CC BY
57
'3 (35) май 2009 г. ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 59
УДК 612.017.1:616.248
Г. Л. ИГНАТОВА, И. А. ЗАХАРОВА
Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Городская клиническая больница № 4
Изменения показателей системного иммунитета у больных бронхиальной астмой в зависимости от причины обострения болезни
Игнатова Галина Львовна
доктор медицинских наук, профессор г. Челябинск, ул. Островского, 81
В статье рассматриваются наиболее частые причины, приводящие к потере контроля над астмой. Показано, что показатели иммунограммы как в фазу обострения, так и в фазу ремиссии разнотипны, что, возможно, связано с разными причинами обострения заболевания, тяжестью его течения, различным возрастом и другими факторами.
Ключевые слова: бронхиальная астма, причины обострений, иммунитет.
G. L. IGNATOVA, I. A. ZAKHAROVA
Changes parameters of system immunity at patiens with bronchial asthma depending on the reason aggravation of disease
This article reviews the most frequent reasons leading loss of the control over asthma. It is shown, that parameters of immunogram in phase of aggravation and in phase of remission are polytypic, that probably is connected with the different reasons of aggravation of disease, weight of current, various age and other factors.
Keywords: bronchial asthma, reasons of aggravations, immunity.
Несмотря на значительный прогресс в диагностике и лечении бронхиальной астмы (БА), «золотой стандарт» контроля над заболеванием достигается не более чем у 10% пациентов
[1]. Отсутствуют четкие данные об изменениях системного иммунитета в разные фазы болезни при различных триггерных моментах. В нашем исследовании проанализированы наиболее частые причины, приводящие к потере контроля над астмой. Показатели иммунограммы как в фазу обострения, так и в фазу ремиссии разнотипны и не имеют отчетливо прослеживающихся тенденций, что, возможно, связано с разными причинами обострения заболевания, тяжестью его течения, различным возрастом, полом и другими факторами.
Целью работы являлось изучение причинных факторов, вызвавших обострение БА, послужившее поводом для госпитализации в стационар, оценка изменений некоторых показателей системного иммунитета при бронхиальной астме в зависимости от фазы процесса и триггерного механизма обострения.
В исследовании участвовали 82 пациента в возрасте от 17 до 84 лет (средний возраст 54,9±2,3 года) с длительностью заболевания от 1 месяца до 36 лет, находившихся на стационарном лечении в терапевтическом отделении клиники Челябинской медицинской академии. Диагноз устанавливался в со-
ответствии с международными согласительными документами
[2]. Критерием включения в исследование служило наличие клинико-инструментальных проявлений обострения бронхиальной астмы: учащение приступов удушья, прогрессивное нарастание экспираторной одышки, кашля, появление свистящих хрипов, а также усиление бронхиальной обструкции (снижение объема форсированного выдоха за 1 секунду или пиковой скорости выдоха и/или повышение вариабельности ПСВ при суточном мониторировании этого показателя [3]). Отбор больных проводился методом сплошной выборки с исключением лиц с наличием сопутствующих заболеваний (пневмония, ХОБЛ, онкопатология, хронический алкоголизм, токсикомания, психические заболевания, болезни крови, хроническая почечная и печеночная недостаточность). Обследование включало заполнение анкеты, где содержались сведения о месте работы, специальности, вносились сведения о факторах риска: отягощенном семейном анамнезе, перенесенных заболеваниях, в частности простудных (ОРВИ), профессиональных вредностях, курении, его интенсивности и стаже. Из функциональных тестов проводились спирометрия, в том числе проба с бронхо-литиком (сальбутамол в количестве 400 мкг), электрокардиография, ЭХО-кардиография, рентгенографическое исследова-
60 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Таблица 1
Спектр микроорганизмов мокроты больных БА
Род Вид n = 39 %
Streptococcus R-haemolyticus,viridans, pneumonia, mitis 8 21,2
Staphylococcus aureus, epidermidis 6 16,1
Enterococcus faecalis, durans 3 5,1
Candida Pseudomonas albicans aureginosa 2 3,1
Pseudomonas aureginosa 1 1,7
Klebsiela pneumonia 1 1,7
Ассоциации микроорганизмов Streptococcus + Staphylococcus, Streptococcus + candida, Staphylococcus + candida, Enterococcus+ candida, Pseudomonas+ candida 18 51,5
Итого 39 100
ние органов грудной клетки. Общеклинические анализы крови и мочи выполнялись по общепринятым методикам на базе биохимической и клинической лабораторий. Всем пациентам проведено микробиологическое исследование мокроты. Иммунологическое исследование было проведено 32 пациентам на базе иммунологической лаборатории методом проточной цитометрии в период обострения и ремиссии заболевания. Статистический анализ производился общепринятыми методами вариационной статистики с использованием программы 8ТАТ18Т1СА 6,0. Достоверность оценивалась по точному критерию Фишера, критерию 1 Стьюдента (в случае нормальных распределений признаков), по критерию Вилкоксона (для выборок, которые не являются нормально распределенными) и по критерию и Манна-Уитни (для независимых групп). Различия признавались существенными при уровне значимости р<0,05.
Среди обследованных больных преобладали женщины — 55 человек (67,2%), лиц мужского пола было 27 (32,8%). Большую часть составили пациенты среднего и пожилого возраста — 74,1%, лиц до 45 лет оказалось 25,9%. У большинства пациентов длительность БА превышала 5 лет и в среднем составила 9,8±1,3 года. При анализе аллергологического статуса оказалось, что у 31% клинических признаков аллергии не было выявлено, а в большинстве случаев пациенты имели непереносимость различных веществ, причем у 44,8% наблюдалась моновалентная сенсибилизация, а у 24,2% — поливалентная. Повышение общего иммуноглобулина Е выявлено у 73% обследованных больных.
Больные с легкой интермиттирующей астмой составили 10%, с легкой персистирующей — 23%, со средней и тяжелой степенью — 31% и 36% соответственно. Две трети от всех госпитализированных больных составили пациенты со среднетяжелым течением БА (67 %).
Частота причин, приводящих к обострению БА, представлена на рисунке 1. Как видно из полученных результатов, примерно в половине случаев (44,8%) причинами обострения являются 2 и более фактора, причем в 92,3% из них триггерных агентов было 2, а 7,7% — 3. Среди этих причин наблюдались следующие сочетания провоцирующих факторов: сочетание недостаточной базисной терапии с присоединением респираторной инфекции — в 17,2%, с декомпенсацией сердечной деятельности — в 3,4%, с изменением метеоусловий и контактом с аллергеном — по 1,7% от всех случаев обострения. Респираторная инфекция как причина дебюта заболевания отмечена в 8,6%. Сочетание респираторной инфекции и кон-
'3 (35) май 2009 г.
такта с аэрополлютантами наблюдалось у 3,4% пациентов, с частотой 1,7% — ее сочетание со стрессовыми факторами. И наконец, декомпенсация сердечной деятельности как причина начала болезни выявлена в 3,4% случаев. Из сочетания 3 факторов имеются следующие комбинации: действие респираторной инфекции совместно с аллергенным воздействием как причина дебюта заболевания отмечено в 1,7 %, респираторная инфекция в сочетании с обострением гастроэзофагеальнореф-люксной болезни в этом же качестве отмечена в 1,7% от всех причин госпитализации по поводу неконтролируемой БА.
На втором месте по частоте встречаемости выявлена недостаточная базисная терапия заболевания — 22,4 % от всех обследованных больных. Еще одной ведущей причиной является респираторная инфекция, которая составила 18,9% от общего количества различных причин. Относительно меньшее значение в обострении БА имеют следующие факторы: дебют болезни как причина госпитализации зафиксирован в 5% случаев, контакт с алллергеном — также в 5%, и по 1,7% случаев составили взаимодействие с азрополлютантами и изменение метеоусловий.
Всем пациентам проводилось исследование микрофлоры мокроты, у 39 больных (55,2 %) выделена патогенная микрофлора в диагностическом титре (табл. 1).
Как видно из представленных результатов, в половине случаев (51,5%) обнаруживаются ассоциации микроорганизмов, причем вторым сочетанным патогеном в 75% являются грибы рода Candida. В монокультуре ведущую роль в обострении БА занимает Streptococcus spp (21,2%), на втором месте по частоте встречаемости находится Staphylococcus spp (16,1%). Значительно меньшую роль играют грам-отрицательная и анаэробная флора.
Учитывая ведущие причины обострений, описанные выше, нами проанализированы некоторые показатели клеточного иммунитета в различные периоды заболевания в зависимости от триггерного механизма обострения (рис. 2, 3).
Пациенты были распределены на 2 группы: по обострению БА, вызванному респираторной инфекцией, и пациенты, поступление которых в стационар было обусловлено недостаточной или отсутствием базисной терапии. Из показателей изучалась динамика субпопуляций Т- и В-лимфоцитов.
Как видно из представленных диаграмм, наибольшая вариация показателей наблюдалась в 1 группе: при инфекционном обострении БА наблюдалось снижение Т-клеточного звена, причем в период ремиссии восстановились до нормы CD3+19+ и CD3+4+, а CD3+8+ остался сниженным.
Иммунорегуляторный индекс в обострение составлял 2,04± 0,25, тогда как в период ремиссии увеличился до 2,72±0,27. В В-лимфоцитарном звене исходно нормальные показатели в период ремиссии стали превышать верхнюю границу нормы. Все представленные изменения показателей достигли статистической значимости (р<0,05). Во 2 группе вариации показателей отмечены только по показателям общего количества Т-клеток: в период обострения они были снижены с достижением нормы в ремиссию и по хелперной субпопуляции, количество которой превысило нормальные значения в период ремиссии, в сравнении с исходно нормальным уровнем (р<0,05). По остальным показателям в разные периоды болезни статистически значимых изменений выявлено не было (р>0,05). Мы сравнили показатели в зависимости от причины обострения БА: между проанализированными показателями достоверно значимых различий выявлено не было (р>0,05).
Таким образом, анализ представленных данных позволяет сделать вывод, что почти в половине случаев госпитализации в развитии обострений БА принимают роль 2 и более факторов, причем в большинстве случаев одним из них является недо-
'3 (35) май 2009 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 61
Рисунок 1
Причины обострений бронхиальной астмы
Примечание: 1 - сочетание факторов, 2 - недостаточная базисная терапия, 3 - респираторные инфекции, 4 - контакт с аллергеном, 5 - дебют болезни, 6 - контакт с аэро-поллютантами, 7 - изменение метеоусловий
Рисунок 2
Показатели клеточного иммунитета у больных БА в период обострения
Рисунок 3
Показатели клеточного иммунитета у больных БА в период ремиссии
статочная базисная терапия или респираторная инфекция. На втором месте находится недостаточное лечение как единственный фактор обострения, а на третьем месте — респираторные инфекции. Представленные данные позволяют сделать вывод о том, что одним из важнейших компонентов ведения пациентов с БА является проведение образовательных программ с целью повышения комплайнса между пациентом и врачом и, в свою очередь, приверженности к проводимой терапии. Вторым необходимым условием является улучшение специфической и неспецифической профилактики респираторных инфекций.
В структуре этиологических факторов в половине случаев выявляются ассоциации микроорганизмов, причем в 75% вторым патогеном обнаруживается грибковая флора. Полученные результаты коррелируют с данными авторов, которые подчеркивают важную роль микогенной аллергии в развитии и обострении БА [6, 7]. Так, наличие повышенной чувствительности к грибам рода Candida отмечалось в 24-47,7% от всех больных, страдающих астмой. По данным В.И. Пыцкого (2007), грибковая инфекция не только утяжеляет течение БА в связи с присоединением инфекционно-обусловленного воспалительного процесса, но и в некоторых случаях «вмешивается» в этиопатогенез самого заболевания в случае формирования сенсибилизации к инфекционному агенту, что в свою очередь утяжеляет течение БА [8]. По-прежнему сохраняет свою актуальность Streptococcus spp, которая занимает ведущее место в обострении БА (21%). Значительно меньшую роль играют грам-отрицательные и анаэробные микроорганизмы.
Показатели иммунограммы в зависимости от фазы болезни более выражены при инфекционной причине обострения БА. Между показателями в зависимости от триггерного механизма статистически значимых различий не выявлено. Несмотря на то, что в последние годы были получены данные, которые значительно расширяют представления о механизмах патогенеза аллергических заболеваний, в настоящее время не существует единой достоверной точки зрения на изменения иммунитета при возникновении БА, ее течении, обострениях, вызванных различными причинами [9]. При сопоставлении результатов определяются значительные различия, которые, возможно, связаны с неодинаковым возрастно-половым составом, количественным соотношением исследуемых больных по этио-патогенетическому признаку БА, тяжести ее течения, сроков исследования и т. д. [10, 11]. В нашем исследовании также не было получено однозначных результатов, что требует более углубленного изучения данной проблемы.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ленская Л.Г., Огородова Л.М., Малаховская М.В., Кобякова О.С. Анализ прямых медицинских затрат на лечение бронхиальной астмы в Томской области. Пульмонология 2004; 4: 37-43.
2. Global initiative for asthma, 2006. Global burden of asthma: A summary GINA
3.Чучалин А.Г. Руководство по диагностике, лечению и профилактике бронхиальной астмы. М: 2005.
4. Зубков М.Н. Современные проблемы резистентности пневмотроп-ных патогенов. Пульмонология 2007; 5: 5-11.
5. Резцова Ю.А. Роль респираторных инфекций в обострении бронхиальной астмы. Consilium medicum 2002; 4: 159-162.
6. Ковзель Е.Ф., Соболев А.В., Митрофанов В.С. Характер микогенной сенсибилизации у больных бронхиальной астмой, проживающих в регионе северо-запада РФ. Проблемы медицинской микологии 2003; 5 (2): 28.
7. Соболев А.В., Аак О.В., Соловьева Г.И. Микогенная аллергия при атопическом дерматите. Проблемы медицинской микологии 2004; 6(2): 118.
8. Пыцкий В.И. Некоторые дискуссионные проблемы аллергологии. Взгляд на бронхиальную астму и атопию. Часть 1. Российский аллергологический журнал 2006; 6: 42-58.
9. Суздальцева Т.В., Вечканова Н.Н., Суздальцева Н.А. Фенотипические аномалии лимфоцитов периферической крови при аспирин-индуцированной и атопической бронхиальной астме. Аллергология и иммунология 2007; (1): 36.
10. Куделя Л.М., Сидорова Л.Д., Сенников С.В., Козлов В.А. Состояние системного и местного иммунитета у больных с поздней астмой. Пульмонология 2003; 5: 24-31.
11. Wenzel S.E., Peters S.P. Severe asthma: An Overview. J. Allergy Clin. Immunol 2006; 117: 487-94.
