CC BY
45
47. Whyatt RM, Perera FP, Jedrychowski W, Santella RM, Gartes S, Bell DA. Association between polycyclic aromatic hydrocarbon-DNA adduct levels in maternal and newborn white blood cells and glutathione S-transferase P1 and CYP1A1 polymorphisms. Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev. 2000; 9(2): 207-212.
48. Wu FY, Wu HD, Yang HL, Kuo HW, Ying JC, Lin CJ et al. Associations among genetic susceptibility, DNA damage, and pregnancy outcomes of expectant mothers exposed to environmental tobacco smoke. Sci. Total. Environ. 2007; 386(1-3): 124-133.
49. Xie C, Wen X, Ding P, Liu T, He Y, Niu Z et al. Influence of CYP2A6*4 Genotypes on Maternal Serum Cotinine Among Chinese Nonsmoking Pregnant Women. Nicotine Tob. Res. 2014; 16(4): 406-412.
50. Zhuchenko NA, Umnova NV, Rumak YuA, Revazova JuA, Sidorova IE, Khripach LV et al. The congenital morphogenetic variants and genetic polymorphism of the system of xenobiotic detoxication in children living in dioxin-contaminated regions of South Vietnam. Bulletin of the Russian Academy of Medical Sciences. 2006; (7): 3-9. Russian (Жученко Н.А., Умнова Н.В., Румак Ю.А., Ревазова Ю.А., Сидорова И.Е., Хрипач Л.В. и др. Врожденные морфогенетические варианты и генетический полиморфизм системы детоксикации ксенобиотиков у детей из загрязненных диоксинами районов Южного Вьетнама // Вестник Российской Академии Медицинских Наук. 2006. №7. С. 3-9.)
Статья поступилп в редакцию 11.03.2016 г.
Косовских А.А., Чурляев Ю.А., Кан С.Л., Фомкин О.Л., Гребнев Д.В.
Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей,
Городская клиническая больница №1, г. Новокузнецк
ИЗМЕНЕНИЯ СОСТОЯНИЯ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ КОЖИ ВО ВРЕМЯ СПИНАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ ПРИ ФЛЕБЭКТОМИИ НА НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЯХ
Объект исследования. С учетом осложнений, связанных с изменением перфузии тканей при спинальной анестезии, исследование проведено у 40 человек, которым выполнялась спинальная анестезия при флебэктомияна нижних конечностях. Пациенты были разделены на 3 группы в зависимости от дополнительных компонентов, направленных на стабилизацию микрогемодинамики - инфузия теплых растворов, седация.
Цель исследования - изучить изменение макро- и микрогемодинамики при проведении спинальной анестезии. Методы исследования. Был проведен анализ динамики среднего артериального давления, частоты сердечных сокращений, температуры тела. Состояние микроциркуляции оценивали методом лазерной доплеровской флоуметрии с определением индекса микроциркуляции, среднего квадратичного отклонения и периферической сатурации крови исследуемого участка кожи.
Основные результаты. В группах, где проводили стандартную спинальную анестезию идополнительную инфузию теплых растворов, в зоне анестезии развивались изменения микроциркуляции, характеризующиеся увеличением кровенаполнения и замедлением капиллярного кровотока. В группе,где дополнительно проводилиседацию, происходили изменения микроциркуляции атонического характера, но без каких-либо патологических последствий. Вне зоны анестезии явных изменений капиллярного кровотока во всех группах не происходило. Снижение среднего артериального давления и урежения пульса регистрировали в группах, где использовались дополнительные компоненты стабилизации микрокровотока, тогда как в группе стандартной спинальной анестезии этого не происходило из-за действия стрессовых факторов. Во всех группах происходило снижение температуры тела, даже не смотря на инфузию теплых растворов.
Выводы. Анализ микрогемодинамики, с учетом суррогатных критериев - показателей перфузии микроциркуляции, позволяет определить эффективность антистрессорной защиты в ходе выполнения спинальной анестезии. Микроцир-куляторные изменения могут служить обоснованием для дополнения стандартной спинальной анестезии компонентом пособия, направленным на стабилизацию микрогемодинамики - седация. Ключевые слова: спинальная анестезия; микроциркуляция; перфузия;
лазерная допплеровская флуометрия; кровообращение.
Kosovskih AA, Churljaev JA, Kan SL, Fomkin OG, GrebnevDV.
Novokuznetsk State Institute of Postgraduate Medicine, City clinical hospital N 1, Novokuznetsk
CHANGES MICROCIRCULATION SKIN DURING SPINAL ANESTHESIA FOR PHLEBECTOMY OF THE LOWER EXTREMITIES Object of study. In view of the complications associated with changes in tissue perfusion in spinal anesthesia, the study was conducted in 40 people who underwent spinal anesthesia with phlebectomy on the lower extremities. Patients were divided into 3 groups depending on the additional components to stabilize microhemodynamics - warm infusion solutions, sedation.
Purpose of the study. To study changes in the macro- and microhemodynamics during spinal anesthesia.
16 T. 15 № 2 2016 MedicLn^ ОМЗшщш
inKuzbass в Кузбасс*
Research methods. Analysis of the dynamics of mean arterial pressure, heart rate, body temperature was conducted. Condition of microcirculation evaluated by laser Doppler flowmetry with the definition of the index of microcirculation, standard deviation, and saturation of peripheral blood of the test area of the skin.
Main results. In groups, where they spent the standard spinal anesthesia and an additional infusion of warm solution, developed in the area of anesthesia changes microcirculation, characterized by increased blood supply and slowing the capillary blood flow. In the group where additional sedation was performed, there were changes of microcirculation atopic character, but without any pathological consequences. Outside the area of anesthesia obvious changes of capillary blood flow in all groups occurred. Reduction in mean arterial pressure and heart rate deceleration was recorded in the groups where the use of additional components stabilize microcirculation, whereas in the group of standard spinal anesthesia this did not happen due to the effects of stress factors. In all groups occurred decrease in body temperature, even though the warm infusion solutions. Conclusions. Microhemodynamics analysis, taking into account the surrogate criteria - indicators of microcirculation perfusion, to determine the effectiveness of antistress protection in the course of spinal anesthesia. Microcirculatory changes could serve as a basis for supplementing the standard spinal anesthesia component manuals aimed at stabilizing microhemodynamics - sedation.
Key words: spinal anesthesia; microcirculation; perfusion; laser Doppler flowmetry; blood flow.
Известно, что нейроаксиальные методы анестезии, в частности спинальная анестезия (СА), считаются одним из предпочтительных и безопасных [1, 2]. Из положительных качеств на первый план выходят быстрое начало анестезии, её эффективность, использование малых доз анестетиков, что практически исключает возможность их токсического действия [1-3]. Однако, несмотря на все достоинства, у СА существуют и свои недостатки. Так, отрицательные моменты спинномозговой анестезии можно разделить на осложнения, связанные с техникой проведения люмбальной пункции. Данной проблеме посвящено множество работ в современной литературе [1-3]. Сюда можно отнести постпункционную головную боль, которая постоянно упоминается как осложнение СА (9-70 % случаев по данным различных авторов) [3]. Другим отрицательным моментом является острая боль при некорректном выполнении люмбальной пункции, которая указывает на повреждение спинного мозга или его корешков [1, 2]. Также серьезным, хотя и редким осложнением является менингит как бактериального генеза (вследствие внесения микрофлоры), так и асептического характера (из-за внесения в ликвор детергентов, антисептиков, консервантов анестетика) [1].
Другой проблемой являются расстройства гоме-остаза, вызванные самой анестезией. Данные нарушения обусловлены порой непредсказуемым эффектом анестезии на состояние гемодинамики из-за симпатической блокады сосудистого русла [1, 4, 5]. Один и тот же уровень анестезии при сохраненных компенсаторных возможностях у одних пациентов приводит к «краху» гемодинамики, а у превалирующего большинства — не вызывает клинически значимых отклонений в системе кровообращения [5-7]. Изменения гемодинамики ведут к расстройствам перфузии тканей, возможному развитию ацидоза и гипоксемии тканей, последствия которых могут быть в редких случаях фатальны [1, 4, 5].
Другим осложнением СА является тошнота и рвота. Несмотря на отсутствие угрозы жизни пациента данная проблема является предметом глубокого анализа, так как серьезным образом влияет на удовлетворенность качеством анестезии [8]. Как показали проведенные исследования, решение проблемы лежит в рамках правильного проведения периопера-ционной инфузии (объеме, качественном составе и времени проведения инфузии), то есть обеспечения адекватной перфузии тканей, а не в применении каких-либо медикаментозных средств [1, 8].
Еще одной немаловажной проблемой при проведении СА является непреднамеренная гипотермия (частота развития по разным источникам колеблется от 60 до 90 %), что часто сопровождается развитием дрожи, это доставляет явный дискомфорт больному и мешает нормальной работе операционной бригады. Хотя данная проблема изучена еще не достаточно хорошо, основной причиной развития гипотермии считается расширение границ терморегуляции вследствие воздействия анестезии в сочетании с вазоплеги-ей и изменениями перфузии тканей [9].
С учетом вышеизложенного можно заключить, что практически все отрицательные моменты СА в той или иной степени связаны с изменениями перфузии тканей. А все методики, направленные на предотвращение недостатков СА, ведут к изменению периферического кровотока. И это не удивительно, ведь именно микроциркуляторное русло является местом, где, в конечном счете, реализуется транспортная функция сердечно-сосудистой системы и обеспечивается доставка кислорода тканям [10, 11]. Однако работ по изучению микрокровотока при СА нами найдено крайне мало [4, 10], что и послужило формированию цели нашего исследования.
Цель — проанализировать изменение макро- и микрогемодинамики при проведении спинальной анестезии.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Было проведено проспективное рандомизированное исследование на базе МБЛПУ «ГКБ № 1» г. Новокузнецка. В исследование вошли 40 человек, которым выполнялась флебэктомия по поводу вари-
Корреспонденцию адресовать:
КОСОВСКИХ Андрей Александрович, 654057 г. Новокузнецк, пр. Строителей, 5, ГБОУ ДПО НГИУВ Минздрава России. Тел.: +7-905-907-45-16. E-mail: akosovskih@gmail.com
козной болезни, варикозного расширения вен нижних конечностей. Диагноз ставился на основании клинической картины и данных дуплексного сканирования сосудов нижних конечностей. Критериями исключения из исследования служили: хроническая сопутствующая патология в фазу декомпенсации.
Всем пациентам проводилась премедикация — ди-азепам 10 мг внутрь вечером накануне операции и с утра перед операцией. Перед проведением люмбаль-ной пункции катетеризировали кубитальную вену и проводили инфузию NaCl 0,9 % в объеме 500 мл в течение 10-20 мин. При проведении пункции твердой мозговой оболочки использовали новокаин 0,25 % для местной анестезии тканей. Процедуру проводили в положении сидя, уровень пункции L2-L3. Использовали спинномозговую иглу G25. Для самой СА применяли изобарический бупивакаин 0,5 % от 3,0 до 3,5 мл (15-17,5 мг.). Спинальный блок развивался через 5-7 минут после пункции. Клиническую оценку сенсорной блокады проводили с помощью теста «pinprick» (утрата болевой чувствительности кожи в ответ на раздражение иглой), степень моторного блока согласно шкале Bromage 1-2 (Bromage 1 — пациентка может поднять согнутую в колене ногу, Bromage 2 — движения сохранены только в голеностопном суставе). Анестезия была адекватной и не требовала применения дополнительного обезболивания. В итраоперационном периоде инфузия продолжалась и составила в среднем 23,2 ± 1,22 мл/кг. Температура операционной была от 20,5°С до 23,7°С, в среднем 22,5 ± 0,18°С.
Исследуемые были разделены на 3 группы. Для рандомизации пользовались методом «слепых конвертов». В первую группу вошли 15 пациентов, 4 мужчины и 11 женщин, средний возраст составил 54,4 ± 2,33 лет, которым СА проводилась без использования инфузии теплых растворов и применения седа-тивных препаратов. Длительность оперативного вмешательства составила в среднем 46,4 ± 3,9 мин., а объем инфузии 24,5 ± 1,6 мл/кг.
Вторую группу составили 13 человек, 3-е мужчин и 10 женщин, средний возраст 46,9 ± 2,69 лет, которым СА проводилась без использования седации, но с инфузией теплых растворов. Целью использования теплых растворов служила профилактика гипотермии у пациентов. Нагревание растворов проводили заранее в термостате, температура была установлена на 40°С. Теплые растворы применялись в пред- и интраоперационном периодах. Длительность опера-
тивного вмешательства составила в среднем 51,5 ± 3,44 мин., а объем инфузии 25 ± 1,24 мл/кг.
Третью группу составили 12 пациентов, 3-е мужчин и 9 женщин, средний возраст 45,1 ± 4,46 лет, которым во время СА дополнительно проводилась седация без инфузии теплых растворов. Целью седации служило достижение пациентом состояния эмоционального комфорта и снижения реакции на «операционный стресс». Препаратами для седации служил тиопентал натрия 1 %, доза для индукции 3 мг/кг в/вено болюсно, в дальнейшем препарат вводили в/вено капельно, максимальная доза за операцию не превышала 500 мг. Целевым уровнем седации по шкале RASS являлось «-3» балла. К дополнительным мерам обеспечения безопасности анестезии в данной группе пациентам проводилась инсуфляция кислорода 4 л/мин. через лицевую маску. Длительность оперативного вмешательства составила в среднем 43,6 ± 4,55 мин., а объем инфузии 22 ± 2,15 мл/кг.
Все 3 группы не имели статистически значимых различий в возрасте, продолжительности операции и объеме инфузии. Симпатомиметики ни в одной из групп не применялись.
В операционной всем пациентам проводился не-инвазивный мониторинг артериального давления, пульсоксиметрия и мониторинг ЭКГ с определением частоты сердечных сокращений (ЧСС) с помощью аппарата SolvoS1000 Rochen. Расчет среднего артериального давления (САД) проводился аппаратом автоматически.
Перед началом операции и по её завершению всем пациентам проводили измерение температуры тела с использованием термометра Thermoval Basic. Термометр устанавливали в подмышечную впадину.
Состояние микроциркуляции кожи оценивали методом лазерной доплеровской флоуметрии (ЛДФ), которую осуществляли с помощью лазерного анализатора капиллярного кровотока (ЛАКК-ОП), позволяющего проводить комплексную оценку состояния микроциркуляции [11, 12]. Микрокровоток кожи представляет особый интерес, во-первых он легко доступен, во-вторых, из-за особенностей строения капиллярной сети и иннервации реагирует на стимуляцию симпатической нервной системы [1, 11, 13]. Исследования проводились 2 раза: перед пункцией твердой мозговой оболочки и в конце операции. Период полувыведения бупивакаина из спинномозговой жидкости составляет 6 часов, следовательно, анестетик к концу операции продолжал оказывать свое действие на все системы организма. Лазерную доп-
Сведения об авторах:
КОСОВСКИХ Андрей Александрович, канд. мед. наук, ассистент, кафедра анестезиологии и реаниматологии, ГБОУ ДПО НГИУВ Минздрава России, г. Новокузнецк, Россия. E-mail: akosovskih@gmail.com
ЧУРЛЯЕВ Юрий Алексеевич, доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой анестезиологии и реаниматологии, ГБОУ ДПО НГИУВ Минздрава России, г. Новокузнецк, Россия.
КАН Сергей Людовикович, канд. мед. наук, доцент, кафедра анестезиологии и реаниматологии, ГБОУ ДПО НГИУВ Минздрава России, г. Новокузнецк, Россия.
ФОМКИН Олег Геральдович, канд. мед. наук, ассистент, кафедра анестезиологии и реаниматологии, ГБОУ ДПО НГИУВ Минздрава России, г. Новокузнецк, Россия.
ГРЕБНЕВ Дмитрий Валерьевич, врач отделения хирургии № 2, МБЛПУ «ГКБ № 1», г. Новокузнецк, Россия.
T. 15 № 2 2016 Mediciinn^zbass Oiúrnrna
18
плеровскую флоуметрию проводили в 2-х областях. На передней поверхности верхней трети бедра, так как здесь развивался эффект анестезии. Областью исследования, где эффекта анестезии не наступало, была выбрана наружная поверхность нижней трети плеча. Кроме того, выбор данной области был обусловлен тем, что она бедна артериоло-венулярными анастомозами и поэтому наиболее точно отображает состояние кровотока капиллярного русла [11, 12].
Длительность одного исследования составляла 3 минуты. В ходе исследования регистрировались следующие показатели: среднее значение индекса микроциркуляции (М) — отражает степень перфузии преимущественно фракцией эритроцитов, в единице объема ткани за единицу времени, измеряется в перфузионных единицах (перф. ед.). Среднее квадратичное отклонение амплитуды колебаний кровотока от среднего арифметического значения (СКО, перф. ед.) — характеризует временную изменчивость перфузии и отражает среднюю модуляцию кровотока во всех частотных диапазонах. Динамическая оценка данных показателей позволяет выявить изменения микроциркуляции. Так, усиление притока крови в микроциркуляторное русло с повышением числа функционирующих капилляров характеризует гипереми-ческую форму изменений микроциркуляции, при этом происходит резкий прирост М и снижение СКО. Для атонической формы характерен комплекс изменений, связанных с уменьшением притока крови за счет уменьшения количества функционирующих капилляров и замедления кровотока, типичными проявлениями являются снижение М и СКО. Застойная форма характеризуется комплексом изменений, проявляющихся увеличением кровенаполнения капилляров, но затруднением оттока, степень изменений микроциркуляции зависит от интенсивности процесса. Так, М может не изменяться или увеличиваться, так как в капиллярном русле возрастает количество эритроцитов, СКО же обычно снижено [11, 13].
Дополнительным критерием оценки состояния микроциркуляции явилось определение динамики сатурации крови (Б02) методом оптической тканевой окси-метрии, который реализован в аппарате ЛАКК-ОП. Метод основан на изменении объема фракции гемоглобина и среднего относительного уровня кислородной сатурации крови микроциркуляторного русла исследуемого участка ткани. Оценка сатурации крови в анализаторе основана на разнице в оптических свойствах оксигенированных (НЬО2) и дезоксигени-рованных (НЬ) фракций гемоглобина при зондиро-
вании в зеленом и красном диапазонах излучений. Глубина зондирования ткани составляет от 1 до 3 мм, т.е. в зону обследования, как правило, попадают лишь мелкие венулы, артериолы, артериовенозные шунты и капилляры. Информация воспринимается одновременно со всех указанных звеньев микроциркуляторно-го русла, поэтому определяемая прибором сатурация крови отражает, в отличие от приборов пульсокси-метрии, среднее относительное содержание в крови НЬО2, усредненное по всему микрососудистому руслу. Б02 является средним арифметическим для венозной и артериальной крови в тестируемом объеме ткани. Для артериальной крови Б02, как правило, составляет постоянную величину, к тому же доля артериальной крови с высоким содержанием Б02 в несколько раз меньше, чем венозной. Б02 для системы микроциркуляции более характеризует венозное содержание кислорода, т.е. позволяет косвенно оценивать потребление кислорода тканями [12, 13].
Статистический анализ проводился с помощью программы GraphPadInStat,version 3,06. Определяли среднее значение (М) и ошибку среднего (т). С учетом малой выборки использовали непараметрические методы статистической обработки. Для оценки статистической значимости межгрупповых различий использовался критерий парных сравнений и-теста Манна-Уитни (Mann-WhitneyUTest), внутригруппо-вых различий — критерий Уилкоксона (Wilcoxson-matchedpairstest). Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимался равным 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Полученные данные изменения состояния микроциркуляции, среднего артериального давления, пульса и температуры тела пациентов представлены в таблице.
Исходно различий сравниваемых показателей не-инвазивной гемодинамики, микроциркуляции и температуры до начала операции между группами не было выявлено.
Стоит отметить, что объем инфузии в периопера-ционном периоде колебался от 22 до 25 мл/кг., что расценивается как гиперволемическая гемодилюция (ГГ). Клинические эффекты ГГ зафиксировать весьма сложно, так как анестезиологическое пособие с ГГ может сопровождаться значимым снижением САД и сердечного индекса [14]. Определение уровня эритроцитов и гематокрита в конце операции нами не
Information about authors:
KOSOVSKIH Andrey, MD, assistant professor, department of anesthesiology and intensive care, Novokuznetsk State Institute of Postgraduate Medicine, Novokuznetsk, Russia. E-mail: akosovskih@gmail.com
CHURLJAEV Jury, MD, professor, head of the department of anesthesiology and intensive care, Novokuznetsk State Institute of Postgraduate Medicine, Novokuznetsk, Russia.
KAN Sergey, PhD, associate professor, department of anesthesiology and intensive care, Novokuznetsk State Institute of Postgraduate Medicine, Novokuznetsk, Russia.
FOMKIN Oleg, PhD, assistant professor, department of anesthesiology and intensive care, assistant professor, Novokuznetsk State Institute of Postgraduate Medicine, Novokuznetsk, Russia.
GREBNEV Dmitry, doctor, Surgery department N 2, City Clinical Hospital N 1, Novokuznetsk, Russia.
Таблица
Динамика показателей интраопераионного мониторинга Table
Dynamics of intraoperative monitoring indicators
Примечание / Note:
САД / SBP - систолическое артериальное давление / systolic blood pressure;
ЧСС / HR - частота сердечных сокращений / heartrate; М - среднее значение индекса микроциркуляции / the average value of the index of microcirculation;
СКО / SD - среднее квадратичное отклонение / the standard deviation;
* - статистическая достоверность различий с значениями
до операции внутри группы / statistical significance of differences
with the values before the operation within the group;
** - статистическая достоверность различий между группами 1 и 3 /
statistical significance of differences between groups 1 and 3;
*** - статистическая достоверность различий между группами 1 и 2 /
statistical significance of differences between groups 1 and 2;
**** - статистическая достоверность различий между группами 2 и 3 /
statistical significance of differences between groups 2 and 3.
проводилось, так как кровопотеря в ходе операции была минимальной и не превышала 250 мл. К тому же, согласно современной литературе, несмотря на снижение концентрации гемоглобина при гемодилю-ции, нормальный газообмен в тканях поддерживается за счет повышенной скорости движения эритроцитов и увеличения их количества, проходящих через сосуд в единицу времени [15].
В группе 1 в зоне действия анестезии происходил статистически значимый рост среднего уровня перфузии в 2 раза ^ = 0,03) с увеличением вариабельности капиллярного кровотока на 1,4 перф. ед. ^ = 0,008). Перестройка гемодинамики в условиях СА была связана, в первую очередь, с блокадой пре-ганглионарных симпатических волокон, результатом чего явилось сегментарное расширение сосудов, в первую очередь венозного отдела [1, 4, 5]. Кровенаполнение капилляров на фоне вазоплегии увеличивалось, этим и был обусловлен рост среднего уровня перфузии. Увеличение вариабельности кровотока, с учетом вазоплегии венозного отдела капиллярного русла, должно происходить в первую очередь за счет флакомоций, обусловленных дыхательными колебаниями, так как симпатические механизмы регуляции сосудистого тонуса были выключены [1, 11, 13]. В зоне анестезии фиксировали статистически значимое снижение периферической сатурации на 9,3 % ^ = 0,04), что косвенно подтверждало наличие изменений микроциркуляции по застойному типу, с увеличением потребления кислорода тканями на фоне замедления кровотока. Изменения состояния микроциркуляции вне зоны анестезии в данной группе выявлены не были. Это обусловлено тем, что гемоди-намические сдвиги при частичной медикаментозной симпатэктомии (блокада до уровня ТhVШ) обычно компенсируются опосредованной симпатической активностью выше уровня блокады [1, 4-6]. В группе отмечалось статистически значимое снижение температуры тела до 35,8 ± 0,05С° ^ = 0,0007), что было обусловлено как применением инфузионных сред комнатной температуры, так и симпатической блокадой, вазоплегией и повышенной теплоотдачей на фоне СА. Статистически значимых изменений САД и ЧСС зафиксировано не было, вероятно причиной тому служила дополнительная стимуляция симпатической активности стрессовыми факторами, с которыми пациентам приходилось столкнуться во время оперативного вмешательства: позиционный дискомфорт, страх оперативного вмешательства, не оптимальные температурные условия в операционной. В 8 случаях в этой группе регистрировались жалобы на дрожь и холод, в 3-х случаях они имели место с момента поступления больного в операционную. Остальные 5 человек начинали предъявлять жалобы через 15-20 мин. от начала операции. Все пациенты к концу операции жаловались на чувство онемения в руках из-за долгого периода неподвижности. Так, согласно другому исследованию, посвященному изучению гемодинамики при нейроаксиальных методах анестезии, снижение САД происходило за счет уменьшения общего периферического сосудис-
Группа 1 (n = 15) Группа 2 (n = 13) Группа 3 (n = 12)
До операции
САД, мм рт.ст. 96,6 ± 6,29 98,6 ± 6,4 100,9 ± 4,2
ЧСС, уд. в мин. 71,2 ± 2,69 71 ± 2,21 78,6 ± 4,55
Температура, С° 36,4 ± 0,17 36,2 ± 0,1 36,4 ± 0,14
Нижняя конечность
М, перф.ед. 2,9 ± 0,51 2 ± 0,26 3,1 ± 0,39
СКО, перф.ед. 0,5 ± 0,11 0,38 ± 0,12 0,65 ± 0,14
SO2, % 64,5 ± 1,84 59,7 ± 1,09 60,4 ± 2,28
Верхняя конечность
М, перф.ед. 3,3 ± 0,28 3,3 ± 0,67 3,1 ± 0,29
СКО, перф.ед. 1,7 ± 0,15 0,9 ± 0,26 ***(p = 0,04) 1 ± 0,19
SO2, % 65,2 ± 0,3 60,9 ± 4,07 60,5 ± 2,81
По окончанию операции
САД, мм рт.ст. 104,3 ± 2,02 84,7 ± 4,9 *(p = 0,002) ***(p = 0,02) 80,9 ± 2,35 *(p = 0,0001) **(p = 0,0001)
ЧСС, уд. в мин. 67,5 ± 0,75 65 ± 2,1 *(p = 0,03) 72,1 ± 3,62 *(p = 0,02)
Температура, С° 35,8 ± 0,05 *(p = 0,0007) 35,8 ± 0,15 *(p = 0,008) 35,7 ± 0,07 *(p = 0,0005)
Нижняя конечность
М, перф.ед. 5,9 ± 1,29 *(p = 0,03) **(p = 0,03) 4,3 ± 0,51 *(p = 0,002) ****(p = 0,01) 2,8 ± 0,53
СКО, перф.ед. 1,9 ± 0,39 *(p = 0,008) **(p = 0,01) 1,3 ± 0,26 *(p = 0,03) ****(p = 0,03) 0,7 ± 0,08
SO2, % 55,2 ± 1,4 *(p = 0,04) 65,2 ± 3,11 65,9 ± 3,64
Верхняя конечность
М, перф.ед. 2,6 ± 0,51 2,1 ± 0,43 ****(p = 0,04) 3,2 ± 0,26
СКО, перф.ед. 1,4 ± 0,52 0,9 ± 0,3 0,7 ± 0,13
SO2, % 68,6 ± 2,07 60,2 ± 3,49 63,6 ± 4,49
20 T. 15 № 2 2016 Medicine^ ОМЗшщш
inKuzbass вК^бага
того сопротивления, однако всем пациентам проводили седацию, а доза бупивакаина была выше и составляла 20 мг, что могло влиять на степень вазоп-легии [16]. В другой работе изменение САД и ЧСС связывали с учетом исходного тонуса вегетативной нервной системы, однако неизвестен анестетик и его доза, а так же объем инфузии в периоперационном периоде [6].
В группе 2, где проводили инфузию теплых растворов, в зоне анестезии так же отмечался статистически значимый рост среднего уровня перфузии до 4,3 ± 0,51 перф. ед. (р = 0,002) и увеличение вариабельности капиллярного кровотока в 3 раза (р = 0,03), что было обусловлено, как и в группе 1, ва-зоплегией и увеличением кровенаполнения капиллярного русла. Однако снижения периферической сатурации в зоне анестезии не происходило. Хотя в группах 1 и 2 показатели среднего уровня перфузии и вариабельности капиллярного кровотока в конце операции не имели статистически значимых различий между собой, отсутствие изменений периферической сатурации в группе 2 косвенно указывало на менее выраженные последствия изменений микроциркуляции. Всё это диктовало необходимость оценки показателей микрокровотока не по отдельности, а в комплексе. Состояние микроциркуляции вне зоны анестезии так же не менялось за счет опосредованной симпатической активности выше уровня блокады, как и в группе 1. Несмотря на инфузию теплых растворов, к концу операции отмечалось статистически значимое снижение температуры тела до 35,8 ± 0,15С° (р = 0,008). Следовательно, данный метод согревания пациентов не был эффективен, хотя количество жалоб на холод и дрожь в этой группе было меньше, лишь у 4 человек. Жалобы возникали сразу по прибытию пациентов в операционную, у 3-х человек после выполнения спинномозговой анестезии ощущение холода исчезало. Кроме того, в группе 2 развивалась «классическая» картина изменений гемодинамики, происходило статистически значимое снижение САД на 14 % (р = 0,002) и ЧСС на 9 % (р = 0,03). Урежение пульса было обусловлено тонической активностью блуждающего нерва на фоне медикаментозной симпатэктомии [1, 4, 5]. При сравнении САД и ЧСС между группами 1 и 2 к концу операции эти показатели были статистически значимо ниже в группе 2, возможной причиной тому могло служить отсутствие выраженной ответной реакции на стрессовые факторы.
В группе 3 изменения микроциркуляции имели другой характер, чем в группе 1 и 2. В зоне анестезии роста среднего уровня перфузии и вариабельности капиллярного кровотока не происходило. Отсутствие изменений среднего уровня перфузиии вариабельности капиллярного кровотока на фоне увеличения емкости сосудистого русла, указывало на снижение капиллярного кровотока за счет уменьшения количества эритроцитов и замедления их тока. Данный феномен, вероятнее всего, обусловлен совместным действием СА и препаратов для седации на состояние гемодинамики. Согласно литературным
данным, практически все седативные препараты в той или иной степени оказывают депрессивное действие на сердечно-сосудистую систему путем угнетения работы сосудисто-двигательного центра [17]. В итоге сочетание медикаментозной симпатэктомии и угнетения регуляторных механизмов сопровождалось изменениями микроциркуляции по атоническому типу в зоне анестезии. Однако значимых изменений периферической сатурации зарегистрировано не было, что косвенно указывало на отсутствие критических расстройств капиллярного кровотока. Вне зоны анестезии изменений микроциркуляции не происходило. Таким образом, сама по себе седация не оказывала значимого влияния на состояние микрокровотока. В этой группе отмечалось статистически значимое падение САД до 80,9 ± 2,35 мм рт. ст. (р = 0,0001) и урежение пульса до 72,1 ± 3,62 уд. в мин. (р = 0,02). Были зафиксированы различия показателей САД и ЧСС к концу операции между группами 1 и 3, что объяснялось нивелированием влияния стрессовых факторов за счет седации. Как и в остальных группах, происходило статистически значимое снижение температуры тела, но отрицательных моментов в виде дрожи не отмечалось. У 6 человек были жалобы на холод и дрожь с момента поступления в операционную, по прекращению седации в конце операции и восстановлению ясного сознания никто жалоб не предъявлял. Таким образом, дополнительное проведение седации не ухудшало состояние микроциркуляции у пациентов, но и способствовало лучшей переносимости оперативного вмешательства.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
При проведении спинальной анестезии необходим комплексный подход к оценке кровообращения. Анализ микрогемодинамики посредством лазерной доп-плеровской флуометрии с тканевой оксиметрией позволяет определить эффективность антистрессорной защиты в ходе выполнения спинальной анестезии, с учетом суррогатных критериев — показателей перфузии микроциркуляции.
При проведении СА в зоне анестезии происходит изменение микроциркуляции с увеличением кровенаполнения капилляров и замедлением кровотока. Вне зоны анестезии явных изменений капиллярного кровотока не происходит из-за опосредованной симпатической активности выше уровня блокады. Проведение в/венной инфузии теплых растворов не влияет на изменения микроциркуляции, вызванных СА. Данный метод согревания пациента не эффективен, так как сопровождается снижением температуры тела. Сочетание СА с в/венным введением тиопентала натрия приводит к изменениям микроциркуляции в зоне анестезии атонического характера, но без каких-либо патологических последствий, что может служить обоснованием для дополнения стандартной СА седацией, как компонента пособия, направленного на стабилизацию микрогемодинамики и обеспечения антистрессорной защиты.
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES:
1. Complications of regional anesthesia. Complications ofspinal (subarachnoid) anesthesia //Anesthesiology. National leadership / Bunyatyan A, Mizi-kov V Editors. GOETAR-Media, 2014. p. 569-574. Russian (Осложнения регионарной анестезии. Осложнения спинальной (субарахноидальной) анестезии // Анестезиология. Национальное руководство / под ред. А. Бунятяна, В. Мизикова. ГОЭТАР-Медиа, 2014. С. 569-574.)
2. Ovechkin AM. In: Review of materials of the XII World Congress of Anesthesiologists (Cape Town, South Africa, 2-7 March 2008) on the problems of regional anesthesia and treatment of acute pain. Regional anesthesia and treatment of acute pain. 2008; (2): 5-12. Russian (Овечкин А.М. Обзор материалов XIV Всемирного конгресса анестезиологов (Кейптаун, ЮАР, 2-7 марта 2008 г.), посвященных проблемам регионарной анестезии и лечения острой боли // Регионарная анестезия и лечение острой боли. 2008. № 2. С. 5-12.)
3. Schiffman EM, Filippovich GV. In: Individual chapters of the monograph «Spinal anesthesia in obstetrics» postdural puncture head ache. Regional anesthesia and treatment of acute pain. 2014;VIII (1): 31-46. Russian (Шифман Е.М., Филиппович Г.В. Отдельные главы из монографии «Спинномозговая анестезия в акушерстве» Постпункционная головная боль // Регионарная анестезия и лечение острой боли. 2014. Том VIII, № 1. С. 31-46.)
4. Mankov AV, Gorbachev VI. Changes in vegetative homeostasis and hemodynamic under spinal anesthesia. Siberian Journal of Medicine. 2010; (6): 145148. Russian (Маньков А.В., Горбачев В.И. Изменения вегетативного гомеостаза и гемодинамики в условиях спинальной анестезии // Сибирский медицинский журнал. 2010. № 6. С. 145-148.)
5. Padalko AA, Zhezhera AA. Effect of the preinfusion on hemodynamics during spinal anesthesia for cesarean section anesthesia. Medical emergency conditions. 2015; (3/66): 162-165. Russian (Падалко А.А., Жежер А.А. Влияние объема преинфузии на состояние гемодинамики при проведении спинномозговой анестезии для обезболивания операции кесарева сечения // Медицина неотложных состояний. 2015. № 3(66). С. 162-165.)
6. Borodiciene J, Gudaityte J, Macas A. Lithotomy versus jack-knife position on haemodynamic parameters assessed by impedance cardiography during anorectal surgery under low dose spinal anaesthesia: a randomized controlled trial. BMC. Anesthesiology. 2015; 15: 74 DOI 10.1186/s12871-015-0055-3.
7. Guedes-Martins L, Graca H, Saraiva J, Guedes L, Gaio R, Cerdeira A, Macedo F, Almeida H. The effects of spinal anaesthesia for elective caesarean section on uterine and umbilical arterial pulsatility indexes in normotensive and chronic hypertensive pregnant women: a prospective, longitudinal study. BMC Pregnancy and Childbirth. 2014; 14:291 Available at: http://www.biomedcentral.com/1471-2393/14/291.
8. Schiffman EM, Filippovich GV, Pogodin AM, Tikhova GP. Preinfusion volume and frequency of intraoperative nausea and vomiting as a complication of spinal anesthesia in pregnant women for caesarean section (pilot study). Anesthesiology and resuscitation. 2014; (1): 23-26. Russian (Шифман Е.М., Филиппович Г.В., Погодин А.М., Тихова Г.П. Объем преинфузии и частота интраоперационной тошноты и рвоты как осложнение спинномозговой анестезии у беременных при кесаревом сечении (пилотное исследование) // Анестезиология и реаниматология. 2014. № 1. С. 23-26.)
9. Yakovenko IY, Evsyunin AA, Yarema IV. Development of unintentional intraoperative hypothermia in patients undergoing surgery on the abdominal organs and lower extremities. Surgeon. 2015; (2): 32-46. Russian (Яковенко И.Ю., Евсюнин А.А., Ярема И.В. Развитие непреднамеренной интра-операционной гипотермии у больных, оперируемых на органах брюшной полости и нижних конечностях // Хирург. 2015. № 2. С. 32-46.)
10. Murashova NA, Zabusov AV, Larionov SV. Influence of anesthesia on autonomic stabilization, tissue perfusion and microcirculation during operations on the foot and ankle. Regional anesthesia and treatment of acute pain. 2012; VI(2): 46-49. Russian (Мурашова Н.А., Забусов А.В., Ларионов С.В. Влияние анестезии на нейровегетативную стабилизацию, перфузию тканей и микроциркуляцию при операциях на стопе и голеностопном суставе // Регионарная анестезия и лечение острой боли. 2012. Том VI, № 2. С. 46-49.)
11. Kozlov VI, AzizovGA, Gurov OA, Litvin FB. Laser Doppler flowmetry in assessing the condition and disorder of blood microcirculation. Moscow, 2012. 32 p. Russian (Козлов В.И., Азизов Г.А., Гурова О.А., Литвин Ф.Б. Лазерная допплеровская флоуметрия в оценке состояния и расстройств микроциркуляции крови. Москва, 2012. 32 с.)
12. Kosovskikh AA, Churlyaev JA, Kahn SL, Fomkin OG, DG Danziger, Kirsanov TV. Assessment of perfusion in polytrauma. Polytrauma. 2015; (2): 29-37. Russian (Косовских А.А., Чурляев Ю.А., Кан С.Л., Фомкин О.Г., Данцигер Д.Г., Кирсанов Т.В. Оценка перфузии при политравме // Политравма. 2015. № 2. С. 29-37.)
13. Sidorov VV, Gusakov VM. Laser technology for integrated non-invasive diagnostics microhemodynamics, oxygen transport and the state of metabolic processes in biological tissue. Medicine and high technology. 2013; (1): 42-46. Russian (Сидоров В.В., Гусаков В.М. Лазерные технологии для комплексной неинвазивной диагностики микрогемодинамики, транспорта кислорода и состояния обменных процессов в биоткани // Медицина и высокие технологии. 2013. № 1. С. 42-46.)
14. Shahmaeva SV. Hypervolemic and normovolemic hemodilution during CABG: Abstract. Cand. med. sci. abstracts diss. Moscow, 2005. 28 p. Russian (Шахмаева С.В. Гиперволемическая и нормоволемическая гемодилюция при операциях аортокоронарного шунтирования: автореф. дис. ... канд. мед. наук. Москва, 2005. 28 с.)
15. Serov VN, Rogachev OV, Kuleshova ON. Effect of controlled hemodilution on the red blood parameters for planned abdominal delivery. Bulletin of new medical technologies. 2009; XVI(3): 206-208. Russian (Серов В.Н., Рогачевский О.В., Кучерова О.Н. Влияние управляемой гемодилюции на показатели красной крови при плановом абдоминальном родоразрешении // Весник новых медицинских технологий. 2009. Том XVI, № 3. С. 206-208).
16. Myszkow GA. Anesthetic management in total hiparthroplasty. Bulletin ESSCSBRAMS. 2005; (6): 72-77. Russian (Мышков Г.А. Анестезиологическое обеспечение при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. 2005. № 6. С. 72-77).
17. Lozenko SP, Pasechnik IN, Gubaidullin RR, Skobelev EI. Level optimization of sedation in trauma patients operated under regional anesthesia. Regional anesthesia and treatment of acute pain. 2012; VI(1): 21-27. Russian (Лозенко С.П., Пасечник И.Н., Губайдуллин Р.Р., Скобелев Е.И. Оптимизация уровня седации у травматологических больных, оперированных в условиях регионарной анестезии // Регионарная анестезия и лечение острой боли. 2012. Том VI, № 1. С. 21-27.).
22
T. 15 № 2 2016
Medicine
in Kuzbass
в Кузбассе
