CC BY
138
КЛИНИЧЕСКИЕ ЛЕКЦИИ
—----- —
Изменения в зубочелюстной системе у детей с ювенильным ревматоидным артритом
А.А. Мамедов1, О.И. Адмакин1, Е.С. Жолобова2, В.В. Харке1, И.А. Солоп1
1Кафедра стоматологии детского возраста и ортодонтии ПМГМУ им. И.М. Сеченова 2Кафедра детских болезней ПМГМУ им. И.М. Сеченова 119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2
При ювенильном ревматоидном артрите (ЮРА) в патологический процесс вовлекается зубочелюстная система, что является существенной проблемой в стоматологии детского возраста. В данном обзоре приводятся краткие общие сведения о ЮРА, а также описываются клинические и рентгенологические изменения в челюстно-лицевой области у детей с ЮРА.
Ключевые слова: височно-нижнечелюстной сустав, дети, зубочелюстная система, ювенильный ревматоидный артрит
В современной стоматологии особое внимание уделяется изучению влияния системной патологии на зубочелюстную систему (ЗЧС) ребёнка, особенно у детей с тяжело протекающими хроническими заболеваниями. К ним можно отнести группу ревматических заболеваний, ярким представителем которой является ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА). Данное заболевание характеризуется тяжёлым, хроническим течением с прогрессирующим поражением синовиальной оболочки, что приводит к деструкции суставов и сопровождается в ряде случаев висцеральными нарушениями [1, 2].
Общие сведения о ЮРА
По данным Минздравсоцразвития России, заболеваемость и распространённость костно-мышечной патологии у детей возросла в период с 1992 по 1997 г. на 69 % и составила в 1998 г. соответственно 25,2 и 45,8 на 1000 детского населения. Примечательно, что 2000-2010 гг. были объявлены ВОЗ «Всемирной декадой костно-суставных заболеваний». Установлено, что в структуре костно-мышечных заболеваний у детей немалый удельный вес принадлежит ювенильным артритам, в частности ЮРА [3].
ЮРА - системное хроническое заболевание, развивающееся у детей в возрасте до 16 лет, характеризуется преимущественно деструктивным поражением суставов, а также патологией других органов и тканей с формированием полиорганной недостаточности различной степени выраженности.
ЮРА - одно из наиболее частых ревматических заболеваний у детей. Заболеваемость составляет от 2 до 16 случаев на 100 тыс. детского населения в возрасте 16 лет. Распространённость в разных странах варьирует от 0,05 до 0,6 %, а заболеваемость - от 2 до 19 случаев в год на 100 тыс. детского населения.
По данным американских исследователей, распространённость ЮРА составляет 115 случаев в год на 100 тыс. детей. Чаще болеют девочки, нежели мальчики. При наиболее тяжёлых системных формах ЮРА инвалидность достигает 25-30 %, а смертность составляет 0,5-1 % [4].
Этиология ЮРА до настоящего времени изучена недостаточно, большинство учёных склоняются к тому, что ЮРА является аутоиммунным заболеванием и соответствует модели мультифакториально-го полигеннонаследуемого заболевания. Его основные признаки:
• семейная подверженность (т. е. в семье имеется как минимум два фенотипа - здоровый и поражённый, причём частота второго выше, чем в популяции);
• патогенетические или ассоциированные маркёры предрасположенности к заболеванию;
• вариабельность клинических проявлений, зависящая от пола и возраста;
• относительно нечастое совпадение по заболеванию у монозиготных близнецов и др. [5].
Считается, что в основе заболевания лежит инфекция - вирусная, бактериальная, однако непосредственной связи между их наличием и поражением суставов установить не удаётся. Возникновение ЮРА также можно рассматривать как аутоиммунную реакцию. Ряд проведённых в последнее время исследований указывает на значительное влияние наследственного фактора в возникновении ЮРА, что подтверждается выявлением семейных случаев заболевания [6].
В основе развития ЮРА лежит активация как клеточного, так и гуморального звена иммунитета. Иммунный ответ против чужеродного (вирусного или бактериального) антигена, обнаруживаемого в тканях сустава, включает формирование цитотоксических
—-------- —
журнал «Земский Врач» № 5(9)-2011 17
журнал «Земский Врач» № 5(9)-2011
клеток и специфических антител, перекрёстно реагирующих и с собственными антигенами суставов. Допускают, что в геноме постоянно подвергающихся антигенным воздействиям лимфоцитов синовиальной оболочки нарастает частота мутаций, в результате чего появляются клоны клеток с изменённым генотипом. Такие клеточные клоны воспринимают антигены нормальных тканей сустава как «чужие» и развивают против них иммуноагрессивный ответ. При этом не исключается возможность появления и первичного - «суставного» - антигена. Клинически это проявляется развитием воспалительного процесса в синовиальной оболочке [7].
Вовлечение височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) начинается с синовиальной оболочки и развития артрита. В процессе воспаления в тканях сустава формируется большое число клеток, образующих так называемый паннус, или «плащ», закрывающий поверхность суставного хряща, тем самым препятствуя нормальным процессам обмена и усиливая деструкцию костно-хрящевых образований [8].
Диагностика и лечение ЮРА
Для постановки и уточнения диагноза, а также разработки оптимальной концепции лечения ЮРА разработано множество классификаций. Отечественные авторы зачастую предпочитают пользоваться восточно-европейской классификацией, разработанной Долгополовой А.В. с соавт. в 1981 г. В МКБ-10 впервые в отдельной рубрике - М08 - введён термин «ювенильный артрит». Он определяется как артрит у детей, начавшийся до 16-летнего возраста и длящийся более трёх месяцев.
В основе всех диагностических критериев лежит выделение трёх вариантов ювенильного артрита в зависимости от клинической картины, числа воспалённых суставов и системных проявлений. Соответственно выделяют:
• системный вариант (проявляется лихорадкой, сыпью, лимфаденопатией, гепатолиенальным синдромом, артралгией/артритом);
• полиартикулярный вариант (вовлечены пять и более суставов);
• олигоартикулярный вариант (вовлечены четыре и менее суставов).
Основное клиническое проявление ЮРА - артрит, характеризующийся развитием воспалительного процесса в синовиальной оболочке. Начало заболевания может быть острым и подострым.
Особого внимания заслуживает рентгенодиагностика поражённых суставов. Выделяют четыре стадии костно-суставных изменений по Штейнброккеру:
• I стадия - эпифизарный остеопороз без деструктивных изменений;
• II стадия - разволокнение суставного хряща, сужение суставной щели, единичные костные узуры;
• III стадия - значительное разрушение хряща и кости, выраженное сужение суставной щели, множественные узуры, подвывихи;
• IV стадия - симптомы III стадии в сочетании с анкилозом.
Терапия ЮРА разнообразна и направлена на подавление воспалительной и иммунологической активности процесса, купирование системных проявлений и суставного синдрома, сохранение функциональной способности суставов, предотвращение или замедление деструкции суставов, достижение ремиссии, повышение качества жизни больных, минимизацию побочных эффектов лечения. Выделяют немедикаментозную (режим, диета, лечебная физкультура, ортопедическая коррекция) и медикаментозную терапию, которая делится на симптоматическую (нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) и глюкокортикоиды) и патогенетическую (иммуносупрессивную).
Поражение ЗЧС при ЮРА
ЮРА характеризуется тяжёлым хроническим течением, что сопровождается нарушением развития костной системы, а также роста и развития детей. Воспалительный процесс в синовиальной оболочке приводит к нарушению развития ВНЧС, который является зоной роста нижней челюсти, что в свою очередь способствует задержке развития челюстных костей, формированию неправильных окклюзионных взаимоотношений и как следствие приводит к большей деструкции суставного отростка нижней челюсти.
При поражении ВНЧС движения нижней челюсти ограничиваются и становятся болезненными. Ребёнок не может широко открыть рот, затрудняется приём пищи. Воспаление ВНЧС способно повлиять на формирование нижней челюсти, что приводит к её недоразвитию и как следствие - к микрогнатии [9].
Одним из первых о влиянии ЮРА на рост и развитие ЗЧС ребёнка говорил M.S. Diamantberger в 1890 г. В своих работах он выявил уменьшение сагиттальных и вертикальных размеров нижней челюсти, что клинически проявлялось в виде так называемого «птичьего лица» [10].
У детей с ЮРА наблюдается полуретенция первого постоянного моляра верхней челюсти, это связано с нарушениями механизма прорезывания зубов. Протрузия и зубоальвеолярное удлинение резцов на нижней челюсти является по большей части компенсаторной реакцией и связано с пространственными перемещениями челюстных костей. При ЮРА наблюдается постериальная ротация верхней челюсти, а также внутриматричная и внематричная ротация нижней челюсти [11].
У детей с системной формой ЮРА часто определяется компенсаторная аппозиция костной ткани в
-Q-
-о-
КЛИНИЧЕСКИЕ ЛЕКЦИИ
гониальной области, что приводит к увеличению ан-тегониальной вырезки и деформации нижнего края нижней челюсти, причём у детей с полиартикуляр-ным вариантом течения заболевания изменения выражены сильнее. По данным О. Ronning, схожая картина наблюдается при резекции головки суставного отростка нижней челюсти [2].
При изучении пространственного расположения челюстных костей одним из наиболее часто определяемых изменений было уменьшение задней и увеличение передней высоты лица. Большинство авторов связывают это с постериальной ротацией нижней челюсти. В более поздних исследованиях было установлено, что вначале возникает частичная позиционная ротация нижней челюсти вследствие неполноценного функционирования жевательной мускулатуры. При более длительном течении заболевания развивается адаптивная нижнечелюстная ротация, вызванная укорочением её ветвей, причиной которого является разрушение мыщелковых отростков [12].
С появлением в 1922 г. телерентгенографии и при её активном использовании для комплексной диагностики зубочелюстных аномалий стало возможным объективно оценить изменения угловых и линейных цефалометрических параметров.
В результате изучения телерентгенограмм (ТРГ) больных детей удалось выявить наличие характерных изменений. К ним можно отнести уменьшение длины ветви и тела нижней челюсти, а также линейных размеров верхней челюсти, что было подтверждено в дальнейших исследованиях. В последующем было установлено, что нарушение роста ветви нижней челюсти напрямую связанно с повреждением синовиальной оболочки ВНЧС.
Так как хондральные и субхондральные структуры суставного отростка участвуют в нижнечелюстном росте, то их повреждение зачастую приводит к нарушению вертикального роста нижней челюсти, которое может быть как односторонним, так и двухсторонним. При одностороннем повреждении клинически отмечается асимметрия развития лица с девиацией подбородка в сторону поражения.
Функционально наблюдается перегрузка суставов, которая усугубляет деструкцию суставного отростка ВНЧС. На более поздних стадиях заболевания отмечается мышечная слабость, снижение функциональной способности, что может способствовать отклонению в лицевом росте [13, 14].
В начальной стадии заболевания это проявляется в виде дисфункции, которая, по данным различных авторов, встречается у 50-94 % больных. В большинстве случаев дисфункция ВНЧС протекает без болевого симптома и сопровождается незначительными нарушениями подвижности нижней челюсти с затруднением открывания рта. Такая картина характерна для олигоартикулярной формы ЮРА [10]. При более длительном течении заболевания, а так-
же при полиартикулярной и системной формах ЮРА отмечается прогрессирующая деструкция суставной головки. У девочек патологический процесс протекает в более тяжёлой степени, чем у мальчиков. ВПНаи е! а1. при рентгенологическом исследовании ВНЧС на ортопантомограммах пациентов с ЮРА предложили выделять пять степеней разрушения суставной головки:
1) нормальная суставная головка (отсутствует разрушение) - N
2) эрозия (незначительное разрушение кортикальной пластинки) - I ст.;
3) сглаживание (истончение кортикальной пластинки) - II ст.;
4) сглаживание + эрозия - III ст.;
5) тотальное разрушение суставной головки - IV ст.
Такое разделение позволяет достаточно объективно оценить степень вовлечения в патологический процесс суставных отростков ВНЧС [15].
У детей с ЮРА в результате поражения мыщелковых отростков наблюдается нарушение открывания рта. Эти изменения зачастую сопровождаются ограничением подвижности в суставах рук, что приводит к ухудшению гигиены полости рта. Вследствие этого у детей отмечается высокий уровень интенсивности и распространённости кариеса зубов и заболеваний пародонта [14].
При изучении влияния ревматоидного артрита на челюстно-лицевую область ребёнка было установлено, что самой распространённой аномалией прикуса в сагиттальной плоскости является дистальная окклюзия [16]. Это объясняется микрогнатией и ретроположением нижней челюсти. В вертикальной плоскости наиболее часто встречался открытый прикус. Наряду с этим было установлено, что у детей, которые заболевают в раннем возрасте, вертикальная резцовая дизокклюзия не развивается [17]. Это можно объяснить компенсаторной реакцией, выраженной в зубоальвеолярном удлинении нижнечелюстных резцов, а также поднятием и наклоном окклюзионной плоскости вследствие полуретенции первого постоянного моляра верхней челюсти [18].
В исследованиях, изучающих роль противоревматической терапии на степень минерализации кости, были получены данные, свидетельствующие о том, что ГКС, применяемые при лечении ЮРА, оказывают прямое воздействие на плотность костной ткани и наравне с длительностью течения заболевания приводят к развитию остеопороза [19].
При ЮРА, особенно с тяжёлым течением, наблюдается угнетение психики ребёнка и как следствие -развитие социальной дезадаптации. Тяжёлые аномалии окклюзии, развивающиеся у данной категории детей, приводят к развитию заболеваний желудочно-кишечного тракта вследствие ухудшения пережёвывания пищи. Скованность и ограничение подвижности
—-------- —
журнал «Земский Врач» № 5(9)-2011 19
журнал «Земский Врач» № 5(9)-2011
в суставах рук не позволяют детям обеспечивать адекватную гигиену.
Все вышеизложенное свидетельствует об актуальности изучения влияния ЮРА на состояние ЗЧС, а также определения роли врача-ортодонта в комплексной реабилитации детей с ревматическими заболеваниями.
Литература
1. Алексеева Е.И., Литвицкий П.Ф. Ювенильный ревматоидный артрит: этиология, патогенез, клиника, алгоритмы диагностики и лечения / под общ. ред. А.А. Баранова. М.: ВЕДИ, 2007.
2. Running O., Barnes S.A., Pearson M.H.et al. Juvenile chronic arthritis: a cephalo-metric analysis of the facial skeleton // Eur. J. Orthod. 1998. № 1. Р 53-62.
3. Алексеева Е.И. Ревматические болезни и их влияние на качество жизни детей и их семей // Качество жизни. Медицина. 2008. № 1. С. 14-17.
4. Ragsdale C.G., Petty R.E., Cassidy J.T et al. The clinical progression of apparent juvenile rheumatoid arthritis to systemic lupus erythematosus // J. Rheumatol. 1980. №7. Р 50-55.
5. Лыскин А.П, Шахбазян И.Е. Рациональная терапия ювенильного ревматоидного артрита у детей раннего возраста // Российский педиатрический журнал. 2003. № 1. С. 14-17.
6. Жолобова Е.С., Шахбазян И.Е., Исаева К.Б. и соавт. Внутривенный иммуноглобулин в комплексной терапии ювенильного ревматоидного артрита // Российский педиатрический журнал. 2007. ? 1. С. 45-57.
7. Алексеева Е.И., Шахбазян И.Е., Бзарова ТМ. и соавт. Влияние особенностей течения заболевания и глюкокортикоидной терапии на рост детей, страдающих ювенильным ревматоидным артритом // Российский педиатрический журнал. 2003. № 1. С. 9-13.
8. Bakke M., Zak M, Jensen B.L., Pedersen FK. et al. Orofacial pain, jaw function, and temporomandibular disorders in women with a history of juvenile chronic arthritis or persistent juvenile chronic arthritis // Oral Surg .Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. 2001. № 4. P 6-14.
9. JKmsK T, R^ning O. The facial skeleton in children affected by rheumatoid arthritis-a roentgen-cephalometric study // Eur. J. Orthod. 1985. № 1. P 48-56.
10. Sidiropoulou-Chatzigianni S., Papadopoulos M.A., Kolokithas G. Dentoskele-tal morphology in children with juvenile idiopathic arthritis compared with healthy children // J. Orthod. 2001. № 1. Р 53-58.
11. Billiau A.D., Hu Y, Verdonck A. et al. Temporomandibular joint arthritis in juvenile idiopathic arthritis: prevalence, clinical and radiological signs, and relation to dentofacial morphology // J. Rheumatol. 2007. № 9. P 25-33.
12. Billiau A.D., Hu Y, Verdonck A. et al. Variation In dentofacial morphology and occlusion in juvenile idiopathic arthritis subjects: a case-control study // Eur J. Orthod. 2009. №1. P 51-58.
13. Ince D.O., Ince A., Moore T.L. Effect of methotrexate on the temporomandibular joint and facial morphology in juvenile rheumatoid arthritis patients // Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop. 2000. № 1. P 75-83.
14. Savioli C., Silva C.A., Ching L.H. et al. Dental and facial characteristics of patients with juvenile idiopathic arthritis // Rev. Hosp. Clin. Fac. Med. Sao Paulo. 2004. №3. P 93-98.
15. Pedersen T.K., Jensen J.J., Melsen B. et al. Resorption of the temporomandibular condylar bone according to subtypes of juvenile chronic arthritis // J. Rheumatol. 2001. № 9. P 2109-2115.
16. Twilt M., Schulten A.J., Nicolaas P. et al. Facioskeletal changes in children with juvenile idiopathic arthritis // Ann. Rheum. Dis. 2006. № 6. P 823-825.
17. Liem J.J., Rosenberg A.M. Growth patterns in juvenile rheumatoid arthritis // Clin. Exp. Rheumatol. 2003. № 5. P. 663-668.
18. Kuseler A., Pedersen T.K., Gelineck J. et al. A 2 year followup study of enhanced magnetic resonance imaging and clinical examination of the temporomandibular joint in children with juvenile idiopathic arthritis // J. Rheumatol. 2005. № 1. P 162-169.
19. Svensson B., Adell R., Kopp S. Temporomandibular disorders in juvenile chronic arthritis patients. A clinical study // Swed. Dent. J. 2000. № 24. P 83-92.
Dental system changes in children with juvenile rheumatoid arthritis
A.A. Mamedov1, O.I. Admakin1, E.S. Zholobova2, V.V. Kharke1, I.A. Solop1
'Department of Childhood Dentistry and Orthodontics, FMSMU of I.M. Sechenov
department of Pediatrics, FMSMU of I.M. Sechenov Trubetskaya st. 8/2, Moscow, 119991
In juvenile rheumatoid arthritis (JRA) in the pathological process involves the dental system, which is a significant problem in pediatric dentistry. This review provides a brief overview of JRA, and describes the clinical and radiographic changes in the maxillofacial region in children with JRA.
Keywords: children, dental system, juvenile rheumatoid arthritis, temporo-mandibular joint
-Q-
—------
