CC BY
47https://doi.org/10.17116/terarkh201789669-77 © Коллектив авторов, 2017
Изменения в системе комплемента при мембранопролиферативном гломерулонефрите
B.А. ЮРОВА1, Л.А. БОБРОВА1, Н.Л. КОЗЛОВСКАЯ1, Ю.В. КОРОТЧАЕВА1, А.Г. СЕРОВА1, Л.В. КОЗЛОВ2,
C.С. АНДИНА2, К.А. ДЕМЬЯНОВА1, А.М. КУЧИЕВА1, С.В. РОЩУПКИНА1
'ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия; 2ФБУН «Московский НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского» Роспотребнадзора, Москва, Россия
Резюме
Цель исследования. Сравнить клинические проявления мембранопролиферативного гломерулонефрита (МПГН) при его идиопатическом варианте, волчаночном нефрите (ВН) и СЗ-гломерулопатии (С3-ГП), сопоставив их с изменениями в системе комплемента.
Материалы и методы. С 2013 по 2015 г. в клинике нефрологии наблюдали 42 пациентов с различными вариантами МПГН. В исследование включили 35 больных, разделенных на 3 группы: 8 больных — СЗ-ГП, 13 — идиопатический МПГН, 14 — ВН IV класса. Исследовали содержание в крови и моче компонентов и маркеров активации классического и альтернативного путей (С3 и С4, С3а, С5а, CFH, CFB, CFD) терминального комплекса комплемента (ТКК).
Результаты. Частота выявления С3-ГП составила 19%. У пациентов с С3-ГП отмечены наиболее низкая концентрация в крови С3 и наиболее высокая — С3а, С5а, ТКК, CFH, CFB, а также CFD в моче. У 2 пациентов из группы С3-ГП (болезнь плотных депозитов) выявлен С3-нефритический фактор.
Заключение. Дисрегуляция альтернативного пути комплемента, обусловленная генетическими или аутоиммунными факторами, играет ведущую роль в патогенезе С3-ГП.
Ключевые слова: мембранопролиферативный гломерулонефрит, С3-гломерулопатия, болезнь плотных депозитов, альтернативный путь комплемента, дисрегуляция комплемента, С3-нефритический фактор.
Changes in the complement system in membranoproliferative glomerulonephritis
V.A. YUROVA1, L.A. BOBROVA1, N.L. KOZLOVSKAYA1, Yu.V. KOROTCHAEVA1, A.G. SEROVA1, L.V. KOZLOV2, S.S. ANDINA2, K.A. DEMYANOVA1, A.M. KUCHIEVA1, S.V. ROSHCHUPKINA1
4.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Ministry of Health of Russia, Moscow, Russia; 2G.N.Gabrichevsky Moscow Research Institute of Epidemiology and Microbiology, Russian Federal Service for Supervision of Consumer Rights Protection and Human Welfare, Moscow, Russia
Aim. To compare the clinical manifestations membranoproliferative glomerulonephritis (MPGN) in its idiopathic variant, lupus nephritis (LN), and C3 glomerulopathy (C3-GP), by comparing them with changes in the complement system. Subjects and methods. The clinic of nephrology followed up 42 patients with different types of MPGN in 2013 to 2015. The study included 35 patients divided into 3 groups: 1) 8 patients with C3-GP, 2) 13 with idiopathic MPGN; 3) 14 with Class IV LN. The investigators studied the blood and urine levels of components and markers for activation of the classical and alternative pathways (C3 and C4, С3а, C5a, CFH, CFB, and CFD) of the terminal complement complex (TCC).
Results. The detection rate of C3-GP was 19%. The patients with C3-GP were noted to have the lowest blood concentration of S3 and the highest urinary level of С3а, C5a, TCC, CFH, CFB, and CFD. C3 nephritic factor was detected in 2 patients from the C3-GP (dense deposit disease) group.
Conclusion. Alternative complement pathway dysregulation caused by genetic or autoimmune factors plays a leading role in the pathogenesis of C3-GP.
Keywords: membranoproliferative glomerulonephritis, C3 glomerulopathy, dense deposit disease, alternative complement pathway, complement dysregulation, C3 nephritic factor.
АГ — артериальная гипертония
АПК — альтернативный путь комплемента
АФС — антифосфолипидный синдром
БПД — болезнь плотных депозитов
ВН — волчаночный нефрит
ГН — гломерулонефрит
ГУ — гематурия
ЗПТ — терапия, замещающая функцию почек ИГ — иммуноглобулин ИГ-МПГН — МПГН, опосредованный ИГ ИК-ГН — иммунокомплексный ГН
ИК-МПГН — иммунокомплексный мембранопролифера-тивный ГН
иМПГН — идиопатический мембранопролиферативный ГН
ИСТ — иммуносупрессивная терапия
ИФИ — иммунофлюоресцентное исследование
КГВ — криоглобулинемический васкулит
К-МПГН — МПГН, опосредованный комплементом
КПП — классический путь комплемента
МПГН — мембранопролиферативный ГН
НС — нефротический синдром
ОНС — остронефритический синдром
ТКК — терминальный комплекс комплемента
СКВ — системная красная волчанка
СКФ — скорость клубочковой фильтрации
СПУ — суточная протеинурия
УКСК — уровень креатинина в сыворотке крови
ХБП — хроническая болезнь почек
ХПН — хроническая почечная недостаточность
C3bBb — С3-конвертаза АПК
C3Nef — С3-нефритический фактор, антитела к C3bBb C3-ГН — C3-гломерулонефрит
С3-ГП — С3-гломерулопатия С3-НП — СЗ-нефропатия CFB — фактор комплемента B CFD — фактор комплемента D
CFH — фактор комплемента Н HBV — вирус гепатита B HCV — вирус гепатита С
Термином мембранопролиферативный гломеруло-нефрит (МПГН) обозначают определенный вид повреждения клубочкового аппарата почек, выявляемого при широком спектре заболеваний различной природы (аутоиммунной, инфекционной, паранеопластической, ми-кроангиопатической), основными гистологическими чертами которого являются пролиферация мезангия и утолщение/удвоение базальной мембраны клубочка [1]. Обнаружение данной морфологической картины не позволяет поставить нозологический диагноз, а лишь определяет направление для дальнейшего диагностического поиска. Ранее в структуре МПГН выделяли первичный, или идио-патический, и вторичный МПГН, причем большинство его случаев считались идиопатическими, поскольку причина развития болезни оставалась неясной. Однако в настоящее время все чаще удается четко установить этиологию МПГН (системные болезни, инфекции, монокло-нальная гаммапатия и т.д.), что привело к уменьшению доли идиопатического МПГН в структуре данного морфологического вида гломерулопатий [2, 3].
Современная классификация МПГН базируется на результатах иммунофлюоресцентного исследования (ИФИ). Характер и интенсивность свечения тех или иных иммунореактивных субстанций определяют основной механизм развития патологии: опосредованный иммуноглобулинами — ИГ (свечение и ИГ, и комплемента) или опосредованный комплементом (моносвечение компонента СЗ-комплемента в отсутствие или при минимальном свечении ИГ) [4, 5]. Первый вариант характерен для классических иммунокомплексных нефритов, развивающихся при аутоиммунной патологии, инфекциях, моно-клональных гаммапатиях [6]. Второй вариант развивается при заболеваниях, опосредованных комплементом, недавно выделенных в группу СЗ-гломерулопатии (СЗ-ГП) или СЗ-нефропатии (СЗ-НП), в которую включены СЗ-гломерулонефрит (СЗ-ГН) и болезнь плотных депозитов (БПД) [7, 8]. Последние можно различить лишь на основании электронно-микроскопического исследования. Ха-
Сведения об авторах:
Юрова Валерия Алексеевна — аспирант каф. нефрологии и гемодиализа Института профессионального образования Козловская Наталья Львовна — д.м.н., проф. каф. нефрологии и гемодиализа Института профессионального образования, г.н.с. НИО нефрологии
Коротчаева Юлия Вячеславовна — доцент каф. нефрологии и гемодиализа Института профессионального образования Серова Анна Григорьевна — врач клинической лабораторной диагностики межклинической иммунологической лаб. централизованной межклинической диагностической службы Кучиева Агунда Мэлсовна — врач-нефролог отд-ния «Искусственная почка» Клиники нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М. Тареева
Рощупкина Светлана Васильевна — зав. нефрологическим отд-
нием Клиники нефрологии, внутренних и профессиональных
болезней им. Е.М. Тареева
Андина Светлана Семеновна — с.н.с., к.б.н.
Леонид Васильевич Козлов — проф., д.б.н.
рактерным признаком БДП служат высокоэлектронно-плотные лентовидные депозиты, локализующиеся в толще базальной мембраны клубочков и иногда в мезангиу-ме. При СЗ-ГН депозиты подобного вида отсутствуют, однако отложения комплемента определяются как субэн-дотелиально, так и субэпителиально, а также интрамем-бранозно и в мезангиуме. Ведущую роль в патогенезе СЗ-ГН играет активация альтернативного пути комплемента (АПК) [7, 8].
СЗ-НП отнесена к редким заболеваниям и в связи с низкой распространенностью мало изучена в отличие от МПГН при системных или вирусных заболеваниях. До настоящего времени не существует специфических диагностических маркеров СЗ-НП. Ее диагноз основан лишь на морфологическом исследовании ткани почки, включающем светооптическую, иммунофлюоресцентную и электронную микроскопию [9—11].
Цель нашего исследования — сравнить клинические проявления МПГН при его идиопатическом варианте, волчаночном нефрите и СЗ-ГП, сопоставив их с изменениями в системе комплемента.
Материалы и методы
Единственным критерием включения пациентов в исследование служил морфологический диагноз МПГН. С 201З по 2015 г. в Клинике нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М. Тареева Первого МГМУ им. И.М. Сеченова наблюдались 42 пациента, которым при морфологическом исследовании установлен данный диагноз. На основании результатов ИФИ больных разделили на группы МПГН, опосредованного ИГ (ИГ-МПГН), и МПГН, опосредованный комплементом (К-МПГН), а затем с учетом данных электронной микроскопии внутри группы СЗ-НП выделены СЗ-ГН и БПД [4] (рис. 1).
Распределение больных по группам в зависимости от основного механизма развития МПГН представлено на рис. 2.
Среди 42 пациентов с морфологически доказанным МПГН у З4 (81%) имелся ИК-МПГН, у остальных 8 (19%) — К-МПГН. Из З4 больных с ИК-МПГН у 1З (З8,2%) диагностирован иМПГН. У 21 (61,8%) из них он был вторичным: у 14 больных поражение почек обусловлено волчаночным нефритом (ВН), у 5 гломеруло-нефрит (ГН) ассоциирован с вирусной инфекцией, в том числе у 1 с инфекцией ИВУ и у 4 с инфекцией НСУ, у 1 верифицирован КГВ, у 1 миеломная болезнь. Семьи пациентов с криоглобулине-мией, вирусными гепатитами и миеломной болезнью исключены из дальнейшего анализа. Таким образом, для окончательного анализа отобраны З5 больных: 11 (З1%) мужчин, 24 (69%) женщины, средний возраст которых составил З4,6±1З,6 года.
На основании данных морфологического исследования оставшихся З5 пациентов разделили на З группы. В 1-ю группу вошли 8 больных с СЗ-ГП, которую в равном количестве составляли пациенты с СЗ-ГН и БПД: 2 (25%) мужчин и 6 (75%) женщин, средний возраст 29,6+15,7 года. К моменту включения в исследование 5 больным проводилась иммуносупрессивная терапия (ИСТ), 2 пациентам, у которых ИСТ прекращена в связи с
Контактная информация:
Боброва Лариса Александровна — с.н.с. НИО нефрологии НИЦ ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова»; 119435 Москва, ул. Россолимо, 11, стр. 4; тел.: +7(499)248-4166; e-mail: mrlee2005@ yandex.ru
Световая микроскопия МПГН
ИФИ ИГ-опосредованный К-опосредованный ;
Электронная микроскопия С3 -ГП
С3-ГН БПД
Рис. 1. Схема патогенетической классификации МПГН.
отсутствием эффекта и развитием побочных реакций, продолжена нефропротективная терапия, 1 больная включена в исследование в дебюте заболевания до начала лечения. Во 2-ю группу включены 13 больных иМПГН: 8 мужчин (62%) и 5 (38%) женщин, средний возраст 38,3+15,9 года, 11 из 13 больных получали ИСТ преднизолоном и цитостатиками в различных режимах, которая к моменту включения в исследование продолжалась у 8 пациентов, а у 3 прекращена в связи с достижением ремиссии ГН. В 3-ю группу вошли 14 больных ВН IV класса: 1 (7%) мужчина и 13 (93%) женщин, средний возраст больных в группе на момент исследования составил 27,36+8,3 года, у 9 (64%) системная красная волчанка (СКВ) сочеталась с вторичным антифосфолипид-ным синдромом (АФС), у 1 из которых отмечалось развитие катастрофического АФС в анамнезе.
ИСТ не проводили только одной пациентке, включенной в исследование в дебюте болезни. Все остальные получали ИСТ в различных режимах, включающих глюкокортикостероиды и ци-тостатические препараты. К моменту включения в исследование только у 2 больных активная ИСТ прекращена ввиду достижения ремиссии заболевания; они получали минимальную поддерживающую дозу преднизолона. У 2 пациентов активная ИСТ прекращена в связи с достижением V стадии хронической болезни почек (ХБП) и началом терапии, замещающей функцию почек (ЗПТ), гемодиализом (ГД) при сохранении поддерживающей дозы пред-низолона.
МПГН в рамках СКВ или диффузный пролиферативный ВН (IV класса) выбран в качестве группы сравнения как прототипи-ческий вариант ИК-МПГН.
Всем пациентам выполнено исследование основных компонентов системы комплемента иммуноферментным методом: уровни С3, С4, фактора комплемента B (CFB) — в сыворотке крови (Assay Pro Human Complement C3 ELISA Kit, Assay Pro Human Complement C4 ELISA Kit, Assay Pro Human Complement Factor B ELISA Kit); уровни С3а, С5а, фактора Н (CFH) и терминального комплекса комплемента (ТКК) — в плазме крови (Hyc-ult biotech HK354 Human C3a ELISA KIT, Hycult biotech HK349 Human C5a ELISA KIT, Hycult biotech HK342 Human Complement Factor H ELISA KIT, Hycult biotech HK328 Human Terminal Complement Complex (TCC) ELISA KIT; определение фактора D (CFD) в моче (Hycult biotech HK343 Human Complement Factor D ELISA KIT); определение С3-нефритического фактора (C3Nef) в сыворотке крови — в группе С3-ГП (по методике д.б.н. , проф. Л.В. Козлова).
Система комплемента состоит из последовательно активирующихся ферментов, участвующих в формировании воспалительного ответа. Активация системы комплемента осуществляется главным образом по классическому пути комплемента (КПК) и АПК, что обусловливает существенное различие механизмов развития МПГН в исследуемых группах. Так, в патогенезе имму-нокомплексных ГН (ИК-ГН) активация комплемента происходит по КПК, а при ГН, опосредованных комплементом, — по АПК. Из исследованных нами показателей компонент С3, а также CFB и CFD отражают активацию АПК, компонент С4 — КПК. Компоненты С3а, С5а и ТКК служат общими показателями активации для обоих путей. CFH является основным регуля-торным белком АПК, блокирующим образование С3-конвертазы АПК (C3bBb) и ускоряющим ее распад, что подавляет активацию АПК. CFB и CFD, напротив, способствуют активации АПК, участвуя в формировании C3bBb, активно расщепляющей сывороточный С3, что приводит к образованию все большего количества мембраноатакующего комплекса, или ТКК.
C3Nef — это антитела к C3bBb, присутствие которых стабилизирует ее и, таким образом, усиливает воздействие на С3. Наличие C3Nef свидетельствует об избыточной активации АПК и чаще встречается при БПД [12—14].
Исследование основных компонентов системы комплемента проводили на базе межклинической иммунологической лаборатории Первого МГМУ им. И.М. Сеченова с использованием стандартных тест-систем. Исследование C3Nef проводили на базе Московского НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского по оригинальной методике проф. Л.В. Козлова. Суть метода заключалась в определении C3Nef в сыворотке крови человека как антитела к компоненту C3b человека. Препарат
42 пациента с МПГН
7 исключены
13 с иМПГН 14 с ВН IV
1 1
2-я группа 3-я группа
1 с HBV 4cHCV 1 с ММ 1 с КГВ
8 пациентов с К-МПГН
4 с С3-ГН
4 с БПД
1-я группа
Рис. 2. Процесс формирования групп больных.
HBV — вирус гепатита В; НСУ — вирус гепатита С; ММ — множественная миелома; КГВ — криоглобулинемический васкулит. ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ АРХИВ 06, 2017 71
Сыворотка, нл
Рис. 3. Калибровочная линия для определения С3№^
раствора компонента С3 человека в 0,05 М натрий-карбонатном буфере вносили по 100 мкл в лунки полистиролового планшета, который инкубировали в течение 12 ч при температуре 4 °С с последующей 3-кратной отмывкой фосфатным буфером и 0,05% твин-20 (ЗФР-твин). Затем в каждую лунку планшета вносили по 100 мкл раствора тестируемой сыворотки крови и по 100 мкл конъюгата белка А с пероксидазой. По окончании инкубации в течение 1 ч при температуре 37 °С содержимое лунок удаляли и промывали 200 мкл буфером ЗФР-твин. Реакцию останавливали внесением в каждую лунку 50 мкл 14% серной кислоты. Результаты реакции учитывали с помощью спектрофотометра с вертикальным лучом путем измерения светопоглощения при 450 нм [15]. Количество C3Nef рассчитывали как процент от нормального содержания по стандартной кривой, полученной при использовании по крайней мере 10 сывороток здоровых людей, считая содержание C3Nef нормой. Допустимыми границами нормы считали 80—120%. Калибровочная линия для определения C3Nef представлена на рис. 3.
Всем пациентам одномоментно с забором крови для оценки комплементарного статуса также выполнено общеклиническое обследование, включавшее общие анализы крови и мочи, определение суточной протеинурии (СПУ), биохимический анализ крови с оценкой уровня альбумина, креатинина в сыворотке крови (УКСК), а также оценку скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по клиренсу креатинина (проба Реберга—Тареева), определение общей гемолитической активности комплемента (СН50).
Протеинурию определяли как суточную экскрецию белка не менее 0,1 г/сут (при 0,1—0,4 г/сут минимальная, 0,5—3 г/сут умеренная, более 3 г/сут выраженная). Гематурию (ГУ) считали минимальной при количестве эритроцитов менее 5 в поле зрения (п/зр), умеренной — от 6 до 15 в п/зр, более 15 в п/зр — выраженной. Нарушение функции почек констатировали СКФ по методу Реберга—Тареева ниже 80 мл/мин и/или УКСК выше 1,4 мг/дл. Длительность нефропатии определяли как время от появления первых документированных признаков поражения почек до момента включения в исследование. Ремиссией патологического процесса в почках считали снижение протеинурии не более чем до 0,5 г/сут, исчезновение ГУ, нормализацию УКСК или снижение УКСК >50% от исходного.
Распределение внутри групп больных по активности заболевания, патогенетической терапии, длительности поражения почек от дебюта до момента забора крови не проводили, учитывая малое число больных, включенных в группы. Анализировали клинико-лабораторные показатели на момент выполнения исследования комплементарного статуса. Группы больных сопоставимы по возрасту включения в исследование и длительности течения ГН.
Статистический анализ данных проводили с применением стандартных статистических методов программы SPSS Statistics
version 22.0. Распределение признака согласно закону Гаусса проверяли с помощью теста Колмогорова—Смирнова. При нормальном распределении указывали среднее арифметическое и стандартное отклонение. Достоверность различий средних значений определяли методом Манна—Уитни и подтверждалась при р<0,05.
Результаты
Клинико-лабораторные данные представлены на момент исследования комплементарного статуса (табл. 1).
У больных 1-й группы с С3-ГН течение нефропатии в анамнезе характеризовалось наличием нефротического синдрома (НС), который формировался на разных сроках от дебюта заболевания. Длительность нефропатии к моменту включения в исследование составила 8,9±9,1 года. К этому времени НС сохранялся у всех пациентов, в том числе у 3 персистировал на протяжении 10 лет. Относительной ремиссии НС достигли лишь 2 больных. В период обследования у всех больных помимо НС сохранялась ГУ различной степени выраженности. У 3 (37,5%) пациентов НС сочетался с остронефритическим синдромом (ОНС). У 50% больных наблюдалась артериальная гипертония (АГ), несмотря на антигипертензивную терапию. Нарушение функции почек отмечено у 3 пациентов: у 2 из них СКФ соответствовала ХБП стадии 111а, у 1 (12,5%) — ХБП стадии Шб (спустя 23 года от дебюта болезни). ХБП V стадии не достиг ни один пациент.
Ретроспективный анализ течения нефрита за весь период наблюдения до момента включения в исследование в группе больных иМПГН выявил следующее: у 8 (61,5%) пациентов течение заболевания характеризовалось наличием НС, из них у 5 (38,5%) в сочетании с ОНС; у 2 (15,4%) пациентов наблюдался только ОНС, в том числе у 1 (7,7%) с быстропрогрессирующим снижением функции почек; у остальных 3 (23,1%) пациентов имелся только мочевой синдром: у 2 (15,4%) в сочетании с АГ, у 1 (7,7%) с эпизодами макрогематурии; АГ отмечалась почти у всех больных — 12 (92%), ГУ — в 100% случаев.
Длительность заболевания в данной группе составила 5,7+5,1 года. На момент включения в исследование ремиссии нефрита удалось достичь только у 4 (31%) больных. У остальных сохранялись признаки активности заболевания, проявляющиеся НС у 6 (46%), ОНС у 3 (23,1%). АГ наблюдалась у 8 (61,5%) пациентов, ГУ — у 9 (69%) и служили проявлениями ОНС у 3 больных. ХБП 111б стадии достигли 2 (15%) пациента: первый в течение 6 мес от дебюта заболевания, второй — в течение 13 лет. В последующем у него развилась терминальная стадия хронической почечной недостаточности (ХПН), что обусловило необходимость начала ЗПТ.
В группе ВН анализ течения нефрита до момента включения в исследования показал следующее: у 9 (64,3%) пациентов заболевание проявлялось сочетанием ОНС и НС, в том числе у 1 (7,15%) с быстропрогрессирующим снижением функции почек; у 3 (21,4%) пациентов наблюдался только НС; у 1 (7,15%) — ОНС с быстропрогрессирующим снижением функции почек, у 1 (7,15%) имелся только выраженный МС без формирования НС; АГ отмечалась у 10 (71%) больных, ГУ — у 13 (93%).
На момент обследования НС сохранялся у 6 (43%) пациентов, ОНС — у 4 (28,6%), АГ — у 8 (57%), ГУ — у 7 (50%). Длительность нефрита к моменту исследования со-
Таблица 1. Характеристика обследованных пациентов при включении в исследование
Показатель 1-я группа (С3-ГП; и=8) 2-я группа (иМПГН; и=13) 3-я группа (ВН IV класса; и=14) р
Пол (м/ж) 2/6(33/67) 8/5(62/38) 1/13 (7/93)
Возраст на момент дебюта, годы 20,75+19,8 32,62+19,3 27,36+8,3 р1 2=0,15 Р! 3=0,17 р2—3=0,90
Возраст на момент обследования, годы 29,6+15,7 38,3+15,9 32,5+9,2 р1 2=0,38 р1 3=0,37 р2—3=0,68
Длительность заболевания, годы 8,9+9,1 5,7+5,1 5,1+5,6 р1 2=0,66 р1—3=0,45 р2—3=0,66
Число включений в исследование в дебю-
те заболевания 1 0 1
НС в момент включения в исследование 8(100) 6 (46,2) 6(42,9) р1 2=0,018 р1 3=0,018 р2 3=0,866
Достижение ремиссии к моменту включе- р1 2=0,131
ния в исследование 0 4 (31) 6 (43) р1 3=0,051 р2 3=0,695
Нарушение функции почек 4 (50) 10 (77) 10 (71) р1 2=0,131 р1 3=0,346 р2 3=1,000
ХБП 111б 1 (12,5) 2(15,4) 4 (29) р1 2=0,851 р1 3=0,398 р2__3=0,419
АГ 6 (75) 12 (92,3) 10 (71,4) —>0,05
САД, мм рт.ст. 138,8+31,8 138,1+17,7 140,4+26,3 Р1 2=0,77 р1 3=0,81 р2—3=0,94
ДАД, мм рт.ст. 87,5+13,9 86,2+9,6 86,8+12,0 р1 2=0,82 Р1 3=0,89 р2—3=0,84
ГУ на момент обследования 8 (100) 11 (84,6) 11 (78,6) р1 2=0,255 Р1 3=0,169 р2 3=0,692
Выраженная ГУ 1 (12,5) 5(38,5) 3 (21,4) /^>0,05
Умеренная ГУ 5 (62,5) 1 (7,7) 3 (21,4) р1 2=0,008
Минимальная ГУ 2 (25) 7 (53,8) 8(57,1) Р1—3=0,060
р2 3=0,325 —>0,05
СПУ, г/сут 4,94+2,98 3,59+3,36 1,77+1,70 Р1 2=0,37 р1 3=0,005 р2—3=0,17
Альбумин (норма 32—48) г/л 28,5+5,3 35,0+7,7 33,5+6,5 Р1 2=0,10 Р1 3=0,06 р2—3=0,50
Креатинин (норма 0,5—1,2) мг/дл 1,30+0,82 1,74+1,05 2,49+2,90 Р1 2=0,31 р1—3=0,39 р2—3=0,45
СКФ по Ребергу (норма 80—120) мл/мин 85,2+48,6 65,4+24,3 62,0+37,2 р1 2=0,56 Р1 3=0,41 р2 3=0,56
Примечание. САД — систолическое артериальное давление; ДАД — диастолическое артериальное давление.
ставила в среднем 5,1±5,6 года. ХБП Шб стадии в сроки от полугода до 10 лет от начала заболевания достигли 4 (28,6%) пациента, из которых у 2 (14,3%) развилась терминальная стадия ХПН, потребовавшая начала ЗПТ.
Анализ клинической картины нефропатии во всех 3 группах больных показал, что в группе С3-ГП преобладали женщины (67%), в группе ВН они практически полностью доминировали (93%), а в группе иМПГН, напротив,
преобладали мужчины (62%) (см. табл. 1). Наши данные о половом составе групп иМПГН и ВН сопоставимы с зарубежными, однако ранее о преобладании женщин среди больных С3-ГП не сообщалось [15, 16]. Средний возраст на момент обследования, а также в дебюте ГН в группе С3-ГП оказался наименьшим, что согласуется с данными зарубежных исследований [17, 18], а в группе иМПГН — наибольшими (см. табл. 1). При этом в группе иМПГН на-
блюдалось 2 пика заболеваемости: в возрасте от 16 до 25 лет (у 9 больных) и после 50 лет (у 4). Наибольшая длительность заболевания, почти на 50% превышающая таковую при иМПГН и ВН, отмечена у пациентов с С3-ГП (см. табл. 1). Однако различия не достигли статистической значимости, что, по-видимому, связано с малым числом больных в исследовании.
АГ отмечалась в исследуемых группах со сходной частотой и практически с одинаковой выраженностью (см. табл. 1). Эритроцитурия преобладала в группе С3-ГП (в 100% случаев в дебюте и на момент обследования), однако по выраженности не отличалась от таковой в группе иМПГН. В группе ВН ГУ оказалась менее выраженной и продолжительной (к моменту обследования сохранялась только у 50% больных) (см. табл. 1).
НС наблюдался у 80% больных, среди них в 1-й группе у 100%, во 2-й у 61,5%, в 3-й у 85,7% (см. табл. 1). К моменту обследования у отдельных больных из 2-й и 3-й групп достигнута ремиссия НС. Однако последняя не отмечена ни у одного пациента с С3-ГП, причем у 3 из них НС персистировал на протяжении 10 лет, несмотря на неоднократную смену режимов ИСТ, демонстрируя полную резистентность к стандартной ИСТ. Наибольшая выраженность НС отмечалась именно в группе С3-ГП, пациенты которой имели самые высокие уровни СПУ и самые низкие — альбумина, что согласуется с зарубежными данными [19]. Следует отметить, что между группами С3-ГП и ВН различия по СПУ достигали статистической значимости (р1—3=0,005). Возможно, небольшая выраженность НС у больных ВН в нашем исследовании связана с быстрым их ответом на ИСТ. Функция почек была нарушена
у 24 (69%) больных, причем у 14 (58%) из них выявлено изолированное снижение СКФ. Нарушение функции почек в группе С3-ГП отмечалось несколько реже, чем в группа иМПГН и ВН, однако различия не достигали статистической значимости (50, 77 и 71% соответственно; р>0,05). Следует отметить, что средние УКСК в этой группе были наименьшими, а ХБП 111б стадии констатирована лишь у 1 больного, тогда как в группе ВН УКСК оказался самым высоким, а ХБП Шб стадии достигли 4 пациента, из которых 2 впоследствии начата ЗПТ. В группе иМПГН УКСК и число пациентов, достигших поздних стадий ХБП, занимали промежуточное положение (см. табл. 1).
Результаты исследования комплементарного статуса представлены в табл. 2. Общая гемолитическая активность комплемента СН50 оказалась наименьшей в группе С3-ГП — 20,4+15,3 гем/ед. У 2 больных этой группы нулевая гемолитическая активность персисти-ровала на всем протяжении болезни, лишь изредка превышая нижнюю границу нормы. В других группах показатели СН50 соответствовали норме: наиболее высокими они оказались в группе больных иМПГН, а в группе пациентов с ВН занимали промежуточное положение (35,1+2,8 и 25,4+12,0 гем/ед. соответственно; р=0,042).
Наименьшие уровни компонента С3 также отмечены в группе С3-ГП, где этот показатель снижен и по сравнению с нормой, а наибольшие — в группе иМПГН (0,66+0,33, 1,07+0,45 и 0,94+0,33 соответственно; р1— 2=0,03; р1—3=0,07; р2—3=0,59), что согласуется с результатами зарубежных публикаций [15, 20]. Самый низкий уровень компонента С4 ожидаемо наблюдался в группе ВН
Таблица 2. Комплементарный статус пациентов с МПГН
Показатель 1-я группа (С3-ГП; п=8) 2-я группа (иМПГН; п=13) 3-я группа (ВН IV класса; п=14) Норма Р
Комплемент СН50, р1 2=0,09
гем/ед 20,4+15,3 35,1+2,8 25,4+12,0 20—40 р1 3=0,50 р2—3=0,04
С3, мг/мл 0,66+0,33 1,07+0,45 0,94+0,33 0,5—1,8 р1 2=0,03 р1 3=0,07 р2—3=0,59
С4, мг/мл 0,30+0,08 0,31+0,05 0,27+0,09 0,2—0,5 Р1—2=0,86 р1 3=0,36 р2—3=0,22
СББ, мкг/мл 283,4+81,5 306,3+74,8 286,4+67,5 <200 р1 2=0,61 р1 3=0,89 р2—3=0,79
СБН, мкг/мл 838,2+208,1 756,4+256,8 858,1+279,4 140—260 р1 2=0,39 р1—3=0,89 р2—3=0,33
С3а, нг/мл 278,2+222,7 105,5+87,0 152,9+111,2 48—150 р1 2=0,003 Р— 3=0,04 р2—3=0,05
С5а, нг/мл 16,95+7,4 13,46+4,4 12,18+4,1 2,5—10 р1 2=0,35 р1 3=0,08 р2—3=0,09
ТКК, ед/мл 12355,2+6686,0 4994,1+1036,1 5754,6+1670,2 <1000 р1 2=0,003 р1—3=0,02 р2—3=0,25
СББ, нг/мл 46,5+46,2 29,4+40,2 26,6+41,6 0,44—0,9 р1 2=0,45 р1—3=0,18 р2 3=0,57
Таблица 3. Содержание С3Nef у пациентов с С3-ГП
Группа Анти-С3Ь, % (норма 80—120%)
пациент №1 пациент №2 пациент №3 пациент №4
БПД-1 (n=4) 151* 104 175* 54
С3-ГН (n=4) 93 74 85 55
Примечание. * — превышение нормы.
(0,30+0,08, 0,31+0,05 и 0,27+0,09 мг/мл соответственно; р>0,05 для различий между всеми группами). Значения СРВ и СБН превышали норму во всех группах практически в равной степени и достоверно не различались между собой. Концентрация компонента С3а в группе С3 ГП почти в 2 раза превышала норму и значительно превосходила показатели групп иМПГН и ВН, оказавшиеся в ре-ференсных границах (278,2+222,7, 105,5+87,0 и 152,9+111,2 нг/мл соответственно; р1—2=0,003, р1—3=0,04 и р2—3=0,05). Уровень компонента С5а повышен во всех группах, достигая наибольших значений в группе С3-ГП. Значения ТКК оказались повышенными во всех группах. Однако величина этого показателя у больных СЗ-ГП многократно и статистически значимо превосходила не только норму, но и содержание в группах иМПГН и ВН (12355,2+6686,0, 4994,1+1036,1 и 5754,6+1670,2 ед/мл соответственно; р1—2=0,003, р13=0,02), что отражает выраженную активацию терминального пути комплемента при всех исследованных заболеваниях, но особенно у пациентов с С3-ГП, позволяя предположить основной вклад в этот процесс дисрегуляции АПК на уровне инициации (расщепление С3 с безудержным образованием комплекса С3-конвертазы) [13].
Содержание СББ в моче обследованных больных оказалось повышенным во всех группах, но максимальных значений достигло при С3-ГП. Концентрация СББ во всех группах больных прямо коррелировала с уровнем протеинурии (г=0,633; р=0,000) и УКСК (г=0,4; р=0,041) и обратно с СКФ (^=—0,504; р=0,003). Наиболее сильно эта связь выражена в группе С3-ГП и в наименьшей степени в группе иМПГН.
Результаты исследования С3№£ в сыворотке крови всех 8 пациентов с С3-ГП приведены в табл. 3. Повышенный уровень анти-С3Ь-антител, отражающий наличие С3КеГ, выявлен лишь у 2 больных с БПД. Ни у одного пациента с С3-ГН С3№£ не обнаружен. Следует отметить, что в обоих случаях наличие С3№1' сочеталось с низким содержанием С3, что согласуется с зарубежными данными [21].
Обсуждение
Современная классификация МПГН разделяет его в зависимости от основного механизма развития на опосредованный ИГ и опосредованный комплементом. Подобное деление стало возможным лишь в последнее десятилетие, когда активно начали изучаться связи между нарушением регуляции системы комплемента и воспалением в клубочках почки. Примером ассоциированного с дисре-гуляцией АПК воспаления клубочкового аппарата и является С3-ГП, включающая БПД и С3-ГН [6—8]. Оба этих заболевания при световой микроскопии характеризуются паттерном МПГН, как и иммунокомплексный ГН — пер-
вичный или вторичный, в частности при СКВ. При этом в настоящее время отсутствуют клинические и лабораторные маркеры, отличающие ГН, опосредованный комплементом (С3-ГП), от классического ИК-ГН, и лишь имму-нофлюоресцентная микроскопия позволяет их разграничить. Настоящее исследование представляет собой первую попытку анализа и сравнения клинических проявлений ИГ-МПГН и К-МПГН в сопоставлении с изменениями в системе комплемента.
С3-ГП принадлежит к редкой патологии; распространенность каждого из заболеваний, объединенных эти термином, не установлена. В малых сериях наблюдений БПД и С3-ГН нередко рассматривают вместе [7]. Однако и в работе S. Woo и соавт. [18], проанализировавших более 3000 нефробиопсий, число С3-ГП составило всего 4,3% от всех случаев МПГН, на долю которого приходится 2—10% среди подтвержденных морфологически вариантов ГН [2]. В проведенном нами исследовании в группу С3-ГП вошли 8 пациентов, что составило 19% в структуре нашей популяции больных МПГН и, таким образом, превысило приводимые в литературе значения. Возможно, это связано с характером нашего исследования, проведенного в короткий период времени, и случайным распределением больных.
Среди наших пациентов с С3-ГП преобладали женщины, как и в работе S. Nasr и соавт. [15], хотя по данным других исследований, распространенность этой патологии среди мужчин и женщин одинаковая [22]. Больные группы С3-ГП оказались самыми молодыми, при этом длительность заболевания у них наибольшая, что отражает частый дебют болезни в подростковом возрасте, как это отмечали другие авторы [7, 15].
Клинические проявления нефропатии во всех 3 группах МПГН оказались схожими и характеризовались сочетанием НС и ОНС, которое чаще всего наблюдалось при ВН, АГ и ГУ. Нарушение функции почек у больных С3-ГП происходило реже, чем в 2 других группах. Следует отметить, что НС развивался у всех больных с С3-ГП, был наиболее выраженным, длительным и резистентным к стандартным режимам ИСТ: в отличие от пациентов с иМПГН и ВН, к моменту включения в исследование ни у одного пациента с С3-ГП не достигнута ремиссия. Тем не менее складывается впечатление о более благоприятном, менее склонном к прогрессированию, течении К-МПГН по сравнению с ИК-МПГН, поскольку поздних стадий ХБП (начиная с III) достигло меньшее число пациентов с С3-ГП (12,5, 15,4 и 29% соответственно). Клиническая характеристика С3-ГП в нашем исследовании полностью соответствует приводимым в литературе описаниям [7, 15, 18].
Результаты исследования комплементарного статуса более четко определяют различия между группами. Так, больные с С3-ГП имели сниженный уровень СН50, сред-
нее содержание С3, приближающееся к нижней границе нормы, при нормальной концентрации С4, значительно повышенные уровни С3а и С5а и крайне высокий уровень ТКК, более чем в 10 раз превышающий норму и в 2 раза — уровень ТКК у пациентов с иМПГН и ВН. Эти данные, очевидно, указывают на активацию комплемента по АПК, подтверждая роль его дисрегуляции в развитии С3-ГП [1, 5, 7]. У пациентов с иМПГН и ВН показатели комплемен-тограммы были иными, но демонстрировали сходные тенденции в обеих группах: уровень СН50 был в норме, хотя и достоверно ниже при ВН; уровни С3 не отличались от нормы и превышали таковые при С3-ГП; уровни С4 также находились в границах нормы и были практически одинаковыми. Возможно, отсутствие выраженных изменений С4 при ИК-МПГН в нашем исследовании можно объяснить небольшим числом больных. Во 2-й и 3-й группах обнаружено также относительно небольшое повышение содержания С3а и С5а по сравнению с показателями пациентов 1-й группы, а содержание ТКК, хотя и значительно повышенное, оказалось более низким, чем при С3-ГП. Принимая во внимания известный факт активации комплемента при ИК-ГН по КПК и выявленные нами различия по уровням С3а, С5а и ТКК у пациентов с С3-ГП и ИК-МПГН, можно предположить, что выраженность активации АПК при С3-ГП превосходит выраженность активации КПК при иМПГН и ВН. Обращает внимание сочетание сниженного содержания С3 и повышенного — С3а у больных С3-ГП, что, по-видимому, может свидетельствовать об ускоренном расщеплении С3-конвертазой АПК вследствие нарушенной регуляции этого пути.
Наиболее частой приобретенной причиной дисрегуляции АПК является наличие С3№£ — аутоантител к С3-конвертазе (С3ЪБЪ) АПК. В нашем исследовании мы определяли у больных С3-ГП антитела не ко всему комплексу С3ЪБЪ С3-конвертазы АПК, а к компоненту С3Ъ по оригинальной методике Л.В. Козлова, что тем не менее позволяет судить об аутоиммунной природе С3-ГП у ряда больных. При применении этой методики С3№Г выявлен у 2 из 4 пациентов с БПД, что сопоставимо с данными других исследований [1, 15]. Следует отметить, что С3№£ как и низкий уровень С3, чаще выявляют у детей с БПД; у взрослых частота его обнаружения относительно невелика, что объясняет и результаты нашего исследования [15]. У пациентов с С3-ГН С3№Г находят реже, чем при БПД; у обследованных нами больных с этой формой С3-ГП он не обнаружен. Это, однако, не исключает патологию АПК, поскольку в большинстве случаев как БПД, так и С3-ГН связаны с генетическим дефектом белков — регуляторов АПК [1, 7, 14].
Неожиданными для нас оказались результаты исследования основного регуляторного протеина АПК —
СБН — и факторов комплемента Б и Б, принимающих участие в формировании С3-конвертазы АПК. Содержание СББ в крови и СББ в моче повышено у пациентов всех 3 групп МПГН. Считается, что при активации АПК у больных с С3-ГП или атипичным гемолитико-уремиче-ским синдромом уровень СББ должен снижаться вследствие его избыточного потребления в процессе образования комплекса С3ЪБЪ [5, 13]. Однако мы полагаем, что повышенные уровни как СББ, так и СББ при С3-ГП не только отражают активацию АПК, но и дают основания обсуждать гиперпродукцию этих факторов печенью. А это, скорее всего, следует рассматривать как механизм, обеспечивающий поддержание стабильной концентрации С3-конвертазы в условиях дисрегуляции комплемента. Учитывая высокую экскрецию СББ с мочой, также нельзя исключить его почечное происхождение, отражающее активацию АПК локально в почках, однако это предположение нуждается в проверке. Полученные нами результаты, вероятно, свидетельствуют об активации АПК наряду с активацией классического пути при ИК-МПГН, что отмечали и другие авторы [6].
Активацию АПК подтверждает в нашем исследовании также повышенный уровень СБН, который, скорее всего, можно рассматривать как компенсаторную реакцию, направленную на подавление избыточной активации (дисрегуляции) АПК, вызванной низкой функциональной активностью основного регуляторного белка СБН вследствие генетического дефекта. Повышенный уровень СБН во 2-й и 3-й группах также указывает на активацию АПК. Можно предположить, что при ИК-МПГН активация АПК, хотя и отмечается, но менее выражена, так как находится под контролем регуляторного белка СБН и является «дополняющей», а ведущая роль в активации комплемента принадлежит классическому пути [13].
Заключение
Результаты нашего исследования по сравнению клинических проявлений и комплементарного статуса больных С3-ГП и ИК-МПГН свидетельствуют, что при сходстве клинической картины с преобладанием НС для С3-ГП характерно медленно прогрессирующее течение с длительно остающейся сохранной функцией почек. С3-ГП, включающая БПД и С3-ГН, развивается вследствие дис-регуляции альтернативного пути комплемента за счет мутаций в генах регуляторных белков или выработки антител, стимулирующих активацию АПК, стабилизируя С3-конвертазу. Необходимы дальнейшие исследования генетического профиля системы комплемента при С3-ГП.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
AMTEPATYPA/REFERENCES
1. Bomback AS, Appel GB. Pathogenesis of the C3 glomerulopathies and reclassification of MPGN. Nat Rev Nephrol. 2012;8(11):634-642. doi:10.1038/nrneph.2012.213
2. Fervenza FC, Sethi S, Glassock RJ. Idiopathic membranoprolif-erative glomerulonephritis: does it exist? Nephrol Dial Transplant. 2012;27(12):4288-4294.
doi:10.1093/ndt/gfs288
3. Sethi S, Fervenza FC. Membranoproliferative glomerulonephritis: pathogenetic heterogeneity and proposal for a new classification. Semin Nephrol. 2011;31(4):341-348. doi:10.1016/j.semnephrol.2011.06.005.
4. Pickering MC, D'Agati VD, Nester CM et al. C3 glomerulopathy: consensus report. Kidney Int. 2013;84(6):1079-1089. doi:10.1038/ki.2013.377
5. Sethi S, Nester CM, Smith RJ. Membranoproliferative glomerulonephritis and C3 glomerulopathy: resolving the confusion. Kidney Int. 2012;81(5):434-441.
doi:10.1038/ki.2011.399
6. Fakhouri F, Fremeaux-Bacchi V, Noel LH et al. C3 glomerulopathy: a new classification. Nat Rev Nephrol. 2010;6(8):494-499.
doi:10.1038/nrneph.2010.85
7. Sethi S, Fervenza FC, Zhang Y et al. Proliferative glomerulonephritis secondary to dysfunction of the alternative pathway of complement. Clin J Am Soc Nephrol 2011;6(5):1009-1017.
doi:10.2215/cjn.07110810
8. Barbour TD, Pickering MC, Cook HT. Recent insights into C3 glomerulopathy. Nephrol Dial Transplant. 2013;28(7):1685-1693. doi:10.1093/ndt/gfs430
9. Servais A, Noel L-H, Fremeaux-Bacchi V et al. C3 glomerulopathy. In: Chen N (ed). New Insights into Glomerulonephritis. Contrib Nephrol. Basel, Karger, 2013;181:163-174.
doi: 10.1159/000348654
10. Smith RJ, Harris CL, Pickering MC. Dense deposit disease. Mol Immunol. 2011;48(14):1604-1610. doi:10.1016/j.molimm.2011.04.005
11. Sethi S, Fervenza FC. Membranoproliferative glomerulonephritis — a new look at an old entity. N Engl J Med. 2012;366(12):1119-1131. doi:10.1056/nejmra1108178
12. Nester CM, Smith RJ. Complement inhibition in C3 glomerulopathy. Semin Immunol. 2016;28(3):241-249. doi:10.1016/j.smim.2016.06.002
13. Zhang Y, Nester CM, Martin B et al. Defining the complement biomarker profile of C3 glomerulopathy. Clin J Am Soc Nephrol. 2014;9(11):1876-1882.
doi:10.2215/cjn.01820214
14. Servais A, Noel L-H, Roumenina LT et al. Acquired and genetic complement abnormalities play a critical role in dense deposit disease and other C3 glomerulopathies. Kidney Int. 2012; 82(4): 454-464.
doi:10.1038/ki.2012.63
15. Nasr SH, Valeri AM, Appel GB et al. Dense deposit disease: clin-icopathologic study of 32 pediatric and adult patients Clin J Am Soc Nephrol. 2009;4(1):22-32.
doi:10.2215/cjn.03480708
16. Servais A, Fremeaux-Bacchi V, Lequintrec M et al. Primary glomerulonephritis with isolated C3 deposits: a new entity which shares common genetic risk factors with haemolytic yraemic syndrome. J Med Genet. 2007;44(3):193-199.
doi: 10.1136/jmg.2006.045328
17. Sethi S, Fervenza FC, Zhang Y et al. С3 glomerulonephritis: clini-copathological findings, complement abnormalities, glomerular proteomic profile, treatment, and follow-up. Kidney Int. 2012; 82(4):465-473.
doi:10.1038/ki.2012.212
18. Woo SA, Ju HY, Kwon SH et al. Reanalysis of membranopro-liferative glomerulonephritis patients according to new classification: a multicenter study. Kidney Res Clin Pract. 2014; 33(4):187-191.
doi:10.1016/j.krcp.2014.07.006
19. Mathur M, Sharma S, Prasad D et al. Incidence and profile of C3 glomerulopathy: A single center study. Indian J Nephrol. 2015; 25(1):8-11.
doi: 10.4103/0971-4065.136889
20. Fervenza FC, Sethi S. Circulating complement levels and C3 glomerulopathy. Clin J Am Soc Nephrol. 2014;9(11):1829-1831.
doi:10.2215/cjn.09620914
21. Appel GB. Membranoproliferative glomerulonephritis — Mechanisms and Treatment. In: Chen N (ed). New Insights into Glomerulonephritis. Contrib Nephrol. Basel, Karger, 2013; 181:163-174.
doi: 10.1159/000348635
Поступила 16.02.17
