CC BY
17
СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
ИЗМЕНЕНИЯ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ И МЕТАБОЛИЗМА У ПАЦИЕНТОВ С СОЧЕТАННОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ ПРИ СТРУЙНОМ ВВЕДЕНИИ ЭТИЛМЕТИЛГИДРОКСИПИРИДИНА СУКЦИНАТА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТИПА НАРУШЕНИЯ МОЗГОВОГО КРОВОТОКА
УДК: 616.831-001-085
14.01.20 — анестезиология-реаниматология Поступила 15.02.2020 г.
О.В. Военное1, Е.А. Абрамова1'2, Г.А. Бояринов1, А.О. Трофимов1' 2, Л.В. Бояринова1' 2
^ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России, Нижний Новгород, ^ГБУЗ НО «Нижегородская областная клиническая больница им. H.A. Семашко», Нижний Новгород
Цель исследования — изучить изменения показателей церебральной гемодинамики и метаболизма у пациентов с сочетанной черепно-мозговой травмой (ЧМТ) при струйном введении этилметилгидроксипиридина сукцината (ЭМГПС) в зависимости от типа нарушения мозгового кровотока.
Материалы и методы. Обследованы 50 пациентов с тяжелой сочетанной ЧМТ, которым дополнительно к стандартному лечению вводили внутривенно струйно ЭМГПС в дозе 100 мг. До введения, через 30 мин и 1 ч после инфузии препарата методом транскраниальной доплерографии изучали показатели линейной скорости кровотока (ЛСК): систолическую (Vmax) и диастолическую (Vmin) скорости кровотока, пульсационный индекс и индекс сопротивления, а также активность лактатдегидрогеназы (ЛДГ), содержание глюкозы и лактата в венозной крови, забранной из внутренней яремной вены на стороне поражения головного мозга.
Результаты. У всех пострадавших независимо от типа нарушения мозгового кровотока через 30 мин после внутривенной струйной инфузии ЭМГПС в дозе 100 мг наблюдается увеличение Vmax, уменьшение содержания глюкозы, повышение активности ЛДГ и уровня лактата, и только у пациентов с гипоперфузией головного мозга отмечается нормализация систолической и диастолической скоростей кровотока и биомаркеров тканевой гипоксии. Через час после инфузии у пациентов с гипоперфузией все исследуемые параметры мозгового кровотока и метаболизма остаются на уровне должных величин, а у пациентов с затрудненной церебральной перфузией, гиперперфузией и особенно с ангиоспазмом регистрируемые величины показателей ЛСК и лактата свидетельствуют о регрессии, но еще сохранении повышенного тонуса сосудов головного мозга и лактатацидоза. Содержание глюкозы, активность ЛДГ определяются в референсных интервалах.
Заключение. При струйной инфузии цитопротектора ЭМГПС у пациентов с сочетанной ЧМТ необходимо учитывать тип нарушения мозгового кровотока, так как данная методика его введения у пострадавших с затрудненной церебральной перфузией, гиперперфузией и ангиоспазмом усугубляет его расстройства мозгового кровотока и метаболические проявления гипоксии головного мозга и только у пациентов с гипоперфузией вызывает нормализацию церебральной гемодинамики и биомаркеров тканевой гипоксии.
Ключевые слова: черепно-мозговая травма; цитопротектор этилметилгидроксипиридина сукцинат; мозговой кровоток; глюкоза; лактат.
O.V. Voyennov1, E.A. Ab ram ova1'2, G.A. Boyarinov1, A.O. Trofimov1' 2, L.V. Boyarinova1'2
1 Privolzhsky Research Medical University, Nizhny Novgorod ^ N.A. Semashko Nizhny Novgorod Regional Clinical Hospital, Nizhny Novgorod
Aim of study was to study changes in cerebral hemodynamics and metabolism in patients with combined traumatic brain injury (TBI) with jet administration of ethylmethylhydroxypyridine succinate (EMHP5) depending on the type of cerebral circulation disorder.
Materials and methods. Fifty patients with severe combined TBI were examined. Additionally to the standard treatment, they
CHANGES IN CEREBRAL HEMODYNAMICS AND METABOLISM INDICATORS IN PATIENTS WITH TRAUMATIC BRAIN INJURY USING JET INFUSION OF ETHYLMETHYLHYDROXYPYRIDINE SUCCINATE DEPENDING ON THE TYPE OF CEREBRAL CIRCULATION DISORDER
were treated with 100 mg EMHPS intravenously. 30 minutes prior to and one hour after the infusion, transcranial dopplerography methods were used to examine linear blood flow velocity (LBFV): systolic (Vmax) and diastolic (Vmin) blood flow velocities, pulsation index (PI) and resistance index (RI), as well as lactate dehydrogenase (LDH) activity, glucose and lactate content in venous blood taken from the internal jugular vein on the affected side.
Results. The increase in Vmax, decrease in glucose, increase in LDH activity and lactate levels was noted in all patients regardless of the type of cerebral circulation disorder in 30 minutes after an intravenous jet infusion of EMHPS in a dose of 100 mg. The normalization of systolic and diastolic blood flow rates and tissue hypoxia biomarkers was mentioned in patients with cerebral hypoperfusion only. All studied parameters of cerebral blood flow and metabolism remain at a proper level an hour after the infusion period in patients with brain hypoperfusion. Only in patients with obstructed cerebral perfusion, hyperperfusion, and especially with angiospasm, the recorded values of the LBFV and lactate indicators demonstrated regression, as well as maintenance an increased tone of the vessels of the brain and lactic acidosis. Glucose content, LDH activity are determined at the reference intervals.
Conclusion. It is necessary to take into account the type of cerebral circulation disorder in patients with combined TBI during jet infusion of the EMHPS cytoprotector, as this technique of its administration aggravates cerebral blood flow disorders and metabolic manifestations of cerebral hypoxia in patients with obstructed cerebral perfusion, hyperperfusion, and angiospasm. It causes the normalization of cerebral hemodynamics and biomarkers of tissue hypoxia in patients with hypoperfusion only.
Key words: traumatic brain injury; cytoprotector ethylmethylhydroxypyridine succinate; cerebral circulation; glucose; lactate.
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность вопросов, связанных с лечением пациентов с сочетанной черепно-мозговой травмой (ЧМТ), не вызывает сомнений [1, 2]. Применение методов интенсивной терапии, направленных на выведение пострадавших из шока и восстановление гомеостаза у таких пациентов, является необходимой частью лечения [3-6].
Направлением, позволяющим минимизировать риск развития вторичных ишемических повреждений головного мозга, может быть использование средств антигипоксической и антиоксидантной направленности [7-11].
Одним из лекарственных средств, обладающих доказанным универсальным цитопротективным действием на все органы и ткани, включая головной мозг, является этилметилгидроксипиридина сукци-нат (ЭМГПС — международное непатентованное название препарата, торговое — Мексикор). В ранее проведенных исследованиях было показано, что применение ЭМГПС у пациентов с ишемическим повреждением головного мозга, миокарда, при синдроме полиорганной недостаточности позволяет минимизировать степень ишемических органных повреждений и улучшает функциональное состояние органов [12-22].
Вместе с тем совершенно не изученным остается вопрос о том, как изменяется нарушенный мозговой кровоток и сопряженный с этим метаболизм головного мозга у пациентов с сочетанной ЧМТ при внутривенном болюсном введении ЭМГПС [22]. Вероятно, противоишемическое действие препарата может быть связано с его непосредственным цитопротективным влиянием не только на «сумеречную зону» головного мозга, но и на мозговой кровоток. В связи с этим изучение влияния болюсного введения ЭМГПС в дозе 100 мг на показатели линейной скорости кровотока и содержание глюкозы, лактата и активности лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в венозной крови у указанной категории пациентов представляет практический интерес.
Цель исследования — изучить изменения показателей церебральной гемодинамики и метаболизма у пациентов с сочетанной черепно-мозговой травмой при струйном введении этилметилгидроксипиридина сукцината в зависимости от типа нарушения мозгового кровотока.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В исследование включено 50 пациентов с тяжелой сочетанной ЧМТ (табл. 1). Средний возраст составил 43 [57; 28] года. При поступлении в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) Регионального травматологического центра (Н. Новгород) пострадавших обследовали и лечили согласно стандартам.
Критерии включения в исследование: возраст от 21 до 60 лет; ЧМТ средней и тяжелой степени, со-четанная с внечерепными повреждениями длинных трубчатых костей и/или грудной клетки и/или живота (депрессия сознания — 4-13 баллов по шкале ком Глазго — ШКГ); необходимость лечения в ОРИТ; согласие пациента или его законных представителей на применение ЭМГПС в комплексе инфузионно-трансфузионной терапии.
Критерии исключения: наличие терминального состояния (менее 4 баллов по ШКГ); одновременное использование других нейротропных препаратов, влияющих на тонус сосудов головного мозга; сахарный диабет; индивидуальная непереносимость препарата; необходимость в проведении экстренного нейрохирургического вмешательства.
Среди пациентов тяжелое состояние было у 12, крайне тяжелое — у 38 пострадавших. В последней группе отмечали явления травматического шока, имелась необходимость выполнения больным искусственной вентиляции легких. После выведения пациентов из состояния травматического шока, при условии наличия у них критериев включения в исследование, дополнительно на фоне стандартной инфузионно-трансфузионной терапии внутривенно струйно вводили ЭМГПС в дозе 100 мг.
Таблица 1
Характеристика пациентов (М±т)
Показатель Количество пациентов
Абс. число %
Мужчины 32 64±6,8
Женщины 18 36±6,8
Тяжелое состояние 38 76±6
Крайне тяжелое состояние 12 24±6
Сочетанная ЧМТ: только со скелетной травмой со скелетной травмой и повреждением органов грудной клетки и/или живота 14 36 28±6,4 72±6,4
Уровень сознания, баллов по ШКГ: 11-13 8-10 4-7 28 18 4 56±7 36±6,8 8±3,8
Тяжесть состояния по шкале АРАСНЕ11, баллы, Ме [25; 75] 21 [24; 18]
Доза выбрана как рекомендуемая для однократного введения препарата.
До введения, через 30 минут и 1 ч после инфу-зии ЭМГПС, используя отечественную ультразвуковую диагностическую систему «Сономед 300В» («Спектромед», Москва), методом транскраниальной доплерографии датчиком 2 мГц изучали показатели линейной скорости кровотока (ЛСК): систолическую и диастолическую скорости кровотока, пульсационный индекс и индекс сопротивления. Применялась общепринятая методика зондирования средних мозговых и базиллярной артерий через височное «окно» Я. Aaslid et а1. [23]. На осе-новании данных транскраниальной доплерографии все пациенты были разделены на 4 группы: с затрудненной перфузией (п = 13), с ангиоспазмом (п = 12), с церебральной гипоперфузией (п = 13) и с церебральной гиперперфузией (п = 12).
При анализе полученных данных ЛСК за норму брали значения показателей, представленных в работе Б.В. Гайдара и соавт. [24]: Vmax — 80-100 см/с, Утт — 30-50 см/с, Р1 — 0,7-0,9 ед., — 0,5 ед.
На основании анализа вышеуказанных показателей авторы представили характеристику типов нарушения мозгового кровотока: у пациентов с затрудненной перфузией определяются снижение диасто-лической скорости и увеличение пульсационного индекса более 0,9 ед., с вазоспазмом — повышение систолической скорости более 120 см/с и пульсационного индекса более 0,9 ед., с гипоперфузией — снижение систолической и диастолической скоростей, с гиперперфузией — увеличение систолической и диастолической скоростей, а также пульсового индекса до 0,9 ед.
На основе верификации полученных данных у пациентов устанавливали тип (паттерн) мозгового кровотока (ангиоспазм, затрудненная перфузия, гипо-перфузия, гиперперфузия, нормоперфузия) и его изменения после внутривенного струйного введения
ЭМГПС. В венозной крови, забранной из внутренней яремной вены на стороне поражения головного мозга, определяли содержание глюкозы, лактата и активность ЛДГ на аппарате Mitsubishi Chemical Medience Corporation (Япония). При интерпретации исследуемых параметров использовали значения референс-ных интервалов: для ЛДГ — 225-450 ед., глюкозы — 3,0-6,1 ммоль/л, лактата — 0,9-1,9 ммоль/л.
Проведение клинического исследования «Влияние ЭМГПС (Мексикора) на организм больных с со-четанной ЧМТ» разрешено локальным этическим комитетом ГБУЗ НО «Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко».
Статистическая обработка материала проводилась с помощью онлайн-калькулятора https://medstatistic. ru/calculators. Средние значения представлены в виде М±т (среднее арифметическое ± федняя ошибка) или Ме [25; 75]. Статистическую значимость показателей определяли с использованием критерия Стью-дента для параметрических показателей. Различие считалось статистически значимым при р<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Через 30 мин после внутривенного болюсного введения ЭМГПС в дозе 100 мг у пациентов с затрудненной перфузией регистрировали увеличение Vmax на 66,2±5,74%, Vmin - на 161,7±7,09% и снижение PI -на 73,12±4,6% и RI - на 54,3±4,6% (табл. 2). При такой направленности показателей мозгового кровотока в крови яремной вены определяли уменьшение содержания глюкозы на 11,8±4,2%, повышение активности ЛДГ - на 9,9±1,49% и уровня лактата - на 34,5±3,21% (табл. 3). Через час после введения препарата наблюдали нормализацию систолической и диастолической скоростей, пульсационного индекса и индекса сопротивления, что сопровождалось восстановлением активности ЛДГ, содержания глюкозы и лактата до исходных величин.
Через 30 мин после введения ЭМГПС у пациентов
Таблица 2
Динамика показателей церебральной гемодинамики после струйной инфузии ЭМГПС в зависимости от типа нарушения мозгового кровотока у пациентов с сочетанной ЧМТ
Тип нарушения мозгового кровотока Параметр Исходное значение Постинфузионный период, мин
30 60
Vmax, см/с 67,9±2,4 112,6±1,4* 103,1±1,4* +
Затрудненная перфузия Vmin, см/с 28,8±0,9 75,4±2,3* 49,6±1,9* +
(п=13) Р1, ед. 0,93±0,02 0,35±0,01* 0,67±0,03* +
RI, ед. 0,57±0,01 0,26±0,01* 0,52±0,02+
Vmax, см/с 181,7±5,1 203,1±4,4* 182,3±4,7+
Ангиоспазм Vmin, см/с 58,5±2,9 43,4±2,3* 58,8±2,3+
(п=12) Р1, ед. 1,23±0,04 1,61±0,03* 1,26±0,03+
RI, ед. 0,67±0,03 0,77±0,03* 0,69±0,03+
Vmax, см/с 43,7±2,1 75,6±3,7* 62,3±2,8*
Гипоперфузия Vmin, см/с 14,5±0,9 31,7±1,8* 28,3±1,3*
(п=13) Р1, ед. 0,93±0,02 1,31±0,03* 0,85±0,02+
RI, ед. 0,58±0,01 0,79±0,01* 0,54±0,01+
Vmax, см/с 123,1±3,6 136,2±4,2* 118,6±2,1+
Гиперперфузия Vmin, см/с 63,3±3,1 69,1±2,6 58,4±1,8+
(п=12) Р1, ед. 0,72±0,01 0,73±0,01 0,76±0,01
RI, ед. 0,49±0,01 0,4±0,01 0,51±0,02
* — статистически значимое различие значений от исходного (р<0,05); + — между этапами послеинфузионного периода (р<0,05).
Таблица 3
Динамика маркеров тканевой гипоксии в оттекающей от головного мозга крови после струйной инфузии ЭМГПС в зависимости от типа нарушения мозгового кровотока у пациентов с сочетанной ЧМТ
Тип нарушения мозгового кровотока Параметр Исходное значение Постинфузионный период, мин
30 60
Глюкоза, ммоль/л 5,9±0,2 5,2±0,2* 5,6±0,2
Затрудненная перфузия (П=13) Лактат, ммоль/л 2,2±0,01 2,96±0,01* 2,1±0,1+
ЛДГ, ед. 403,5±12,2 443,4±9,3* 421,7±10,7
Глюкоза, ммоль/л 5,7±0,2 5,2±0,02 5,5±0,02+
Ангиоспазм (П=12) Лактат, ммоль/л 2,3±0,01 3,4±0,01* 2,2±0,01+
ЛДГ, ед. 428,8±21,1 587,1±20,7* 438,9±11,6+
Глюкоза, ммоль/л 5,9±0,2 5,4±0,1 5,5±0,2
Гипоперфузия (П=13) Лактат, ммоль/л 2,3±0,01 1,7±0,01* 1,9±0,01
ЛДГ, ед. 397,8±13,2 287,4±26,7* 368,3±11,3+
Глюкоза, ммоль/л 5,75±0,2 5,15±0,1 5,6±0,2
Гиперперфузия (П=12) Лактат, ммоль/л 2,1±0,01 2,5±0,01* 2,1±0,01+
ЛДГ, ед. 381,3±9,6 439,6±16,5* 418,2±11,7
* — статистически значимое различие значений от исходного (р<0,05); + — между этапами послеинфузионного периода (р<0,05).
с ангиоспазмом на фоне уже увеличенных значений показателей ЛСК возросли Vmax на 11,1±2,33%, PI — на 35,5±4,22% и RI — на 14,9±4,35%. Наряду с этим отмечали достоверное уменьшение содержания глюкозы на 8,8±3,75%, увеличение активности ЛДГ — на 37,4±2,34% и уровня лактата — на 48,9±10,4%. Через час после болюсного введения препарата наблюдали уменьшение выраженности явлений ангиоспазма и затрудненной перфузии. Величины показателей ЛСК, пульсационного индекса, индекса сопротивления и маркеров тканевой гипоксии уменьшились до исходных значений.
Через 30 мин после введения ЭМГПС у пациентов с церебральной гипоперфузией наблюдали увеличение Vmax на 74,4±6,65%, Vmin — на 118±8,94%, PI — на 40,8±5,1%, RI — на 36,2±6,31% и уменьшение активности ЛДГ — на 27,7±2,25%, содержание глюкозы — на 8,47±3,6% и лактата — на 27,7±2,25%. Показатели ЛСК восстановились до нормальных величин, а значения маркеров тканевой гипоксии определялись в референсных интервалах. Через час после болюсного введения препарата, по сравнению с предыдущим этапом исследования, отмечали снижение Vmax на 21,3±2,3%, Vmin — на 10,3±2,9%, PI — на 35,1±4,1% и RI — на 22,8±3,2%. В то же время показатели мозгового кровотока регистрировались в пределах должных величин, активность ЛДГ, содержание глюкозы и лактата по-прежнему определялись в референсных интервалах.
Через 30 мин после введения ЭМГПС у пациентов с церебральной гиперперфузией наблюдали увеличение Vmax на 10,5±2,7% и Vmin — на 9,5±3,7%, пульсационный индекс и индекс сопротивления не изменялись. Вместе с тем в венозной крови, оттекающей от головного мозга, определяли уменьшение содержания глюкозы на 10,1±1,3%, увеличение активности ЛДГ — на 17,8±1,96% и уровня лактата — на 18,9±7,3%. Через час после струйного введения препарата наблюдали восстановление показателей мозгового кровотока и маркеров тканевой гипоксии до исходных значений.
Анализ полученных результатов проведенного исследования позволяет заключить, что у всех пострадавших независимо от типа нарушения мозгового кровотока, обусловленного сочетанной ЧМТ, через 30 мин после внутривенной струйной инфузии ЭМГПС в дозе 100 мг увеличивается Vmax, уменьшается содержание глюкозы, повышаются активность ЛДГ и уровень лактата. Однако только у пациентов с гипоперфузией головного мозга отмечается нормализация систолической и диастолической скоростей кровотока и биомаркеров тканевой гипоксии.
Через час после инфузии у пациентов с гипоперфузией исследуемые параметры мозгового кровотока и метаболизма продолжают оставаться на уровне должных величин, а у пациентов с затрудненной церебральной перфузией, гиперперфузией и особенно с ангиоспазмом регистрируемые величины показателей ЛСК и лактата свидетельствуют о регрессии, но еще сохранении повышенного тонуса сосудов голов-
ного мозга и лактатацидоза. Содержание глюкозы, активность ЛДГ определяются в референсных интервалах.
Таким образом, струйное введение цитопротек-тора ЭМГПС в дозе 100 мг пациентам с нарушениями мозгового кровотока (затрудненной перфузией, гиперперфузией и ангиоспазмом), обусловленными сочетанной ЧМТ, сопровождается двухфазным изменением церебральной гемодинамики и биомаркеров тканевой гипоксии. В первые 30 мин происходит увеличение тонуса сосудов головного мозга и лактатацидоза, а спустя час после инфузии наблюдается благоприятное действие ЭМГПС, которое выражается в снижении ангиоспазма и регрессе метаболических проявлений гипоксии головного мозга. У пациентов с церебральной гипоперфузией уже через 30 мин после введения препарата отмечается нормализация тонуса сосудов головного мозга и величин биомаркеров тканевой гипоксии. Положительное влияние ЭМГПС на церебральную гемодинамику и метаболизм головного мозга продолжается и через час после инфузии.
Изменения мозгового кровотока и, как следствие, биомаркеров тканевой гипоксии при струйном введении ЭМГПС у пациентов с различными типами нарушений мозгового кровотока, вызванных сочетанной ЧМТ, очевидно, можно объяснять влиянием препарата как на сократительную функцию миокарда, так и непосредственно на эндотелиоциты сосудов головного мозга. Увеличение скоростных показателей мозгового кровотока зависит от инотропизма миокарда, который возрастает под влиянием ЭМГПС [22]. Кардиопротекторное действие ЭМГПС при критических состояниях доказано не только экспериментальными, но и клиническими исследованиями [25, 26].
Показано, что внутрибрюшинное введение ЭМГПС крысам, перенесшим ЧМТ, ограничивает повреждения архитектоники микроциркуляторного русла миокарда и нарушения в кардиомиоцитах, способствует быстрому и полному восстановлению структурной целостности биомембран эндотелиоцитов коронарных микрососудов, митохондрий, миофибрилл, ядра и саркоплазматического ретикулума сердечных клеток [27-30]. Включение ЭМГПС в комплекс интенсивной терапии пациентов с сочетанной ЧМТ способствует восстановлению систолической функции левого желудочка, его мощности и тонуса кровеносных сосудов [27, 28, 30]. Благоприятное действие ЭМГПС на миокард при нейротравме обусловлено тем, что препарат, поставляя в цикл Кребса сукци-нат, улучшает энергообмен в кардиомиоцитах за счет активации энергосинтезирующей функции митохондрий, переключая его на менее кислородзатратный путь синтеза молекул АТФ [31-35]. Известно также, что в процессе диссоциации ЭМГПС в кардиомиоцитах образуется производное 3-оксипиридина — эмок-сипин, который благодаря своим антиоксидантным свойствам оказывает стабилизирующее воздействие на мембраны органелл клеток [34, 36].
Итак, увеличение сердечного выброса уже через 30 мин после введения ЭМГПС у пациентов с ней-ротравмой и исходно с низким тонусом сосудов головного мозга вызывает:
• при гипоперфузии — нормализацию параметров ЛСК и маркеров тканевой гипоксии;
• при затрудненной перфузии — рост, по сравнению с должными значениями, величин как скоростных, так и метаболических исследуемых показателей. Наряду с этим у пациентов с высоким сосудистым тонусом (ангиоспазм, гиперперфузия) происходит еще в большей степени повышение сосудистого тонуса и величин маркеров гипоксии головного мозга. Через час после введения ЭМГПС вне зависимости от типа нарушения мозгового кровотока у всех пациентов определяется в разной степени снижение сосудистого тонуса. Такая вазодилатация, очевидно, обусловлена поступлением в мозговой кровоток ЭМГПС и воздействием его непосредственно на метаболизм эндоте-лиоцитов церебральных сосудов, так как известно, что препарат способен в условиях гипоксии восстанавливать Ш-продуцирующую функцию эндотелия сосудов [25, 32, 37].
Принимая во внимание цитопротекторное действие ЭМГПС, логично полагать, что струйное введение препарата в дозе 100 мг у пациентов с нарушениями мозгового кровотока (затрудненной перфузией, гиперперфузией и ангиоспазмом), обусловленными сочетанной ЧМТ, в первые 30 мин сопровождается повышением тонуса мозговых сосудов и, как следствие, биомаркеров тканевой гипоксии в результате его кардиотропного действия — увеличения сердечного выброса, что в свою очередь вызывает рост церебрального перфузионного давления и ангиоспазм. Затем по мере поступления ЭМГПС в церебральный кровоток начинает проявляться его действие на эн-дотелиоциты сосудов головного мозга — снижается вазоспазм, улучшается микроциркуляция и уменьшаются метаболические проявления гипоксии головного мозга. И только у пациентов с церебральной гипоперфузией уже в первые 30 мин после струйного введения ЭМГПС в дозе 100 мг наблюдается одновременно цитопротекторный эффект препарата на кардиомиоциты и эндотелиоциты, что сопровождается нормализацией показателей мозгового кровотока и тканевой гипоксии.
Вышепредставленный анализ результатов проведенного исследования и литературных данных свидетельствует о том, что болюсное введение фармакологических средств с кардиотропным действием у пациентов с нарушением церебральной гемодинамики необходимо проводить с осторожностью, т.е. перед инфузией препарата следует определить тип нарушения мозгового кровотока.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
При струйной внутривенной инфузии цитопротек-тора этилметилгидроксипиридина сукцината у пациентов с сочетанной черепно-мозговой травмой необходимо учитывать тип нарушения мозгового
кровотока, так как при данной методике его введения у пострадавших с затрудненной церебральной перфузией, гиперперфузией и ангиоспазмом усугубляются расстройства мозгового кровотока и метаболические проявления гипоксии головного мозга, и только у пациентов с гипоперфузией происходит нормализация церебральной гемодинамики и биомаркеров тканевой гипоксии.
Финансирование исследования. Работа не финансировалась никакими источниками. Конфликта интересов не отмечено.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Потапов А.А., Коновалов А. Н., Корниенко В.Н. и др. Целевая научно-техническая программа — стратегический путь решения проблем, связанных с черепно-мозговой травмой. Российские медицинские вести 2010; 15(3): 136-140. Potapov A.A., Konovalov A.N., Korniyenko V. N., et al. The targeted scientific and technical program is a strategic way to solve problems related to traumatic brain injury. Rossiyskiye meditsinskiye vesti 2010; 15(3): 136-140.
2. Мидори И.М., Берснев В.П., Рябуха Н.П. Синдром сдавления головного мозга при черепно-мозговой травме. Вестник хирургии им. И.И. Грекова 2012; 171(4): 66-68. Midori I.M., Bersnev V.P., Ryabukha N. P. Compression syndrome of the brain in traumatic brain injury. Vestnik khirurgii im. I.I. Grekova 2012; 171(4): 66-68.
3. Мороз В. В., Чурляев Ю. А. Вторичные повреждения головного мозга при тяжелой черепно-мозговой травме. М: 2006; 403 с. Moroz V. V., Churlyayev Yu.A. Secondary brain damage in severe traumatic brain injury. Moscow: 2006; 403 р.
4. Шаков А. Н., Данченко С. В. Исследования «золотого часа» при тяжелой черепно-мозговой травме. Медицинский алфавит 2011; 1(3): 38-40. Shmakov A.N., Danchenko S.V. Studies of the «Golden hour» in severe traumatic brain injury. Meditsinskiy alfavit. 2011; 1(3): 38-40.
5. Бояринов Г.А., Бояринова Л. В., Дерюгина А. В. и др. Роль вторичных факторов повреждения мозга в активации сосудисто-тромбоцитарного гемостаза при черепно-мозговой травме. Общая реаниматология 2016; 12(5): 42-51. Boyarinov G.A., Boyarinova L.V., Deryugina A.V., et al. The role of secondary factors of brain damage in the activation of vascular-platelet hemostasis in traumatic brain injury. Obshchaya reanimatologiya 2016; 12(5): 42-51.
6. Самохвалов И. М., Гаврилин С. В., Мешаков Д. П. и др. Особенности мониторирования гемодинамики у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой. Вестник анестезиологии и реаниматологии 2015; 12(3): 34-40. Samokhvalov I. M., Gavri-lin S.V., Meshakov D. P., et al. Features of hemodynamic monitoring in patients with severe combined trauma. Vestnik anesteziologii i reanimatologii 2015; 12(3): 34-40.
7. Задворнов А.А., Голомидов А. В., Григорьев Е. В. Клиническая патофизиология отека головного мозга (часть 2). Вестник анестезиологии и реаниматологии 2017; 14(4): 52-60. Zadvornov A.A., Golomidov A.V., Grigoryev E.V. Clinical pathophysiology of cerebral edema (part 2). Vestnik anesteziologii i reanimatologii 2017; 14(4): 52-60.
8. Хубутия М. Ш., Шабанов А. К., Булава Г. В. и др. Окислительный дистресс у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой. Общая реаниматология 2014; 10(2): 23-30. Khubutiya M.SH., Shabanov A. K., Bulava G.V., et al. Oxidative distress in patients with severe combined trauma. Obshchaya reanimatologiya 2014; 10(2): 23-30.
9. Мороз В. В., Мягкова Е.А., Сергунова В.А. Морфологические
особенности эритроцитов у больных с тяжелой сочетанной травмой. Общая реаниматология 2013; 9(3): 14. Moroz V. V., Myag-kova E.A., Sergunova V.A. Morphological features of red blood cells in patients with severe combined trauma. Obshchaya reanimatologiya 2013; 9(3): 14.
10. Косовских А.А., Чурляев Ю.А., Кан С.Л. и др. Центральная гемодинамика и микроциркуляция при критических состояниях. Общая реаниматология 2013; 9(1): 18. Kosovskikh A. A., Churly-ayev Yu.A., Kan S. L., et al. Central hemodynamics and microcirculation in critical conditions. Obshchaya reanimatologiya 2013; 9(1): 18.
11. Талыпов А.Э., Петриков С.С., Пурас Ю. В. и др. Современные методы лечения ушибов головного мозга. Неврология, нейропси-хиатрия, психосоматика 2011; 1: 8-15. 11. Talypov A. E., Petrikov S.S., Puras Yu.V., et al. Modern methods of treatment of brain injuries. Nevrologiya, neyropsikhiatriya, psikhosomatika 2011; 1: 8-15.
12. Marklund N., Bakshi A., Gastelbuno D.J., et al. Evolution of farma-cological treatment strategies in traumatic brain injury. Curr Pharm Des 2006; 12: 1645-80.
13. Скоромец А.А., Дьяконова М.М. Нейропротекция острой и хронической недостаточности мозгового кровообращения. СПб: Наука; 2007: 200. Skoromets A.A., Dyakonova M.M. Neuroprotection of acute and chronic cerebrovascular insufficiency. Saint Petersburg: Nauka; 2007: 200.
14. Голубев С. С., Ховряков А. В. Изменение биохимических показателей гипоксии в спинномозговой жидкости при черепно-мозговой травме у выживших пациентов на фоне применения стандартной терапии и на фоне терапии с применением цитико-лина и мексидола. Молодой ученый 2013; 6: 755-757. Golubev S.S., Khovryakov A.V. Changes in the biochemical parameters of hypoxia in the cerebrospinal fluid in craniocerebral trauma in surviving patients on the background of standard therapy and on the background of therapy with citicoline and Mexidol. Molodoy uchenyy 2013; 6: 755-757.
15. Сернов Л.Н., Смирнов Л.Д., Шапошникова Г.И., Гуранова Н.Н. Клинико-экспериментальное исследование противоишемиче-ской и гиполипидемической активности мексикора. Клинические исследования лекарственных средств в России 2004; 1: 24-28. Sernov L. N., Smirnov L. D., Shaposhnikova G. I., Guranova N. N. Clinical and experimental study of anti-ischemic and hypolipidemic activity of Mexicor. Klinicheskiye issledovaniya lekarstvennykh sredstv v Rossii 2004; 1: 24-28.
16. Шокин М.Н., Власов А.П., Ховряков А.В. Клинико-лабораторные эффекты мексидола при черепно-мозговой травме. Вестник новых медицинских технологий 2011; 1. URL: http://medtsu.tula.ru/VNMT/ Bulletin/E2011-1/3529.pdf. Shokin M.N., Vlasov A.P., Khovryakov A.V. Clinical and laboratory effects of Mexidol in traumatic brain injury. Vestnik novykh meditsinskikh tekhnologiy 2011; 1. URL: http://medtsu.tula.ru/ VNMT/Bulletin/E2011-1/3529.pdf.
17. Шах Б. Н., Лапшин В. Н., Кырнышев А. Г. и др. Метаболические эффекты субстратного антигипоксанта на основе янтарной кислоты. Общая реаниматология 2014; 10(1): 33-42. Shakh B.N., Lapshin V. N., Kyrnyshev A.G., et al. Metabolic effects of a substrate antihypoxant based on succinic acid. Obshchaya reanimatologiya 2014; 10(1): 33-42.
18. Ariza A. C., Deen P. M., Robben J. H. The succinate receptor as a novel therapeutic target for oxidative and metabolic stressrelated-conditions. Front Endocrinol 2012; 3: 22, doi: 10.3389/fendo.2012.00022.
19. Hamel D., Sanchez M., Duhamel F., et al. Gproteincoupled receptor 91 and succinate are key con tributors in neonatal postcere-bralhypoxiaischemia recovery. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2014; 34(2): 285-293, doi: 10.1161/ATVBAHA.113.302131.
20. Tang X. L., Liu J.X., Li P., et al. Protective effect of succinic acid on primary cardiomyocyte hypoxia/reoxygenation injury. Zhongguo Zhong Yao ZaZhi 2013; 38(21): 3742-3746.
21. Tannahill G.M., Curtis A.M., Adamik J., et а1.. Succinate is an inflammatory signal that induces IL-1P through HIF-1a. Nature 2013; 496(7444): 238-242, doi: 10.1038/nature11986.
22. Орлов Ю. П., Говорова Н. В. Роль сукцинатов при критических состояниях. Общая реаниматология 2014; 10(6): 65-82. Orlov Yu.P., Govorova N.V. Роль сукцинатов при критических состояниях. Obshchaya reanimatologiya 2014; 10(6): 65-82.
23. Aaslid R., Markwalder T., Normes Н. Noninvasive transcranial Doppler ultarasound recoding of flow velosities in basal cerebral arteries. J Neurosurg 1982; 57: 769-774.
24. Гайдар Б. В., Семерня В. М., Вайнштейн Г. Б. О взаимосвязи уровня кровотока и реактивности мозговых сосудов с функциональным состоянием ткани мозга. Физиологический журнал СССР им. ИМ. Сеченова 1986; 72(5): 603 с. Gaydar B.V., Semernya V.M., Vaynshteyn G.B. On the relationship of blood flow level and reactivity of brain vessels with the functional state of brain tissue. Fiziologicheskiy zhurnal SSSR im. I. M. Sechenova 1986; 72(5): 603 р.
25. Бояринов Г.А., Котлов И.С., Бричкин Ю.Д. Применение ци-топротектора мексикор у больных с острыми формами ИБС. Н. Новгород: 2010; 44 с. Boyarinov G.A., Kotlov I.S., Brichkin YU.D. The use of a cytoprotector Mexicor in patients with acute forms of coronary artery disease. N. Novgorod: 2010; 44 р.
26. Голиков А. П., Белоусов Ю. Б., Бойцов С.А., Теблоев К. И., Спасский А.А. Современный подход к цитопротекторной терапии. М: ЭкоФармИнвест; 2010; 28 с. Golikov A. P., Belousov Yu.B., Boytsov S.A., Tebloyev K. I., Spasskiy A.A Modern approach to cytoprotective therapy. Moscow: EkoFarmlnvest; 2010; 28 р.
27. Бояринов Г.А., Бояринова Л.В., Мошнина Е. В., Зайцев Р. Р., Военнов О.В., Соловьева О.Д., Матюшкова Е.А. Фармакологическая коррекция гипоксии у больных с сочетанной торакоабдоминальной травмой. Медиаль 2014; 1(11): 23-26. Boyarinov G.A., Boyarinova L.V., Moshnina E.V., Zaytsev R.R., Voyennov O.V. Solov'yeva O.D., Maty-ushkova E.A. Pharmacological correction of hypoxia in patients with combined thoracoabdominal trauma. Medial 2014; 1(11): 23-26.
28. Бояринов Г.А., Бояринова Л. В., Дерюгина А. В., Зайцев Р. Р., Соловьева О.Д., Яковлева Е. И. Фармакологическая коррекция изменений сосудисто-тромбоцитарного гемостаза при черепно-мозговой травме. Медицинский альманах 2016; 1(41): 139-144. Boyarinov G.A., Boyarinova L.V., Deryugina A.V., Zaytsev R. R., So-lovyeva O. D., Yakovleva E. I. Pharmacological correction of changes in vascular-platelet hemostasis in traumatic brain injury. Meditsinskiy al'manakh 2016; 1(41): 139-144.
29. Бояринов Г.А., Дерюгина А. В., Яковлева Е. И., Зайцев Р. Р., Шумилова А. В., Бугрова М. Л., Бояринова Л. В., Филиппенко Е. С., Соловьева О. Д. Фармакологическая коррекция микроциркуляции у крыс, перенесших черепно-мозговую травму. Цитология 2016; 8(58): 610-617. Boyarinov G.A., Deryugina A.V., Yakovleva E.I., Zaytsev R.R., Shumilova A.V., Bugrova M.L., Boyarinova L.V., Filippen-ko E.S., Solovyeva O. D. Pharmacological correction of microcirculation in rats with traumatic brain injury. Tsitologiya 2016; 8(58): 610-617.
30. Зайцев Р. Р., Бояринова Л. В., Дерюгина А. В., Яковлева Е. И., Никольский В. О., Галкина М. В., Шумилова А. В., Филиппенко Е.С., Бояринов Г. А. Влияние цитопротектора мексикора на патомор-фологические изменения в миокарде при экспериментальной черепно-мозговой травме. Современные технологии в медицине 2016; 4 (8): 271-279. Zaytsev R. R., Boyarinova L.V., Deryugina A.V., Yakovleva E.I., Nikol'skiy V.O., Galkina M.V., Shumilova A.V., Filippenko E.S.,
Boyarinov G.A. Effect of the Mexicor cytoprotector on pathomorpho-logical changes in the myocardium in experimental craniocerebral trauma. Sovremennye tehnologii v medicine 2016; 4 (8): 271-279.
31. Болдина Н.В., Михин В.П., Чернятина М.А. Эффективность некоторых кардиопротекторов у больных артериальной гипер-тензией, осложненной острым ишемическим инсультом. Эффективная фармакотерапия в кардиологии и ангиологии 2008; 2: 2-6. Boldina N.V., Mikhin V.P., Chernyatina M.A. Effectiveness of some cardioprotectors in patients with arterial hypertension complicated by acute ischemic stroke. Effektivnaya farmakoterapiya v kardiologii i angiologii 2008; 2: 2-6.
32. Голиков А. П., Бойцов С.А., Михин В. П., Полумисков В. Ю. Сво-боднорадикальное окисление и сердечно-сосудистая патология: коррекция антиоксидантами. Лечащий врач 2003; 4: 70-74. Golikov A. P., Boytsov S.A., Mikhin V. P., Polumiskov V.Yu. Free radical oxidation and cardiovascular pathology: correction with antioxidants. Lechashchiy vrach 2003; 4: 70-74.
33. Голиков А. П., Лукьянов М.М., Рябинин В.А. Мексикор в комплексном лечении и профилактике кризов у больных гипертонической болезнью. Клинические исследования лекарственных средств в России 2003; 3-4: 56-59. Golikov A.P., Lukyanov M.M., Ryabinin V.A. Mexicor in the complex treatment and prevention of crises in patients with hypertension. Klinicheskiye issledovaniya lekarstvennykh sredstv v Rossii 2003; 3-4: 56-59.
34. Голиков А. П., Полумисков В. Ю., Михин В. П., Бойцов С. А., Лукьянов М. М., Давыдов Б. В., Руднев Д. В., Фролов А. А., Богословская Е. Н. Антиоксиданты — цитопротекторы в кардиологии. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2004; 6: 66-74. Golikov A. P., Polumiskov V.Yu., Mikhin V. P., Boytsov S.A., Lukyanov M. M., Davydov B.V., Rudnev D.V., Frolov A.A., Bogoslovs-kaya E. N. Antioxidants are cytoprotectors in cardiology. Kardio-vaskulyarnaya terapiya i profilaktika 2004; 6: 66-74.
35. Пичугин В. В., Богуш А. В., Бричкин Ю. Д., Щегольков Л. А., Мельников Н.Ю., Спицкая И. В., Белоногов М.А., Пичугина М.В. Эффективность применения цитофлавина и мексикора во время операций с искусственным кровообращением. Медицинский альманах 2008; 8: 148-152. Pichugin V.V., Bogush A.V., Brichkin Yu.D., Shchegolkov L.A., Melnikov N. Yu., Spitskaya I.V., Belonogov M.A.,
Pichugina M.V. Effectiveness of cytoflavin and Mexicor during operations with artificial blood circulation. Meditsinskiy al'manakh 2008; 8: 148-152.
36. Серов Л. Н., Смирнов Л.Д., Шапошникова Г. И., Гуранова Н. Н. Клинико-экспериментальное исследование противоишемиче-ской и гиполипидемической активности мексикора. Клинические исследования лекарственных средств в России 2004; 1: 24-28. Serov L. N., Smirnov L. D., Shaposhnikova G. I., Guranova N. N. Clinical and experimental study of anti-ischemic and hypolipidemic activity of Mexicor. Klinicheskiye issledovaniya lekarstvennykh sredstv v Rossii 2004; 1: 24-28.
37. Стародубцев А.А. Вторичная профилактика травматической энцефалопатии мексидолом. Казан мед журнал 2010; 91(1): 13. Starodubtsev A.A. Secondary prevention of traumatic encephalopathy with Mexidol. Kazan med zhurnal 2010; 91(1): 13.
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ: О. В. Военнов, д. м. н., профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии ФДПО ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России; Г.А. Бояринов, д.м.н., зав. кафедрой анестезиологии и реаниматологии ФДПО ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России;
Е.А. Абрамова, врач анестезиолог-реаниматолог ГБУЗ НО «Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Сема-шко»; А. О. Трофимов, к.м.н., ассистент кафедры неврологии ФДПО ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России; врач-нейрохирург ГБУЗ НО «Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Сема-шко»;
Л.В. Бояринова, д.м. н., профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии ФДПО ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России; врач-лаборант ГБУЗ НО «Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко»
Для контактов:
Военнов Олег Вячеславович, e-mail: ovoennov@yandex.ru
