CC BY
49
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
УДК 616.711.1-001:612.014.42
Т. Г. ВСТАВСКАЯ В. И. ЛАРЬКИН В. В. ВОЛЧЕНКО
Клинический медико-хирургический центр Минздрава Омской области
Омская государственная медицинская академия
ИЗМЕНЕНИЯ ПАРАМЕТРОВ ВЫЗВАННОГО СТВОЛОВОГО СЛУХОВОГО ПОТЕНЦИАЛА У БОЛЬНЫХ С ШЕЙНОЙ ТРАВМОЙ ПОЗВОНОЧНИКА
Проведена нейрофизиологическая оценка функционального состояния структур головного мозга у 48 пациентов в возрасте 18—48 лет, перенесших шейную травму позвоночника. Исследовали слуховые вызванные потенциалы (СВП) в ранний и промежуточный периоды. При исследовании больных были выявлены признаки дисфункции стволовых структур головного мозга с преобладанием дисфункций на понтомедуллярном уровне. Выявлено, что степень выраженности нарушения СВП зависит от степени тяжести шейной травмы позвоночника.
Ключевые слова: слуховые вызванные потенциалы, травма шейного отдела позвоночника, дисфункция стволовых структур.
Выяснение механизмов влияния травмы шейного отдела позвоночника на головной мозг актуально на сегодняшний день с учетом увеличения количества травм легкой и средней степени. Частота такого
вида травм в последнее время увеличилась после введения обязательного пользования ремнями безопасности (без подушек безопасности). Даже после легкой травмы шейного отдела позвоночника у больных
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (104) 2011 МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (104) 2011
в течение нескольких месяцев сохраняются боли в шейном отделе позвоночника, которые сопровождаются выраженными вегетативно-сосудистыми расстройствами, астенизацией, функциональными изменениями со стороны головного мозга при минимальном неврологическом дефиците [1 ].
Смещение позвонков, деформация позвоночного канала, мышечный спазм, локальный отек приводят к нарушению топографоанатомических соотношений позвоночника, спинного мозга, его корешков и позвоночных артерий [2]. Необходимо учитывать, что травма шейного отдела спинного мозга не ограничивается областью воздействия разрушающей силы, а захватывает первично интактные прилежащие участки, приводит к образованию более обширной зоны повреждения. В зону повреждения вовлекаются структуры головного мозга, образования шейнозатылочной области (позвоночные артерии, симпатические сплетения, мышечно-суставной аппарат шеи) [3]. Для успешного лечения таких больных необходим комплексный подход. Проведенное исследование позволяет разработать новые подходы в диагностике и лечению данного вида повреждений, улучшить исходы, снизить частоту посттравматиче-ских осложнений.
В клинической неврологии достаточно давно существует метод, дающий возможность объективно оценить функциональное состояние головного мозга, в том числе его стволовых структур. Это метод исследования слуховых вызванных потенциалов — коротколатентных при обследовании состояния стволовых и длиннолатентных при обследовании состояния корковых отделов головного мозга [4 — 7]. Метод слуховых вызванных потенциалов используется для объективизации поражения ЦНС при многих заболеваниях (рассеянный склероз, рассеянный энцефаломиелит, эпилепсия, опухоли головного мозга, гипотиреоидизм и многие другие) [4, 6, 8]. СВП являются неоценимым средством ранней диагностики и прогнозирования неврологических расстройств [6, 7].
Представленное исследование направлено на выявление повреждения стволовых структур при травме шейного отдела позвоночника различной степени тяжести в острый, ранний и промежуточный периоды посредством метода коротколатентных (КСВП) и длиннолатентных вызванных потенциалов (ДСВП).
При анализе КВСП человека выделяют 5 основных компонентов [5, 8].
I компонент — дистальная часть слухового нерва;
II компонент — проксимальная часть слухового
нерва и ядра кохлеарного комплекса;
III компонент, соответствующий оливарному комплексу на уровне нижней части моста;
VI компонент отражает активность восходящих слуховых волокон в ростральной части моста и боковой петле;
V компонент, соответствующий ядрам нижних бугров четверохолмия (подкорковый слуховой центр).
Существуют единичные работы, в которых показано, что стволовые структуры реагируют на легкую черепно-мозговую травму в большей степени, чем корковые отделы, на основании этого в нашей работе была проведена оценка слуховых вызванных потенциалов для объективизации травматических изменений ствола головного мозга при различных видах травмы шейного отдела позвоночника.
Материал и методы исследования
Было обследовано 48 пациентов с травмой шейного отдела позвоночника (36 — лица мужского пола,
12 — женского), не имеющие тяжелые ЧМТ до момента травмы и ранее не наблюдавшиеся у невролога. Возраст больных составил от 18 до 50 лет (в среднем 34±7 лет). В ранний период травмы обследовано 22 (45,8 %) пациента, в промежуточный период — 26 (54,2 %). Травма позвоночника подтверждалась результатами МРТ, МСКТ.
Больные были разделены на 4 группы:
1 группа (п=16) — больные, перенесшие кранио-вертебральную травму;
2 группа (п=18) — больные с неосложненной травмой нижнешейного отдела позвоночника;
3 группа (п= 14) — больные с осложненной травмой нижнешейного отдела позвоночника;
4 группа (п=15) — контрольная.
Основные группы сопоставимы по демографическим показателям и срокам с момента травмы. В контрольную группу вошли 8 мужчин и 7 женщин в возрасте 18 — 45 лет.
Для изучения КСВП и ДСВП использовался аппарат фирмы Нейрософт Нейро-МВП-4, многофункциональный компьютерный нейрофизиологический комплекс.
Моноауральная стимуляция осуществлялась по общепринятой методике звуковыми щелчками длительностью 0,1 мс с частотой 9,5 Гц. Интенсивность стимуляции превышала индивидуальный слуховой порог на 70 дБ. На ухо, контралатеральное стимулируемому, подавался постоянный шум интенсивностью на 30 дБ ниже интенсивности стимула для исключения эффекта «переслушивания» за счет костной проводимости звука при снижении слуха на какое-либо ухо. Активный электрод располагался на сосцевидном отростке (М 1,М2), референтный — на вертексе (С 2), заземляющий — на волосистой части головы. При записи устанавливалась чувствительность 0,5 мкВ/дел, частотная полоса 20 — 2 000 Гц. Подэлекродный импеданс не превышал 5 кОм. Эпоха анализа 10 мс. Число усреднений 1 500 — 2 000 методике [5].
Таблица 1
Зависимость уровня дисфункции стволовых структур от вида травмы шейного отдела позвоночника (абс.)
Уровни 1 группа (п= 16) 2 группа (п= 18) 3 группа (п=14) 4 группа (п= 15)
Дисфункция на понтомедуллярном уровне 8 10 8 0
Дисфункция на понтомезэнцефальном уровне 2 4 0 0
Дисфункция на мезодиэнцефальном уровне 0 0 4 1
Дисфункции на всех уровнях 2 4 2 0
Патологии ствола мозга не выявлено 4 0 0 14
Рис. 1. Результаты обследования методом регистрации КВСП у больного 29 лет с ротационным подвывихом С1 позвонка. Признаков поражения ствола мозга не зарегистрировано
Рис. 2. Результаты обследования методом регистрации КВСП у больного 38 лет в раннем периоде осложненной травмы шейного отдела позвоночника. Признаки дисфункции ствола мозга на уровне моста справа
При исследовании коротколатентных слуховых ВП измерялись следующие параметры: латентность I — V, интервалы I — III, III — V, I—V, амплитуда пика
I, III, V от вершины до пика противоположной полярности.
Результаты и их обсуждение
Проведенные нами исследовании СВП мозга выявили большой процент больных с дисфункциями стволовых структур после перенесенной шейной травмы позвоночника. Данные изменения обнаружены у 44 обследованных из 48 (табл. 1). Во всех группах преобладающей была дисфункция на пон-томедуллярном уровне, признаки которой выявлены у 26 больных. При этом задержка латентности
III пика составляла более 0,2 мс. Многоуровневое поражение наблюдалось у 8 обследуемых. У 4 пациентов из 48 изменения СВП не зарегистрированы (у больных с подвывихом С1 позвонка) (рис. 1).
Удлинения МПИ I — III, !^, выраженные изменения амплитуд волн V/! свидетельствует о более распространенном поражении ствола мозга. При сопоставлении степени удлинения латентных периодов волн III и V обнаружено, что наиболее значительное удлинение латентных периодов этих компонентов наблюдалось в 3-й группе, у больных с осложненной
шейной травмой, которая являлась более тяжелой по сравнению с другими группами. В этой группе у двух больных с наиболее тяжелыми повреждениями позвоночника и спинного мозга, регистрировалось искажение и редуцирование III комплекса, исчезновение четкой картины соотношений амплитуд волн (рис. 2).
В 1-й группе у больных с краниовертебральной травмой характерно присутствие всех пиков, в основном сохранялись соотношения их амплитуд, имели место изменения латентных периодов, обнаруживалось увеличение межпиковых интервалов I — III, I —V, а также асимметрии межпиковых интервалов.
Для больных 2-й группы характерны в меньшей степени изменения латентных периодов, межпико-вых интервалов, чем у 1-й и 3-й групп, чаще изменялись амплитуды III, V.
В 3-й группе у больных с осложненной шейной травмой позвоночника наблюдалось в более значительное удлинение не только латентных периодов, но межпиковых интервалов, особенно (ЬШ, III — V), в значительном нарушении соотношений амплитуд пиков, увеличении их ассиметрии.
Метод СВП при шейной травме позвоночника позволяет диагностировать и интерпретировать стволовые нарушения при различных видах травм шейного отдела позвоночника. Особый интерес пред-
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (104) 2011 МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (104) 2011
а
ставляет наличие изменений СВП в случаях невозможности объективизации нарушений доступными неврологическими обследованиями, особенно для пациентов 1-й и 2-й групп, с неосложненной травмой шейного отдела позвоночника, что углубляет представление о распространенности поражения.
Выводы
1. Для осложненной и неосложненной травмы шейного отдела позвоночника характерны изменения не только со стороны позвоночника, нервных корешков, спинного мозга, но и со стороны ствола головного мозга.
2. Существует прямая зависимость между тяжестью шейной травмы позвоночника и поражением ствола мозга, поскольку наиболее значимые изменения СВП регистрируются у больных с осложненной шейной травмой позвоночника.
3. Так как при травме шейного отдела позвоночника мы выявили изменения со стороны стволовых структур головного мозга, то больным в ранний и промежуточный периоды рекомендуется проводить лечебные мероприятия, направленные на коррекцию выявленной патологии ствола мозга, в частности, улучшения кровообращения в вертебробазилярной системе, нейропротекцию.
Библиографический список
1. Козлов, М. Ю. Диагностика и лечение цервикальной «хлыстовой» травмы / М. Ю. Козлов // Нервные болезни. — 2001. - № 1. - С. 21-24.
2. Изучение состояния позвоночных артерий при экспериментальном моделировании вывихов нижнешейных позвонков / С. Т. Ветрилэ [и др.] // Вестн. травматологии и ортопедии. — 2004. - № 1. - С. 14-19.
3. Конвалов, А. Н. Нейротравматология : справочник / А. Н. Конвалов, Л. Б. Лихтерман, А А Потапова. — М., 1994. —
248 с.
4. Алексанов, Н. С. Коротколатентные слуховые вызванные потенциалы у больных с сотрясением головного мозга / Н. С. Алексанов, Ю. С. Щиголев, Ш. Х. Гизатуллин // Вопр. нейрохирургии. — 1995. — № 2. — С. 17—20.
5. Гнездицкий, В. В. Вызванные потенциалы мозга в клинической практике / В. В. Гнездицкий. — М., 2003. — 246 с.
6. Зенков, Л. Р. Функциональная диагностика нервных болезней : рук-во для врачей / Л. Р. Зенков, М. А. Ронкин. — М., 1991. - 640 с.
7. Markand, O. N. Brainstem auditory evoked potentials / O. N. Markand // Clin. Neurophysiol. — 1994. — Vol. 37. — P. 125 — 131.
8. Lewett, D. L. Human auditory evoked potentials: Possible brain stem components detected on the scalp / D. L. Lewett, M. N. Romano, J. S. Williston // Science. — 1970. — Vol. 167. — P. 1517—1518.
ВСТАВСКАЯ Татьяна Григорьевна, аспирантка кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ Омской государственной медицинской академии, заведующая отделением неврологии Клинического медикохирургического центра Минздрава Омской области. ЛАРЬКИН Валерий Иванович, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой неврологии и нейрохирургии с курсом медицинской генетики Омской государственной медицинской академии. ВОЛЧЕНКО Виктор Владимирович, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры неврологии и нейрохирургии с курсом медицинской генетики Омской государственной медицинской академии.
Адрес для переписки: vtg2506@rambler.ru
Статья поступила в редакцию 18.08.2010 г.
© Т. Г. Вставская, В. И. Ларькин, В. В. Волченко
Книжная полка
Агаджанян, Н. А. Нормальная физиология : учебник для студентов медицинских вузов / Н. А. Агаджанян, В. М. Смирнов. - М. : МИА, 2009. - 520 с. - ISBN 978-5-9986-0001-2.
Учебник написан в соответствии с учебной программой и отражает многолетний опыт преподавания на кафедре нормальной физиологии РГМУ им. Н. И. Пирогова и РУДН. Помимо глав, освещающих вопросы физиологии отдельных органов и систем, в учебник включены главы «Физиология клетки», «Характеристика регуляторных механизмов», «Общая физиология возбудимых тканей», а также «Экология человека и основы валеологии» и «Физиология трудовой деятельности». Особое внимание уделено дискуссионным вопросам, в том числе взаимодействию клеток с помощью электрических полей. Прочному усвоению материала способствуют иллюстрации и таблицы. Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебника для студентов медицинских вузов. Для студентов различных факультетов медицинских вузов.
Джуан, С. Странности нашего мозга / С. Джуан : пер. с англ. - М. : РИПОЛ Классик, 2011. -352 с. - ISBN 978-5-386-03388-0.
Доктор Стивен Джуан, автор бестселлера «Странности нашего тела», — ученый, преподаватель, журналист и антрополог. В книге «Странности нашего мозга» он раскрывает все секреты и особенности работы одной из самых сложных и малоизученных частей человеческого организма — мозга. Почему мы боимся темноты и замкнутых пространств? Почему слышим потусторонние голоса? Какова продолжительность жизни каждой клетки головного мозга? И можно ли улучшить фигуру с помощью гипноза? К научным фактам и исследованиям известных ученых доктор Джуан подходит с необходимой долей юмора.
