CC BY
0
От редакции:
К числу важнейших изменений в системе обязательного медицинского страхования 2024 года можно отнести повышение лимита средств на приобретение оборудования до 400 тыс.руб., а также допустимость использования остатка средств на цели, выходящие за пределы традиционных направлений. Суть изменений и их последствия анализируют наши постоянные эксперты в предлагаемой статье.
Шеф-редактор Н.Г. Куракова
ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ
DOI: 10.21045/1811-0185-2024-2-4-12 УДК: 614.2
ИЗМЕНЕНИЯ В НАПРАВЛЕНИЯХ И ПРЕДЕЛЬНЫХ РАЗМЕРАХ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СРЕДСТВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ С 2024 ГОДА
В.И. Стародубов а, Ф.Н. Кадыров b О.В. Обухова c, П.В. Митрошин d, А.М. Чилилов e
а,ь,сДе фгбу «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Москва, Россия; d ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России; е Национальный медицинский исследовательский центр хирургии имени А.В. Вишневского Минздрава России. а ORCID: https://orcid.org/0000-0002-3625-4278; b ORCID: https://orcid.org/0000-0003-4327-4418; с ORCID: https://orcid.org/0000-0002-2745-8383; d ORCID: https://orcid.org/0000-0001-6914-2830; e ORCID: https://orcid.org/0000-0001-9638-7833.
И Автор для корреспонденции: Кадыров Ф.Н.
АННОТАЦИЯ
Хозяйственная самостоятельность медицинских организаций как юридических лиц предполагает их право определять направления своих расходов. Однако целевой характер средств обязательного медицинского страхования накладывает ограничения на свободу использования доходов, полученных от оказания медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования.
И хотя законодательство определяет структуру расходов (тарифов), ограничивая их рамками программ обязательного медицинского страхования, на практике отнесение расходов к тем или иным группам зачастую представляет большие сложности, сопровождаемые санкциями, судебными процессами.
В этом плане последние изменения в законодательстве об обязательном медицинском страховании, расширяющие возможности использования средств, представляются весьма значимыми. Этому же способствует увеличение предельного уровня стоимости приобретаемого оборудования со 100 до 400 тысяч рублей.
Однако такие возможности обусловлены большим числом ограничений и оговорок, что требует более детального анализа новых норм законодательства и оценки их влияния на условия деятельности медицинских организаций, что и обусловило актуальность данной публикации.
Ключевые слова: обязательное медицинское страхование, программа государственных гарантий, программа обязательного медицинского страхования, структура тарифа, лизинг, целевое использование средств.
Для цитирования: Стародубов В.И., Кадыров Ф.Н., Обухова О.В., Митрошин П.В., Чилилов А.М. Изменения в направлениях и предельных размерах использования средств обязательного медицинского страхования с 2024 года. Менеджер здравоохранения. 2024; 3:4-12. DOI: 10.21045/1811-0185-2024-2-4-12.
© Стародубов В.И., Кадыров Ф.Н., Обухова О.В., Митрошин П.В., Чилилов А.М, 2024 г.
Менеджер
здравоохранения /
Manager №3
ZdrevoochreneniB 2024
Введение
Соблюдение целевого характера использования средств обязательного медицинского страхования (ОМС) является одной из сложных практических проблем для медицинских организаций в экономическом и правовом плане, что усугубляется жестким контролем по направлениям использования средств, а ряде случаев - и по размеру расходов [1, 2, 3]. Неоднозначность трактовок по поводу отнесения тех или иных расходов к целевым или к нецелевым приводит к противоречивой судебной практике [4].
С одной стороны, проблема эта не новая, возникшая вместе с системой ОМС - направления использования средств ОМС должны соответствовать программам обязательного медицинского страхования. Это прямо определено статьей 20 ныне действующего Федерального закона № 326-ФЗ1 с учетом структуры тарифа на оплату медицинской помощи, установленной частью 7 статьи 35 данного Федерального закона № 326-ФЗ.
С другой стороны, и программы ОМС, и структура тарифа периодически претерпевают изменения. Наиболее значимые новации последнего десятилетия в этом отношении связаны с принятием Федерального закона № 625-ФЗ2, который внес изменения, в том числе и в Федеральный закон № 326-ФЗ, значительно расширив направления использования средств ОМС при определенных условиях. При этом трактовка этих условий является весьма неоднозначной, что проявилось уже в короткий период после принятия Федерального закона № 625-ФЗ3.
Неслучайно Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее - Программа госгарантий) в последние годы устанавливает не только перечень видов, форм и условий медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно, а также перечень соответствующих заболеваний, но и разъясняет конкретные сложные ситуации, касающиеся источников средств.
Все это и обусловило актуальность данной публикации.
1 Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».
2 Федеральный закон «О внесении изменений в статью 98 Федерального закона «О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации».
3 https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_465981/bfe2ac 10c729a41c72d7051c7a1d97c0b8ca2b21/; https://kodeks.ru/news/
read/podpisan-zakon-razreshauschiy-meduchrejdeniyam-napravlyat-neizrashodovannye-sredstva-oms-na-inye-celi
Увеличение стоимости приобретаемых за счет ОМС основных средств
Часть 7 статьи 35 Федерального закона № 326-ФЗ (в редакции Федерального закона № 625-ФЗ) определяет, что в структуру тарифа на оплату медицинской помощи входят, в том числе, расходы на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до четырехсот тысяч рублей за единицу. Ранее эта сумма составляла сто тысяч рублей.
Увеличение предельного размера расходов на приобретение основных средств со ста до четырехсот тысяч рублей за единицу является наиболее значимым изменением структуры тарифа для медицинских организаций. Подобное увеличение ожидалось уже достаточно давно, но распространение коронавирусной инфекции COVID-19 и другие события, сопровождающиеся значительными финансовыми издержками, привели к перенесению сроков реализации этого решения.
При этом стоит обратить внимание на то, что в соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2024-2026 годы4 структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя, в том числе, расходы на приобретение основных средств (оборудования, производственного и хозяйственного инвентаря) стоимостью до 100 тыс. рублей за единицу, а также допускается приобретение основных средств (медицинских изделий, используемых для проведения медицинских вмешательств, лабораторных и инструментальных исследований) стоимостью до 1 млн. рублей при отсутствии у медицинской организации не погашенной в течение 3 месяцев кредиторской задолженности за счет средств ОМС.
Таким образом, в Программе госгарантий, подписанной 28.12.2023 г., то есть уже после вступления в силу Федерального закона № 625-ФЗ (25.12.2023 г.), увеличившего «лимит» до 400 тыс. руб., сохранено ограничение до 100 тыс.руб. Однако это не более, чем технический момент, обусловленный процедурой подготовки и принятия соответствующих нормативных правовых актов -допустимая максимальная сумма на эти цели - до 400 тыс.рублей. Это подтверждает и Федеральный
С
#хс
4 Постановление Правительства РФ от 28.12.2023 № 2353 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2024 год и на плановый период 2025 и 2026 годов».
№3 Мападег
2024 2с1гв^/оос1-1гвпеп1а
/Менеджер
здравоохранения
фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС) в своем письме от 16 января 2024 г.5 В настоящее время внесены изменения в Программу госгарантий на 2024-2026 годы, увеличивающие предельный размер расходов на приобретение основных средств до 400 тыс. рублей за единицу6.
При этом указанное в Программе госгарантий допущение приобретать медицинские изделия, используемые для проведения медицинских вмешательств, лабораторных и инструментальных исследований стоимостью до 1 млн. рублей, отсутствующее в Федеральном законе № 326-ФЗ, особых вопросов не вызывает - в соответствии с частью 8 статьи 35 Федерального закона № 326-ФЗ Правительство Российской Федерации вправе при утверждении базовой программы ОМС устанавливать дополнительные элементы структуры тарифа на оплату медицинской помощи к установленным частью 7 данной статьи.
Вопросы наличия ограничений на стоимость основных средств, приобретаемых за счет доходов от оказания высокотехнологичной медицинской помощи
Одним из исключений в вопросах предельной стоимости основных средств, приобретаемых за счет средств ОМС, является использование на эти цели доходов от оказания высокотехнологичной медицинской помощи.
Приложение № 1 к Программе госгарантий на 2024-2026 годы - «Перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, содержащий в том числе методы лечения и источники финансового обеспечения высокотехнологичной медицинской помощи» применительно ко всем трем Разделам Перечней видов высокотехнологичной медицинской помощи, устанавливает, что нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи и средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи включают в себя расходы, в том числе расходы на приобретение основных средств.
Однако в отличие от структуры тарифа, установленного частью 7 статьи 35 Федерального закона № 326-ФЗ, предельный размер расходов на приобретение основных средств в Программе
5 Письмо ФОМС от 16 января 2024 г. № 00-10-101-2-06/451 «О расходовании средств ОМС».
6 Постановление Правительства РФ от 23.03.2024 № 371 «О вне-
сении изменений в постановление Правительства Российской Фе-
дерации от 28 декабря 2023 г. № 2353».
госгарантий отсутствует. Это означает, что за счет доходов от оказания высокотехнологичной медицинской помощи можно приобретать медицинское оборудование и другие основные средства без ограничения их стоимости.
Это подтверждает и ФОМС в своем письме от 16 января 2024 г. № 00-10-101-2-06/451, в котором говорится, что нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи и средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи в рамках Перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи, содержащего в том числе методы лечения и источники финансового обеспечения высокотехнологичной медицинской помощи, включают в себя расходы на приобретение единицы основных средств без ограничения их стоимости.
Вопросы, связанные с лизингом основных средств
Пункт 204 Правил обязательного медицинского страхования7 (далее - Правила ОМС) в редакции, вступившей в силу с 10.01.2023 года в соответствии с Приказом Минздрава России № 789н (далее -Приказ № 789н) устанавливает, что затраты на содержание объектов движимого имущества могут быть детализированы по группам затрат, включая затраты на арендную плату, в том числе на финансовую аренду объектов (лизинг), а также выкуп предмета лизинга в соответствии со статьей 624 Гражданского кодекса Российской Федерации, при отсутствии у медицинской организации в течение трех месяцев просроченной кредиторской задолженности за счет средств обязательного медицинского страхования с ограничением платежа в размере до одного миллиона рублей в год за один объект лизинга. В случае наличия у медицинской организации просроченной кредиторской задолженности в течение трех месяцев, расходы на финансовую аренду объектов (лизинг) или приобретение предмета лизинга включаются в размере, не превышающем ста тысяч рублей.
Прежняя редакция Правил ОМС ограничений по сумме лизинговых платежей не содержала - Федеральный фонд ОМС (ФОМС) давал по этому поводу свои разъяснения. В письме ФОМС от 30.05.2018 г. № 6628/26-1/и говорилось: «Расходы по оплате финансовой аренды (лизинга) объектов нефинансовых активов в соответствии с заключенными договорами аренды (субаренды,
7 Приказ Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования».
Менеджер
здравоохранения /
Мападег № 3
гсЛ^адлэос/и-алегна 2024
имущественного найма, проката) относятся на подстатью 224 «Арендная плата за пользование имуществом» статьи 220 «Оплата работ, услуг» раздела V Классификации операций сектора государственного управления (КОСГУ), утвержденной приказом Минфина России от 01.07.2013 № 65н «Об утверждении указаний о порядке применения бюджетной классификации РФ», и подлежат оплате за счет средств обязательного медицинского страхования без ограничения размера платежа».
Правда такая ситуация приводила к диспропорциям и другим неоднозначным последствиям: купить оборудование можно было стоимостью только до 100 тыс.руб., а брать в аренду (лизинг) оборудование можно было с неограниченной стоимостью, что нередко приводило к подмене договоров покупки договорами аренды (лизинга). К тому же с экономической точки зрения договор лизинга является гораздо менее выгодным (более дорогим) вариантом приобретения (владения и использования) имущества, чем прямая покупка [5, 6].
Тем не менее, эксперты неоднозначно оценивали введение ограничений по предельному размеру лизинговых платежей в 2023 году. По данным аудиторов Счетной палаты ограничение на оплату лизинга по ОМС привело к срыву закупок медо-борудования для государственных клиник минимум в семи регионах. Аудиторы считают, что нормативное решение, не позволяющее медицинским организациям с начала 2023 года тратить более 1 млн. рублей страховых средств на такой вид аренды, усугубляет и без того непростое финансовое положение больниц и регионов8.
Кроме того, возникает немало вопросов по поводу того, следует ли расторгнуть договоры лизинга, заключенные до 10 января 2023 года на суммы, сверх предусмотренных новой редакцией Правил.
В совместном письме Минздрава России и ФОМС9 дается ответ на этот вопрос: введенное Приказом № 789н ограничение платежа за один объект лизинга применяется в отношении соответствующих платежей, осуществляемых по договорам финансовой аренды (лизинга), заключенным после вступления в силу Приказа № 789н, за исключением договоров финансовой аренды (лизинга), заключенных после вступления в силу Приказа № 789н
8 https://vademec.ru/news/2023/07/03/sp-regiony-otkazyvayutsya-ot-lizinga-po-oms-iz-za-novogo-ogranicheniya/
9 Письмо Минздрава России № 31-1/И/2-1961, ФФОМС № 00-10-26-1-06/1966 от 05.02.2024 «По вопросу изменения источника финансирования финансовой аренды (лизинга), а также выкупа предмета лизинга».
по результатам проведенной конкурентной проце дуры закупки, объявленной в соответствии с требованиями Федерального закона № 44-ФЗ10 до вступления в силу Приказа № 789н.
При этом, отмечается в письме, изменения, внесенные в пункт 204 Правил ОМС, утвержденных Приказом № 108н, не затрагивают структуру тарифа на оплату медицинской помощи. Вместе с тем в письме поясняется, что подобное решение обеспечивает гармонизацию правового регулирования использования средств обязательного медицинского страхования для покрытия расходов на финансовую аренду (лизинг), способствуют финансовой устойчивости медицинских организаций за счет ликвидации диспропорций по статьям затрат, учитываемых в структуре тарифа в части снижения высокой доли расходов на арендную плату за пользование имуществом в отдельных медицинских организациях.
В связи с появлением вопросов по поводу того, какой после принятия Федерального закона № 625-ФЗ должна быть предельная сумма оплаты лизинга оборудования, ФОМС в своем письме от 16.01.2024 года11 указал, что расходы на арендную плату за пользование имуществом составляют до 400 тыс. за единицу.
Еще один из вопросов заключается в том, что часть 7 статьи 36 Федерального закона № 326-ФЗ (в редакции Федерального закона № 625-ФЗ) дополнена «расходами на техническое обслуживание», без указания на то - движимого или недвижимого имущества. При этом п. 203 Правил ОМС устанавливает, что затраты на содержание объектов недвижимого имущества могут включать, в том числе, затраты на аренду недвижимого имущества. При этом про лизинг (как форму финансовой аренды) в части 7 ничего не говорится - в отличие от п. 204, где лизинг прямо упомянут. Поэтому неясно, допустим ли лизинг недвижимого имущества за счет средств ОМС или нет (и разрешен только лизинг движимого имущества)?
Дополнительные направления расходования средств ОМС
Указанная выше статья 20 Федерального закона № 326-ФЗ, устанавливающая, что медицинские организации обязаны, в том числе, использовать
С
#хс
10 Федеральный закон от 05.04.2013 № 44-ФЗ «О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд».
11 Письмо ФОМС от 16 января 2024 г. № 00-10-101-2-06/451 «О расходовании средств ОМС».
№ 3 Мападег
2024 2с1гв^/оос1-1гвпеп1а
/Менеджер
здравоохранения
средства обязательного медицинского страхования, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами обязательного медицинского страхования, в редакции Федерального закона № 326-ФЗ дополнена фразой: «за исключением случая, указанного в части 7.1 статьи 35 настоящего Федерального закона».
Итак, статья 35 дополнена новой частью 7.1., допускающей использование средств ОМС не только в соответствии с программами ОМС. Но при этом речь идет об исключительных случаях, а общие требования об использовании средств ОМС в соответствии с программами ОМС не отменяются.
Рассматриваемая часть 7.1 статьи 35 (далее -часть 7.1) выглядит достаточно радикальной, допуская расширение направлений использования средств ОМС и снимая ограничения по размерам (при выполнении ряда требований и условий). Учитывая наличие многих условий и оговорок, содержащихся в части 7.1, процитируем ее полностью:
«7.1. После завершения участия медицинской организации в реализации программ ОМС на соответствующий год и исполнения медицинской организацией всех обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и договору на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС, а также при отсутствии у медицинской организации просроченной кредиторской задолженности, кредиторской задолженности по оплате труда, начислениям на выплаты по оплате труда допускается использование медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования, полученных за оказанную медицинскую помощь, по направлениям расходования и в размере, которые определяются учредителем медицинской организации, с последующим уведомлением органа исполнительной власти субъекта РФ в сфере здравоохранения. Направления расходования указанных средств устанавливаются территориальными программами государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи. Указанные средства запрещается направлять на осуществление капитальных вложений в строительство, реконструкцию и капитальный ремонт, приобретение недвижимого имущества, транспортных средств, ценных бумаг, долей (вкладов) в уставный (складочный) капитал организаций, паев, уплату процентов и погашение основной суммы долга по кредитам (займам), а также на уплату иных платежей, предусмотренных договорами кредита (займа)
(за исключением случаев образования кредитной задолженности в целях приобретения оборудования в соответствии со стандартами оснащения медицинских организаций (их структурных подразделений), предусмотренными положениями об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, порядками оказания медицинской помощи, правилами проведения лабораторных, инструментальных, патолого-анато-мических и иных видов диагностических исследований, утвержденными Минздравом России, для оказания медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования)».
Прежде чем прокомментировать часть 7.1 более детально, обратим внимание на то, что в ней допускается также использование средств ОМС, полученных, в том числе, по договору на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС, то есть средств федеральных медицинских организаций, в том числе, не участвующих в реализации территориальных программам государственных гарантий. Однако при этом говорится, что направления расходования указанных средств устанавливаются территориальными программами государственных гарантий, что фактически лишает права использования федеральными медицинскими организациями остатков средств ОМС, если они не участвуют в территориальной программе ОМС. Очевидно, потребуются дополнительные разъяснения по данному вопросу.
Условия допустимости использования средств ОМС на иные цели, чем это предусмотрено структурой тарифа
Часть 7.1 устанавливает целый ряд условий, лишь при соблюдении которых допускается использование остатков средств ОМС на цели, разрешенные данной частью 7.1:
- по итогам завершения года (завершение участия медицинской организации в реализации программ обязательного медицинского страхования на соответствующий год). То есть, в текущем году можно использовать сверх программ ОМС только остатки средств предыдущего года (далее - остатки средств ОМС);
- исполнение медицинской организацией всех обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию или договору на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы
Менеджер
здравоохранения /
Мападег № 3
гсЛ^адлэос/и-алел/а 2024
обязательного медицинского страхования. При этом понятие «исполнение всех обязательств по договору» может иметь различное толкование. Например, неясно, будет ли считаться неисполнением обязательств ситуация, когда медицинская организация пролечила на 1 пациента меньше, чем предусмотрено договором, или оказали услуг в системе ОМС на 1 рубль меньше, чем предусмотрено соответствующим договором;
- отсутствие у медицинской организации просроченной кредиторской задолженности. Как известно, просроченная кредиторская задолженность - любая задолженность, не погашенная в установленный договором срок;
- отсутствие у медицинской организации кредиторской задолженности по оплате труда, начислениям на выплаты по оплате труда. Обращаем внимание на то, что в отношении оплаты труда речь идет не о просроченной кредиторской задолженности, а просто о наличии задолженности, то есть о начисленной заработной плате, срок выплаты которой (установленный в соответствии с коллективным договором и/или требованиями Трудового кодекса) еще не наступил;
- направления расходования и размер определяются учредителем медицинской организации. При этом учредителями государственных (муниципальных) учреждений здравоохранения являются публично-правовые образования: Российская Федерация, субъект Российской Федерации или муниципальное образование, которые сами по себе не будут определять направления использования средств. Эту функцию выполняют уполномоченные государственные (муниципальные) органы, официально именуемые: «органы, осуществляющие функции и полномочия учредителя». Соответственные полномочия должны быть установлены положением о соответствующем органе;
- последующее уведомление органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения - для региональных государственных учреждений здравоохранения этот орган может совпадать с учредителем (органом, осуществляющим функции и полномочия учредителя), однако формально сохраняется требование об уведомлении и в этом случае;
- направления расходования указанных средств устанавливаются территориальными программами государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи. Это тоже достаточно неоднозначный момент: направления
использования остатка средств ОМС, отраженные в Программе госгарантий (и в территориальной Программе госгарантий), выходящие за пределы Терпрограммы ОМС, должны быть отражены в Тер-программе госгарантий. Кроме того, фактически это означает двойной «разрешительный механизм»: направления использования остатков средств ОМС должны быть определены Терпрограммой госгарантий и дополнительно - учредителем.
Запреты и ограничения на использование остатков средств ОМС
Часть 7.1 устанавливает прямые запреты на использование остатков средств ОМС на следующие цели:
- осуществление капитальных вложений в строительство;
- реконструкцию;
- капитальный ремонт;
- приобретение недвижимого имущества;
- приобретение транспортных средств;
- приобретение ценных бумаг. Данное ограничение касается, прежде всего, частных медицинских организаций. Из государственных (муниципальных) учреждений приобретать ценные бумаги имеют право только автономные учреждения. Часть 14. статьи 9.2 Федерального закона «О некоммерческих организациях»12 устанавливает, что бюджетные учреждения не вправе совершать сделки с ценными бумагами, если иное прямо не предусмотрено федеральными законами. Часть 10 статьи 161 Бюджетного кодекса Российской Федерации устанавливает аналогичное ограничение в отношении казенных учреждений;
- приобретение долей (вкладов) в уставный (складочный) капитал организаций, паев. Этот запрет касается как частных медицинских организаций), так и автономных и бюджетных учреждений -прямой законодательный запрет на любые формы приобретения долей (вкладов) имеется только в отношении казенных учреждений;
- уплата процентов и погашение основной суммы долга по кредитам (займам), а также уплата иных платежей, предусмотренных договорами кредита (займа). К иным платежам могут относиться, например, затраты на страхование займов. В целом, данное ограничение касается, в первую очередь, частных
С
«КС
12 Федеральный закон от 12 января 1996 года № 7-ФЗ «О некоммерческих организациях».
№ 3 Мападег
2024 2с1гв^/оос1-1гвпеп1а
/Менеджер
здравоохранения
медицинских организаций, поскольку бюджетные и автономные учреждения редко прибегают к займам (при том, что прямого запрета нет, но права учреждений в этой сфере могут быть ограничены уставом), а казенные учреждения не имеют право брать кредиты (к тому же имеются ограничения по участию казенных учреждений в системе ОМС). Часть 10 статьи 161 Бюджетного кодекса Российской Федерации устанавливает, что казенное учреждение не имеет права получать кредиты (займы), включая бюджетные кредиты. При этом следует обратить внимание на то, что частью 7.1 запрещено погашение долга и осуществление иных платежей только по договорам кредита (займа). Данный запрет не касается погашения долга по поставкам медицинской организации товаров, работ и услуг (например, при приобретении медикаментов, коммунальных услуг и т.д.), которые могут осуществляться не только за счет остатка средств ОМС, но и в рамках текущих доходов медицинских организаций.
Добавим, что к числу запретов относится и осуществление расходов, которые должны производиться за счет приносящей доход деятельности (на том основании, что эти расходы не отражаются в территориальной программе госгарантий, что является условием осуществления расходов за счет остатков средств ОМС в соответствии с частью 7.1).
Возможные новые направления использования остатков средств ОМС
Исходя из прямых положений, а также логики части 7.1, можно выделить ряд возможных направлений использования остатков средств ОМС:
- уплата процентов и погашение основной суммы долга по кредитам (займам), а также уплата иных платежей, предусмотренных договорами кредита (займа) случаев образования кредитной задолженности в целях приобретения оборудования в соответствии со стандартами оснащения медицинских организаций (их структурных подразделений), предусмотренными положениями об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, порядками оказания медицинской помощи, правилами проведения лабораторных, инструментальных, патолого-анатомиче-ских и иных видов диагностических исследований, для оказания медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования. Это направление прямо указано в части 7.1 (как исключение из числа запретов);
- аренда, в том числе финансовая аренда (лизинг) стоимостью выше 1 млн.руб. за один объект. Однако здесь следует указать на важный нюанс: за счет текущих доходов медицинская организация может осуществлять платежи за аренду (лизинг) в размере до 1 млн.руб. лишь в случае отсутствия у медицинской организации просроченной кредиторской задолженности в течение трех месяцев. А при оплате аренды (лизинга) за счет остатков средств ОМС (хотя сумма платежей формально не ограничена) не должно быть просроченной кредиторской задолженности вообще;
- расходы на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью свыше 400 тысяч рублей за единицу;
- закупка любых основных средств без ограничения классификации (а не только оборудование, медицинское оборудование для диагностических и лабораторных услуг, производственный и хозяйственный инвентарь), за исключением транспортных средств;
- приобретение основных средств (медицинских изделий, используемых для проведения медицинских вмешательств, лабораторных и инструментальных исследований) стоимостью свыше 1 млн. рублей. Здесь также, как и в отношении аренды (лизинга) за счет остатков средств ОМС, не должно быть просроченной кредиторской задолженности вообще;
- дополнительные оплачиваемые отпуска, сверх предусмотренных действующим законодательством (устанавливаемые в соответствии с коллективными договорами и т.д.). В соответствии с разъяснениями ФОМС, оплата дополнительных отпусков, предусмотренных коллективными договорами, не может осуществляться за счет средств ОМС13;
- дополнительные выплаты по зарплате, не предусмотренные действующими нормативными правовыми актами (устанавливаемые в соответствии с коллективными договорами и т.д.);
- оплата труда персонала, не связанного с оказанием медицинской помощи по ОМС, в том числе персонала, финансовое обеспечение которого должно осуществляться за счет средств регионального бюджета (по признаку - отражение этих расходов в территориальной программе госгарантий, как того требует часть 7.1);
13 Письмо ФОМС от 24 ноября 2023 г. № 00-10-101-2-06/20302 «Об использовании средств ОМС».
Менеджер
здравоохранения /
Мападег № 3
2с1гт\/оосЬгвпвп'1в 2024
- возврат в территориальный или Федеральный фонд ОМС средств, использованных медицинской организацией не по целевому назначению (за счет основной части средств ОМС этого делать нельзя - только за счет средств приносящей доход деятельности или за счет целевой субсидии);
- другие направления использования средств на цели, соответствующие территориальной программе ОМС.
Важно, что использование остатков средств сверх программ ОМС при соблюдении указанных требований не должно рассматриваться как нецелевое использование средств ОМС. При этом, очевидно, должны быть внесены изменения в приказы Минздрава № 231н 1 4 и 108н (правила ОМС).
При этом необходимо иметь в виду, что допустимость использования средств на указанные выше цели может быть ограничена учредительными документами медицинской организации.
Заключение
Последние изменения в законодательстве об обязательном медицинском страховании содержат достаточно радикальные положения, касающиеся увеличения размера средств, которые могут быть использованы для приобретения основных средств, а также расширения направления использования средств ОМС сверх утвержденной структуры тарифа. Это должно способствовать повышению самостоятельности медицинских организаций
в использовании средств обязательного медицинского страхования.
Однако реализация этих возможностей тесно связана с эффективностью деятельности медицинских организаций, с наличием у них остатков средств ОМС.
Кроме того, данное право содержит большое число условий, оговорок и исключений, что может привести к противоречивой правоприменительной практике.
К тому же расширение возможностей использования средств ОМС в одной сфере сопровождается дополнительными ограничениями в другой (предельные размеры оплаты по договорам аренды/лизинга).
Несмотря на то, что в целом происходящие изменения направлены на более сбалансирование использование средств (в частности, на приобретение оборудования и арену (лизинг), возникает немало вопросов по реализации новых законодательных положений.
Хотя в последнее время Минздрав и Федеральный фонд ОМС выпустили целую серию писем, посвященных разъяснению направлений использования средств обязательного медицинского страхования (что, безусловно, можно оценивать с положительной точки зрения), следует ожидать дополнительных разъяснений в связи с обращениями по новым вопросам со стороны медицинских организаций, органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации, территориальных фондов ОМС и т.д.
С
#хс
1. Богданов С.В., Трофимов А.Б., Буянов Е.Н., Кадыров Ф.Н. Проблема целевого использования средств ОМС // Менеджер здравоохранения. 2014. - № 1. - С. 30-36.
2. Нефедова С.А. Целевое использование средств обязательного медицинского страхования как фактор, сдерживающий участие частных медицинских организаций в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи // Экономика и социум. -2018. - № 10(53). - С. 469-474.
3. Кадыров Ф.Н. Вопросы нецелевого и неэффективного использования средств в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения // Менеджер здравоохранения, 2021. - № 10. - C. 84-86.
4. Кобякова О.С., Стародубов В.И., Кадыров Ф.Н, Обухова О.В., Ендовицкая Ю.В., Базарова И.Н., Чилилов А.М., Митрошин П.В. Новая система контрольных мероприятий в отношении медицинских организаций в рамках обязательного медицинского страхования // Менеджер здравоохранения, 2021. -№ 5. - C. 72-79.
5. Дубовик И. Приобретение оборудования в лизинг // Автономные учреждения: бухгалтерский учет и налогообложение, 2015. - № 12.
6. Кадыров Ф.Н. Вопросы применения лизинга в государственных (муниципальных) учреждениях здра-воохранениях // Менеджер здравоохранения, 2018. - № 8. - C. 71-77.
14 Приказ Минздрава России от 19.03.2021 № 231н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения».
№ 3 Manager
2024 Zdravoochranania
/Менеджер
здравоохранения
О
ORIGINAL PAPER
CHANGES IN THE DIRECTIONS AND LIMITS OF THE USE OF COMPULSORY MEDICAL INSURANCE FUNDS FROM 2024
V.I. Starodubov0, F.N. Kadyrov0, O.V. Obukhovab, P.V. Mitroshinc, A.M. Chililovd
a, b, c d, e Russian Research Institute of Health, Moscow, Russia;
d Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russia;
e A.V. Vishnevsky National Medical Research Center of Surgery, Moscow, Russia.
a ORCID: https://orcid.org/0000-0002-3625-4278; b ORCID: https://orcid.org/0000-0003-4327-4418; c ORCID: https://orcid.org/0000-0002-2745-8383; d ORCID: https://orcid.org/0000-0001-6914-2830; e ORCID: https://orcid.org/0000-0001-9638-7833.
H Corresponding author: Kadyrov F.N.
ANNOTATION
The economic independence of medical organizations as legal entities presupposes their right to determine the direction of their expenses. However, the targeted nature of compulsory health insurance funds imposes restrictions on the freedom to use the income received from the provision of medical care in the compulsory health insurance system.
And although the legislation defines the structure of expenses (tariffs), limiting them to the framework of compulsory health insurance programs, in practice, attributing expenses to certain groups often presents great difficulties, accompanied by sanctions and lawsuits. In this regard, recent changes in the legislation on compulsory health insurance, which expand the possibilities of using funds, seem to be very significant. This is also facilitated by an increase in the marginal cost of purchased equipment from 100 to 400 thousand rubles. However, such opportunities are due to a large number of restrictions and reservations, which requires a more detailed analysis of new legislative norms and an assessment of their impact on the conditions of medical organizations, which determined the relevance of this publication. Keywords: compulsory medical insurance, state guarantee program, compulsory medical insurance program, tariff structure, leasing, targeted use of funds.
For citation: Starodubov V.I, Kadyrov F.N., Obukhova O. V., Mitroshin P. V, Chililov A.M. Changes in the directions and limits of the use of compulsory medical insurance funds from 2024. Manager Zdravoohranenia. 2024; 3:4-12. DOI: 10.21045/1811-0185-2024-2-4-12.
$
зЯо
REFERENCES
1. Bogdanov S.V., Trofimov A.B., Buyanov E.N., Kadyrov F.N. The problem of the targeted use of compulsory health insurance funds // Manager zdravoochranenia, 2014. - No. 1. - P. 30-36.
2. Nefedova S.A. The targeted use of compulsory medical insurance funds as a factor constraining the participation of private medical organizations in the implementation of the program of state guarantees of free medical care to citizens // Economics and society. - 2018. - No.10(53). - P. 469-474.
3. Kadyrov F.N. Issues of inappropriate and inefficient use of funds in state and municipal healthcare institutions // Manager zdravoochranenia, 2021. - No. 10. - P. 84-86.
4. Kobyakova O.S., Starodubov V.I, Kadyrov F.N, Obukhova O.V, Endovitskaya Yu.V, Bazarova I.N, Chililov A.M., Mitroshin P.V. A new system of control measures in relation to medical organizations within the framework of compulsory medical insurance // Manager zdravoochranenia, 2021. - No. 5. - P. 72-79.
5. Dubovik I. Purchase of equipment for leasing // Autonomous institutions: accounting and taxation, 2015. - No. 12.
6. Kadyrov F.N. Issues of leasing application in state (municipal) healthcare institutions // Manager zdravoochranenia, 2018. -No. 8. - P. 71-77.
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ / ABOUT THE AUTHORS
Стародубов Владимир Иванович - научный руководитель ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава России, г. Москва, Россия.
Vladimir I. Starodubov - Scientific supervisor of theFederal Research Institute for Health Organization and Informatics of Ministry of
Health of the Russian Federation, Moscow, Russia. E-mail: starodubov@mednet.ru.
Кадыров Фарит Накипович - советник директора ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава России, г. Москва, Россия.
Farit N. Kadyrov - Advisor to the Director of theFederal Research Institute for Health Organization and Informatics of Ministry of Health
of the Russian Federation, Moscow, Russia. E-mail: kadyrov@mednet.ru.
Обухова Ольга Валерьевна - канд. полит. наук, заместитель директора ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России, г. Москва, Россия.
Olga V. Obukhova - PhD (Political Sci.), deputy Director for Health Organization and Informatics of the Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow, Russia. E-mail: obuhova@mednet.ru
Митрошин Павел Вячеславович - начальник Управления по взаимодействию с регионами ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава России, г. Москва, Россия.
Pavel V. Mitroshin - Head of the Department for Interaction with the Regions of the Russian Research Institute of Health, Moscow, Russia. E-mail: mitroshinpv@mednet.ru
Чилилов Абдула Магомедович - научный сотрудник НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского Минздрава России, г. Москва, Россия. Abdula M. Chililov - Senior Researcher of the A. V. Vishnevsky National Medical Research Center of Surgery, Moscow, Russia. E-mail: chililov@mail.ru.
Менеджер
здравоохранения /
Manager № 3
ZdrevoochreneniB 2024
