20 женщин, в то время как в группе ЦИН III (рак in situ) — у
78
14 (70%), в группе рака шейки матки — у
15 женщин (75%). В первой фоновой группе у 16 (80%) женщин из 20 абсолютное число лактобактерий практически не отличалось от ОБМ (то есть составило 106-108 lg), что соответствует норме. В группах с различной степенью выраженности патологии шейки матки пролиферативного генеза число пациенток с преобладанием лактобактерий в микробиоте было меньше; при ЦИН III и раке шейки матки их доля составила 45 и 50% соответственно. С использованием теста «Фемофлор» также определяли аэробные и анаэробные условно-патогенные микроорганизмы. Во всех клинических группах наиболее часто регистрировали анаэробный дисбиоз. В первой группе у 7 (35%) женщин выявлен анаэробный дисбиоз, в других группах по мере увеличения выраженности патологии повышалась доля пациенток с анаэробным дисбиозом. В группах ЦИН III (рак in situ) и рака шейки матки число женщин с анаэробным дисбиозом составило 15 (75%) и 16 (80%) соответственно. В структуре нарушений биоценозов урогенитального тракта основную роль играют анаэробные микроорганизмы, в том числе грибы рода Candida и уреаплазмы. Последние обнаруживали во всех группах испытуемых, доля пациенток, у которых количество уреаплазм превысило 104 гэ/мл, была значительной (34%). Микоплазмы были редкой находкой у женщин с патологией шейки матки. Грибы рода Candida присутствовали у большинства об-
ных технологий и вакцинация открывают новые перспективы профилактики рака шейки матки и сохранения здоровья женщин в целом.
ЛИТЕРАТУРА
1. Коханевич Е.В. Патология шейки и тела матки. — Нежин: Гидромакс, 2009. — С. 9-38.
2. Липова Е.В., Болдырева М.Н., Трофимов Д.Ю., Вит-вицкая Ю.Г. Фемофлор: пособие для врачей. — М.: ДНК-тенология, 2010. — 30 с.
3. Прилепская В.Н. Патология шейки матки и генитальные инфекции. — М.: МЕД пресс-информ, 2008. — 384 с.
4. Роговская С.И. Папилломавирусная инфекция у женщин и патология шейки матки. — М.: ГЭОТАР-Ме-диа, 2008. — 188 с.
5. Сидорова И.С., Леваков С.А. Фоновые и предраковые процессы шейки матки. — М.: Медицинское информационное агентство, 2006. — 92 с.
6. Сидорова И.С., Боровкова Е.И. Микрофлора половых путей у женщин репродуктивного возраста. — М.: Практическая медицина, 2007. — 80 с.
7. Шипицина Е.В., Мартикайнен З.М., Воробьёва Н.Е. и др. Применение теста «Фемофлор» для оценки микробиоценоза влагалища // Ж. акуш. жен. бол. — 2009. — №3. — С. 44-50.
8. Burton J.P., CadieuxP., Reid G. Improved undestanding of the bacterial vaginal microbiota of women before and after probiotic instillation // Env. Microbiol. — 2003. — Vol. 69. — P. 97-101.
УДК 617.758.1-053.4-089.227-076 Т18
ОБОСНОВАНИЕ ТАКТИКИ ПОВТОРНЫХ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ СОДРУЖЕСТВЕННОГО КОСОГЛАЗИЯ
Ольга Владимировна Жукова1*, Николай Васильевич Ямщиков2,
Валерий Константинович Степанов2
1НИИ глазных болезней Самарского государственного медицинского университета,
2Самарский государственный медицинский университет
Реферат
Цель. Обосновать рекомендации по тактике повторных операций при косоглазии у детей на основе гистологического изучения фрагментов «ослабленных» мышц.
Методы. Проведён ретроспективный анализ повторного хирургического лечения 2 пациентов со сходящимся содружественным косоглазием. Для определения причины нарушения функций мышцы было проведено гистологическое исследование 80 фрагментов наружных прямых мышц, иссечённых во время хирургического лечения сходящегося косоглазия.
Результаты. Мышечные волокна обнаруживали только в дистальных срезах при резекции наружной прямой мышцы на расстоянии 8,5-9 мм. Учитывая, что в месте перехода мышцы в сухожилие расположены палисадные нервные окончания, которые могут играть основную роль в процессе сокращения, превышение вышеуказанных величин резекции мышц при хирургии косоглазия опасно, так как это может привести к нарушению подвижности глаза.
Вывод. При повторных операциях по исправлению косоглазия рекомендовано использовать большие рецессии «сильных» мышц, а для удобства фиксации мышцы на большом расстоянии от места прикрепления — технику «раздвижной петли».
Ключевые слова: косоглазие, рецессия, резекция, палисадные нервные окончания, техника «раздвижной петли».
Адрес для переписки: olga-g@list.ru
следованных женщин всех групп в количестве более 103 гэ/мл, у 20% пациенток грибы выявляли и в более значительных количествах: 104-105 гэ/мл. Оценка бактериальных и грибковых патогенов, выделенных в отдельные группы (уреаплазмы, микоплазмы, Candida), показала отсутствие какой-либо взаимосвязи между данными микроорганизмами и диспластическими процессами шейки матки.
ВЫВОДЫ
1. При помощи ПЦР-РВ установлено, что плоскоклеточные интраэпителиальные поражения шейки матки ассоциированы с дисбиотическими нарушениями вагинальной микробиоты в виде угнетения молочнокислых бактерий на фоне повышения содержания представителей условно-патогенной флоры. Дисбаланс соответствующего эпитопа урогенитального тракта может вносить существенный вклад в развитие и прогрессирование цервикальных поражений.
2. Лабораторный тест «Фемофлор» даёт возможность качественно и количественно оценивать микрофлору, а также контролировать эффективность терапии.
3. Внедрение инновационных лаборатор-
